آسیب ویژۀ زبان (Specific Language Impairment: SLI) یک اختلال زبانی تکاملی است که در آن بدون هیچ علت واضح و مشخصی، عملکردهای زبانی کودک پایین‏تر از سطح مورد انتظار سنی است(1). اگرچه در کودکان مبتلا‏‎ به این اختلال به‎نظر می‎رسد حوزه‏های واج‎شناسی، تکواژشناسی و نحو بیش از سایر بخش‎های زبانی دچار آسیب می‎شوند‎(2)، اما ناهم‎گونی‎های موجود در پروفایل زبانی این کودکان سبب ایجاد تابلوی بالینی پیچیده‎ای می‎شود که توصیف علائم و شناسایی آنها را دشوار می‏سازد و این در حالی است که این جمعیت از کودکان، با فراوانی حدود هفت درصد کل جمعیت، بزرگترین بخش کودکان مبتلا به اختلالات زبانی را تشکیل می‎دهند‎(3). SLI از نظر تظاهرات بالینی هم‎پوشانی‎هایی با سایر اختلالات رشدی از جمله اختلالات طیف اوتیسم، نارساخوانی، بیش‎فعالی و نقص توجه و غیره دارد که سبب دشواری بیشتر در تشخیص آن می‎شود‎(4). عمدۀ مطالعات انجام شده در حوزۀ SLI نشان می‎دهند که این اختلال دارای ماهیتی پایدار است و اگرچه به‎ تدریج و با افزایش سن از شدت مشکلات زبانی کاسته می‎شود، با این وجود، افراد مبتلا نسبت به جمعیت عادی در سال‎های بعدی زندگی در معرض خطر بالاتر مشکلات خواندن و نوشتن، شکست‎های تحصیلی، بیکاری و بروز بیشتر اختلالات روانپزشکی نظیر مشکلات توجه، اختلالات اجتماعی و افسردگی خواهند بود‎(7-5).

توجه به شدت مشکلات زبانی و ارتباطی کودکان مبتلا به SLI‎، شیوع نسبتاً بالا و ماهیت پایدار این اختلال، تبعاتی که برای زندگی فردی، خانوادگی و اجتماعی افراد مبتلا دارد و نیز هم‎پوشانی تظاهرات بالینی آن با سایر اختلالات رشدی، ضرورت شناسایی و تشخیص دقیق و زودهنگام کودکان مبتلا به این اختلال را برای انجام اقدامات بعدی بیش از پیش آشکار می‎‌سازد. مرور اجمالی مطالعات انجام شده از زمان طرح این اختلال تا کنون نشان می‎دهد که محققان و درمانگران از روش‎های مختلفی برای تشخیص کودکان مبتلا بهره برده‎اند و مزیت‎ها و معایب کاربرد این روش‎ها به‎عنوان ابزار تشخیصی برای این جمعیت بالینی، در مطالعات مختلف مورد بحث قرار گرفته است‎(8‎و‎9). واضح است که کاربرد روش‎های ارزشیابی تشخیصی ضعیف یا روش‎هایی که ظرفیت‌های تمایزی آنها مشخص نشده درست نیست، چرا که خطر عدم تشخیص فرد مبتلا یا طبقه‎بندی اشتباه فرد هنجار به‎عنوان بیمار را افزایش می‏دهد و گاه تبعات جبران‎ناپذیری به‎همراه دارد. کاربرد روش‎های تشخیصی کارآمدتر، احتمال ارائۀ خدمات مناسب به کودکان آسیب‎دیده و نیز احتمال شناسایی عوامل مداخله‎گر و زمینه‎ساز ژنتیکی یا محیطی را افزایش می‎دهد‎(8).

