Research Article

 

 

Effect of sex and rate of stimulus on auditory brainstem responses of children with history of preterm birth

 

 

Sara hasani1, Zahra Jafari2,3, Nematollah Rouhbakhsh1, Masoud salehi4, Rasoul Panahi1

 

1- Department of Audiology, School of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences, Iran

2- Department of Basic Sciences in Rehabilitation, School of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences, Iran

3- Rehabilitation Research Center, School of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences, Iran

4- Department of Statistics, School of Management, Tehran University of Medical Sciences, Iran

 

 

Received: 1 June 2012, accepted: 8 September 2012

 

Abstract

Background and Aim: Preterm birth is one of the risk factors need comprehensive audiological assessment. In this study, the effect of sex and rate of stimulation on response of children with history of preterm birth was investigated by auditory brainstem response (ABR).

Methods: This cross-sectional study was conducted using convinience sampling. Click-evoked auditory brainstem response test with both low (21.1 c/s) and high (51.1 c/s) stimulus rates was recorded in 30 children with a history of preterm birth and 30 ones with history of term labor, as controls.

Results: Significant differences were observed in inter-peak latencies of I-III in both rates, III-V in the low rate, I-V in the high rate, and absolute latency of III wave between high and low stimulus rates (p<0.05 for all). Rate of stimulus affect on auditory brainstem response of preterm birth group was more than controls. Sex also affected on some parameters of auditory brainstem response test.

Conclusion: Preterm birth group showed longer latencies than normal group in both rates. Rate of stimulus had significant effect on results of children with history of preterm birth compared normal group. These findings may reflect the negative effect of preterm birth on neural synchronization function in response to transient stimuli.

Keywords: Auditory brainstem response, latency, stimulus rate, sex

 

مقاله پژوهشی

 

بررسی تأثیر سرعت ارائۀ تحریک و جنسیت بر پاسخ شنوایی ساقۀ مغز در کودکان با تولد زودرس

 

سارا حسنی1، زهرا جعفری2و3، نعمت‏اله روح‏بخش1، مسعود صالحی4، رسول پناهی1

١ـ گروه شنوایی‏شناسی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

٢ـ گروه علوم پایه توانبخشی، دانشکده توانبخشی، مرکز تحقیقات توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

3ـ مرکز تحقیقات توانبخشی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

4ـ گروه آمار، دانشکدۀ مدیریت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

 

چکیده

زمینه و هدف: یکی از شاخص‏های خطر، تولد زودرس است که در صورت وقوع، نیازمند انجام ارزیابی‏های جامع شنوایی است. در این تحقیق با ثبت پاسخ شنوایی ساقۀ مغز، تأثیر جنس و سرعت ارائۀ تحریک بر پاسخ کودکان با تولد زودرس مورد بررسی قرار گرفت.

روش بررسی: مطالعۀ حاضر از نوع مقطعی‏ـ‏مقایسه‏ای بود که با روش نمونه‏گیری در دسترس انجام شد. ادیومتری پاسخ‏های برانگیختۀ شنوایی ساقۀ مغز در 30 کودک هنجار و 30 کودک زودرس از دو جنس، در محدودۀ سنی چهار تا شش سال، با محرک کلیک در دو سرعت ارائۀ تحریک بالا و پایین (سیکل بر ثانیه 1/21 و 1/51)، انجام شد.

یافته‏ها: بین کودکان زودرس و هنجار در فواصل بین امواج I-III در دو سرعت ارائۀ بالا و پایین، فواصل بین امواج III-V در سرعت ارائۀ پایین، I-V در سرعت ارائۀ بالا و زمان نهفتگی مطلق موج III در هر دو سرعت ارائه تفاوت معنی‏داری مشاهده شد(05/0>p). سرعت ارائۀ تحریک بر تعداد شاخص‏های پاسخ شنوایی ساقۀ مغز بیشتری در گروه مورد نسبت به گروه هنجار تأثیر داشت. جنس نیز بر برخی شاخص‏های پاسخ شنوایی ساقۀ مغز تأثیر داشت.

نتیجه‏گیری: در هر دو سرعت ارائۀ تحریک، کودکان زودرس نسبت به هنجار، زمان نهفتگی‏های طولانی‏تری نشان دادند. سرعت ارائۀ تحریک در کودکان زودرس بیش از هنجار تأثیر داشت. این یافته‏ها مؤید تأثیر منفی تولد زودرس بر عملکرد هم‏زمانی عصبی در پاسخ به محرکهای زودگذر شنوایی است.

واژگان کلیدی: پاسخ شنوایی ساقه مغز، زمان نهفتگی، سرعت ارائه تحریک، جنس

 

(دریافت مقاله: 12/3/91، پذیرش: 18/6/91)

 

مقدمه

نوزادانی که به‎صورت زودرس به‎دنیا می‏آیند در معرض خطرات مرگ و میر و اختلالات عصب‏شناختی قرار دارند. بسیاری از آن‏ها اختلالات عصب‏شناختی یا مشکلات رفتاری دراز‏مدت دارند. در زمینۀ رشد اولیۀ ساختارهای عصبی این گروه از کودکان نظرات گوناگونی وجود دارد. در حالی که برخی از محققان وجود نوعی تأخیر در رشد را گزارش کرده‏اند، برخی دیگر به یافتۀ مشخصی دست نیافته‏اند(1). اگرچه تولد زودرس طی دو سال گذشته از 8/12 تا 3/12 درصد کاهش یافته، اما پیامدهای بعدی آن جزء مهم‏ترین نگرانی‏ها باقی مانده است.  بهبود شرایط تولد و کیفیت مراقبت، منجر به زنده ماندن تعداد بیشتر نوزادان با تولد زودرس و متعاقب آن بالا رفتن آمار اختلالات رشد حرکتی، شناختی و حسی شده است(2).

