فرایندی که وضعیت‏دهی به بدن را کنترل می‏کند بسیار پیچیده است و سیستم‏های مختلفی در آن دخیل هستند. سه سیستم بینایی، دهلیزی و حس عمقی عضلات در کنترل وضعیت بدن با هم تعامل دارند و اطلاعات را از طریق آوران‏های خاصی به سیستم عصبی مرکزی می‏فرستند. حس عمقی گردن نیز قسمتی از این سیستم است. شواهد زیادی در مطالعات انسانی و حیوانی حکایت از این دارد که ورودی‏های حس عمقی گردن مشارکت قابل توجهی در هماهنگی چشم، سر، وضعیت بدن و همچنین جهت‏گیری فضایی دارند(1) و از این جهت آوران‏های گردن اجزای مهمی در حفظ تعادل محسوب می‏شوند(2). مشخصاً اختلال در هر یک از سیستم‏های دخیل در حفظ تعادل می‏تواند موجب سرگیجه و مشکلات تعادلی شود(3). سرگیجه یا عدم تعادل یک علامت غیراختصاصی و رایج است و بسیاری از پزشکان در برخورد با بیماران گوناگون با شکایت‏های گوناگونی همچون عدم تعادل، سبکی سر، گیجی و منگی مواجه هستند(4).Sloane و همکاران (2001) شیوع سرگیجه را از 8/1 درصد در جوانان تا بیش از 30 درصد در سالمندان تخمین زده‏اند(5). متأسفانه در بیماران مبتلا به سرگیجه، اغلب با یک چالش تشخیصی رو به رو هستیم، چراکه عوامل گوناگونی می‏توانند سرگیجه ایجاد کنند(6و7). رایج‏ترین تشخیص‏ها برای سرگیجه عواملی مانند هیدروپس آندولنفاتیک، سرگیجۀ خوش‏خیم وضعیتی، میگرن، عدم جبران مرکزی، مشکلات حاد سیستم دهلیزی و نقص عملکرد سیستم خودمختار بدن گزارش شده است(8). یک نوع دیگر و خاص سرگیجه، سرگیجۀ گردنی است که حیطه‏ای بحث برانگیز است. برخی سرگیجه و عدم تعادلی را که معمولاً با درد، سفتی گردن و یا سردرد همراه است و اغلب در پی آسیبی به گردن رخ می‏دهد سرگیجۀ گردنی تعریف کرده‏اند(9). در سال 1955 Ryan و Cope برای اولین بار وجود سرگیجه و گیجی همراه با اختلالات گردن را «سرگیجۀ گردنی» نامیدند(10) و از آن پس، این مشکل بعد از کوپولولیتیازیس رایج‏ترین علت در تشخیص سرگیجه بوده است(1). گفتنی است که اخیراً از اصطلاح گیجی با منشأ گردنی (cervicogenic dizziness) به جای سرگیجۀ گردنی (cervical vertigo) استفاده می‏شود(11و12) چرا که در این اختلال، هم سرگیجۀ چرخشی، هم عدم تعادل و گیجی ممکن است به‏تنهایی دیده شود و اصطلاح سرگیجه، تمامی این حالات را در بر نمی‏گیرد. در این مقاله برای راحتی، از اصطلاح سرگیجۀ گردنی استفاده خواهد شد.

مشکل اساسی که همیشه در تشخیص سرگیجه وجود دارد این است که از نظر تئوری ممکن است فرایندهای گوناگونی موجب سرگیجه شوند. در بیماران مشکوک به سرگیجۀ گردنی نیز این قضیه صدق می‏کند و اغلب علت‏های دیگری را نیز می‏توان جایگزین کرد(12). با این وجود، شواهدی هم وجود دارد که نشان می‏دهند سرگیجۀ گردنی اختلالی مجزاست(4). یکی دیگر از مشکلات اصلی در تشخیص بیماران مبتلا به سرگیجۀ گردنی، نبودن آزمون ویژه‏ با حساسیت و ویژگی مشخص برای این اختلال است. اخیراً آزمون‏هایی برای ارزیابی سرگیجۀ گردنی پیشنهاد شده است، ولی هنوز هیچ یک از آنها به‏طور جداگانه توانایی شناسایی دقیق این اختلال را ندارند. به‏دلیل شیوع و اهمیتی که سرگیجۀ گردنی دارد، شناخت آن به‏عنوان یک حیطۀ بالینی هم از جنبۀ تشخیصی و هم درمانی مهم است. این مطالعه با هدف بررسی علل، تشخیص و درمان سرگیجۀ گردنی انجام شد.

روش بررسی

برای بررسی مقالات از سیستم جستجوی پیشرفتۀ بانک‏های اطلاعاتی موجود در Google scholar، PubMed، Scopus، Ovid و CINAHL استفاده شد. در ابتدا مقالات با عنوان سرگیجۀ گردنی (cervical vertigo)، گیجی با منشأ گردن (cervicogenic dizziness)، نیستاگموس گردنی (cervical nystagmus)، عدم تعادل گردنی (cervical disequilibrium OR imbalance)، سردرد گردنی (cervicogenic headache: CEH/Cervical headache) مورد جستجو قرار گرفتند. سپس واژگان گردن، اختلالات گردن، درد گردن، ضربۀ ناگهانی به سر (whiplash injury)، حس عمقی گردن، ارتعاش، تزریق بیهوشی در تلفیق با سرگیجه، تعادل، عدم تعادل، افتادن، نیستاگموس، گیجی، ویدیو/الکترونیستاگموگرافی، پوسچروگرافی، کالریک، آزمون تعقیب آرام با چرخش گردن (Smooth Pursuit Neck Torsion Test: SPNTT)، تشخیص، ارزیابی، درمان، فیزیوتراپی، درمان دستی و توانبخشی دهلیزی جستجو شد و مقالات مرتبط از سال‏های 1987 تا 2012 مورد بررسی و مرور قرار گرفت. در ابتدا مروری مختصر بر نقش گردن در حفظ تعادل خواهیم داشت و سپس ارزیابی و درمان را بررسی خواهیم کرد.

