Research Article

Comparison of hearing aid functional gain with auditory steady state response gain in subjects with hearing loss

Sara Sardari¹, Seyed Jalal Sameni¹, Zahra Jafari², Hamid Haghani³, Saeid Salek⁴

¹- Department of Audiology, School of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences, Iran

²- Department of Basic Sciences in Rehabilitation, School of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences, Iran

³- Department of Statistics and Mathematics, School of Management, Tehran University of Medical Sciences, Iran

⁴- Pejvak Ava Corporation, Tehran, Iran

Received: 15 February 2012, accepted: 16 September 2012

Abstract

Background and Aim: Behavioral audiometry is the best method of hearing evaluation. Hearing thresholds are estimated with auditory evoked responses in patients who are not able to cooperate in behavioral audiometry. Because rehabilitative decisions are based on behavioral thresholds, it is essential to determine the amount of difference between behavioral and evoked response thresholds. The purpose of this study was to evaluate the difference between functional and auditory steady-state response (ASSR) gains.

Methods: Twenty six moderate to severe hearing impaired adolescents and adults (age range: 14 to 55 years) participated in this interventional-comparative study. Audiometery and ASSR testing was performed (without hearing aid and then with hearing aid). Finally, functional gain with ASSR gain, and behavioral thresholds with ASSR thresholds were compared using paired t-test and correlation statistical methods. All tests were performed in the sound field.

Results: The mean difference was 6.19 dB between unaided behavioral and ASSR thresholds, 4.33 dB between aided thresholds, and 2.43 dB between functional and ASSR gains. There was no significant difference between functional and ASSR gains (p>0.05).

Conclusion: The difference between functional and ASSR gains is less than the difference between behavioral and ASSR thresholds and it has less variability between different frequencies. So, it may be better to use ASSR gain instead of ASSR thresholds in hearing aid fitting in difficult-to-test population.

Keywords: Hearing loss, auditory steady-state response, hearing aid, functional gain

Please cite this paper as: Sardari S, Sameni SJ, Jafari Z, Haghani H, Salek S. Comparison of hearing aid functional gain with auditory steady state response gain in subjects with hearing loss. Audiol. 2013;22(3):89-101. Persian.

مقاله پژوهشی

مقايسة بهرة کارکردی سمعک با بهبود آستانههای شنوایی در پاسخ پایدار شنوایی در افراد کمشنوا

سارا سرداري¹، سید جلال ثامنی¹، زهرا جعفري²، حميد حقاني³، سعيد سالك⁴

¹ـ گروه شنواییشناسی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

²ـ گروه علوم پایه توانبخشی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

³ـ گروه آمار و رياضيات، دانشکده مديريت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

⁴ـ شركت پژواك آوا، تهران، ایران

چكيده

زمینه و هدف: بهترين روش ارزيابي شنوايي، اديومتري رفتاري است. در افرادي كه قادر به همکاری در ارزیابی رفتاری نيستند، آستانههای شنوايي براساس پاسخهاي برانگيختة شنوايي تخمين زده ميشود. از آنجا که تصمیمگیریها و اقدامات توانبخشی براساس آستانههای رفتاري انجام میشود بايد ميزان تفاوت آستانة پاسخهای برانگیخته با آستانههاي رفتاري مشخص شود. هدف این بررسی تعیین میزان تفاوت بهرة کارکردی و بهرة پاسخ پايدار شنوايي، تفاوت آستانة پاسخ پايدار شنوايي با سمعك و بدون سمعك در بزرگسالان کمشنوا بود.

روش بررسی: این مطالعه به روش نیمهتجربیـمقایسهای در 26 فرد 14 تا 55 ساله با کمشنوایی متوسط تا شدید انجام شد. ابتدا آزمونهای رفتاری و پاسخ پايدار شنوايي بدون سمعک و سپس با سمعک انجام شد. در پايان بهرة كارکردي و بهرة پاسخ پايدار شنوايي و همچنین آستانههای رفتاری و پاسخ پايدار شنوايي با آزمون t زوجي و همبستگي مقايسه شدند.

یافتهها: ميانگين تفاوت رفتاريـپاسخ پايدار شنوايي در آستانهگيري بدون سمعك 19/6، با سمعك 33/4 و تفاوت بهرة كارکردي و بهرة پاسخ پايدار شنوايي 43/2 دسيبل بود. بين بهرة كارکردي و بهرة پاسخ پايدار در هيچيك از فركانسها تفاوت معنیدار وجود نداشت(05/0p>).