آسیب ویژۀ زبان در کودکان فارسی‎زبان، اختلالی است که تا کنون چندان مورد توجه درمانگران و پژوهشگران قرار نگرفته است. تعداد مطالعات انجام‎ شده روی کودکان SLI فارسی‎زبان انگشت‏شمار است و از این رو توصیف دقیقی از ویژگی‎های زبانی این کودکان وجود ندارد. به‎علت نداشتن سابقۀ انجام هیچ مطالعه‎ای در زمینۀ بررسی روش‎های تشخیصی این کودکان در زبان فارسی برای اهداف بالینی و پژوهشی، معیارهای تشخیصی این کودکان در هاله‎ای از ابهام قرار دارد. با توجه به مقدمۀ ذکر شده در بالا، هدف از این مطالعه، مروری بر معیارهای تشخیصی ارائه شده در مطالعات، بحث‎های مطرح شده بر سر تشخیص و دقیق‎ترین روش‎های تشخیصی مطرح شده در مطالعات است تا شاید بتوان به کمک بررسی‏های انجام شده در سایر زبان‎ها و بهترین روش‌های تشخیصی مطرح شده در مطالعات و نیز مدارک زبانی اندک موجود در زبان فارسی، معیارهایی را برای شناسایی کودکان فارسی‏زبان مبتلا به SLI پیشنهاد کرد و مسیر‎های پژوهش در این زمینه را مشخص‏تر کرد. با توجه به اینکه تشخیص زودهنگام این اختلال در سنین قبل از دبستان دارای اهمیت فوق‎العاده است و نیز با در نظر گرفتن این موضوع که ماهیت مشکلات زبانی با افزایش سن تغییر می‏یابد، معیارهای تشخیصی برای یک محدودۀ سنی ممکن است قابل کاربرد برای سنین دیگر نباشد، از این رو در این مطالعه تنها به این محدودۀ سنی توجه شده است ‏و پس از جست‏وجوی مقالات حاصل از پژوهش‎های میدانی، تجربی و نیمه‏تجربی و مطالعات مروری منتشر شده در دهه‏های اخیر (سال‎های 1980 تا 2012) پیرامون شیوه‎های تشخیصی کودکان پیش‎دبستانی مبتلا به آسیب ویژۀ زبان از کودکان طبیعی از طریق بانک‎های اطلاعاتی شامل Pubmed، Google scholar، Cochran library، Web of Science، ProQuest، Ovid، Iran Medex و Magiran و انتشارات الکترونیکی شامل Springer، Oxford و Science Direct به جمع‎بندی یافته‎های پژوهشی و بحث در مورد آنها پرداخته‎ایم.

علاقۀ تحقیقاتی به تشخیص دقیق SLI در دهه‎های اخیر افزایش یافته و حجم گسترده‎ای از مطالعات انجام شده روی این اختلال را در زبان‎های مختلف به خود اختصاص داده است. یکی از مشکلات متخصصانی که روی تشخیص SLI کار می‎کنند این است که تشخیص این اختلال به‎طور مساوی بر مبنای دو دسته معیارهای شمول (inclusionary criteria) و معیارهای استثنا کردن (exclusionary criteria) است‎(1). Aram و همکاران در سال 1992 خلاصه‎ای از معیارهایی را که تا آن زمان به‎طور غالب برای تشخیص SLI به کار می‎رفتند ارائه کرده‎اند‎(9). معیارهای استثنا کردن در مورد کودکان مبتلا به SLI سبب مجزاسازی آنها از کودکان مبتلا به سایر اختلالات نظیر مشکلات حسی، حرکتی و رشدی می‎شود. به‎نظر می‎رسد که از نظر معیارهای استثنا کردن بین محققان توافق نظر عمومی وجود دارد اگرچه تعریف عملکردی این عوامل ممکن است متغیر باشد. این معیارها شامل موارد زیر هستند(9): نداشتن مشکل شنوایی (حساسیت شنوایی بهتر از 25 دسی‎بل در فرکانس‎های 250 تا 6000 هرتز)؛ نداشتن مشکلات و نقایص واضح عاطفی/رفتاری نظیر اختلالات طیف اوتیسم و تاریخچه‎ای از مشکلات واضح نورولوژیک در گزارش والدین یا وجود ضایعۀ نورولوژیک مشخص در مغز؛ گزارش والد/معلم مبنی بر رشد طبیعی کودک در سایر حوزه‎های رشدی (به‎جز زبان) نظیر رشد حرکتی و شناختی؛ نداشتن نقایص حرکتی گفتار در ارزیابی استاندارد دهانی؛ دارا بودن هوش طبیعی، یا به‎عبارتی کسب نمرات در محدودۀ طبیعی در آزمون‎های عملکردی هوش.