نقش گردن در حفظ تعادل

گردن شامل مکانیسم‏هایی است که مستقیماً در کنترل تعادل دخالت دارند(1) و اتصالات خاصی بین گیرنده‏های گردن، سیستم بینایی، دهلیزی و سیستم عصبی سمپاتیک وجود دارد(13). سیستم حس عمقی گردن (Cervical proprioceptive system: CPS) نقش مهمی در حفظ تعادل بدن ایفا می‏کند و شامل گیرنده‏های مکانیکی موجود در مفاصل بین مهره‏های گردن، گیرنده‏های مکانیکی موجود در عضلات و رباط‏های گردن، دوک‏های واقع در عضلات کوتاه و عمقی مهره‏های گردن و رشته‏های متصل‏کنندۀ آن به نورون‏های شاخ خلفی نخاع است(12). کنترل وضعیت گردن و حرکت آن، به پاسخ‏های مناسب از این گیرنده‏های مکانیکی وابسته است(14).

Guyton (1991) ابراز می‏کند که مهم‏ترین اطلاعات حس عمقی لازم برای تعادل از گیرنده‏های موجود در مفاصل گردن نشأت می‏گیرند. آوران‏های حس عمقی گردن توسط رفلکس‏های گردنی (Cervico-collic reﬂex: CCR) رفلکس تونیک گردنی (Tonic neck reﬂex: TNR) و رفلکس گردنی‏ـ‏چشمی (Cervico-ocular reﬂex: COR) که در تعامل با دیگر رفلکس‏های سیستم بینایی و دهلیزی هستند باعث حفظ ثبات سر، چشم و وضعیت بدن می‏شوند(12و15). اگر حفظ تعادل فقط متکی به سیستم دهلیزی یا گردن بود، درک وضعیت درست سر یا گردن در فضا دچار خطا می‏شد. وقتی اطلاعات سیستم دهلیزی و گردن ترکیب می‏شوند، چرخش سر و گردن در فضا به درستی درک می‏شود(16). در نتیجه، رفلکس‏های گردن و سیستم دهلیزی در وضعیت‏دهی و ثبات سر با هم مشارکت دارند. نکتۀ قابل توجه این است که این رفلکس‏ها در گردن در راستای هم، اما در تنه خلاف هم عمل می‏کنند(17). مطالعات حیوانی نیز نقش اطلاعات حس عمقی گردن در کنترل وضعیت بدن را نشان داده‏اند. این مطالعات گزارش کرده‏اند که تزریق بیهوشی در بافت‏های عمقی گردن موجب نیستاگموس و افتادن حیوان به هنگان راه رفتن ((Gait در جهتی که تزریق انجام شده است می‏شود(11و18). در انسان‏ها نیز تزریق بیهوشی موجب افتادن‏های خفیف به سمت تزریق بدون ایجاد نیستاگموس و آتاکسی شده است(18). به‏علاوه، هم در انسان‏ها و هم در حیوانات آزمایشگاهی به‏ واسطۀ تحریک اعصاب آوران عضلات دوکی گردن از طریق ارتعاش، انحراف از خط عمود مشاهده شده است(19و20). Bove و همکاران (2002) نشان داده‏اند که تحریک اعصاب آوران گردن در انسان‏های هنجار، سرعت و جهت راه رفتن را نیز متأثر می‏کند(21). تجارب بالینی و مطالعات آناتومیک بسیاری نیز وجود دارد که ارتباط بین گیرنده‏های مهره‏های گردن و هسته‏های دهلیزی را نشان داده‏اند(22). به عبارت دیگر، دیده شده است که بین گیرنده‏های حس عمقی ریشۀ خلفی نخاع گردن و هسته‏های دهلیزی ارتباط وجود دارد. این رابطه در هماهنگی چشم و دست (eye-hand)، درک تعادل و تنظیم وضعیت بدن نقش ایفا می‏کند(6و23).

با توجه به مطالعات موجود به‏نظر منطقی می‏رسد که وقتی عملکرد گردن به هر دلیلی مختل شود، کنترل وضعیت بدن نیز متأثر شده و علائمی مانند سرگیجه و عدم تعادل به‏ وجود آید.

علل سرگیجۀ گردنی

برای سرگیجۀ گردنی علل گوناگونی ارائه شده است. در مطالعات بسیاری گزارش شده است که سرگیجۀ گردنی اغلب به همراه ضربات ناگهانی به گردن (whiplash injury) ایجاد می‏شود(4) و 50-25 درصد افرادی که در تصادفات دچار ضربۀ ناگهانی به سر می‏شوند و گردن با شدت زیادی به جلو و عقب کشش پیدا می‏کند، از سرگیجه و عدم تعادل رنج می‏برند. از آنجایی که آوران‏های گردن در کنترل وضعیت بدن، جهت‏گیری فضایی و هماهنگی سر و چشم نقش دارند، بسیاری از افراد معتقدند که در ضربه‏های ناگهانی به سر اگر ضربۀ مغزی رخ ندهد، نقص عملکرد گیرنده‏های مکانیکی گردن علت اصلی سرگیجه محسوب می‏شود(24).

معمولاً سه مکانیسم برای توصیف پاتوفیزیولوژی سرگیجۀ گردنی مطرح است که عبارتند از تحریک سیستم عصبی سمپاتیک گردن، تراکم مکانیکی عروق مهره‏ای (vertebral) و اختلال در گیرنده‏های حس عمقی مهره‏های C0 تا C3 (6،10و12). Galm و همکاران (1998) بر این باورند که تنها اختلال قسمت‏های فوقانی ستون فقرات موجب سرگیجه می‏شود و اختلالات پایین‏تر از C2-C3 به احتمال زیاد سرگیجه ایجاد نمی‏کنند(22). اعتقاد بر این است که رایج‏ترین علت سرگیجۀ گردنی ناشی از اختلالات حس عمقی گردن، نقص عملکرد مفاصل جمجمه‏ای گردنی (craniocervical) است(12).

یکی دیگر از علت‏های ذکر شده برای سرگیجۀ گردنی، تحریک سیستم سمپاتیک گردن است. عقدۀ گردنی فوقانی، بزرگترین عقدۀ عصبی سمپاتیک گردنی است که در سطح مهره‏های C2-C3 قرار گرفته است. محققان معتقدند که آسیب‏های فوقانی در ناحیه گردن، اثر منفی روی این عقدۀ عصبی می‏گذارد. این آسیب‏ها می‏توانند عصب‏دهی سیستم سمپاتیک عروق مهره‏ای و عروق کاروتید داخلی را متأثر کنند و به این واسطه خونرسانی را مختل کرده و سرگیجه ایجاد کنند(6). فرضیه‏ای وجود دارد که تحریک شبکۀ سمپاتیک گردنی، باعث تحت فشار قرار گرفتن شریان شنوایی داخلی می‏شود و در نتیجه خونرسانی حلزون کاهش یافته و سرگیجه ایجاد می‏شود. شواهد کمی برای حمایت از این فرضیه وجود دارد و اعتقاد بر این است که گردش خون داخل جمجمه‏ای مستقل از سیستم سمپاتیک گردنی کنترل می‏شود(12).

