Cases Series

The effect of the pragmatic therapy plan on hearing-impaired children

Sousan Salehi¹, Tahereh Sima Shirazi², Akbar Darui², Behrouz Dolatshahi³

¹- Department of Speech therapy, Faculty of Rehabilitation, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran

²- Department of Speech therapy, University Of Welfare and Rehabilitation Sciences, Tehran, Iran

³- Department of Clinical Psychology, University of Welfare and Rehabilitation Sciences, Tehran, Iran

Received: 4 April 2012, accepted: 23 September 2012

Abstract

Background and Aim: Pragmatic impairment is the main cause of communication difficulties in hearing-impaired children and teaching pragmatic skills in these children is too challenging for clinicians. Thus, creating written and formalized therapy plans can be useful for rehabilitation team, clients and therapists.

Methods: A therapy-plan was designed and content validity of it was determined. A single case subject design (a multiple baselines research design) was used to determine the efficacy of the therapy plan to improve four domains of pragmatic in five hearing-impaired children (5 to 8 years). The experiment was divided into three phases including baseline, treatment and follow-up. Treatment phase consisted of 16 sessions and subjects were enrolled in the phase in stair way. The data were analyzed with effect size and visual analysis.

Results: According to expert's opinions, the therapy plan of pragmatic skills was valid. Visual analysis of diagrams showed that all subjects progressed in turn-taking, topic maintenance and response to request for clarification domains and the effect sizes (ES) were high (ES>0.8). Also, there were medium effect sizes (0.8≥ES≥0.2) in certain subjects. In request for clarification domain, some of subjects did not show desired improvement by visual analysis and effect sizes were medium. But, others showed improvement and had high effect sizes.

Conclusion: The therapy plan of pragmatic skills can improve pragmatic skills of moderate-to-severe hearing-impaired children.

Keywords: Hearing-impairment, turn-taking, topic maintenance, request for clarification, response to request for clarification

Please cite this paper as: Salehi S, Shirazi TS, Darui A, Dolatshahi B. The effect of the pragmatic therapy plan on hearing-impaired children. Audiol. 2013;22(3):112-23. Persian.

گزارش موارد

تأثیر برنامۀ درمانی مهارتهای کاربردشناختی بر کودکان آسیبدیده شنوایی

سوسن صالحی¹، طاهره سیما شیرازی²، اکبر دارویی²، بهروز دولتشاهی³

¹ـ گروه گفتاردرمانی، دانشکده علوم توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز، تبریز، ایران

²ـ گروه گفتاردرمانی، دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی، تهران، ایران

³ـ گروه روانشناسی بالینی، دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی، تهران، ایران

چکیده

زمینه و هدف: برنامههای درمانی محدودی در حوزۀ کاربردشناسی وجود دارند. این برنامههای درمانی مدون و مکتوب برای مراجع، تیم توانبخشی و درمانگران مفید هستند. پژوهش حاضر با هدف طراحی یک برنامۀ درمانی برای مهارتهای کاربردشناسی در چهار حوزه نوبتگیری، حفظ موضوع، درخواست رفع ابهام، و همچنین و پاسخ به درخواست رفع ابهام و بررسی روایی محتوایی و اثربخشی بالینی این برنامه انجام شد.

روش بررسی: برنامۀ درمانی مهارتهای کاربردشناسی با انجام تحقیقات کتابخانهای طراحی شده و روایی محتوایی آن با نظرسنجی از کارشناسان بهدست آمد. برای تعیین اثربخشی بالینی برنامه، طرح تکموردی با خط پایه چندگانه و پیگیری استفاده شد. پنج کودک آسیبدیدۀ شنوایی با روش نمونهگیری قضاوتی و به روش پلکانی وارد مطالعه شده و برنامه درمانی در 16 جلسه برای آنها انجام شد. دادهها با استفاده از اندازۀ اثر و تحلیل چشمی نمودارها تحلیل شدند.