بر خلاف توافق عمومی روی معیارهای استثنا کردن، معیارهای شمول به کار رفته برای SLI در مطالعات مختلف متفاوت است و در این زمینه توافق چندانی بین متخصصان وجود ندارد‎(8‎و‎9). با جمع‎بندی مطالعات انجام شده روی معیارهای تشخیصی SLI به‎نظر می‎رسد که می‎توان معیارهای شمول به کار رفته توسط پژوهشگران و درمانگران را در چند طبقۀ کلی شامل قضاوت بالینی درمانگر، معیارهای عدم انطباق (discrepancy-based criteria)، آزمون‎های استاندارد هنجار‎یابی شده و نشانگرهای بالینی (clinical markers) مورد بررسی قرار داد. در ادامه به تشریح هر یک از این معیارها و بررسی نقاط قوت و ضعف آنها خواهیم پرداخت.

الف) کاربرد قضاوت بالینی به ‎عنوان معیار تشخیص

تشخیص آسیب ویژۀ زبان از آغاز، در کنار پذیرش معیارهای استثنا کردن اغلب با بررسی عدم تجانس بین توانمندی‎های کلامی و غیر‎کلامی همراه بوده، اما مرجع تعیین این عدم تجانس توسط محققان مختلف متفاوت بوده است. یکی از معیارهایی که برای تشخیص کودکان مبتلا به SLI به فراوانی در مطالعات و نیز در محیط‎های بالینی به‏کار رفته و اکنون نیز کاربرد دارد، مرجع بالینی یا به‎عبارتی قضاوت بالینی درمانگر بر مبنای ارزیابی مهارت‎های زبانی کودک است. این ارزیابی‎ها ممکن است به کمک آزمون‎های استاندارد زبانی‎(13-10)، مشاهدۀ کودک در محیط طبیعی، بررسی گفتار خودانگیخته یا گزارش والدین و مربیان در مورد عملکردهای زبانی کودک‎(8و16-14) صورت گیرد. با وجود اعتقاد برخی محققان نظیر Stark و Tallal (1981) مبنی بر اعتبار بالاتر کاربرد آزمون‎ها برای تشخیص SLI‌(17)، برخی پژوهشگران نظیر Nation و Aram (1977) نیز پیشنهاد کرده‎اند که با توجه به جنبه‎های زبانی مختلف که ممکن است در این کودکان آسیب‎دیده باشد و ناهمگونی قابل توجه بین سطوح عملکرد زبانی این کودکان، والدین و درمانگران بهتر از فرمول‎های عدم تطابق می‎توانند در مورد وجود آسیب زبانی در کودک قضاوت کنند‎(18). محققانی نظیر Lund و Duchan (1993) نیز پیشنهاد کرده‎اند که برای اهداف تشخیصی، ارزیابی زبان کودک در بافت‎های طبیعی مناسب‎تر از روش‎های ارزیابی استاندارد است‎(19). برخی مؤلفان نظیر Norris و Hoffman (1990) نیز معتقدند که مشاهدۀ غیررسمی اما کنترل شدۀ کودک در محیط تعاملات طبیعی مناسب‌ترین شیوۀ تشخیصی است‎(8).

در تعدادی از مطالعات، قضاوت بالینی گفتاردرمانگر (آسیب‎شناس گفتار و زبان) به‎عنوان gold standard در نظر گرفته شده است‎(13،‎16‎و‏20). از آنجا که درمانگران مختلف از روش‎های متفاوتی برای ارزیابی زبانی کودک و انجام قضاوت بالینی بهره می‎برند، باید توجه کرد که نوع، ساختار و بافت رفتارهای زبانی مورد استفاده، به‎عنوان یک موضوع اساسی در صحت تشخیص، چگونه بوده است. واضح است که مشاهدات طبیعی با توجه به ماهیت ذاتی خود که وابسته به موقعیت و شخص مشاهده‎گر هستند چالش‎های خاص خود را به‎همراه دارند. موضوع قابل اعتماد بودن نتایج، اولین پرسشی است که در مورد این شیوۀ تشخیصی مطرح می‎شود و بنابراین دستیابی به یک الگوی تفسیری استاندارد بسیار دشوار خواهد بود. به‎علاوه، چون این شیوۀ تشخیصی کاملاً مبتنی بر دریافت و قضاوت فردی درمانگران است، ممکن است بین گروه‏های انتخابی در مطالعات مختلف تجانس و همبستگی کافی وجود نداشته باشد و امکان مقایسۀ نتایج تحقیقات را کاهش دهد(8). بنابر‎این، با وجود مزیت‎های این شیوه، به‏نظر می‎رسد که به‎علت مشکلات ذکر شده کاربرد مرجع بالینی به‎عنوان تنها ابزار تشخیصی برای این اختلال خالی از اشکال نیست. گرایش تحقیقات جدید بیشتر به سمت کاربرد روش‎های عینی‎تر تشخیصی بوده است و آزمون‎های استاندارد، با دارا بودن تفسیرهای هنجاری، بیش از پیش برای اهداف تشخیصی، به‎ویژه در موقعیت‎های پژوهشی که وجود معیارهای قابل اعتماد و ثابت ضروری هستند، مورد توجه و اقبال قرار گرفته‎اند‎.