علت دیگر سرگیجۀ گردنی، نقص عملکرد عروق مهره‏ای‏ـ‏‏قاعده‏ای (vertebrobasilar) است. تراکم، کشیدگی، قطع و یا تنگ شدن مکانیکی، آمبولی و آرترواسکلروز در یک یا هر دو شریان مهره‏ای می‏تواند باعث کاهش جریان خون شده و سرگیجه ایجاد کند(6،12و25). هرچند سرگیجه به عنوان علامت نقص عملکرد عروق مهره‏ای‏ـ‏قاعده‏ای معمولاً با علائم دیگری نیز همراه است، ولی در مواردی ممکن است تنها علامت این اختلال باشد(12).

وضعیت‏دهی نادرست به سر و گردن، بدشکلی‏های مادرزادی استخوان‏های گردن و بافت‏های ستون فقرات فوقانی، اختلالات تخریبی (degenerative) و ضربه به گردن نیز از مشکلات مکانیکی هستند که ممکن است موجب کاهش جریان خون عروق مهره‏ای‏ـ‏قاعده‏ای شوند(6). برای مثال بیماری Os odontoideum یک ناهنجاری شدید در اتصالات ستون فقرات گردن است که گاهی موجب سرگیجه می‏شود. علائم گزارش شده در این بیماری پیچیده است و شامل درد گردن، کجی مادرزادی گردن، حالت تهوع، سرگیجه، نیستاگموس، اختلال در تکلم (dysarthria)، اختلال در صوت (dysphonia)، اختلال در بلع (dysphagia)، اختلالات بینایی و علائم بالینی شامل ایسکمی گردنی و مغزی همراه با صرع و غش کردن (syncope) و در موارد شدیدتر مشکلات تنفسی است(26). Haldeman و Dagenais در سال 2001 به نقل از Lieou (1928) گزارش کردند که آرتریت گردنی نیز معمولاً باعث سرگیجه و سردرد می‏شود(27).

وجود رابطه بین چند عامل دیگر در مهره‏های گردن مانند تزریق انتخابی در ریشۀ عصب (selective nerve root injections: SNRI) ، سندرم Barre-Lieou و اسپوندیلوز گردنی (spondylosis cervical) با سرگیجه و عدم تعادل شناخته شده است.

اسپوندیلوز گردنی یک بیماری رایج به‏ویژه در سالمندان است. در برخی از مطالعات دیده شده است که در این بیماران، به‏دلیل نزدیکی آناتومیک عروق مهره‏ای و مهره‏های گردن، با چرخاندن یا خم کردن بیش از حد گردن، عروق مهره‏ای متراکم شده و جریان خون مهره‏ای به‏طور معنی‏داری کاهش می‏یابد. با کاهش جریان خون سرگیجه، عدم تعادل و نیستاگموس ایجاد می‏شود(31-28). Olszewski و همکاران (2006) نشان دادند که 50 درصد بیماران مبتلا به اسپوندیلوز گردنی از سرگیجه رنج می‏برند(28). سندرم Barré-Liéou نیز به عنوان یک علت دیگر مطرح است. در سال 1962 Barré سندرمی را توصیف کرد که به اعصاب سمپاتیک خلفی گردن مربوط می‏شد. این سندرم به‏عنوان یک حیطۀ نورولوژیک مورد قبول واقع نشده است، ولی می‏تواند علتی برای سرگیجۀ گردنی در افراد مبتلا به آسیب‏های حاد گردنی که به خوبی به درمان پاسخ داده‏اند باشد. این سندرم سه علامت بسیار شایع شامل سردرد یا درد گردن، سرگیجه و وزوز گوش دارد و به ایسکمی ناشی از تراکم اعصاب سمپاتیک گردنی نسبت داده شده است(32).

مواردی که ذکر شد اغلب برای سرگیجۀ گردنی مطرح است، با این وجود سرگیجۀ گردنی به‏صورت موردی در شستن سر در آرایشگاه با خم کردن بیش از حد سر(33) و در پی شنا کردن در یک زن 19 ساله نیز دیده شده است(34).