نوزادان زودرس در معرض خطر ابتلا به مشکلات شناختی، حرکتی، زبانی، یادگیری و بیماری‏های طولانی‏مدت مانند فلج‏ مغزی، اختلال توجه و رفتار‏های ضد اجتماعی قرار دارند(3). در این رابطه، Luu و همکاران (2011) ذکر کردند که افراد با تولد زودرس، در قیاس با گروه شاهد، بیشتر در معرض مشکلات مهارت‏های اجرایی قرار دارند(4).

در نوزادان زودرس نشانه‏های خطر بروز کم‏شنوایی بیشتر مشاهده می‏شود. در این رابطه، Zhi و همکاران (2010) با انجام آزمون پاسخ شنوایی ساقۀ مغز (Auditory Brainstem Response: ABR) روی کودکان با تولد زودرس و مقایسۀ آن با گروه شاهد، تنها در فواصل بین امواج، نوعی تأخیر ملایم در انتقال عصبی با افزایش سرعت ارائۀ محرک در پاسخ ساقۀ مغز نوزادان نارس مشاهده کردند(5). در مطالعۀ Ribeiro و Berlink (2008) نوزادان نارس، در مقایسه با نوزادان هنجار، زمان نهفتگی‏های طولانی‏تری را در آزمایش ABR با محرک تن برست نشان دادند(6).

ABR نشان‏دهندۀ فعالیت بخش اعظم نورون‏های شنوایی ساقۀ مغز بعد از تحریک آکوستیکی است. این پاسخ‏ها عموماً برای بررسی عملکرد شنوایی و رشد آن در کودکان و نوزادان با تولد زودرس به‏کار می‏رود. نتایج ABR نوزادان و کودکان در سنین پایین به‏طور بارزی تحت تأثیر سرعت ارائۀ محرک آکوستیکی قرار می‏گیرد. با افزایش سرعت ارائه، محرک قوی‏تری نورون‏های شنوایی را تحریک خواهد کرد. برخی محققان این شرایط را برای شناسایی و تشخیص نقایص شنوایی و دیگر بیماری‏های عصب‎شناختی مغزی مطلوب دانسته‏اند،‏ اگرچه هنوز در این زمینه اختلاف نظر‏هایی وجود دارد. از این گذشته، این امر پردازش عصبی و کارایی انتقال سیناپسی و وضعیت متابولیکی نورون‏های شنوایی را نشان می‏دهد(1). در زمینۀ بررسی تأثیر سرعت ارائۀ تحریک و همچنین جنس بر یافته‏های ABR در نوزادان و کودکان با تولد زودرس مطالعات اندکی انجام شده است. علاوه بر این، اخیراًٌ انجمن کودکان ایالات متحدۀ آمریکا نیز ضرورت نیاز به مطالعات گسترده در رابطه با پیامدهای رشد عصبی و رفتاری کودکان با تولد زودرس را مطرح کرده است(3). با توجه به ضرورت مطالعه در حوزه‏های مختلف سلامت عمومی این گروه از کودکان، از جمله حوزۀ شنوایی و کمبود مطالعات شنوایی در سنین قبل از مدرسه و نبود مطالعۀ مشابه در ایران، و از آنجا که مطالعات انجام شده در این زمینه در سنین نوزادی و بدو تولد صورت گرفته است، این پژوهش با ثبت ABR، تأثیر تولد زودرس و همچنین سرعت ارائۀ تحریک و جنس بر پردازش محرک‏های شنوایی در بخش پایینی ساقۀ مغز را در سنینی که نسبت به بلوغ پاسخ‏های برانگیختۀ شنوایی در این ناحیه اطمینان وجود دارد، مورد بررسی قرار داد.

 

روش بررسی

بررسی مقطعی‏ـ‏مقایسه‏ای حاضر روی 30 کودک با تولد زودرس شامل 16 پسر و 14 دختر با میانگین سن 13/57 ماه و انحراف معیار 93/6 ماه (محدودۀ سنی 48 تا 72 ماه) و 30 کودک با سابقۀ تولد به موقع شامل 14 پسر و 16 دختر با میانگین سن 06/63 ماه و انحراف معیار 96/6 ماه (محدودۀ سنی 51 تا 73 ماه)، از مهر‏ماه تا دی‏ماه سال 1390 در گروه شنوایی‏شناسی دانشکدۀ توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شد.