ب) معیارهای عدم انطباق

یکی از انواع معیارهای تشخیصی به‏کار رفته برای تشخیص آسیب ویژۀ زبانی مرتبط با ارزیابی عدم تطابق شرایط زبانی کنونی کودک با استانداردهای زبانی مورد انتظار با توجه به سن تقویمی و عقلی کودک است‎(21). Stark و Tallal (1981) در پژوهشی روی کودکان دچار SLI تلاش کردند تا روشی استاندارد برای تشخیص این کودکان ارائه دهند. هدف آنها این بود که تعریف مفهومی از SLI از طریق معیارهای شمول و استثنا کردن، عملیاتی و کاربردی شود و معیاری مبتنی بر آزمون‎های استاندارد هنجار شدۀ زبانی و هوشی (هوش عملکردی) ارائه کردند‎(17). این معیار شامل کسب نمره حداقل 85 در یک آزمون استاندارد هوش عملکردی نظیر آزمون هوش وکسلر و نیز دارا بودن حداقل یکی از شرایط به شرح زیر بود:

الف) سن زبان درکی حداقل شش‎ ماه پایین‎تر از سطح مورد انتظار برای سن عقلی یا سن تقویمی کودک باشد؛ ب) سن کودک بر‌اساس نمرات کلی زبان (درکی و بیانی) حداقل 12 ماه کمتر از سطح مورد انتظار بر‎اساس سن عقلی یا تقویمی باشد؛ ج) سن زبانی کودک بر‎اساس نمرات زبان بیانی حداقل 12 ماه کمتر از سطح مورد انتظار بر‎اساس سن عقلی یا تقویمی باشد‏(22). اگرچه در مقالۀ اصلی Stark و Tallal (1981) این معیارها بر‎اساس آزمون‏های استاندارد خاص هوش عملکردی یا زبانی ارائه شده بود، در اقتباس‎های بعدی از این معیار، آزمون‎های مختلفی برای اندازه‏گیری این مهارت‎ها مورد استفاده قرار گرفتند. این روش و روش‎های اقتباس شده از آن، از زمان ظهور اثر عمیقی بر مطالعات انجام شده روی جمعیت SLI گذاشتند و به‎طور گسترده به کار رفتند، تا جایی‎که معیار آنها توسط بسیاری از درمانگران و پژوهشگران به‎عنوان «استاندارد تشخیصی» در نظر گرفته شد. بررسی اجمالی در مطالعات اخیر نشان می‎دهد که این معیار همچنان به‎طور کامل یا نسبی مورد استفاده پژوهشگرانی نظیر Merrell و Plante (1997) و Oetting و Cleveland (2006) قرار گرفته است(10و20). به‎ هر حال، اطلاعات حاصل از بررسی متون تحقیقاتی و تغییرات انجام شده در بهترین شیوه‎های تشخیصی مؤید این است که باید روش تشخیصی این محققان به‎منظور گنجاندن اطلاعات جدید حاصله در زمینۀ معیارهای انتخاب آزمودنی، مورد بررسی مجدد قرار گیرد‎(22). یکی از اجزای اصلی معیار Stark و Tallal به‎عنوان اولین معیار آزمون محور ارائه شده برای تشخیص SLI، اکتساب نمرۀ 85 یا بالاتر در آزمون هوش عملکردی وکسلر بود‎(23). نقطۀ برش 85 برای هوش عملکردی از آن جهت مورد استفاده قرار گرفت که با توجه به تعریف SLI، مانع انتخاب نمونه‎های مبتلا به کم‏توانی ذهنی شود. اما این معیار تا حدی منجر به عدم انتخاب قراردادی برخی از نمونه‏های بالقوه می‎شود که بهرۀ هوشی آنها در محدودۀ طبیعی قرار دارد اگرچه معیار مورد نظر را کسب نکرده‎اند. افزون بر این، مطالعات گوناگون همواره بر این قانون تکیه نکرده و علاوه بر کاربرد اختیاری آزمون‎های هوش متفاوت، سطح هوش‏بهر پایه را نیز به دلخواه انتخاب کرده‏اند که این سبب ناهمگونی در انتخاب آزمودنی‎های مطالعات شده است‎(21). وجود ثبات در استفاده از معیار هوش‎بهر حداقل 85، در برخی مطالعات نیز نباید ما را به اشتباه بیاندازد. اگرچه به‎نظر می‎رسد که کاربرد ثابت این معیار می‎تواند منجر به دستیابی به گروه‎های همگن در مطالعات مختلف شود، اما به‎علت تفاوت در آزمون‎های هوش مورد استفاده، چنین استدلالی همواره درست نیست‎(9).