یافتهها: برنامۀ درمانی از نظر کارشناسان دارای روایی محتوایی بود. تحلیل چشمی نمودارها نشان داد همه آزمودنیها در نوبتگیری، حفظ موضوع و پاسخ درخواست رفع ابهام، پیشرفت داشتند (اندازه اثر≤8/0)، بهجز آزمودنیهای 1 و 4 که اندازه اثر متوسط (8/0≤اندازه اثر≤2/0) دیده شد. در درخواست رفع ابهام، آزمودنیهای 2 و 4 پیشرفتی نداشتند و اندازۀ اثر برای آنها تعریف نشده بود ولی آزمودنیهای دیگر پیشرفت نشان دادند (اندازه اثر≤8/0).

نتیجهگیری: برنامۀ درمانی مهارتهای کاربردشناسی روایی محتوایی داشته و روی مهارتهای کاربردشناسی آزمودنیها، اثربخش بود.

واژگان کلیدی: آسیب شنوایی، نوبتگیری، حفظ موضوع، درخواست رفع ابهام، پاسخ درخواست رفع ابهام

(دریافت مقاله: 16/1/91، پذیرش: 2/7/91)

مقدمه

کاربردشناسی زبان به آن جنبهای از زبان گفته میشود که به استفادۀ عملکردی از زبان در گفتگو و ارتباط میپردازد. در یادگیری زبان، کاربردشناسی روی توانمندی ارتباطی کودک و نه روی شکل یا محتوای زبان تأکید میکند، بهطوری که در برخی متون رشد کاربردشناسی را با رشد توانمندی ارتباطی برابر دانستهاند(1). آسیب کاربردشناسی زبان در برخی گروهها، از آن جمله در کودکان با آسیب شنوایی، نشان داده شده است. آسيب شنوايي شدید روی همۀ جنبههای زبان اثر میگذارد. كودكان ناشنوا فرصتهاي كمتري براي تعامل مكالمهاي منطقی و طبيعي دارند و در نتيجه مهارتهاي كاربردشناختي مكالمهاي را بهطور كامل ياد نميگيرند(2). در مطالعات گوناگون رشد عملكردهاي ارتباطي كودكان ناشنوا بررسی شده است و در آنها درجات متفاوت اختلال نشان داده شده است. كودكان ناشنوا در حفظ موضوع مهارت كمتري دارند و نسبت به كودكان شنوا كمتر ميپرسند(3). در زبان فارسي مطالعات محدودي در اين زمينه انجام شده است. در یکی از این مطالعات، با مقایسۀ مهارتهاي كاربردشناختي زبان بين كودكان شنوا و آسيب ديدۀ شنوايي شدید معلوم شد بين ميانگين مدتزمان حفظ موضوع ((topic maintenance، ميانگين امتیازهای نوبتگيري ((turn taking و اصلاح مكالمه repair)) در این دو گروه تفاوت معنیداري وجود دارد و كودكان آسیبدیدۀ شنوایی در بهكارگيري مهارتهاي كاربردشناختي ضعيفتر از كودكان شنوا عمل ميكنند(4).

طرحهای درمانی مدون و مکتوب نه تنها برای مراجع، تیم توانبخشی و گفتاردرمانگر (آسیبشناس گفتار و زبان)، بلکه بهطور کلی برای حرفۀ آسیبشناسی گفتار و زبان مفید است(5). با این حال برای مداخلات کاربردشناسی، چارچوبی معتبر وجود ندارد(6). در زمینۀ طرحریزی درمان در حوزههای کاربردشناسی، تعداد راهنماها (guidelines) برای درمانگران محدود است(7). Adams (2003) در شش کودک با آسیب کاربردشناسی زبان (pragmatic language impairment) مداخلۀ کاربردشناسی انجام داده و اثربخشی آن را نشان داده است(8). در یک مطالعۀ دیگر Adams (2001) اثر مداخله در حوزۀ مهارتهای مکالمهای و ارتباطی را روی دو کودک با آسیب کاربردشناسی سنجید و نشان داد که این مداخله مؤثر بوده است(6). Merrison و Merrison (2005) به کودکان با آسیب زبانی مهارتهای اصلاح مکالمه را مستقیم آموزش دادند و نتیجه گرفتند که آموزش مستقیم باعث بهبود این مهارتها شده است(9). از آنجایی که نتایج مداخلات در حوزۀ زبان و بهویژه کاربردشناسی زبان در یک فرهنگ قابل تعمیم به فرهنگهای دیگر نیست، لازم است در زبان فارسی نیز در این زمینه بهطور جداگانه مداخلۀ درمانی ارائه و اثر آن بررسی شود.