نتیجهگیری: تفاوت بهرة کارکردی و بهرة پاسخ پايدار شنوايي كمتر از تفاوت آستانة رفتاري و آستانة پاسخ پايدار شنوايي است و در فركانسهاي مختلف، تغييرپذیری کمتری دارد. بنابراین شايد بهتر باشد به جاي استفاده از آستانههاي پاسخ پايدار براي تنظيم سمعك افراد سختآزمون، از بهرة پاسخ پايدار استفاده شود.

واژگان کلیدی: كمشنوايي، پاسخ پايدار شنوايي، سمعك، بهرة كارکردي

(دریافت مقاله: 26/11/90، پذیرش: 26/6/91)

مقدمه

بهترین روش و معیار طلایی ارزیابی شنوایی، مشاهدة پاسخ رفتاری به محرک صوتی، یعنی ادیومتری رفتاری است(1). در افرادی که همکاری ضعیفی دارند و بررسی رفتاری عملکرد شنوایی امکانپذیر نیست، وضعیت شنوایی بر اساس پاسخهای برانگیختة شنوایی مانند پاسخ شنوایی ساقة مغز (Auditory Brainstem Response: ABR) و پاسخ پایدار شنوایی (Auditory Steady-State Response: ASSR) برآورد میشود(2). ثبت اين پاسخها علاوه بر یکپارچگی مناطق مولد آنها در دستگاه عصبي، به عوامل ديگري از جمله حالت بيمار، نسبت سيگنال به نويز و شرايط ثبت نيز بستگي دارند(2) به همين دليل، ممكن است آستانة شنوايي را كمتر يا بيشتر از ميزان واقعي نشان دهند(3). بنابراين لازم است مشخص شود آزمون الكتروفيزيولوژيك مورد نظر با چه دقتي آستانة شنوايي را تخمين ميزند. به عبارت ديگر بايد روشن شود كمترين سطح محرك براي ثبت پاسخ الكتروفيزيولوژيك چه قدر با كمترين سطح محرك براي ثبت پاسخ رفتاري تفاوت دارد. دانستن ميزان اين تفاوت براي شروع توانبخشي و تنظيم سمعك لازم است(4).

منظور از اصلاح (Validation) پاسخ سمعک بررسی میزان سودمندی سمعک در نیل به اهداف توانبخشی است که بلافاصله پس از تنظیم (fitting) و تأييد پاسخ (Verification) بررسی میزان انطباق بهرة سمعک با بهرة تجویزی انجام میشود(5). روشهای تأیید عملکرد سمعک شامل ارزیابیهای الکترواکوستیکی و بهرة کارکردی (functional gain: FG) است. با وجود ارزشمندی ارزیابیهای الکترواکوستیکی، استفاده از آنها در کلینیکها محدود است. این ارزیابیها صرفاً فیزیکیاند و در مورد وضعیت شنوایی با سمعک اطلاعاتی در اختیار نمیگذارند(6). از آنجا که بهدست آوردن آستانههای دقیق رفتاری در جمعیتهای خاص، دشوار (و در بعضی موارد ناممکن) است از ABR یا ASSR به این منظور استفاده میشود. ASSR بهدلیل فرکانس ویژه بودن و همچنين ممتد بودن محرك كارايي بيشتري دارد(3و6).