تشخیص و ارزیابی سرگیجۀ گردنی

تشخیص سرگیجۀ گردنی معمولاً با قطعیت همراه نیست. سرگیجۀ گردنی در افراد 30 تا 50 ساله بیشترین شیوع را دارد و در زنان رایج‏تر از مردان است(35). همان‏طور که اشاره شد سیستم حس عمقی گردن از طریق نوار نخاعی‏ـ‏دهلیزی با هسته‏های دهلیزی مرتبط می‏شود. مطالعات بالینی و نوروفیزیکی نیز نشان داده‏اند که اختلالات عملکردی یا ضایعات عضوی در سیستم حس عمقی گردن، منجر به علائم مشابهی با ضایعات سیستم دهلیزی مانند سرگیجه، نیستاگموس و اختلالات تعادلی می‏شود. در نتیجه، برای تشخیص افتراقی سرگیجۀ گردنی از دیگر اختلالات، در ابتدا باید علل دیگر سرگیجه مانند سرگیجۀ حمله‏ای وضعیتی خوش‏خیم (با استفاده از آزمون‏های وضعیت‏دهی)، نوریت دهلیزی (با استفاده از ویدئونیستاگموگرافی و صندلی چرخان)، منییر، سرگیجۀ ناشی از اختلالات سیستم عصبی مرکزی، سرگیجۀ ناشی از اختلالات روانی و سرگیجۀ پس از ضربه (post-traumatic vertigo) را رد کرد. استفاده از تاریخچه‏گیری برای رد درگیری مهره‏ای‏ـ‏قاعده‏ای، استفاده از آزمون بنشین و بلند شو (sit-to-stand test) برای رد سنکوپ قلبی، آزمون‏های آتاکسی قسمت‏های پایینی تنه (limb ataxia tests) برای رد درگیری سیستم عصبی مرکزی و مانور دیکس‏ـ‏هالپایک برای رد سرگیجۀ وضعیتی خوش‏خیم می‏توانند مفید باشند(6). به عبارت دیگر، تشخیص سرگیجۀ گردنی تشخیصی مبتنی بر رد اختلالات دیگر است. با این وجود، برخی مطالعات نیز حاکی از آن هستند که اختلالات تعادل همراه با درد گردن، نمودی متفاوت از اختلالات دهلیزی دارند. در اختلالات دهلیزی علائم متمایزتر و مشخص‏تر است و در اختلالات گردنی علائم ظریف‏تر و کمتر هستند. آزمون‏های اکولوموتور با کمی اصلاحات در تشخیص سرگیجۀ گردنی مانند اختلالات دهلیزی می‏توانند مفید باشند. شواهدی مبنی بر نقص عملکرد سیستم اکولوموتور مانند کاهش بهرۀ تعقیب آرام، تغییر سرعت و زمان نهفتگی ساکاد و افزایش بهرۀ رفلکس گردنی‏ـ‏چشمی (cervico-ocular reflex) در بیماران مبتلا به درد گردن وجود دارد. به‏نظر می‏رسد آزمون تعقیب آرام به شیوه‏ای خاص، برای کشف اختلالات چشم ناشی از تغییر ورودی‏های گردن کاربرد داشته باشد(36). SPNTT برای ارزیابی مکانیسم‏های حس عمقی گردن و شناسایی افراد مبتلا به سرگیجۀ گردنی ارائه شده است. در این آزمون حرکات تعقیب آرام چشم در حالت خنثی (سر مستقیم) و 45 درجه چرخش به راست و چپ مورد بررسی قرار می‏گیرد. بهرۀ پاسخ برای هر وضعیت گردن به‏دست می‏آید. تفاوت بین بهره در حالت خنثی و میانگین بهره در وضعیت‏هایی که گردن چرخانده شده است محاسبه می‏شود. کاهش بهره در حالتی که سر چرخانده شده است،نسبت به حالت خنثی، فقط در افراد مبتلا به درد گردن دیده می‏شود و در اختلالات دهلیزی مشاهده نمی‏شود. در چندین مطالعه، افزایش معنی‏داری در تفاوت بهره در دو حالت در افراد مبتلا به ضربۀ ناگهانی سر نسبت به افراد طبیعی یا حتی افراد مبتلا به منییر و سرگیجۀ مرکزی گزارش شده است. حتی در کسانی که مبتلا به ضربۀ ناگهانی سر هستند و سرگیجه دارند و آنهایی که سرگیجه ندارند نیز تفاوت معنی‏داری دیده شده است. هنوز علت این تفاوت مشخص نیست. استفاده از این آزمون اگرچه نویدبخش است، ولی هنوز به‏طور کامل برای شناسایی بیماران مبتلا به سرگیجۀ گردنی معتبر نشده است(37). یکی دیگر از آزمون‏های اکولوموتور که می‏تواند کمک‏کننده باشد آزمون نگاه خیره (gaze) است. در آزمون نگاه خیره، در حالی که سر فرد را آهسته می‏چرخانیم یا جلو و عقب می‏بریم، از وی می‏خواهیم که به نقطه‏ای نگاه کند. در این وضعیت بیماران مبتلا به درد گردن قادر نخواهند بود که روی نقطه تمرکز کنند و ممکن است دچار سرگیجه یا تاری دید شوند(36). به‏غیر از آزمون‏های اکولوموتور، مانورهای مفید دیگری نیز برای کمک به تشخیص سرگیجۀ گردنی وجود دارد. یکی از این مانورها، آزمون چرخش سر در وضعیت مستقیم (head-turning upright test) است که در شکل 1 نشان داده شده است. در این مانور، سر را تا حد نهایی به یک سمت می‏چرخانند و 30 ثانیه صبر می‏کنند. از لحاظ بالینی، نیستاگموسی که با تغییر جهت سر یا گردن ایجاد شود و تحت تأثیر جاذبه نباشد سرگیجۀ گردنی را محتمل می‏سازد. آزمون در ابتدا با چرخاندن سر شروع می‏شود و در این حالت فقط آوران‏های دهلیزی تحریک می‏شوند. در ادامه فرد را روی وسیله‏ای می‏نشانیم که بتوانیم سر را غیرمتحرک کرده و بدن را بچرخانیم. وقتی سر را غیرمتحرک می‏کنیم، اگر سرگیجه و نیستاگموس دوباره ایجاد شود، نشان‏دهندۀ یک منشأ گردنی برای سرگیجه است. اگر نیستاگموس وضعیتی وجود داشته باشد، در صفحۀ افقی زنش خواهد داشت. با مقایسۀ نیستاگموس در افراد هنجار و افراد دچار سرگیجۀ گردنی دیده شده که تفاوتی در فرکانس وجود ندارد، اما به‏ نظر می‏رسد در افراد مبتلا به سرگیجۀ گردنی نیستاگموس شدت بیشتری داشته باشد(7). توصیه می‏شود که در ارزیابی بیماران دچار نیستاگموس دقت شود، چرا که نیستاگموس با منشأ گردنی، اغلب در هنگام حرکات سر، بلافاصله ظاهر می‏شود و شدت آن در نتیجۀ پاسخ‏های تطابقی کاهش می‏یابد. در مقابل، نیستاگموس ناشی از نقص عملکرد مهره‏ای‏ـ‏قاعده‏ای، در انتهای چرخش سر، با تأخیری در حدود 50 ثانیه ایجاد می‏شود و شدت آن با تکرار افزایش می‏یابد(7). به‏علاوه، در تشخیص افتراقی سرگیجۀ گردنی و سرگیجۀ ناشی از نقص عملکرد عروق مهره‏ای (Vertebrobasilar Insufficiency: VBI) گفته می‏شود که سرگیجۀ ناشی از نقص عملکرد مهره‏ها، معمولاً علاوه بر حالت تهوع و استفراغ که در اختلالات دهلیزی نیز وجود دارد، علائم دیگری مانند توهمات بینایی، کاهش دید، آتاکسی، افتادن‏های ناگهانی، بی‏حسی یا ضعف دو سمت بدن، دوبینی و سردرد نیز دیده می‏شود. اعتقاد بر این است که وجود سرگیجه‏های دوره‏ای بدون وجود این علائم برای بیش از سه هفته، به‏ندرت ناشی از بیماری مهره‏ای‏ـ‏قاعده‏ای است(12).

مشاهدۀ نیستاگموس ناشی از چرخش گردن را که یک رفلکس گردنی‏ـ‏چشمی (COR) طبیعی به‏شمار می‏رود نباید به تنهایی برای تشخیص سرگیجۀ گردنی به‏کار برد، چون اگرچه کاهش ورودی‏های دهلیزی یا افزایش حساسیت حس عمقی گردن به حذف رفلکس مذکور کمک می‏کنند، ولی تشخیص در کنار یافته‏های غیرطبیعی دیگر تکمیل می‏شود(26).