در این پژوهش برای حذف دخالت ناهنجاری‏های عصب‎شناختی روی نتیجۀ بررسی اثر تولد زودرس، تنها کودکانی که به استناد معاینه و ارزیابی روانپزشک و همچنین تاریخچه‏گیری و پرسش پژوهشگر دربارۀ روند رشد مهارت‏های حسی و حرکتی، در قیاس با هم‏سالان خود مشکلی نداشتند، وارد مطالعه شدند. کودکان با تولد زودرس، با بررسی پروندۀ پزشکی نوزادانی که به‏صورت زودرس در چهار تا شش سال گذشته در بیمارستان هدایت شهر تهران به‏دنیا آمده بودند، و کودکان هنجار از مهدکودک واقع در دانشکدۀ توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران، به‎روش نمونه‏گیری در دسترس و بر اساس معیارهای ورود به مطالعه انتخاب شدند. تولد زودرس (سن حین تولد کمتر از 37 هفتۀ جنینی)(6)، شنوایی محیطی هنجار، انگیزه و تمایل والدین برای ورود به طرح و ادامۀ آن، نداشتن سابقۀ مصرف داروهای مسمومیت‏زای گوش، عفونت مکرر گوش، تب شدید، ضربه به سر، جراحی سر و مشکلات روانشناختی (به استناد گفتۀ والدین) در گروه مورد مطالعه مدنظر بود. در گروه هنجار با مراجعۀ والدین رضایت‎نامۀ کتبی گرفته شد. پس از تکمیل فرم تاریخچه‏گیری، برای اطمینان از نداشتن هر نوع ناهنجاری یا بیماری در گوش خارجی و میانی و سلامت شنوایی محیطی، همۀ کودکان تحت معاینۀ اتوسکپی، آزمون تمپانومتری و رفلکس آکوستیک همان‏سویی و دگرسویی در چهار فرکانس 500، 1000، 2000 و 4000 هرتز با دستگاه مدل AD229h ساخت شرکت Intraacoustic، دانمارک قرار گرفتند. مطالعۀ حاضر از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی، مورد تأیید معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی تهران قرار گرفت.

ABR با استفاده از دستگاه Eclipse ساخت شركت Intraacoustic دانمارك انجام شد. ثبت پاسخ به‎روش تک‏کاناله با استفاده از چهار الکترود، الکترود غیر معکوس روی ورتکس، دو الکترود معکوس روی زایدۀ ماستوئید دو طرف و الکترود مرجع (زمین)‏ وسط پیشانی صورت گرفت(7). پیش از وصل الکترودها، پوست محل الکترود برای ایجاد سطح تماس خوب بین پوست و الکترود، کاملاً تمیز شد. در ادامه، الکترودهای آغشته به ژل روی نقاط ذکر شده چسبانده شد و درستی اتصال الکترودها با پوست از طریق اندازه‏گیری امپدانس الکتریکی بین هر جفت از الکترودها کنترل شد (حداکثر اختلاف امپدانس بین الکترودی یک کیلو اهم و امپدانس کلیۀ الکترودها کمتر از پنج کیلو اهم). محرک مورد استفاده کلیک 100 میکروثانیه با شدت 80 دسی بل nHL بود که با استفاده از گوشی‎های داخلی به گوش آزمایشی ارائه شد و گوش مقابل نیز با 30 دسی بل نویز سفید پوشش داده شد. پنجرۀ زمانی برای ثبت پاسخ روی 15 میلی‏ثانیه تنظیم شد و پلاریتۀ محرک متناوب بود. از آنجا که سرعت تحریک 1/21، سرعت معمول ثبت پاسخ در ABR است، در نگارش به‏عنوان سرعت تحریک پایین در نظر گرفته شد. همچنین سرعت تحریک 1/51  به‎عنوان سرعت بالا در نظر گرفته شد. در مقالات قبلی از سرعت تحریک یکسانی استفاده نشده است. برای مثال، در مطالعۀ Jiang و همکاران (2002) از سه تعداد تحریک 1/21 سیکل برثانیه به‏عنوان سرعت پایین و 1/51 و 1/91 سیکل برثانیه به‏عنوان سرعت بالا استفاده شد(1) و در مطالعۀ Burkard و همکاران (2001) از 50 و 75 سیکل بر ثانیه به‏عنوان سرعت بالا استفاده شده است(8). در بررسی حاضر نیز از 1/51 سیکل برثانیه استفاده شد. در منابع، استفاده از سرعت‏های خاصی به‏عنوان سرعت تحریک پایین یا بالا توصیه نشده یا در پروتکل‏ها تأکید نشده است. به‏همین دلیل، بین مقادیر مطالعات مختلف، تا اندازه‏ای اختلاف وجود دارد. برای معدل‏گیری پاسخ‏ها 2000 سویپ جمع‏آوری شد و آرتیفکت ریجکشن 25 میکروولت در نظر گرفته شد. برای اطمینان از تکرارپذیری امواج، پاسخ‏ها طی دو بار ثبت شد، و در صورت ناهمخوانی ثبت‏ها از جنبۀ شکل ظاهری امواج و تغییرپذیری قابل توجه زمان نهفتگی امواج (بیش از 2/0 میلی ثانیه)، ثبت مجدد انجام شد(7). نهایتاً، در صورت همخوانی مطلوب حداقل دو پاسخ، نتایج مورد تأیید قرار گرفت. همچنین، زمان نهفتگی مطلق امواج (ms) از زمان ارائۀ تحریک تا زمان ظهور بهترین یا بالاترین قله هر موج در نظر گرفته شد. تعیین مقدار دامنۀ امواج (vμ) نیز به صورت محاسبۀ طول دامنه از خط پایه تا قلۀ پاسخ در زمان نهفتگی تعیین شده بود. فواصل بین امواج نیز طبق روش مرسوم، فاصلۀ بین زمان نهفتگی یک قله تا قلۀ بعد (ms) بود. برای شمارش امواج ABR، یا قله در ناحیۀ بلندترین دامنۀ آن شمارش می‏شد، یا آخرین نقطۀ قله پیش از شروع شیب منفی آن ملاک قرار می‏گرفت. از محدودیت‏های روش اول می‏توان به دشواری تفکیک امواج IV و V از یکدیگر، و همچنین ثبت قلل گرد یا دارای سطح پلاتو اشاره کرد. اگرچه روش دوم محدودیت‏های روش اول را نداشت، اما در برخی موارد همچون وجود شیب‏های منفی چندگانه، یا ثبت شیب منفی بسیار کوچک و نامشخص، با مشکلاتی رو برو بود. بنابراین، با استناد به منابع، و بسته به شرایط، از هر دو روش برای شمارش امواج ABR استفاده شد. در ارتباط با قلل ترکیبی، قله‏های نامشخص یا قله‎های مبهم نیز طبق توصیه‏های کتب مرجع عمل شد. در مورد قلل ترکیبی، برای مثال تلفیق امواج IV و V با یکدیگر، افزایش فیلتر بالا‏گذر از 5 یا 30 هرتز به حدود 150 هرتز می‏تواند در تفکیک این دو موج از یکدیگر کمک کند. بررسی تکرارپذیری امواج و افزایش
Text Box: جدول 1ـ مقایسه اختلاف میانگین دامنه امواج I و V، زمان نهفتگی امواج I، III و V، فواصل بین امواج I-III، III-V و I-V بین دو جنس در گروه کودکان با تولد زودرس میانگین (انحراف معیار) شاخص‏ها در سرعت c/s 1/21 میانگین (انحراف معیار) شاخص‏ها در سرعت c/s 1/51 شاخص‏ها دختران (14n=) پسران (16n=) p دختران (14n=) پسران (16n=) p دامنه پایه موج V (µv) (16/0) 18/0 (07/0) 10/0 03/0 (11/0) 17/0 (07/0) 12/0 02/0 دامنه موج I (µv) (06/0) 12/0 (08/0) 14/0 21/0 (08/0) 11/0 (15/0) 18/0 03/0 زمان نهفتگی بین‏قله‏ای I-III (ms) (13/0) 22/2 (10/0) 18/2 28/0 (11/0) 33/2 (21/0) 25/2 09/0 زمان نهفتگی بین‏قله‏ایIII-V (ms) (16/0) 86/1 (11/0) 83/1 51/0 (17/0) 00/2 (12/0) 98/1 70/0 زمان نهفتگی بین‏قله‏ایI-V (ms) (45/0) 00/4 (14/0) 01/4 76/0 (23/0) 33/4 (13/0) 28/4 32/0 زمان نهفتگی مطلق موج I (ms) (12/0) 33/1 (07/0) 40/1 001/0 (14/0) 43/1 (10/0) 50/1 02/0 زمان نهفتگی مطلق موج III (ms) (22/0) 55/3 (11/0) 59/3 34/0 (22/0) 75/3 (13/0) 77/3 60/0 زمان نهفتگی مطلق موج V (ms) (51/0) 30/5 (13/0) 41/5 22/0 (70/0) 53/5 (22/0) 73/5 14/0