در مطالعات گوناگون از پاسخهاي برانگيخته در مراحل مختلف تنظیم سمعک استفاده شده است. برای مثال، برای تأیید بهرة تجویزی و محاسبة شاخصهای تجویز سمعک از بزرگی یا نهفتگی پتانسیلهای برانگیخته استفاده شده است(6). Rapin و Garzioni (1960) از جمله اولین محققانی بودند که از این تکنیک برای تجویز سمعک یک کودک کمشنوا استفاده کردند(6). Picton و همکاران (1998) ASSR را با سمعک و با ارائة همزمان چند فرکانس به هر دو گوش ثبت کردند و این روش را مفیدتر از کار با محرکهای آنی گزارش کردند. این محققان در بررسیهای بعدیشان چنین عنوان کردند که بررسی تقویت اصوات توسط سمعک، ثبت پاسخهایی که در حالت بدون سمعک قابل ثبت نبودهاند، سودمندی سمعک را تأیید میکند. بنابراین، بررسي عملكرد با سمعك در بیمارانی که آستانههای بدون سمعک آنها (رفتاری یا الکتروفیزیولوژیک) قابل ثبت یا معتبر نیست، ضروری است(2). Stroebel و همکاران (2007) از ASSR برای بهدست آوردن بهرة سمعك در کودکان استفاده کردند. این محققان نتیجه گرفتند که ASSR میتواند اولین شواهد سودمندی سمعک را، چندین ماه قبل از شروع پاسخهای رفتاری کودک، نشان دهد(4). Rance (2005) در یک بررسی طولي نتیجه گرفت که تطابق آستانههای ASSR و رفتاري در نوزادان یک ماهه شبیه بزرگسالان است، بنابراین میتوان ASSR را پاسخی قابل اطمینان برای شروع مداخله دانست(6). همانطوركه گفته شد، پاسخهاي الكتروفيزيولوژيك صرفاً حدود آستانة شنوايي رفتاري را تخمين ميزنند. بنابراين بايد مشخص شود آستانههاي الكتروفيزيولوژيك بهدست آمده چه اندازه با آستانههاي واقعي (رفتاري) تفاوت دارند(2،6و7). بنابراين در این بررسی از آزمون رفتاري و ASSR با ارائة محرک در میدان صوتی، با هدف مقايسة بهرة کارکردی سمعک (تفاوت آستانههای رفتاري بدون سمعک و با سمعک) و ميزان بهبود آستانههاي ASSR در حالت باسمعك، در مقایسه با حالت بدون سمعك (تفاوت آستانههاي ASSR بدون سمعك و با سمعك، بهرة ASSR)، استفاده شد.

روش بررسي

نمونههای مورد مطالعه 26 فرد بزرگسال (26 گوش) بودند که در تابستان 1390، درکلینیک شنواییشناسی دانشکدۀ توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران مورد ارزیابی قرار گرفتند. این افراد از بین توانخواهان سازمان بهزیستی انتخاب شدند. ميانگين تن خالص (Pure Tone Average: PTA) آنها براساس طبقهبندی 1965، Goodman بین 33/37 تا 17/88 بود و در سه گروه کمشنوایی متوسط (55≥PTA≥41)، متوسط رو به شدید (70≤PTA<56) و شديد (90≥PTA≥71) قرار میگرفتند(2). گروه اول شامل چهارده نفر، گروه دوم هفت نفر و گروه سوم پنج نفر (در کل 26 نفر، 16 مرد و 10 زن، 9 گوش راست و 17 گوش چپ) بود. سن افراد 14 تا 55 سال (ميانگين 57/30 سال) بود. از اين افراد 20 نفر، 30 سال يا كمتر و 6 نفر

بالاي30 سال سن داشتند.

هشت نفر اديوگرام با شيب ملايم، يك نفر اديوگرام هموار، شش نفر اديوگرام نعلبكيشكل و یازده نفر اديوگرام با شيب تند داشتند. اديوگرامهاي افراد مسنتر، در مقایسه با افراد جوانتر، شيب بيشتري داشت.

این افراد حداقل بهمدت سه ماه پیش از شركت در پژوهش تجربة استفادة موفق از سمعک داشتند. تاریخچه و سوابق پزشکی و آموزشی افراد با مطالعة پروندة آنها بررسی شد. در صورت وجود سابقة رفتارهای غیرعادی از قبیل حالتهای بیشفعالي، ضایعة ذهنی، مشکلات روحیـروانی و اختلالات تشنجی، فرد از مطالعه کنار گذاشته میشد. از دیگر معیارهای خروج از مطالعه، سابقة جراحی گوش، تومور اکوستیک، سکتة مغزی، ضربه به سر، مشکلاتی که مانع از گذاشتن سمعک روی گوش میشوند از قبیل وجود زخم یا انسداد مجرای گوش، اختلالات عصبی و طیف اختلال نوروپاتی شنوایی بود.

سپس معاینة اتوسکپی، ادیومتری ایمیتانس (با دستگاه AZ7 ساخت کارخانة Madsen دانمارك) و ادیومتری تن خالص (با استفاده از ادیومتر OB 822 ساخت کارخانة Madsen دانمارک) انجام شد. آستانههای ادیومتری ابتدا با گوشی TDH-39 و سپس با بلندگو (ساخت کارخانة پژواک آوا، ایران) اندازهگیری شد. سپس سمعک (از نوع BTE, Siemens, Motion101, PP) براساس آستانههای ادیومتری تنظیم شد و ادیومتری با سمعک انجام گرفت. در مرحلة بعد ASSR (با دستگاه Eclipse ساخت کارخانة Interacoustics دانمارك) انجام شد، و پس از آن با تنظیم سمعک براساس آستانههای ASSR، آزمون ASSR با سمعک انجام شد. كلية آزمايشها در اتاقك اكوستيك با ابعاد 360×160×240 سانتيمتر انجام شد. سطوح نويز محيط آزمون مطابق با استاندارد (ANSI S3.1-1999(R2003 براي آزمايش در حالت تكگوشي با گوش باز بود(1) (پیوست 1).