در این پژوهش، با بررسی منابع موجود، یک برنامۀ درمانی در چهار حوزه از حوزههای کاربردشناسی زبان شامل نوبتگيري، حفظ موضوع، درخواست براي رفع ابهام و پاسخ به درخواست براي رفع ابهام، تهیه و اثربخشی آن سنجیده شد.

روش بررسی

این مطالعه، در مرحلۀ اول یک مطالعۀ اسنادی و کیفی برای طراحی برنامۀ درمانی بوده و در مرحلۀ دوم،  تعیین میزان اثربخشی آن مد نظر بوده است و برای این منظور از طرح آزمایشی تکموردی با چند خط پایه استفاده شد.

در مرحلۀ طراحی برنامۀ درمانی، با جستوجو در منابع و متون، و با مطالعۀ كتابخانهاي و بهصورت يك تحقيق كيفي، يك برنامۀ درماني در چهار حوزۀ نوبتگیری، حفظ موضوع، درخواست رفع ابهام و پاسخ به درخواست برای رفع ابهام طراحي شد و سپس روايي محتوایی اين برنامه با استفاده از نظر متخصصان (شش آسیبشناس گفتار و زبان و یک زبانشناس) سنجیده شد. متخصصان براساس یک چکلیست به بخشهای مختلف برنامۀ درمانی و کل برنامۀ درمانی امتیاز دادند. امتیازبندی از خیلی قوی با امتیاز پنج تا خیلی ضعیف با امتیاز یک بود. رویکردی که در این تحقیق برای ایجاد برنامۀ درمانی انتخاب شده است، رویکرد حوزهای (modularity) است. در این رویکرد، حوزههای سازندۀ برنامه واحدهای عملکردی با محتوای خاص هستند که با واحدهای دیگر ارتباط دارند ولی برای اعمال با ثبات خود روی حوزههای دیگر اتکا ندارند(10). این برنامۀ درمانی ساختاری مرحلهای دارد و تا کودک یک مرحله را پشت سر نگذارد به مرحلۀ بعدی نمیرود. حوزۀ نوبتگیری شامل هفت مرحله، حفظ موضوع شش مرحله، درخواست برای رفع ابهام و پاسخ به درخواست برای رفع ابهام هرکدام شامل چهار مرحله بودند. این مراحل بهترتیب از آسان به دشوار بودند. هرکدام از این مراحل شامل این موارد است: توضیح روشی که درمانگر باید به کار ببرد، تکلیف کودک و تکالیفی که والدین باید در منزل انجام دهند. در تمام تکالیف، تمرینهایی که والدین باید در منزل و در موقعیتهای دیگر انجام دهند و نیز بازخوردی که باید به کودک داده شود، به آنها آموزش داده میشد. به والدین فرمی برای ثبت نتایج تمرینها داده میشد. خلاصۀ برنامۀ تدوین شده در جدول 1 آورده شده است.

در مرحلۀ بعد، این برنامۀ درمانی در پنج کودک آسیب دیدۀ شنوایی متوسط تا شدید با طرح تکموردی اجرا شد. در بررسی طرحهای تکموردی اغلب از تحلیلهای آماری استفاده نمیشود، و به جای آن، درمانگران و محققانی که طرحهای تکموردی را بهکار میبرند از معنیداری بالینی استفاده میکنند. بنابراین تحلیل طرحهای تکموردی اغلب شامل تحلیل چشمی (visual inspection or analysis) اطلاعاتی است که بهصورت

گرافیکی ارائه میشوند. اندازۀ اثر (effect size) هم اطلاعاتی را منتقل میکند که با p ارائه نمیشوند مثل افزایش و جهت اثر. p نشان میدهد که آیا اثر به لحاظ آماری معنیدار است یا خیر، ولی اندازۀ اثر نشاندهندۀ میزان اثر است(11). برنامۀ درمانی در 16 جلسه، دو جلسه در هفته، روی این پنج کودک اجرا شد. مداخله در هشت هفته ارائه شد. از آنجایی که اثربخشی این برنامه هنوز به اثبات نرسیده بود و برای رعایت اصول اخلاقی، به این کودکان علاوه بر مداخله براساس برنامۀ درمانی، گفتاردرمانی رایج هم ارائه میشد. از هر جلسۀ 45 دقیقهای، 15 دقیقه به گفتاردرمانی سنتی و 30 دقیقه به انجام برنامۀ درمانی اختصاص داشت. جامعۀ آماري اين مطالعه شامل تمام كودكان آسيبديدۀ شنوايي بود كه در مراكز مختلف دولتی یا خصوصی در استان مرکزی در سال 1389 تحت آموزش و توانبخشی قرار داشتند. نمونۀ آماری این مطالعه شامل پنج کودک آسیبدیدۀ شنوایی متوسط تا شدید بود که براساس نمونهگیری قضاوتی و براساس معیارهای ورود و طبق موازین اخلاقی با رضایت و آگاهانه وارد مطالعه شدند. محدودۀ