تعداد موارد ثبت نیز در رفع ابهام و شناسایی قلل به ویژه موج V واقعی مؤثر است(7). آزمون کودک در وضعیت درازکش و در حالت آرام یا خواب طبیعی انجام شد.

برای بررسی توزیع هنجار داده‏ها از آزمون آماری کولموگرف-اسمیرنوف استفاده شد. با توجه به توزیع هنجار داده‏ها در کلیۀ متغیرهای مورد بررسی، برای تحلیل داده‏ها از آزمون‏های آماری پارامتریک استفاده شد. برای بررسی بود یا نبود تفاوت معنی‎دار در میانگین دامنۀ امواج V و I، زمان نهفتگی امواج I، III و V، فواصل بین امواج I-III، III-V و I-V بین دو جنس در دو گروه کودکان زودرس و هنجار، از آزمون آماری t مستقل استفاده شد. تحلیل داده‏ها بین دو گروه و همچنین بین دو گوش و دو جنس انجام شد. برای تحلیل آماری از نرم‏افزار SPSS نسخۀ 17 در سطح معنی‎دار 05/0 استفاده شد.

 

یافته‏ها

در ابتدا داده‏های دو گوش در دو گروه مورد بررسی به‏طور جداگانه مورد مقایسه قرار گرفت. با توجه به عدم مشاهدۀ تفاوت معنی‎دار بین داده‏های دو گوش در کلیۀ متغیرهای مورد بررسی(05/0<p)، داده‏های دو گوش در هم ادغام شد (تعداد کل60 گوش در هر گروه مورد بررسی).

در جدول 1 دیده می‏‎شود که در مقایسۀ میانگین شاخص‏های ABR بین دو گروه دختر و پسر کودکان با تولد زودرس به تفکیک جنسیت در دامنۀ پایۀ موج V در هر دو سرعت ارائۀ بالا(02/0>p) و پایین(03/0>p) و دامنۀ موج I در سرعت ارائۀ بالا(03/0>p) و زمان نهفتگی مطلق موج I در هر دو سرعت ارائۀ بالا(02/0>p) و پایین(001/0>p) تفاوت معنی‎داری وجود داشت. اما در دیگر شاخص‏ها تفاوت بارزی مشاهده نشد(05/0<p).

همان‏طور که در جدول 2 نیز مشاهده می‏شود، در مقایسۀ میانگین شاخص‏های ABR بین دو گروه دختر و پسر هنجار به تفکیک جنسیت در سرعت ارائۀ تحریک بالا در زمان نهفتگی بین قله‏ای I-III(02/0>p) و I-V(02/0>p) و زمان نهفتگی مطلق I(03/0>p) و در زمان نهفتگی مطلق III در هر دو سرعت ارائۀ تحریک بالا(001/0>p) و پایین(001/0>p) و در زمان نهفتگی