افراد در کلیة آزمایشها به پشت روی تخت میخوابيدند. در همة آزمونها سر بیمار ثابت نگه داشته شده و بلندگو در فاصلة 30 سانتیمتری و زاویة 45 درجة آزیموت از گوش قرار میگرفت. به جای قالب سمعک سفارشی از قالبهای پیشساخته در اندازة مناسب استفاده شد تا اثرات قالب و لوله در همة افراد يكسان باشد.

برای كاليبراسيون ميدان صوتي از سطح فشار صوتی آستانۀ گوش واقعی (real ear threshold SPL: RETSPL) مربوط به استاندارد BS EN/ISO 389-7:1998 و در حالتی که محرك HL=0 است استفاده شد(8) (پیوست 2). جدول 1 مقادير اصلاحية اعمال شده در آستانهها را نشان ميدهد.

برای اطمینان بیشتر، کالیبراسیون بیولوژیک نیز انجام شد. آستانههای شنوایی تكگوشي 16 گوش در 10 فرد هنجار (در بعضي از افراد هر دو گوش ارزيابي شدند) و 17 فرد دچار كمشنوايي متوسط و شديد (17 گوش) اندازهگيري، و انطباق آستانههای بلندگو با آستانههای گوشی بررسی شد.

ادیومتری رفتاری با توجه به سن افراد به روش معمول ادیومتری بالینی (روش اصلاح شدۀ Hughson-Westlake)

انجام شد(2). پاسخدهی بهصورت بلند کردن دست بود. محرک در چهار فرکانس جداگانه به یک گوش ارائه میشد. در صورت یکسان بودن شرایط دوگوش، یک گوش بهطور تصادفی انتخاب میشد. در صورتی که گوش غيرآزمايشي آستانههاي بهتري داشت یا آستانههای شنوایی در دو گوش متقارن بود، گوش غیرآزمایشی در ارزیابی میدان صوتی با گوشگیر اسفنجی مسدود میشد. سپس آستانههای ادیومتری در نرمافزار تنظیم سمعک (نرم افزار Connexx 6.4.3) ثبت شده و سمعک تنظیم میشد (فرمول تنظیم مورد استفاده Connexx Fit بود). در تنظیم سمعک، کلیة پردازشهای خودکار سمعک غیرفعال شده و برنامههاي اضافی خاموش میشدند. پردازشهای تراکمی نيز همگی خاموش میشدند و در نتیجه سمعک بهصورت خطی عمل میکرد. میکروفن سمعک نیز در حالت يكسويه قرار داده میشد. سپس با قرار دادن سمعک روی گوش فرد و ارائة محرک، ادیومتری با سمعک انجام میگرفت.

شرایط انجام ASSR به این شرح بود که الکترود مثبت روی بالاترین نقطة پیشانی و زیر خط رویش مو، الکترود منفی روی ماستوئید گوش آزمايشي و الکترود مرجع روی ماستوئید گوش غیرآزمايشي قرار میگرفت. امپدانس الكترودي کمتر از پنج کیلو اهم و اختلاف امپدانس بين الكترودها كمتر از دو بود. محرکها تنبرست مدوله شده (AM 100%، FM 200%) با فركانس مدولاسيون 40 هرتز بود كه درفركانسهاي جداگانه ارائه ميشدند. روش آستانهگیری مانند ادیومتری رفتاری بود (سطح شروع آستانهگیری20 دسیبل بالای آستانة رفتاری). سپس سمعک براساس آستانههای ASSR تنظیم میشد؛ به این ترتیب که بدون تغییر تنظیمات سمعک، صرفاً به جای آستانههای رفتاری، آستانههای ASSR به نرمافزار داده میشد. در پايان، بهرة کارکردی بهدست آمده و با بهرة ASSR مقایسه شد.

تحليل آماري دادهها با نرمافزار SPSS نسخۀ 17 انجام شد. ابتدا توزیع هنجار متغيرها با آزمون کولموگروفـاسمیرونوف بررسي شد. سپس مقايسة جفتي بين متغيرها انجام شد. براي مقايسة أستانة رفتاري با ASSR و بهرة کارکردی با ASSR، از آزمون آماری t زوجی، و براي بررسی ارتباط سن و جنسیت با آستانههای رفتاری و ASSR از آزمون غیرپارامتریک ویلکاکسون استفاده شد. بررسي همبستگي أستانة رفتاري با ASSR و بهرة کارکردی با ASSR با آزمون همبستگی پيرسون انجام شد. طرح حاضر از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد تأیید معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی تهران قرار گرفت.