سنی آنها پنج تا هشت سال با میانگین 46/6 و انحراف معیار 22/1 بود. معیارهای ورود به این مطالعه شامل این موارد بود 1) کودک از ارتباط کلامی استفاده کند و تنها راه برقراری ارتباط، زبان اشاره نباشد. در این مورد، با پرسیدن از والدین و درمانگر کودک و مشاهدۀ رفتارهای کلامی و غیرکلامی کودک در طی جلسۀ ارزیابی، تصمیمگیری میشد 2) گفتار کودک در حد جمله باشد. از طریق مصاحبه با والدین و ارزیابی غیررسمی کودک در طی جلسۀ ارزیابی، این معیار بررسی میشد 3) کودک براساس آخرين اديوگرام که حداكثر شش ماه قبل گرفته شده است، آسيب شنوايي متوسط تا شديد (55 تا 70 دسیبل) در میانگین آستانههای تن خالص در فرکانسهای گفتاری (500، 1000 و 2000) داشته باشد 4) کودک مجهز به سمعک باشد و حداقل یک سال از زمان شروع استفاده از آن گذشته باشد. اطلاعات لازم در این زمینه از طریق مشاهدۀ کودک، مطالعۀ پروندۀ وی و تکمیل پرسشنامۀ اطلاعات فردی کسب میشد 5) آسيب شنوايي از نوع پيشزباني (prelingual) باشد، یعنی قبل از سه سالگی ایجاد شده باشد 6) هوشبهر غيركلامي که توسط روانشناس و با استفاده از بخش غیرکلامی آزمون وکسلر بهدست میآمد، در محدودۀ طبیعی (بالای 90) باشد 7) کودک تکزبانۀ فارسی باشد 8) نداشتن معلوليت همراه، شامل معلولیت بینایی و جسمی به اندازهای که مانع کاوش و ارتباط کامل کودک در محیط شود. اطلاعات لازم در این زمینه با مشاهدۀ ویژگیهای حسی و حرکتی کودک در جلسۀ ارزیابی، مطالعۀ پروندۀ پزشکی کودک و تکمیل پرسشنامۀ اطلاعات فردی کسب میشد 9) داشتن مشكل در كاربردشناسي زبان طبق امتیاز بخش کاربردشناسی چکلیست برقراری ارتباط(11) در کودکان (children's communication checklist). این چک لیست توسط والدین یا درمانگر کودک پر شد. امتیازهای بهدست آمده برای کودکان با جدول امتیازهای هنجار(12) مقایسه و کودکانی که طبق این جدول خارج از هنجار بودند، به مطالعه وارد شدند.

نمونهها برای شکلگیری خط پایه، در طی ارائۀ درمان و در مرحلۀ پیگیری با مقیاس سنجش مهارتهای کاربردشناختی ارزیابی شدند. این ابزار در سال 1386 توسط موسوی و همکاران طراحی و اعتبارسنجی شده است(4). روايي محتوايي اين ابزار با جمعآوري نظرات يك زبانشناس و دو آسيبشناس گفتار و زبان تأييد و براي تعيين پايايي تكاليف از روش آزمونـبازآزمون استفاده شد. ضريب همبستگي بين آزمونـبازآزمون (پايايي ابزار) در تكليف پيگيري موضوع در توصيف تصاوير1 برابر با 91/0، حفظ موضوع در توصيف تصاوير2 برابر با 78/0 (در مطالعۀ حاضر زمان حفظ موضوع هر دو تصاویر با هم محاسبه شد)، نوبتگيري 75/0، پاسخ به درخواست براي رفع ابهام 81/0 و درخواست براي رفع ابهام 73/0 بود(4).