نکتۀ مهم دیگر در کاربرد معیارهای عدم انطباق، میزان عدم توافق بین دستاوردهای زبانی و سن تقویمی یا عقلی کودک است که اغلب توسط محققان و درمانگران مختلف به‎طور دلبخواهی تعیین شده و مورد استفاده قرار گرفته است و همین امر پژوهشگران را با مشکل مواجه کرده و جمع‎بندی نتایج حاصل از مطالعات را دشوار ساخته است‎(9). به‎علاوه، Stark و Tallal (1981) پیشنهاد کرده‏اند که برای اهداف تشخیصی و انتخاب آزمودنی، یک گروه معرف از آزمون‎های زبانی لازم است و یک آزمون به‏تنهایی پاسخگو نیست. این دیدگاه از نظر بالینی نیز توسط بسیاری از درمانگران پذیرفته شده و به این معناست که هرگز نباید تشخیص را بر مبنای نمرات یک آزمون منفرد انجام داد. اما تلفیق نمرات آزمون‎های مختلف ایراد‎های اساسی دارد. اولین مشکل، ناشی از جمعیتی است که برای هنجار‎سازی آزمون‎ها به‏کار گرفته شده است. به‎جز در شرایطی که آزمون‎ها روی یک جامعه هنجار شده باشند، نمرات هنجاری حاصل از آنها ضرورتاً از نظر مقیاسی مشابه هم نیستند‎(23). مشکل دیگر کاربرد هم‎زمان آزمون‎ها این است که تصور می‎شود تمامی آزمون‎ها دارای حساسیت مشابه در تشخیص آسیب ویژۀ زبان هستند، اما نتایج مطالعات متعدد انجام شده اغلب خلاف این را نشان می‎دهد‎(23‎و‎24). به‏علاوه، کاربرد نقاط برش یکسان برای آزمون‎های مختلف برای تعیین مرز در جداسازی افراد هنجار از افراد مبتلا، از جهات گوناگون مورد انتقاد قرار گرفته است‎(23).

انجمن شنوایی‏ـگفتار آمریکا (American Speech and Hearing Association: ASHA) نیز در سال 1989 اشکالاتی را در مورد تشخیص بر‎اساس فرمول‎های عدم انطباق مطرح کرده و نتیجه گرفتند که استفادۀ انحصاری از فرمول‎های عدم انطباق به‎عنوان روش تشخیصی و تعیین شایستگی فرد برای درمان باید به‎شدت مورد احتیاط قرار گیرد و تا حد ممکن از آن اجتناب شود‎(21). بنابراین اگرچه معیارهای عدم انطباق مبتنی بر آزمون‎های رسمی است و در بسیاری از مطالعات به کار می‏روند، اما بین محققان مختلف در مورد کاربرد آنها به‎عنوان ابزار تشخیصی SLI اجماع وجود ندارد و ضرورت کاربرد آنها متغیر و بحث‎برانگیز بوده است. همان‏طور که در بالا نیز ذکر شد، یکسان نبودن معیار انتخاب شده، نتایج متغیر و متفاوت به‎دست آمده در هنگام استفاده از چنین معیارهایی، و ماهیت تطابق (یا عدم تطابق) هنگام کاربرد این معیارها توسط درمانگران یا پژوهشگران، عامل این مباحث بوده‎اند و سبب شده‏اند که نتوان از ارزش این معیارها به‎عنوان روش تشخیصی دقیق برای SLI دفاع کرد.