یافتهها

در جدول 2 آستانههای رفتاری بهدست آمده با گوشی در افراد هنجار و كمشنوا با آستانههای بهدست آمده با بلندگو مقایسه شدهاند. در افراد هنجار بين آستانههاي گوشي و بلندگو در همة فركانسها بهجز 2000 هرتز تفاوت معنیدار وجود

داشت(00/0=p، در 2000 هرتز 88/0=p بود)، ولي در افراد كمشنوا در هيچ فركانسي بهجز 2000 هرتز(00/0=p) تفاوت معنیدار وجود نداشت(14/0≤p). مقدار تفاوت آستانههای p تحت گوشی و میدان صوتی در افراد هنجار در همة فرکانسها بهجز 2000 هرتز بیش از پنج دسیبل بود، ولی در افراد کمشنوا فقط در 2000 هرتز تفاوت بیش از پنج دسیبل وجود داشت و در بقیة فرکانسها تفاوت کمتر از پنج بود.

در جدول 3 مقایسۀ ميانگين آستانههای رفتاری و ASSR با و بدون سمعک، تفاوت آستانههاي رفتاري و ASSR در هر فركانس، انحراف معيار تفاوت آستانهها ونتايج آزمون t زوجي آورده شده است. نمودار 1 نیز ميانگين تفاوت آستانههاي رفتاري و ASSR و ميانگين تفاوت بهرة رفتاري و ASSR را بهصورت تابعي از فركانس نشان داده است. ميانگين تفاوت آستانههاي رفتاري و ASSR بدون سمعك در كلية فركانسها 19/6 دسیبل و ميانگين تفاوت آستانههاي رفتاري و ASSR با سمعك 44/3 دسیبل بود. بين آستانههاي بدون سمعك رفتاري و ASSR در همة فركانسها اختلاف معنیدار وجود داشت(02/0≥p). بين آستانههاي با سمعك رفتاري و ASSR در 500 و 4000 هرتز تفاوت معنیدار ديده نشد(14/0≤p)، ولي در بقية فركانسها اختلاف معنیدار بود(00/0=p). میزان تفاوت رفتاری و ASSR در مورد آستانههای با سمعک در همة فرکانسها کمتر از آستانههای بدون سمعک بود. کمترین میزان اختلاف رفتاری و ASSR در فرکانس 1000 هرتز و بیشترین میزان آن هم در مورد آستانههای با سمعک و هم بدون سمعک در 2000 هرتز دیده شد. کمترین میزان انحراف معیار این تفاوت (تفاوت رفتاری و ASSR) در فرکانس 1000 هرتز بود که با افزایش فرکانس افزایش مییافت.

جدول 4 مقادير بهرة كاركردي و بهرة ASSR و انحراف معيارهاي آنها، تفاوت آنها در هر فركانس و نتايج آزمون t زوجي را نشان ميدهد. بين بهرة كارکردي و بهرة ASSR در هيچيك از فركانسها تفاوت معنیدار وجود نداشت(09/0≤p). در همة فرکانسها مقادیر میانگین بهرة کارکردی کمتر از بهرة ASSR بود. ميانگين تفاوت بهرة كارکردي و بهرة ASSR 43/2 دسیبل بود. کمترین میزان تفاوت رفتاری و ASSR بین بهرهها در 1000 هرتز دیده شد. این تفاوت با افزایش فرکانس افزایش مییافت. ضمناً انحراف معیار بهرة کارکردی و بهرة ASSR نیز در 1000 هرتز کمترین بود که با افزایش فرکانس بیشتر میشد (نمودار 1).

در جدول 5 ضرايب همبستگی آستانههاي رفتاری با آستانههای ASSR، همبستگی بهرة كارکردي با بهرة ASSR و همبستگی ميانگين تفاوت آستانههاي رفتاري و ASSR با میانگین كمشنوايي ذكر شده است. بين آستانههاي رفتاري و ASSR با و بدون سمعك، و همچنين بين بهرة كارکردي با بهرة ASSR در همة فركانسها همبستگي بالايي(50/0≤r) وجود داشت. بين ميانگين تفاوت آستانههاي رفتاري و ASSR با PTA همبستگي منفي ديده شد(06/0-≥r)، بهجز در 500 هرتز كه همبستگي
مثبت ولي بسيار ضعيفي(15/0=r) وجود داشت.