 آزمودنیهای 1 و 2 و آزمودنیهای 3، 4 و 5 که با هم از نظر زمان ورود به مداخله هماهنگ شدند، به روش پلکانی و با
فواصل زمانی معین وارد مرحلۀ مداخله شدند. به این ترتیب که زمانی که آزمودنی اول وارد مداخله میشد، آزمودنیهای دیگر همچنان در مرحلۀ خط پایه باقی میماندند تا زمان ورودشان به مداخله فرا رسد و در طول این مدت ارزیابیهای خط پایه برای آنها ادامه داشت. به این ترتیب تا زمانی که آزمودنیهای دیگر وارد مداخله نشده بودند، میتوانستند نقش گروه گواه را برای آزمودنی اول ایفا کنند. همۀ آزمودنیها در طی ارائۀ درمان چهار بار به فواصل چهار جلسه درمان و بعد از اتمام 16 جلسه درمان، سه جلسه برای پیگیری به فواصل سه روز ارزیابی شدند. پیشرفت آزمودنیها با استفاده از مقیاس سنجش مهارتهای کاربردشناختی که روایی و پایایی آن آورده شد، ارزیابی شد(4). در حوزۀ نوبتگیری تعداد دفعات نوبتگیری مناسب، در حوزۀ حفظ موضوع مدت زمان ماندن روی یک موضوع (برحسب ثانیه) و در پاسخ به درخواست برای رفع ابهام و درخواست برای رفع ابهام تعداد دفعات انجام هرکدام با ابزار فوق اندازهگیری شد. دادههای حاصل با استفاده از تحلیل چشمی نمودارها و اندازۀ اثر تحلیل شدند.

یافتهها

برنامۀ درمانی مهارتهای کاربردشناختی زبان با امتیاز قوی (16/4 از 5 امتیاز) از کارشناسان دارای روایی محتوایی بود. میانگین امتیاز داده شده توسط کارشناسان به حوزۀ نوبتگیری 5/4 و بقیۀ حوزههای برنامۀ درمانی 16/4 بود(جدول 2). همۀ

آزمودنیها در حوزۀ نوبتگیری برنامۀ درمانی با تحلیل چشمی، پیشرفت داشتند(نمودار 1و 2) و اندازۀ اثر برای همۀ آنها بالا (بیشتر از 8/0) بود (جدول 3). آزمودنی 1، 3 و 4 در این مهارت به بالاترین امتیاز رسیدند و آن را در مراحل پیگیری هم حفظ کردند. آزمودنی 5 در طی درمان به بالاترین امتیاز رسید، ولی در پیگیریها این امتیاز را حفظ نکرد. آزمودنی 2 نیز پیشرفت بهدست آمده در درمان را در پیگیریها حفظ کرد (نمودار 1 و2). در حوزۀ حفظ موضوع، با تحلیل چشمی نمودارها در همۀ آزمودنیها افزایش توانایی دیده شد. این مهارت با مدتزمانی برحسب ثانیه، که آزمودنی روی یک موضوع میماند، انجام شده است. مهارت حفظ موضوع از همان ابتدای مداخله پیشرفت داشت و تقریباً همه آزمودنیها در پیگیری پیشرفت را حفظ کردند (نمودار 3 و 4) و اندازۀ اثر در آزمودنیهای 2، 3 و 5 بالا و برای آزمودنیهای 1 و 4 متوسط (بین 2/0 تا 8/0) بود(جدول 3). آموزش مهارت درخواست برای رفع ابهام که امتیاز صفر تا چهار دارد، طبق تحلیل چشمی نمودارها، در دو مورد 2 و 4 هیچ اثری نداشته است و در موارد دیگر نیز هیچکدام به بالاترین سطح پیشرفت نرسیدهاند و بیشترین امتیاز در این مهارت را هیچکدام نتوانستهاند بهدست آورند. ولی از جلسۀ هشتم به بعد در موارد 1، 3 و 5 پیشرفت دیده میشد (نمودار 5 و 6) و اندازۀ اثر در آزمودنیهای 1، 3 و 5 بالا و در آزمودنیهای 2 و 4، تعریف نشده بود (جدول 2). امتیاز این مهارت از صفر تا شش است که تعداد دفعات پاسخ به درخواست برای رفع ابهام را نشان میدهد. آزمودنیهای 1 و 3 در جلسۀ شانزدهم در این حوزه پیشرفت نشان دادند. آزمودنی 2 با شروع مداخله افزایش امتیاز داشت و با ادامۀ مداخله، بهجز در جلسۀ دوازدهم، این پیشرفت ادامه داشت. آزمودنی 4 از جلسۀ هشتم بهطور صعودی و آزمودنی 5 از جلسۀ چهارم بهطور نوسانی پیشرفت داشتند و این پیشرفت را در پیگیریها نیز حفظ کردند (نمودار 7 و 8) و اندازۀ اثر بالایی داشتند (جدول 3).