Text Box: جدول 2ـ مقایسه اختلاف میانگین دامنه امواج I و V، زمان نهفتگی امواج I، III و V، فواصل بین امواج I-III، III-V و I-V بین دو جنس در گروه کودکان هنجار میانگین (انحراف معیار) شاخص‏ها در سرعت c/s 1/21 میانگین (انحراف معیار) شاخص‏ها در سرعت c/s 1/51 شاخص‏ها دختران (14n=) پسران (16n=) p دختران (14n=) پسران (16n=) p دامنه پایه موج V (µv) (14/0) 12/0 (20/0) 17/0 80/0 (15/0) 14/0 (20/0) 20/0 19/0 دامنه موج I (µv) (09/0) 16/0 (09/0) 17/0 75/0 (16/0) 19/0 (10/0) 17/0 58/0 زمان نهفتگی بین‏قله‏ای I-III (ms) (15/0) 05/2 (25/0) 10/2 37/0 (24/0) 03/2 (25/0) 18/0 02/0 زمان نهفتگی بین‏قله‏ایIII-V (ms) (12/0) 90/1 (12/0) 94/1 19/0 (11/0) 99/1 (15/0) 02/0 48/0 زمان نهفتگی بین‏قله‏ایI-V (ms) (19/0) 94/3 (26/0) 04/4 11/0 (21/0) 06/4 (23/0) 20/4 02/0 زمان نهفتگی مطلق موج I (ms) (14/0) 37/1 (15/0) 45/1 05/0 (15/0) 44/1 (16/0) 53/1 03/0 زمان نهفتگی مطلق موج III (ms) (17/0) 43/3 (19/0) 56/3 00/0 (30/0) 46/3 (25/0) 71/3 00/0 زمان نهفتگی مطلق موج V (ms) (22/0) 33/5 (22/0) 50/5 00/0 (23/0) 51/5 (23/0) 72/5 00/0


مطلق موج V در هر دو سرعت ارائۀ تحریک بالا(006/0>p) و پایین(001/0>p) تفاوت‏ها معنی‎دار مشاهده شد، اما در سایر شاخص‏های مورد بررسی اختلاف معنی‏داری دیده نشد(05/0<p).

همان‏طور که در جدول 3 ملاحظه می‏شود، در مقایسۀ میانگین شاخص‏های آزمون ABR بین دو سرعت ارائۀ تحریک پایین و بالا، در گروه هنجار در فواصل بین امواج III-V(001/0>p) و I-V(001/0>p) و زمان نهفتگی مطلق امواج I(01/0>p) وV(001/0>p) تفاوت‏ها معنی‎دار بود و در جدول 4 نیز کودکان با تولد زودرس در زمان نهفتگی بین قله‎ای امواج I-III(001/0>p)، III-V(001/0>p) و I-V(001/0>p) و در زمان نهفتگی مطلق امواج I(001/0>p)، III(001/0>p) و V(001/0>p) اختلاف معنی‎دار مشاهده شد. اما در دیگر شاخص‏های مورد بررسی در هر دو گروه تفاوت چشمگیری وجود نداشت(05/0<p).

در مقایسۀ میانگین شاخص‏های آزمون ABR بین دو گروه کودکان با تولد زودرس و هنجار در سرعت ارائۀ تحریک پایین در دامنۀ موج I(003/0>p) فواصل بین امواج I-III(001/0>p)، III-V(002/0>p) و زمان نهفتگی مطلق موج III(01/0>p) تفاوت‏ها معنی‎دار بود (جدول 5). در مقایسۀ این شاخص‏ها بین این دو گروه در سرعت ارائۀ تحریک بالا نیز در فواصل بین امواج I-III(001/0>p)، I-V(001/0>p) و زمان نهفتگی مطلق موج III(001/0>p) تفاوت‏ها معنی‎دار بود. در سایر شاخص‏ها تفاوت بارزی(05/0<p) مشاهده نشد (شکل 1).

 

بحث

در مقایسۀ دامنۀ امواج I و V و زمان نهفتگی‏های مطلق و بین‏قله‏ای امواج بین گوش‏های راست و چپ در همۀ کودکان در دو گروه تفاوت بارزی مشاهده نشد. در مطالعۀ Amorim و همکاران (2010) و Sleifer و همکاران (2007) نیز نتایج مشابهی گزارش شد(9و10). این امر نشان‏دهندۀ این مطلب است که روند بلوغ در هر دو سمت به‏طور مشابه اتفاق می‏افتد.

در مقایسۀ میانگین شاخص‏های ABR بین دو گروه دختر و پسر به تفکیک جنسیت در زمان نهفتگی بین‎قله‏ای I-III و I-V و زمان نهفتگی مطلق I در تعداد تحریک بالا و زمان نهفتگی


 

Text Box: جدول 3ـ مقایسه میانگین شاخص‏های ثبت با دو سرعت ارائه تحریک بالا و پایین (ms) در گروه کودکان هنجار میانگین (انحراف معیار) شاخص‏ها شاخص‏ها سرعت c/s 1/21 سرعت c/s 1/51 p دامنه پایه موج V (µv) (20/0) 07/2 (26/0) 10/2 52/0 دامنه پایه موج I (µv) (12/0) 92/1 (13/0) 00/2 00/0 زمان نهفتگی بین‏قله‏ای I-III (ms) (23/0) 99/3 (22/0) 12/4 00/0 زمان نهفتگی بین‏قله‏ای III-V (ms) (15/0) 41/1 (16/0) 48/1 01/0 زمان نهفتگی بین‏قله‏ای I-V (ms) (19/0) 49/3 (30/0) 58/3 06/0 زمان نهفتگی مطلق موج I (ms) (23/0) 41/5 (25/0) 61/5 00/0 زمان نهفتگی مطلق موج III (ms) (20/0) 07/2 (26/0) 10/2 52/0 زمان نهفتگی مطلق موج V (ms) (12/0) 92/1 (13/0) 00/2 00/0