بحث

در بررسی حاضر، تفاوت آستانههاي تحت گوشی و میدان صوتی در افراد هنجار 50/2 تا 12/7 دسیبل بود. در بررسي مشابهي توسطCox  و McCormick (1987)، آستانههاي بلندگو در محدودة 10 دسيبلي آستانههاي گوشي بودند. اين محققان انجام ارزيابي در اين شرايط را بلامانع، و آستانههاي بهدست آمده را معتبر گزارش کردهاند(9). با اين حال، بعضي از مؤلفان ميزان تفاوت در حد پنج دسيبل را مجاز ميدانند(1و2). بهنظر Cornelisse و Moroso (1990) برای كاهش تأثير بالقوة نويز محيط بر نتايج آزمون، بهتر است از گروهي از افراد كمشنوا براي ارزيابي بيولوژيك استفاده شود(10). به این ترتیب مقايسة آستانههاي تحت گوشی و میدان صوتی در 17 فرد دچار كمشنوايي نيز انجام شد. در افراد كمشنوا تفاوت نتايج گوشيـبلندگو در اغلب فركانسها كمتر از پنج دسيبل بود كه مشابه نتايج بررسي Cornelisse و Moroso بود. بنابراين بهنظر ميرسد نتايج مربوط به افراد كمشنوا از اعتبار بالاتري برخوردار بوده و نویز محيط بر آستانة شنوايي افراد هنجار اثر ميگذارد.

ميانگين آستانههاي ASSR بدون سمعك 62/4 تا 41/10 دسيبل بالاتر از آستانههاي رفتاري، و ميانگين آستانههاي ASSR با سمعك نيز 5/2 تا 8 دسيبل بالاتر از آستانههاي رفتاري بود. برخلاف انتظار، تفاوت آستانههای رفتاري و ASSRدر حالت با سمعك كمتر از حالت بدون سمعك بود که ممكن است ناشي از اثر پردازشهای سمعك بر پاسخ باشد. در مطالعات قبلي تفاوت آستانههاي رفتاري و ASSR با و بدون سمعك مقايسه نشده است و اطلاعات محدودي در اين زمينه وجود دارد. در بررسي حاضر تفاوت آستانههاي ASSR و رفتاري باسمعك در 5/93 درصد افراد ≤15 دسيبل بود که کمتر از تفاوت گزارش شده در مطالعةPicton و همکاران (1998) بود. بنابراين در صورت استفاده از آستانههاي ASSR برای تنظيم سمعك، اين ميزان تفاوت آستانههاي رفتاري و ASSR، ممكن است باعث تقويت بيش از حد شود. بهنظر وی در صورتي كه وسيلة ديگري برای تأييد عملکرد سمعك نباشد، اين ميزان دقت معتبر خواهد بود(11). بهنظر ميرسد با توجه به اين ميزان اختلاف بين آستانههاي ASSR و رفتاري، اعمال اصلاحيههايي علاوه بر اصلاحيههاي اعمال شده توسط دستگاه لازم باشد تا تفاوت بين آستانههاي رفتاري و ASSR كمتر شود. در اين مطالعه تفاوت آستانههاي ASSR و رفتاري بدون سمعك در 5/88 درصد افراد ≤15 دسيبل بود كه مشابه نتايج ساير مطالعات بود(2،6و7). طبق مطالعة Rance (2008) كلاً تفاوت آستانههاي رفتاري و ASSR در فركانسهاي بالاتر کمتر است(6). در بررسی حاضر ميانگين تفاوت رفتاري ASSR در فركانس500 و 4000 هرتز كمتر و در 1000 و2000 هرتز بيشتر بود. اگرچه كمتر بودن تفاوت در 4000 هرتز با نتايج Rance همخواني دارد، ولي در فرکانس500 هرتز با نتايج آنان متناقض بود. البته در بعضي بررسيها از جمله Hsu و همکاران (2003) و Dimitrijevic و همکاران (2002) نتایجی