ج) آزمون‎های استاندارد

در سال‎های اخیر گرایش به استفاده از آزمون‎های استاندارد زبانی به‎عنوان معیار شمول برای تشخیص کودکان مبتلا به آسیب ویژۀ زبان افزایش یافته است. مزیت‎های کاربرد آزمون‎‏های استاندارد نظیر یکسان بودن پروتکل کاربردی و شیوۀ نمره‎دهی، اثرگذاری حداقلی آزمونگر یا شرایط آزمون بر مهارت مورد ارزیابی، عینی بودن و نمره‎دهی ساده، قابل فهم بودن، وجود نتایج قابل تفسیر برای محققان، عدم نیاز به آماده‎سازی خاص برای هر مرجع به‎طور جداگانه و غیره را می‌‎توان از عوامل علاقه‎مندی محققان به کاربرد آزمون‎های استاندارد برای تشخیص دانست‎(25).

در متون اخیر استدلال‎هایی در زمینۀ کاربرد و تفسیر آزمون‎های استاندارد ارائه شده است که می‎توانند در انتخاب بهترین شیوه‎ها برای تشخیص فرد مبتلا از افراد هنجار کمک‏کننده باشند. در بسیاری از مطالعات پیشین آزمون‎های استاندارد زبانی بدون توجه به قابلیت آنها در تشخیص SLI به‏کار گرفته شده‏اند و این در حالی است که مطالعات انجام شده در سال‎های اخیر نشان می‎دهند که برخی آزمون‎ها قابلیت کاربرد برای تشخیص SLI ندارند‎(26). برای مثال، مطالعۀ Plante و Vance (1994) نشان می‎دهد که آزمون تصویری ساختاریافتۀ زبان بیانی-2 (Structured Photographic Expressive Language Test- 2: SPELT-2) به‎خوبی می‎تواند کودکان پیش‎دبستانی مبتلا به SLI را از کودکان طبیعی مجزا سازد، درحالی که آزمون درک شنیداری زبان (test of auditory comprehension of language) نه از نظر آماری و نه از نظر بالینی ابزاری مناسب برای تشخیص کودکان مبتلا به SLI نیست‎(23). پژوهشگران و درمانگران برای تشخیص کودکان SLI از کودکان هنجار از آزمون‎هایی با محتوای متفاوت شامل آزمون‎های جامع زبانی نظیر آزمون رشد زبان (Test of Language development-3: TOLD-3) و نیز آزمون‎هایی که به‎طور اختصاصی برای ارزیابی حوزه‎های خاص زبانی طراحی شده‎اند، استفاده کرده‎اند. Rice و Wexler (2001) در مورد محتوای آزمون مورد استفاده معتقدند آزمون‏های زبانی که به‏طور خاص مهارت‏های زبانی آسیب‏دیده در کودکان SLI را مورد هدف قرار می‏دهند در شناسایی این کودکان مؤثرتر از آزمون‏هایی هستند که بازنمایی‏کننده مدل‏های رشد مهارت‏های زبانی (نظیر اندازۀ خزانۀ واژگانی یا تکواژشناسی) هستند(27). با این وجود، کاربرد آزمون‏هایی که به‏طور خاص بر جنبه‏های آسیب‏دیده متمرکز هستند نیز نمی‏تواند تضمین‏کنندۀ تشخیص دقیق کودکان مبتلا به این اختلال توسط آزمون باشد.