مطلق III و V در هر دو تعداد تحریک بالا و پایین، در گروه پسران طولانی‏تر بود. در مطالعات Li و همکاران (2012)، Ribeiro و Berlink (2008)، Stuart و Yang (2001) نیز جنسیت روی زمان نهفتگی امواج ABR تأثیر بارزی داشت، به‏طوری که زمان نهفتگی امواج در پسران نسبت به دختران طولانی‏تر بود(6،11و12). در مطالعۀ Li و همکاران (2012) زمان نهفتگی امواج III، V و فواصل بین قله‏ای I-III، III-V و I-V طولانی‏تر و دامنۀ امواج III و V کوچک‎تری در پسران نسبت به دختران در هر دو گروه نوزادان هنجار و زودرس گزارش شد(12). اما در مطالعۀ Zhi و همکاران (2010) و Casali و Santos (2010) بین شاخص‏های ثبت شده در آزمون ABR (دامنه، زمان نهفتگی) و جنس ارتباطی وجود نداشت(5و13) که علت این تناقض را می‏توان به تفاوت در سن نمونه‏ها و تعداد تحریک پژوهش حاضر با مطالعات آنها نسبت داد. به‏طور کلی به‏نظر می‏رسد تفاوت بین جنسیت‏ها، از پاسخگویی سریع‏تر غشای پایه، طول کوتاه‏تر حلزون در کل، انتقال سیناپسی سریع‏تر و مسیر کوتاه‏تر اعصاب و همچنین تفاوت‏های آناتومیک در ارتباطات عصبی‏ـ‏محیطی در عصب شنوایی و ساقۀ مغز دختران نسبت به پسران ناشی می‏شود. در مطالعۀ دیگری، علت این امر به تفاوت در هورمون‏های مؤثر در دستگاه شنوایی بین دو جنس نسبت داده شد(14).

در این مطالعه شاخص‏های اندازه‏گیری شده در ABR دو گروه کودکان با تولد زودرس و هنجار بین سرعت ارائۀ تحریک پایین و بالا مقایسه شد. با افزایش سرعت ارائۀ تحریک، در مقادیر دامنۀ امواج I و V در هر دو گروه تغییری مشاهده نشد. در بیشتر مطالعات پیشین این شاخص مورد بررسی قرار نگرفته است(4). در مطالعۀ Zhi و همکاران (2010) نیز مشابه با نتایج پژوهش حاضر، افزایش سرعت ارائه در مقادیر دامنۀ موج I و V تغییری ایجاد نکرده ‏است(5). Jiang و همکاران (1991) تأثیر سرعت ارائۀ تحریک کلیک روی دامنۀ امواج ABR را مورد بررسی قرار دادند. نتایج نشان‏دهندۀ این مسئله بود که موج I تا حدودی بیشتر از موج V تحت تأثیر سرعت ارائۀ تحریک قرار می‏گیرد(15) که این تفاوت می‏تواند به علت محدودۀ سنی گستردۀ نمونه‏ها (یک ماه تا شش سال) و تعداد تحریک (10 تا 90 سیکل برثانیه) باشد. به‏طور کلی، دامنه متغیر کم‏ثباتی است و به‏ویژه در سنین پایین‏تر، تغییرپذیری فردی و بین‏فردی زیادی دارد و به همین دلیل کمتر


 

Text Box: جدول 4ـ مقایسه میانگین شاخص‏های ثبت با دو سرعت ارائه تحریک بالا و پایین (ms) در کودکان با تولد زودرس میانگین (انحراف معیار) شاخص‏ها سرعت c/s 1/21 سرعت c/s 1/51 p دامنه پایه موج V (µv) (13/0) 13/0 (09/0) 14/0 78/0 دامنه پایه موج I (µv) (08/0) 12/0 (13/0) 14/0 36/0 زمان نهفتگی بین‏قله‏ای I-III (ms) (11/0) 20/2 (17/0) 29/2 001/0 زمان نهفتگی بین‏قله‏ای III-V (ms) (13/0) 84/1 (14/0) 99/1 001/0 زمان نهفتگی بین قله‏ای I-V (ms) (32/0) 00/4 (18/0) 30/4 001/0 زمان نهفتگی مطلق موج I (ms) (10/0) 36/1 (12/0) 47/1 001/0 زمان نهفتگی مطلق موج III (ms) (17/0) 57/3 (17/0) 76/3 001/0 زمان نهفتگی مطلق موج V (ms) (36/0) 36/5 (50/0) 63/5 001/0


در مطالعات مورد بررسی و استناد قرار می‏گیرد. به‏طورکلی، چندین دلیل برای تغییرپذیری ماهیت شاخص دامنه وجود دارد. میدان‏های الکتریکی ABR ضعیف است و بزرگی فعالیت الکتریکی در سطح، به‏علت نشأت‏گیری دامنه از ساختار‏های ساقۀ مغز که در عمق جمجمه قرار دارد، بسیار کوچک است (کمتر از یک میکروولت). دامنه یا بزرگی میدان الکتریکی ثبت شده در سطح به فاصله و جهت تولیدکننده‏های عصبی و الکترودهای ثبت‏کننده بستگی دارد. بنابراین تفاوت‏های فردی از لحاظ نوروآناتومی و آناتومی مانند اندازۀ سر، ضخامت جمجمه و امپدانس پوست، اندازۀ دامنه‏ها را متأثر می‏کند(16).