شبيه به بررسي حاضر مشاهده ميشود(6). در بررسي حاضر روند تغييرات ضريب همبستگي تفاوت آستانههاي رفتاري و ASSR (با و بدون سمعك) با آستانة شنوايي چندان منظم نبود که با نتايج بهدست آمده در بعضی مطالعات همخواني ندارد(2،6،7و12). البته ضريب همبستگي در بیشتر فركانسها (بهجز 500 هرتز) منفي بود كه ارتباط معكوس بين PTA و تفاوت آستانههاي رفتاري و ASSR را تأييد ميكند. كاهش تفاوت رفتاري و ASSR با افزایش آستانة شنوایی احتمالاً مربوط به ركروتمنت در افراد دچار کمشنوايي بود(11). در مطالعة Picton (1998) نيز ارتباط معكوس بين PTA و تفاوت رفتاري و ASSR ديده نشد(11). وی مشاهدة خود را این چنین توضیح میدهد كه ASSR اگرچه فركانس ويژه (frequency specific) است، ولي ممكن است ويژگي مكاني (place specificity) دقيق نداشته باشد، زيرا از پوشش (masking) برای حذف دخالت مناطق غيرمرتبط با فركانس محرك در غشای پايه استفاده نميشود. از این رو ممكن است با وجود افت زياد شنوايي، محرك توسط مناطقي از حلزون پردازش شود كه مكان ويژة آن نيست، كه نتيجة آن كاهش همزماني عصبي و افزايش آستانة پاسخ است(11). دليل عدم ارتباط منظم تفاوت رفتاري و ASSR با درجة کمشنوایی در اين بررسي ميتواند مشابه دليل مطرح شده توسط Picton (1998) باشد يا دلايل ديگري مانند تغييرپذيري نتايج در ميدان صوتي یا تغييرپذيري ذاتي ASSR داشته باشد.

در بررسي Picton (1998) انحراف معيار تفاوت آستانههاي رفتاري و ASSR در4000 هرتز با ارائة چندفركانسي بهطور قابل ملاحظهاي بيش از ساير فركانسها بود كه با ارائة تكفركانسي كاهش پيدا كرد. انحراف معيار تفاوت آستانهها در بررسي حاضر به حالت ارائة تكفركانسي شباهت بيشتري داشت. ارائة چندفركانسي اثري بر ASSR ثبت شده با محركهای با شدت متوسط (60 دسيبل) و يا ASSR افراد هنجار ندارد، اما ارایة همزمان محركها در سطوح بالا آستانه را بهويژه در فركانسهاي بالا افزايش ميدهد كه اين افزايش در ASSR با سمعك بارزتر است(11و13). دليل اين مسئله احتمالاً شكل غيرطبيعي منحنيهاي كوك عصبي در حلزون آسيب ديده است، كه در سمت فركانسهاي پايين شيب كمتر و پهناي بيشتري داشته و در نتيجه حساسيت بيشتري به فركانسهاي پايين پيدا ميكند. در نتيجه، در صورت ارائة چندفركانسي، فركانسهاي پايينتر در پاسخ فركانسهاي بالاتر مداخله خواهد كرد(11و14).

بين بهرة كاركردي سمعك با بهرة ASSR در هيچكدام از فركانسها تفاوت معنیدار وجود نداشت. در کل، تفاوت بهرهها با افزايش فركانس بيشتر ميشود. ميانگين تفاوت بهرة كارکردي و بهرة ASSR 43/2 دسیبل بود كه كمتر از ميانگين تفاوت آستانههاي بدون سمعك (19/6 دسیبل) و با سمعك (33/4 دسیبل) بوده و همچنين تغييرات كمتري در فركانسهاي متفاوت داشت.

در بررسي حاضر بلندگو در فاصلة 30 سانتيمتري گوش قرار ميگرفت. معمولاً در اديومتري ميدان صوتي فاصلة مرکز بلندگو از مرکز سر بیمار مرز بين میدان نزدیک و میدان دور يعني حدود یک متر است(15). دلیل استفاده از فاصلة 30 سانتيمتری در بررسی حاضر اين بود كه حداكثر خروجي تقويتكنندة صوتی مورد استفاده در فاصلة یک متري حدود 80 دسيبل بود. با توجه به اينكه بعضي از افراد آستانههاي شنوايي حدود 80 دسيبل داشتند، در صورت استفاده از فاصلة یکمتري خروجي بلندگو براي ارائة سيگنال در اين سطوح بالا محدود شده و سيگنال دچار اعوجاج ميشد (اين امر مشابه اتفاقي است كه هنگام ارائة يك سيگنال قوي به يك مدار برش قله رخ ميدهد و باعث اعوجاج در خروجي سمعك ميشود). بنابراين لازم بود فاصلة بلندگو با گوش كمتر از یک متر باشد. برای محدود كردن مداخلة بازآوايي و نويز محيط، مطلوب بود فاصلة مولد و گوش كم باشد. فاصلة 10 سانتيمتري مطلوبترين است(15)، ولي قرار دادن هر گونه مولد در اين فاصلة نزديك، باعث مداخلة ميدان مغناطيسي بلندگو در مدارات سمعك ميشود.