بحث

برنامۀ درمانی مهارتهای کاربردشناختی بهطور کلی میتواند باعث پیشرفت نمونهها در مهارتهای کاربردشناختی شود. مناسبترین بخش برنامۀ درمانی مهارتهای کاربردشناختی، بخش نوبتگیری است، چون هم از کارشناسان بیشترین امتیاز را بهدست آورده و هم در روند اجرا اثر بیشتر و ماندگارتری در پیگیریها داشته است. آزمودنیها در حوزۀ درخواست برای رفع ابهام کمترین پیشرفت را داشتند. آزمودنی 2 و 4 طبق ارزیابی با ابزار سنجش مهارتهای کاربردشناختی هیچ پیشرفتی نداشتند. در درخواست برای رفع ابهام لازم است ساختارهای مبهم تحلیل شوند و بخشی از اطلاعات که جا افتاده است تشخیص داده شوند. برای تحلیل منبع ابهام در ساختارهای مبهم مهارتهای دستوری
لازم است. Lloyd (2005) مهارتهای ارتباطی شفاهی را در کودکان با آسیب شنوایی بررسی کرد. وی برای بحث دربارۀ مهارت رفع ابهام پیام، که یکی از مهارتهای ارتباطی شفاهی است، مدل سهبخشی Ackerman را ارائه داد. این سه بخش شامل کشف، ارزیابی و شفافسازی است. براساس این مدل برای رفع ابهام ابتدا ابهام باید کشف، و ارزیابی شود و سپس برای رفع آن درخواست شود. یافتههای Lloyd (2005) نشان میدهد که دو مرحلۀ اول، یعنی کشف و ارزیابی، ممکن است با توانمندی زبانی ارتباط داشته باشد(13). از آنجایی که آزمودنیهای 2 و 4 در مقایسه با دیگر آزمودنیها توانمندی زبانی پایینتری داشتند، در درخواست برای رفع ابهام هم در مقایسه با دیگران پیشرفت کمتری داشتند و این مسئله ممکن است یکی از علل عدم پیشرفت این دو آزمودنی باشد. این یافته نظر Lloyd (2005) را تأیید میکند. این بخش از برنامۀ درمانی کماثرترین بخش برنامۀ درمانی بود. در مهارت پاسخ به درخواست برای رفع ابهام، با اجرای برنامۀ درمانی در کمیت پاسخها پیشرفت مشاهده شد. علاوه بر این، کیفیت پاسخها نیز بهبود داشت. سادهترین نوع پاسخ به درخواست برای رفع ابهام تکرار است. در ابتدا بیشتر پاسخهای آزمودنیها تکرار بود، ولی با پیشرفت در طی روند درمان از انواع دیگر پاسخها که به مهارتهای زبانی بالاتری نیاز داشتند مثل افزودن اطلاعات بیشتر و بازسازی گفته استفاده کردند. به این ترتیب، برنامۀ درمانی در این مهارت نیز مؤثر بود. اثربخشی این بخش از برنامه میتواند به این علت باشد که این بخش آخرین بخش برنامۀ درمانی بود و آزمودنیها در مهارتهای قبلی پیشرفت داشتند و بعد آموزش این مهارت آغاز شد. از طرف دیگر، در طی روند درمان توانمندیهای زبانی آنها پیشرفت کرده بود که باعث میشد آزمودنیها در درک دستورات برای آگاهی از هدف درمان نیز بهتر عمل کنند و در نتیجه بهبود نشان دهند.