با افزایش سرعت ارائۀ تحریک کلیک از 1/21 به 1/51 سیکل بر ثانیه در هر دو گروه مورد بررسی، میانگین زمان نهفتگی‏های مطلق و بین قله‏ای امواج متناسب با سرعت ارائه در تمامی موارد افزایش نشان دادند. این افزایش‏ها در گروه کودکان هنجار در فواصل بین امواج III-V و I-V و زمان نهفتگی مطلق امواج I،V  و در گروه کودکان با تولد زودرس در فواصل بین امواج I-III، III-V و I-V و در زمان نهفتگی مطلق امواج I، III و V چشمگیر بود. در مطالعۀ Zhi و همکاران (2010) زمان نهفتگی‏های مطلق امواج و فواصل بین امواج I-III و I-V در نوزادان زودرس عیناً مانند گروه هنجار در سرعت ارائۀ تحریک کلیک بود. اما با افزایش سرعت ارائۀ تحریک، فاصلۀ بین‎قله‏ای III-V افزایش چشمگیری نشان داد. تمامی شاخص‏های مورد بررسی از جمله دامنه، زمان نهفتگی مطلق و بین‎قله‏ای امواج به‏طور بارزی با سرعت ارائۀ تحریک ارتباط نشان دادند(5). در مطالعۀ Jiang و همکاران (2002) با بالابردن سرعت ارائۀ تحریک در هر دو گروه نوزادان زودرس و هنجار، زمان نهفتگی مطلق و بین‎قله‏ای امواج افزایش یافت، اما همانند پژوهش حاضر، تنها زمان نهفتگی مطلق امواج I و V گروه زودرس در مقایسه با گروه هنجار افزایش چشمگیری داشت. زمان نهفتگی بین‏قله‏ای I-V با گروه هنجار مشابه بود، اما فواصل بین امواج I-III و III-V متفاوت بود. زمان نهفتگی بین‏قله‏ای I-III، تحت تأثیر سرعت ارائۀ تحریک، کاهش و فواصل بین امواج III-V افزایش نشان داد(1). می‏دانیم که امواج I و III در آزمون ABR از عصب هشتم منشأ می‏گیرند و موج III هم عمدتاً از هستۀ حلزونی نشأت می‏گیرد و به‏نظر می‏رسد که منشأ موج V نیز اعصاب نوار جانبی در محل ورود به برجستگی تحتانی باشد. بنابراین، فاصلۀ
Text Box: جدول 5ـ میانگین شاخص‏های ثبت بین کودکان هنجار و کودکان با تولد زودرس در دو سرعت ارائه تحریک بالا و پایین میانگین (انحراف معیار) شاخص‏ها در سرعت c/s 1/21 میانگین (انحراف معیار) شاخص‏ها در سرعت c/s 1/51 شاخص‏ها کودکان هنجار کودکان با تولد زودرس p کودکان هنجار کودکان با تولد زودرس p فاصله بین امواج I-III (ms) (20/0) 07/2 (11/0) 20/2 00/0 (26/0) 10/2 (17/0) 29/2 00/0 فاصله بین امواجIII-V (ms) (12/0) 92/1 (13/0) 84/1 00/0 (13/0) 00/2 (14/0) 99/1 53/0 فاصله بین امواج I-V (ms) (23/0) 99/3 (32/0) 00/4 79/0 (22/0) 12/4 (18/0) 30/4 00/0 زمان نهفتگی مطلق موج I (ms)) (15/0) 41/1 (10/0) 36/1 05/0 (16/0) 48/1 (12/0) 47/1 64/0 زمان نهفتگی مطلق موج III (ms)) (16/0) 49/3 (17/0) 57/3 01/0 (30/0) 58/3 (17/0) 76/3 00/0 زمان نهفتگی مطلق موج V (ms) (23/0) 41/5 (36/0) 36/5 34/0 (25/0) 61/5 (50/0) 63/5 71/0



بین‏قله‏ای I-III وضعیت عملکردی بخش‏های محیطی راه‎های شنوایی ساقۀ مغز را منعکس می‏کند، در حالی که فاصلۀ بین‎قله‏ای III-V عملکرد بخش‏های مرکزی این راه را نشان می‏دهد. ازاین رو، احتمالاً اختلاف در تغییرات ایجاد شده در شاخص‏های ABR متعاقب افزایش سرعت ارائۀ تحریک در گروه هنجار و کودکان با تولد زودرس حاکی از این مسئله است که بخش‏های مرکزی و محیطی راه‏های شنوایی ساقۀ مغز به‏طور مشابه و هم زمان رشد نمی‏کنند(15) و رشد این بخش‏ها در گروه کودکان با تولد زودرس، در مقایسه باگروه هنجار، با تأخیر همراه است.

در مقایسۀ میانگین شاخص‏های ABR بین دو گروه کودکان در سرعت ارائۀ تحریک پایین، فواصل بین امواج I-III، III-V و زمان نهفتگی مطلق موج III در گروه کودکان زودرس طولانی‏تر بود. در مقایسۀ این شاخص‏ها بین این دو گروه در سرعت ارائۀ تحریک بالا نیز در گروه کودکان با تولد زودرس افزایش چشمگیری در فواصل بین امواج I-III، I-V و زمان نهفتگی مطلق موج III مشاهده شد. در مطالعۀ Zhi و همکاران (2011) با افزایش سرعت ارائۀ تحریک، مشابه با پژوهش حاضر، در فواصل بین امواج III-V تفاوت‏ها بین دو گروه چشمگیر بوده و در فاصلۀ بین‏قله‏ای I-V تفاوت بارزی گزارش نشده است(5). به‏طورکلی، به‏نظر می‏رسد افزایش در تغییرات وابسته به سرعت ارائۀ تحریک و طولانی شدن زمان نهفتگی امواج در گروه نوزادان و کودکان زودرس در قیاس با گروه هنجار، به ویژه در موج V، نشان‏دهندۀ تأخیر در رشد یا نقص راه‏های شنوایی محیطی و مرکزی و تأخیر در میلین‏سازی ساختارهای مرکزی مانند سیناپس‏های مرکزی است.