از محدوديتهاي روش مورد استفاده در بررسي حاضر اين بود كه صرفاً اطلاعات آستانهاي بهدست ميآمد و امكان بررسي سطوح فوق آستانهاي وجود نداشت، در حالي كه اين ارزيابيها براي تنظيم سمعك كاملاً ضروري هستند(6).

بهدليل لزوم مقايسة آستانههاي رفتاري با ASSR، اين بررسي در افراد بزرگسال انجام شد. با توجه به اينكه هدف نهايي، استفاده از اين روش در تأييد سمعك افراد سختآزمون است، پيشنهاد ميشود در آینده  نوزادان دچار کمشنوایی مورد بررسی قرار گیرند و با بهدست آوردن مقادير هنجار، بتوان به ضرايب اصلاحي دست يافت كه قبل از تنظيم سمعك براساس آستانههاي ASSR روی این آستانهها اعمال شوند.

نتيجهگيري

تفاوت بهرة كارکردي و بهرة ASSR كمتر از تفاوت آستانههاي رفتاري و ASSR بوده و تغييرات آن در فركانسهاي متفاوت كمتر است. بنابراین شايد بهتر باشد كه بهجاي استفاده از آستانههاي ASSR براي تنظيم سمعك افراد سختآزمون از بهرة ASSR استفاده شود.

سپاسگزاري

در پایان از همكاران محترم گروه شنواييشناسي دانشگاه علوم پزشكي تهران، بهويژه جناب آقاي حسن حدادزاده نيري، و همچنين شركت تجهيزات پزشكي و توانبخشي پژواك آوا، و توانخواهان سازمان بهزيستي كه كمال همكاري را در اجراي اين پژوهش داشتند تشكر و قدرداني ميشود.

REFERENCES

1. Roeser RJ, Clark JL. Pure-tone tests. In: Roeser RJ, Valente M, Hosford-Dunn H, editors. Audiology diagnosis. 2nd ed. New York: Thieme; 2007. p. 238-60.

2. Katz J. Handbook of clinical audiology. 4^th ed. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1994.

3. Lin YH, Ho HC, Wu HP. Comparison of auditory steady-state responses and auditory brainstem responses in audiometric assessment of adults with sensorineural hearing loss. Auris Nasus Larynx. 2009;36(2):140-5.

4. Stroebel D, Swanepoel de W, Groenewald E. Aided auditory steady-state responses in infants. Int J Audiol. 2007;46(6):287-92.

5. Dillon H. Hearing aids. 2^nd ed. London: Thieme Medical Pub; 2001.

6. Rance G. The auditory steady-state response: generation, recording, and clinical applications. 1^st ed. San Diego: Plural Publishing Inc; 2008.

7. Ozdek A, Karacay M, Saylam G, Tatar E, Aygener N, Korkmaz MH. Comparison of pure tone audiometry and auditory steady-state responses in subjects with normal hearing and hearing loss. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010;267(1):43-9.

8. BSI. Acoustics. Reference zero for the calibration of audiometric equipment. Reference threshold of hearing under free-field and diffuse-field listening conditions. BS EN ISO 389-7;1998.

9. Cox RM, McCormick VA. Electroacoustic calibration for sound field warble tone thresholds. J Speech Hear Disord. 1987;52(4):388-92.

10. Cornelisse LE, Moroso MJ. Test conditions, stimuli, and calibration values for sound field testing. JSLPA/ROA. 1990;14(1):21-8.

11. Picton TW, Durieux-Smith A, Champagne SC, Whittingham J, Moran LM, Giguère C, et al . Objective evaluation of aided thresholds using auditory steady-state response. J Am Acad Audiol. 1998;9(5):315 - 31.

12. Picton TW, Dimitrijevic A, Perez-Abalo MC, Van Roon P. Estimating audiometric thresholds using auditory steady-state responses. J Am Acad Audiol. 2005;16(3):140-56.

13. Herdman AT, Picton TW, Stapells DR. Place specificity of multiple auditory steady-state responses. J Acoust Soc Am. 2002;112(4):1569-82.

14. Ryan A, Dallos P, McGee T. Psychophysical tuning curves and auditory thresholds after hair cell damage in the chinchilla. J Acoust Soc Am. 1979;66(2):370-8.

15. Dillon H, Walker G. Comparison of stimuli used in sound field audiometric testing. J Acoust Soc Am. 1982;71(1):161-72.