شانزده جلسۀ درمانی برای اجرای کامل این برنامه در کودکانی که مشکل کمتری در صورت زبان دارند کافی بهنظر میرسد، ولی در مواردی که در صورت زبان مشکل بیشتری دارند، بهعلت وجود نقص در مهارتهای پیشنیاز برای برخی حوزههای این برنامۀ درمانی، این تعداد جلسه کافی نیست. برنامۀ درمانی باعث پیشرفت آزمودنیها هم در جلسۀ درمان و هم در خارج از کلینیک شد. دلیل این پیشرفت میتواند بهعلت ساختار برنامۀ درمانی باشد. این برنامۀ درمانی شامل راهکارهای ارائۀ مدل، تقویت مثبت، دادن بازخورد و آموزش مستقیم است. این راهکارها
در مجموع به یادگیری آزمودنی کمک شایانی میکنند. بیشترین پیشرفت را آزمودنیهایی نشان دادند که کمترین مشکل زبانی را داشتند؛ در نتیجه این برنامۀ درمانی در افرادی بهطور مطلوب اجرا میشود که مشکل زبانی نداشته باشند. اما این برنامه در افراد دیگر نیز تأثیر خاص خود را گذاشته است. Manso و همکاران (2010)، خاطر نشان میکنند که برای یادگیری مهارتهای کاربردشناختی زبان، کودک نیاز دارد برخی مهارتها مثل توانایی پردازش اطلاعات از منابع مختلف، رشد زبانی مناسب، توانایی پاسخ به مطالبات اجتماعی و غیره را بهدست آورد. آزمودنی 2 و 4 رشد زبانی پایینتری نسبت به بقیه داشتند و در نتیجه در یادگیری مهارتهای کاربردشناختی زبان نیز از بقیه ضعیفتر عمل کردند که این یافته از پژوهش، با یافتۀ Manso و همکاران (2010) همسو است(14). در مطالعۀ Adams و Lloyd (2007) روی شش کودک با آسیب کاربردشناسی زبان درمان فشردۀ گفتار و زبان ارائه شد. علیرغم این که کودکان در ابتدای مطالعه در نیمرخ آسیب ناهمگونی داشتند، اما پیشرفت در مهارتهای مکالمهای در هر شش کودک معنیدار بود. این یافتهها نشان میدهند که درمان فشردۀ گفتار و زبان میتواند بهرههای قابل تعمیمی در مهارتهای ارتباطی کودکان با آسیب کاربردشناسی زبان به همراه داشته باشد(15). در مطالعۀ حاضر نیز همه آزمودنیها با درمان کاربردشناسی بر طبق برنامۀ درمانی، در مهارتهای کاربردشناختی پیشرفت داشتند. در يك مطالعۀ موردي Adams در سال 2001 اثر مداخلۀ درماني را روي دو كودك با آسيب كاربردشناسي زبان بررسي کرد. كودكي كه فقط مشكل اجتماعي و كاربردشناسي زبان داشت، در مهارتهاي مكالمهاي بهبود نشان داد. كودك دوم كه اختلال زباني هم داشت، تغييراتي در مهارتهاي پردازش زبان نشان داد، ولي در تواناييهاي كاربردشناسي زبان تغييري نداشت(7). در مطالعۀ حاضر نیز همین نتیجه دیده شد؛ یعنی بهترین پیشرفت را موارد 1، 3 و 5 داشتند که از نظر زبانی از موارد 2 و 4 بهتر بودند، هرچند موارد 2 و 4 هم در حوزههای حفظ موضوع، نوبتگیری و پاسخ به درخواست برای رفع ابهام پیشرفت داشتند. به این ترتیب، مطالعۀ حاضر با نتیجۀ حاصل از مطالعۀ Adams (2001) همخوانی دارد. نتایج مطالعۀ Merrison و Merrison (2005)، که نشان داد آموزش مستقیم مهارتهای مکالمه باعث بهبود مهارتهای مکالمهای در کودکان با آسیب ویژۀ زبانی میشود، همسو با نتایج بهدست آمده در این مطالعه است(9).