دربارۀ علائم همراه با سرگیجۀ گردنی توافق نظر وجود ندارد و مشخص نیست که این علائم در تشخیص کمک‏کننده باشند. با این وجود، مطالعات مختلف نشان داده‏ است که درد گردن معمولاً با اختلالات تعادلی همراه است(3،4و11). به‏ نظر می‏رسد بین درد و سرگیجۀ گردنی تا حد زیادی ارتباط وجود دارد. به عبارت دیگر همان‏طور که سرگیجه و گیجی شکایت رایج بیماران مبتلا به درد گردن است، بیماران مبتلا به سرگیجۀ گردنی نیز از درد در ناحیۀ گردن رنج می‏برند و پیش‏آگهی ضعیف‏تری برای بهبودی درد گردن دارند(35). Yahia و همکاران (2009) نشان داد که در افراد مبتلا به درد مزمن گردنی که به‏دلیل آسیب به حس عمقی گردن دچار درد گردن شده‏اند، سردرد رایج‏تر از سرگیجه است(3). سردرد گردنی اصطلاح رایج دیگری است که گفته می‏شود اغلب با سرگیجه همراه است(18). از دیگر علائم همراه سرگیجۀ گردنی می‏توان به التهاب (tenderness) و محدودیت حرکتی اشاره کرد(7).

اگرچه در بالا بر استفاده از آزمون‏های اکولوموتور در سرگیجۀ گردنی اشاره شد، ولی لازم به ذکر است که نتایج ضد و نقیضی در مطالعات دیده می‏شود. Oosterveld و همکاران (1991) داده‏های ENG را در 262 نفر که پس از ضربه، علائم اختلالات گردنی داشتند بررسی کردند. 85 درصد حس سبکی سر یا شناور بودن داشتند، ولی هیچ‏کدام سرگیجۀ چرخشی گزارش نکردند. در 165 بیمار نیستاگموس خود به خودی و در 110 نفر نیستاگموس وضعیتی گزارش شد. برخی از یافته‏هایی که نشان‏دهندۀ مشکلات مرکزی بود، مانند نیستاگموس تغییر جهت‏دهنده، تعقیب آرام ساکادیک و مهار ضعیف رفلکس دهلیزی‏ـچشمی (Vestibulo-ocular reflex: VOR)، در اغلب آنها دیده شد و در کل می‏توان گفت که شیوع علائم مرکزی در آنها از 26 تا 43 درصد بود. نیستاگموس گردنی در 168 نفر دیده شد که Oosterveld (1991) معتقد است این نیستاگموس ممکن است صرفاً نمود هنجاری از COR باشد و نمی‏توان آن را یافته‏ای غیرطبیعی دانست(38). پیش از این نیز اشاره شد که این یافته در کنار دیگر علائم ارزشمند است. برخلاف آزمون‏های اکولوموتور و کالریک، در چندین مطالعه ثابت شده است که پوسچروگرافی در افراد مبتلا به درد مزمن گردن اختلالات تعادلی نشان می‏دهد(3و40-39). در مطالعه‏ای در افراد مبتلا به درد مزمن گردن که از سرگیجه و عدم تعادل رنج می‏بردند، اختلالات استاتیک و داینامیک تعادلی در پوسچروگرافی دیده شد(3). در مطالعۀ دیگری که از پوسچرگرافی استفاده شده بود مشاهده شد که پوسچروگرافی با سر خم شده به سمت عقب (retroflexion) می‏تواند یک آزمون معتبر برای تشخیص سرگیجۀ گردنی باشد(40). ما با این نکته موافق هستیم، چون با وضعیت‏دهی به گردن ساختارهای مختلفی تحت فشار قرار می‏گیرند و اگر آسیبی در گردن رخ داده باشد ممکن است زودتر اثرش را روی پوسچر نشان دهد. این در حالی است که در وضعیتی که گردن در حالت عادی و مستقیم است ممکن است مشکلی دیده نشود. از دید ما پوسچروگرافی با وضعیت‏های مختلف گردن و نه فقط به سمت عقب توصیه می‏شود.

در کل می‏توان گفت که تشخیص سرگیجۀ گردنی معمولاً با قطعیت صورت نمی‏گیرد و تشخیص آن مبتنی بر رد گزینه‏های دیگر است. در ابتدا باید ابتلا به بیماری‏های گوش داخلی، سرگیجۀ مرکزی، سرگیجه‏های با منشأ روانی، تمارض و دلایل پزشکی سرگیجه و دیگر حیطه‏ها رد شود. مشخصۀ این اختلال عدم تعادل، و سبکی سر است. برخی از احساس چرخش هم شکایت می‏کنند که بیشتر چرخش در درون سر است تا چرخش محیط یا بیمار. علائم در اوایل صبح که گردن سفت است و در غروب که بیمار خسته است بیشتر مشخص است. اغلب حرکات سریع علائم را در آنها برمی‏انگیزد، ولی ممکن است علائم با دیدن اشیای در حال حرکت و راه رفتن در تاریکی نیز برانگیخته شوند(36). علائم زیر نیز ممکن است در تشخیص سرگیجۀ گردنی مفید باشند(6):

درد یا ناراحتی در ناحیۀ گردن به‏ویژه در پی ضربه، سرگیجه‏ای که ممکن است توسط وضعیت یا حرکت خاص سر برانگیخته شود، سرگیجه با تداوم کوتاه و شدت کاهش‏یابنده، سردرد مدام در ناحیۀ پس‏سری، محدود شدن حرکت گردن، درد فک و علائمی در اندام‏های فوقانی.

از نظر ما در سرگیجۀ گردنی، علائم بیشتر به شکل عدم ثبات و افتادن در هنگام راه رفتن است؛ همان‏گونه که تحریک گردن موجب این علائم می‏شود و بعید به نظر می رسد که سرگیجۀ چرخشی واقعی وجود داشته باشد. از دید ما درد گردن نیز معمولاً وجود دارد. در کنار علائمی که می‏توانند در تشخیص به ما کمک کنند، می‏توان از آزمون‏های زیر نیز برای سرگیجۀ گردنی استفاده کرد. این آزمون‏ها شامل VNG، VEMP و OAE اشعۀ ایکس در حالت‏های مختلف گردن، پوسچروگرافی، سی تی اسکن، MRI و سونوگرافی داپلر عروق مهره‏ای (که می‏تواند به عنوان یک آزمون غربالگری پیش از آنژیوگرافی انجام شود) و آنژیوگرافی عروق مهره‏ای هستند(41). توصیه می‏شود که آنژیوگرافی پس از آزمون‏های بی‏خطر ادیولوژیک انجام پذیرد.