نتایج این مطالعه مقادیر شاخص‏های ABR در کودکان چهار تا شش سالۀ سالم را نشان می‏دهد و توجه محققان را به تأثیر عوامل در معرض خطر کم‏شنوایی بر پاسخ شنوایی ساقۀ مغز سوق می‏دهد و می‏تواند زمینۀ تحقیقات بعدی برای مطالعه در این زمینه باشد. با اطلاع‏رسانی این نتایج به جامعۀ متخصصان درگیر در سلامت نوزادان و کودکان، می‏توان تأثیر مشاوره و انجام اقدامات درمانی مؤثر بر کاهش تأثیر عوامل پرخطر دوران نوزادی را گوشزد کرد. با توجه به‏این‏که دربارۀ اثر مدت زمان زودرسی و هم‏چنین جنسیت روی نتایج ABR نتایج متناقضی وجود دارد، می‏توان با انجام مطالعات گسترده‏تر و وارد کردن تعداد نمونه‏های بیشتر و بررسی مناطق بالاتر مغز با ثبت پتانسیل‏های دیررس‏تر نظیر پاسخ‏های شنوایی وابسته به رخداد موج منفی ناهمخوان به نتایج جامع‏تری دست یافت.

 

نتیجه‎گیری


براساس نتایج این پژوهش، در هر دو سرعت ارائۀ تحریک، کودکان زودرس نسبت به هنجار، زمان نهفتگی‏های طولانی‏تری نشان می‏دهند. سرعت ارائۀ تحریک بر پاسخ شنوایی ساقه مغز کودکان زودرس بیش از کودکان هنجار تأثیر داشت. این یافته‏ها مؤید تأثیر منفی تولد زودرس بر عملکرد هم‏زمانی عصبی در پاسخ به محرک‏های زودگذر شنوایی است.

سپاسگزاری

اين مقاله نتیجۀ پایان‏نامۀ مصوب دانشگاه علوم پزشكي تهران به شمارۀ قرارداد 876/د4/26/پ مورخ 26/9/1390 است. از سرکار خانم‏ها محسنی و بختیاری برای کمک در انجام طرح در مرکز تحقیقات توانبخشی سپاسگزاری می‏شود. از کودکان تحت آزمون و خانواده‏های آنان نیز قدردانی می‏گردد.

 

 

 

 

REFERENCES

1.             Jiang ZD, Brosi DM, Wilkinson AR.Auditory neural responses to click stimuli of different rates in the brainstem of very preterm babies at term. Pediatr Res. 2002;51(4):454-9.

2.             Allen MC. Neurodevelopmental outcomes of preterm infants. Curr opin Neural. 2008;21(2):123-8.

3.             Woodward LJ, Moor S, Hood KM, Champion PR, Foster-cohen S, Inder TE, et al. Very preterm children show impairment across multiple neurodevelopmental domains by age 4 years. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009;94(5):339-44.

4.             Luu TM, Ment L, Allan W, Schneider K, Vohr BR. Executive and memory function in adolecents born very preterm. Pediatrics. 2011;127(3):639-46.

5.             Zhi HL, Chao C, Wikinson AR, Jiang ZD. Maximum length sequence brainstem auditory evoked response in low- risk late preterm babies. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011;24(3):536-40.

6.             Ribeiro FM, Carvallo RM. Tone-evoked ABR in full-term and preterm neonates with normal hearing. Int J Audiol. 2008;47(1):21-9.

7.             Hall JW. New handbook of auditory evoked responses. 1st ed. Boston: Pearson Education Inc; 2007.

8.             Burkard RF, Sims D. The human auditory brainstem response to high click rates: aging effects. Am J Audiol. 2001;10(2):53-61.

9.             Amorim RB, Agostinho-presse RS, Alvarenga KF. The maturational process of the auditory system in the first year of life characterized by brainstem auditory evoked potentials. J Appl Oral sci. 2010;17:57-62.

10.         Sleifer P, da Costa SS, Coser PL, Goldani MZ, Dornelles C, Weiss K. Auditory brainstem response in premature and full term children. Int J pediatr otorhinolaryngol. 2007;71(9):1449-56.

11.         Li M, Zhu L, Mai X, Shao J, Lozoff B, Zhao Z. Sex and gestational age effects on auditory brainstem responses in preterm and term infants. Early Hum Dev. 2013;89(1):43-8.

12.         Stuart A, Yang EY. Effect of gender on auditory brainstem response latencies and thresholds to air and bone-conducted clicks in newborns infants. J Commun Disord. 2001;34(3):229-39.

13.         Casali RL, Santos MF. Auditory brainstem evoked response: response patterns of full term and premature infants. Braz J Otorhinolaryngol. 2010;76(6):729-38.

14.         Thornton AR, Marotta N, Kennedy CR. The order of testing effect in otoacoustic emissions and its consequences for sex and ear differences in neonates. Hear Res. 2003;184(1-2):123-30.

15.         Jiang ZD, Wu YY, Zhang L. Amplitude change with click rate in human brainstem auditory-evoked responses. Audiology. 1991;30(3):173-82.

16.         Martin E, Kikinis R, Zuerrer M, Boesch C, Briner J, Kewitz G, et al. Developmental stages of human brain: an MR study. J Comput Assist Tomgor. 1988;12(9):917-22.