نتیجهگیری

نتایج این پژوهش نشان داد که برنامۀ درمانی مهارتهای کاربردشناختی دارای روایی محتوایی است و روی مهارتهای کاربردشناختی آزمودنیها اثر میگذارد، ولی از آنجایی که این برنامۀ درمانی به همراه گفتاردرمانی رایج برای کودکان آسیب دیدۀ شنوایی انجام شده است، نمیتوان پیشرفت آزمودنیها را صرفاً به برنامۀ درمانی نسبت داد. بنابراین لازم است که در پژوهشهای بعدی این برنامۀ درمانی در گروههای بزرگتر و بدون گفتاردرمانی اجرا شود و اثر آن سنجیده شود.

سپاسگزاری

از جناب آقای دکتر یحیی مدرسی استاد محترم پژوهشگاه علوم انسانی، جناب آقای فرهاد ترابینژاد عضو محترم هیأت علمی دانشکدۀ توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران، سرکار خانم آذر مهری عضو محترم هیأت علمی دانشکدۀ توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران، سرکار خانم موسوی عضو محترم هیأت علمی دانشکدۀ توانبخشی دانشگاه تبریز، سرکار خانم کاظمی عضو محترم هیأت علمی دانشکدۀ توانبخشی دانشگاه اصفهان، سرکار خانم مهدیپور، سرکار خانم اشتری و سرکار خانم جولایی که در اصلاح و تعیین روایی برنامۀ درمانی کمک شایانی کردند و از آقای رحیمی موحد کارشناس محترم بهزیستی اراک، همچنین از آزمودنیها و خانوادههای محترم آنها که ما را در اجرای این برنامۀ درمانی یاری رساندند، قدردانی میکنیم.

REFERENCES

1. de Villiers P. Assessing pragmatic skills in elicited production. Semin Speech Lang. 2004;25(1):57-71.

2. Jeanes RC, Nienhuys TG, Rickards FW. The pragmatic skills of profoundly deaf children. J Deaf Stud Deaf Educ. 2000;5(3):237-47.

3. Lederberg AR, Everhart VS. Conversations between deaf children and their hearing mothers: pragmatic and dialogic characteristics. J Deaf Stud Deaf Educ. 2000;5(4):303-22.

4. Mosavi N, Shirazi S, Daruyi A, Danaye Tous M, Pourshahbaz A, Rahgozar M. A study on some pragmatic skills of persian 4-6 years old hardly hearing children and their normal hearing peers. Iranian Quarterly Journal of rehabilitation, 2009. 10(3): 60-65. Persian.

5. Landis K, Woude JV, Jongsma AE. The speech-language pathology treatment planner. 1^st ed. New Jersey: John Wiley & Sons, Inc; 2004.

6. Norbury CF, Tomblin JB, Bishop DVM. Understanding developmental language disorders: from theory to practice. 1^st ed. Hove and New York: Psychology Press; 2008.

7. Adams C. Clinical diagnostic and intervention studies of children with semantic-pragmatic language disorder. Int J Lang Commun Disord. 2001;36(3):289-305.

8. Adams C. Intervention for developmental pragmatic language impairments. Aula Abierta. 2003;82:79-95.

9. Merrison S, Merrison AJ. Repair in speech and language therapy interaction: investigating pragmatic language impairment of children. Child Lang Teach Ther. 2005;21(2):191–211.

10. Chorpita BF, Daleiden EL, Weisz JR.
Modularity in the design and application of therapeutic interventions. Appl Prev Psychol. 2005;11(3):141-56.

11. Roberts MC, Ilardi SS. Handbook of research methods in clinical psychology.1^st ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2003.

12. Kazemi Y, Afsharianzadeh E, Mirzaei B, Baghbani M, Gheleyempour L, Najarzadeh M, et al. Children¢s communication checklist: A study on Iranian children. Journal of Research in Rehabilitation Sciences. 2007;3(2):1-5.

13. Lloyd J, Lieven E, Arnold P. The oral referential communication skills of hearing-impaired children. Deafness Educ Int. 2005;7(1):22-42.

14. Manso JMM, Garcia-Baamonde MA, Alonso MB, Barona EG . Pragmatic language development and educational style in neglected children. Child Youth Serv Rev. 2010;32(7):1028-34.

15. Adams C, Lloyd J. The effects of speech and language therapy intervention on children with pragmatic language impairments in mainstream school. British Journal of Special Education. 2007;34(4):226-33.