همان‏طور که پیش از این اشاره شد، مطالعات استاتیک و داینامیک مانند اکولوگرافی، پوسچروگرافی آزمون‏های مفیدی برای تشخیص هستند(42). از آزمون‏های اکولوموتور به‏صورت اصلاح شده می‏توان برای تشخیص سرگیجۀ گردنی استفاده کرد، با این وجود به مطالعات بیشتری برای افزایش حساسیت و ویژگی نیاز است و مطالعات در مورد آنها نتایج ضد و نقیضی داشته است. پوسچروگرافی هم در مطالعات محدودی نتایج غیرطبیعی در سرگیجۀ گردنی نشان داده است و ممکن است برای شناسایی سرگیجۀ گردنی کمک‏کننده باشد. از طرفی، به دلیل آنکه با آسیب نوار دهلیزی‏ـ‏نخاعی، احتمال افزایش زمان نهفتگی امواج p13 و n23 در VEMP وجود دارد(43و44) و با توجه به این که سیستم حس عمقی گردن از طریق نوار نخاعی‏ـ‏دهلیزی با هسته‏های دهلیزی مرتبط می‏شود، ممکن است این آزمون نیز در تشخیص سرگیجۀ گردنی کمک‏کننده باشد و علی‏رغم این که در مطالعات محدودی به استفاده از آن اشاره شده و نتایج این آزمون در سرگیجۀ گردنی مشخص نیست، در آینده و با مطالعات بیشتر در زمینۀ بررسی نتایج آن در این اختلال، شاید بتوان آن را در کنار دیگر آزمون‏ها به کار گرفت.

نتیجه‏گیری ما از این قسمت این است که با توجه به علائم کمک‏کننده در تشخیص سرگیجۀ گردنی، پس از بررسی‏های لازم ادیولوژیک و رد گزینه‏های منطقی با آزمون‏های ادیولوژیک، سرگیجۀ گردنی وجود داشت قطعاً نباید آن را به حال خود واگذاشت و در قدم بعدی، اثبات با دلیل منطقی ضرورت دارد. در این موارد آنژیوگرافی تشدید مغناطیسی (Magnetic Resonance Angiography: MRA) معمولی، سونوگرافی داپلر از مهره‏ها، MRI گردن و اشعۀ ایکس با خم و راست کردن گردن با نظر پزشک مربوطه برای فرد توصیه می‏شود. آزمون استاندارد طلایی برای بررسی عروق مهره‏ای، آنژیوگرافی است(45).

طبق تجربۀ شخصی نویسنده اگر فرد مبتلا به سرگیجۀ گردنی به شنوایی‏شناس ارجاع شد، حتماً برای گسترش ارزیابی‏ها و درمان به فیزیوتراپیست نیز ارجاع داده شود و در این مورد خاص، همکاری شنوایی‏شناس و فیزیوتراپیست‏ها بسیار ارزشمند است. افرادی که به ما مراجعه کرده بودند با توصیۀ انجام تمریناتی در خانه و ارجاع به فیزیوتراپیست بهبودی قابل توجهی نشان دادند. در فیزیوتراپی نیز آزمون‏های خاصی برای تشخیص و ارزیابی سرگیجۀ گردنی وجود دارد. برای مثال، یک آزمون بالینی مفید برای تعیین مقاومت فلکسورهای عمیق گردنی که در شکل 2 نشان داده شده است در تشخیص سرگیجۀ گردنی می‏تواند کمک‏کننده باشد. در این آزمون، بیمار بدون بالش دراز می‏کشد و از وی خواسته می‏شود که گردنش را بکشد. سپس آزمونگر سر را از پشت، 2 سانتی‏متر بالا می‏کشد. مقاومت از زمان شروع آزمون تا لحظه‏ای که چانه شروع به کشیدن به جلو می‏کند اندازه‏گیری می‏شود(6).

درمان

بیماران مبتلا به سرگیجۀ گردنی معمولاً با مراقبت‏های حمایتی (درمانی یا فیزیوتراپی) بهبود می‏یابند. به درصد کمی از افراد که بیماری آنها شدیدتر است، می‏توان با مداخلات جراحی و برنامه‏های توانبخشی دیگر کمک کرد. درمان دارویی هم در برخی موارد انجام می‏شود.

از آنجا که ممکن است دلایل مختلفی در سرگیجۀ گردنی دخالت داشته باشد، فیزیوتراپی با روش‏های دستی (Orthopaedic Manual Physical Therapy: OMPT) مختلف شامل ورزش‏های ثابت‏سازی، آموزش وضعیت‏دهی، کشش‏دهی به عضلات کوتاه و عضلات ضعیف و بهبود حرکت مفصل نخاع گردنی ممکن است مفید باشد. در یک مطالعۀ مروری دیده شده است که همۀ مطالعاتی که از درمان‏های دستی برای بهبود سرگیجۀ گردنی استفاده کرده بودند کاهش پایدار علائم و نشانه‏های سرگیجه را گزارش کرده‏اند. توانبخشی دهلیزی گاهی برای درمان سرگیجۀ افراد مشکوک به سرگیجۀ گردنی ضروری است و چندین مطالعه بازدهی بهتری را در به‏کارگیری توانبخشی دهلیزی در کنار OMPT در درمان بیماران مبتلا به سرگیجۀ گردنی گزارش کرده‏اند(6).

یکی از درمان‏های دیگر سرگیجۀ گردنی، گروهی از تکنیک‏های اسنگ (Sustained Natural Apophyseal Glides: SNAG) است. این تکنیک یک چرخش غیرفعال گردن به اطراف است که به‏وسیلۀ پزشک انجام می‏شود و هم‏زمان فرد گردن خود را فعالانه به سمت ضایعه حرکت می‏دهد. چرخش به اطراف باعث بهبودی درد می‏شود. در یک کارآزمایی بالینی دیده شده است که این روش باعث بهبودی بالینی و آماری معنی‏داری در سرگیجه، درد گردن و ناتوانی ناشی از نقص عملکرد گردن می‏شود(9).

به‏نظر می‏رسد روش ترکیبی روش مؤثری برای درمان سرگیجۀ گردنی باشد. روش ترکیبی شامل مداخلۀ دستی روی مهره‏ها، عضله، دارو، بایوفیدبک، الکترومیوگرافی سطحی و ورزش است و گزارش شده است که موجب 80 درصد بهبودی در بیماران مبتلا به سرگیجۀ گردنی می‏شود(1).

در مطالعۀ مروری سال 2005 شواهد سطح بالایی (سطح 3) برای استفاده از درمان دستی برای سرگیجۀ گردنی به‏دست آمد(4)، در حالی که در مطالعۀ مروری که در سال 2011 انجام پذیرفت مشخص شد که شواهد متوسطی (سطح 2) در حمایت از درمان دستی (متحرک‏سازی مهره‏ها یا مداخلۀ دستی) برای سرگیجۀ گردنی وجود دارد(46). شواهد برای ترکیب درمان دستی و توانبخشی دهلیزی در مدیریت سرگیجۀ گردنی بی‏نتیجه مانده است، چون مطالعه‏ای که درمان دستی را همراه با توانبخشی دهلیزی بررسی کرده باشد وجود ندارد. اما منطق قابل قبولی برای استفادۀ همزمان از این دو روش برای درمان سرگیجۀ گردنی وجود دارد. مطالعات بیشتری برای روشن ساختن اثرات مشترک آنها توصیه می‏شود.

پس از ارزیابی‏های ادیولوژیک، اگر یافته‏ها دال بر نقص عملکرد تلفیق حسی باشند، می‏توان برنامۀ توانبخشی دهلیزی در خانه را برای افراد مبتلا به سرگیجۀ گردنی توصیه کرد (به‏صورت دوبار در روز و برای پنج دفعه)، این تمرینات می‏تواند شامل موارد زیر باشد(6):

1ـ بیمار در حالت نشسته چانه را بالا نگه دارد و به یک هدف بینایی نگاه کند؛ 2ـ گردن را 45 درجه به راست و چپ چرخانده و دوباره به خط وسط باز گرداند در حالی که هنوز به هدف بینایی نگاه می‏کند؛ و 3ـ در حالی که به هدف نگاه می‏کند بلند شود و بنشیند (برای امنیت بیشتر از صندلی دسته‏دار استفاده شود).

به‏طور خلاصه فیزیوتراپی، دارودرمانی، درمان‏های دستی و توانبخشی دهلیزی گزینه‏هایی برای درمان سرگیجۀ گردنی هستند، ولی درمان مشخص مؤثر و منفردی هنوز برای آن وجود ندارد. در بانک‏های اطلاعاتی مقالات با عنوان خاص سرگیجۀ گردنی محدود بود و زبان برخی از آنها نیز انگلیسی نبود. در کل، مطالعات بالینی دربارۀ سرگیجۀ گردنی تاکنون بر چند نکته دلالت دارند. در ابتدا این که نقش گردن در حفظ تعادل قابل انکار است و شواهد بسیاری در این رابطه وجود دارد، ولی این که سرگیجۀ گردنی اختلال منحصر به فرد و مجزایی است یا این که اخلال ثانوی همراه اختلالات دیگر مانند سردرد گردنی است هنوز مورد بحث است و برای نتیجه‏گیری قطعی به مطالعات بیشتری نیاز است. در مورد ارزیابی سرگیجۀ گردنی، همۀ مطالعات دلالت بر این دارند که هنوز قادر به تشخیص قطعی آن نیستیم و آزمون منفرد ویژه‏ای برای تشخیص آن هنوز مطرح نشده است. تشخیص آن مبتنی بر رد گزینه‏های دیگر است. اخیراً آزمون تعقیب آرام با چرخش گردن برای تشخیص سرگیجۀ گردنی ارائه شده که هنوز کاملاً معتبر نشده است. پروتکل مشخصی برای تشخیص سرگیجۀ گردنی وجود ندارد و اکثر تشخیص‏ها براساس تجارب بالینی محدود پزشکان است. در نتیجه، در مورد ارزیابی آن نیز به بررسی‏های بیشتری نیاز است. استفاده از VEMP و پوسچروگرافی در وضعیت‏های مختلف گردن در مطالعات آینده توصیه می‏شود. فیزیوتراپی، دارودرمانی و درمان‏های دستی گزینه‏هایی برای درمان هستند، ولی درمان مشخص و مؤثری هنوز برای آن وجود ندارد و تنها در یک مطالعۀ ترکیبی از درمان‏ها برای سرگیجۀ گردنی به‏عنوان پروتکل مطرح شده است. تجربۀ شخصی نویسنده نشان داده است که توانبخشی دهلیزی در کنار فیزیوتراپی می‏تواند کمک بسیاری به این افراد کند و به‏نظر ترکیبی از درمان‏ها گزینه‏ای مناسب برای درمان باشد. با این وجود، در جهت کمک به بیماران مبتلا به سرگیجۀ گردنی لازم است مطالعات بیشتری صورت گیرد.

REFERENCES

1. Brandt T, Bronstein AM. Cervical vertigo. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;71(1):8-12.

2. Poole E, Treleaven J, Jull G. The inﬂuence of neck pain on balance and gait parameters in community-dwelling elders. Man Ther. 2008;13(4):317-24.

3. Yahia A, Ghroubi S, Jribi S, Mâlla J, Baklouti S, Ghorbel A, et al. Chronic neck pain and vertigo: is a true balance disorder present? Ann Phys Rehabil Med. 2009;52(7-8):556-67.

4. Reid SA, Rivett DA. Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review. Man Ther. 2005;10(1):4-13.

5. Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, Dallara J. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med. 2001;134(9 Pt 2):823-32.

6. Schenk R, Coons LB, Bennett SE, Huijbregts PA. Cervicogenic dizziness: a case report illustrating orthopaedic manual and vestibular physical therapy comanagement. J Man Manip Ther. 2006;14(3):56-68.

7. Cote P, Mior SA, Fitz-Ritson D. Cervicogenic vertigo: a report of three cases. J Can Chiropr Assoc. 1991;35(2):89-94.

8. Ardiç FN, Topuz B, Kara CO. Impact of multiple etiology on dizziness handicap. Otol Neurotol. 2006;27(5):676-80.

9. Reid SA, Rivett DA, Katekar MG, Callister R. Sustained natural apophyseal glides (SNAGs) are an effective treatment for cervicogenic dizziness. Man Ther. 2008;13(4):357-66.

10. Ryan GM, Cope S. Cervical vertigo. Lancet. 1955;269(6905):1355-8.

11. Karlberg M, Magnusson M, Malmström EM, Melander A, Moritz U. Postural and symptomatic improvement after physiotherapy in patients with dizziness of suspected cervical origin. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(9):874-82.

12. Clendaniel RA, Landel R. Non-vestibular diagnosis and imbalance: cervicogenic dizziness. In: Herdman S, editor. Vestibular rehabilitation. 3^rd ed. Philadelphia: FA Davis Company; 2007. p. 467-83.

13. Corneil BD, Olivier E, Munoz DP. Neck muscle responses to stimulation of monkey superior colliculus. I. Topography and manipulation of stimulation parameters. J Neurophysiol. 2002;88(4):1980-99.

14. Reddy RS, Maiya GA, Rao SK. Proprioceptive reposition errors in subjects with cervical spondylosis. IJHSR. 2012;1(2):65-73.

15. Treleaven J. Sensorimotor disturbances in neck disorders affecting postural stability, head and eye movement control--Part 2: case studies. Man Ther. 2008;13(3):266-75.

16. Mergner T, Siebold C, Schweigart G, Becker W. Human perception of horizontal trunk and head rotation in space during vestibular and neck stimulation. Exp Brain Res. 1991;85(2):389-404.

17. Kogler A, Lindfors J, Odkvist LM, Ledin T. Postural stability using different neck positions in normal subjects and patients with neck trauma. Acta Otolaryngol. 2000;120(2):151-5.

18. Dieterich M, Pollmann W, Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: electronystagmography, perception of verticality and posturography in patients before and after C2-blockade. Cephalalgia. 1993;13(4):285-288.

19. Mckenna GJ, Peng GC, Zee DS. Neck muscle vibration alters visually perceived roll in normals. J Assoc Res Otolaryngol. 2004;5(1):25-31.

20. Kavounoudias A, Gilhodes JC, Roll R, Roll JP. From balance regulation to body orientation: two goals for muscle proprioceptive information processing? Exp Brain Res. 1999;124(1):80-8.

21. Bove M, Courtine G, Schieppati M. Neck muscle vibration and spatial orientation during stepping in place in humans. J Neurophysiol. 2002;88(5):2232-41.

22. Galm R, Rittmeister M, Schmitt E. Vertigo in patients with cervical spine dysfunction. Eur Spine J. 1998;7(1):55-8.

23. Wrisley DM, Sparto PJ, Whitney SL, Furman JM. Cervicogenic dizziness: a review of diagnosis and treatment. J Orthop Sports Phys Ther. 2000;30(12):755-66.

24. Treleaven J, Jull G, Lowchoy N. Standing balance in persistent whiplash: a comparison between subjects with and without dizziness. J Rehabil Med. 2005;37(4):224-9.

25. Kamouchi M, Kishikawa K, Matsuo R, Yasumori K, Inoue T, Okada Y, et al. Ultrasonographic detection of extracranial vertebral artery compression in bow hunter’s brain ischemia caused by neck rotation. Cerebrovasc Dis. 2003;16(3):303-5.

26. Galli J, Tartaglione T, Calo L, Ottaviani F. Os odontoideum in a patient with cervical vertigo: a case report. Am J Otolaryngol. 2001;22(5):371-3.

27. Haldeman S, Dagenais S. Cervicogenic headaches: a critical review. Spine J. 2001;1(1):31-46.

28. Machaly SA, Senna MK, Sadek AG. Vertigo is associated with advanced degenerative changes in patients with cervical spondylosis. Clin Rheumatol. 2011;30(12):1527-34.

29. Olszewski J, Majak J, Pietkiewicz P, Luszcz C, Repetowski M. The association between positional vertebral and basilar artery flow lesion and prevalence of vertigo in patients with cervical spondylosis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134(4):680-4.

30. Nagashima C. Surgical treatment of vertebral artery insufficiency caused by cervical spondylosis. J Neurosurg. 1970;32(5):512-21.

31. Sheehan S, Bauer RB, Meyer JS. Vertebral artery compression in cervical spondylosis: arteriographic demonstration during life of vertebral artery insufficiency due to rotation and extension of the neck. Neurology. 2003;10(11):968.

32. Foster CA, Jabbour P. Barré-Leiou syndrome and the problem of the obsolete eponym. Laryngol Otol. 2007;121(7):680-3.

33. Endo K, Ichimaru K, Shimura H, Imakiire A. Cervical vertigo after hair shampoo treatment at a hairdressing salon: a case report. Spine. 2000;25(5):632-4.

34. Heidenreich KD, Beaudoin K, White JA. Cervicogenic dizziness as a cause of vertigo while swimming: an unusual case report. Am J Otolaryngol. 2008;29(6):429-31.

35. Humphreys BK, Bolton J, Peterson C, Wood A. A Cross-Sectional Study of the association between pain and disability in neck pain patients with dizziness of suspected cervical origin. Journal of whiplash & related disorders. 2002;1(2):63-73.

36. Kristajansson E, Treleaven J. Sensorimotor function and dizziness in neck pain: implications for assessment and management. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(5):364-77.

37. Treleaven J, Jull G, LowChoy N. Smooth pursuit neck torsion test in whiplash-associated disorders: relationship to self-reports of neck pain and disability, dizziness and anxiety. J Rehabil Med. 2005;37(4):219-23.

38. Oosterveld WJ, Kortschot HW, Kingma GG, De Jong HA, Saatci MR. Electronystagmographic findings following cervical whiplash injuries. Acta Otolaryngol. 1991;111(2):201-5.

39. Alund M, Ledin T, Odkvist L, Larsson SE. Dynamic posturography among patients with common neck disorders. A study of 15 cases with suspected cervical vertigo. J Vestib Res. 1993;3(4):383-9.

40. Norré ME, Forrez G, Stevens A, Beckers A. Cervical vertigo diagnosed by posturography? Preliminary report. Acta Otolaryngol Belg. 1987;41(4):574-81.

41. Taneja MK. Cervico-ocular reflex in cervical vertigo. Indian J Otol. 2011;17(2):51-3.

42. Norre ME. Cervical vertigo. Diagnosis and semiological problem with special emphasis upon "cervical nystagmus". Acta Otorhinolaryngol Belg. 1987;41(3):436-52.

43. Kamali B, Hajiabolhassan F, Fatahi J, Nasliesfahani E, Sarafzadeh J, Faghihzadeh S. Comparing the vestibular evoked myogenic potentials in patients with type Ι diabetes mellitus and normal people. Audiol. 2013;22(2):94-103.

44. Farhadi R, Hajiabolhassan F, Akhlaghi M, Jalaie Sh, Akbarian M. Vestibular evoked myogenic potentials in patients with inactive stage of systemic lupus erythematosus. Audiol. 2013;22(2):63-72.

45. Ruckenstein MJ, Shepard NT. Balance function testing: rational approach. Otolaryngol Clin North Am. 2000;33(3):507-18.