علاوه‎بر تفاوت در نوع آزمون‎های مورد استفاده، نقطۀ برش به‏کار رفته برای تعیین مرز بین فرد مبتلا و هنجار در مطالعات گوناگون متفاوت بوده است. در بسیاری از موارد هنگام کاربرد آزمون‎های استاندارد، نقاط برش حد پایین (low cut-off scores) برای تشخیص بود یا نبود اختلال به‏کار گرفته می‎شود و استفاده از این نقطۀ برش برای تشخیص اختلالات مختلف ماهیت قراردادی دارد. همان طور که در مطالعۀ Spaulding و همکاران (2006) نیز آمده است، بررسی اجمالی مطالعات انجام ‎شده نشان می‎دهد که بیشتر محققان برای انتخاب آزمودنی‎های SLI به ‎کمک آزمون‎های استاندارد زبانی، از نقطۀ برشی بین 1 تا 5/1 انحراف ‎معیار پایین‎تر از میانگین در یک یا تعداد بیشتری از آزمون‎های زبانی استفاده کرده‎اند. مشکل کاربرد نقاط برش قراردادی این است که در مورد تمامی آزمون‎هایی که درمانگر یا محقق از آنها استفاده می‎کند به‏کار می‎روند، در حالی‎که هیچ مرجعی در مورد عملکرد واقعی کودکان در آن آزمون و نمراتی که کسب می‎کنند وجود ندارد‎(26).

کاربرد آزمون‎ها یا نقاط برش به‎صورت قراردادی و بدون وجود مدارکی در زمینۀ قدرت تشخیصی آزمون نمی‌تواند شیوه‎ای مناسب برای تشخیص باشد. به‎عبارت دیگر، تنها به دلیل وجود تفاوت‎های گروهی بین گروه آزمودنی و شاهد در نتایج یک آزمون نمی‎توان استدلال کرد که آن آزمون قادر به تشخیص افراد مبتلا از افراد هنجار است. اولین مدرک برای تعیین اینکه یک آزمون یا شاخص می‎تواند به‎عنوان ابزاری برای تشخیص آسیب زبانی به‏کار رود، بررسی دقت تشخیصی (diagnostic accuracy) آن آزمون است که اغلب با دو شاخص حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) ارزیابی می‏شود. منظور از حساسیت آزمون، این است که آزمون مورد بررسی تا چه حد قادر است آزمودنی‎هایی را که قبلاً با یک استاندارد معتبر تشخیصی به‎عنوان فرد مبتلا شناسایی شده‎‌اند به درستی طبقه‎بندی کند. منظور از ویژگی آزمون، قدرت آزمون در شناسایی درست آزمودنی‎های هنجاری است که قبلاً به‎طور مستقل و با یک استاندارد تشخیصی به‎عنوان فرد هنجار طبقه‎بندی شده‎اند‎(26). Plante و Vance (1994) برای اولین‎ بار ضرورت تکیه بر این دو معیار را در شناسایی آسیب‎های زبانی مطرح کرده و بیان کردند باید برای تشخیص از آزمون‎هایی استفاده کرد که مدارکی برای میزان دقت آنها در تشخیص اختلال مورد نظر وجود داشته باشد. براساس شاخص‎های ارائه شده توسط آنها، حساسیت و ویژگی بالاتر از 90 درصد «خوب»، بین 80 تا 89 درصد «مناسب» و پایین تر از 80 درصد «غیر قابل قبول» در نظر گرفته می‎شود‏(23). در سال‎های اخیر تعدادی از مطالعات به بررسی حساسیت و ویژگی برخی از آزمون‎های زبانی برای تشخیص کودکان مبتلا به SLI پرداخته‎اند که در جدول 1 خلاصه‎ای از اطلاعات حاصل از این مطالعات ارائه شده است.

تمامی مطالعات ذکر شده در جدول 1، که به بررسی قدرت تشخیصی آزمون‎های استاندارد پرداخته‎اند، روی کودکان انگلیسی‏زبان (با لهجۀّ انگلیسی یا آمریکایی) انجام شده‏اند و بررسی منابع موجود نشان می‎دهد که در سایر زبان‎ها مطالعه‏ای برای بررسی دقت آزمون‎های زبانی هنجار شده در آن جمعیت‎ها

برای تشخیص کودکان پیش‎دبستانی مبتلا به SLI انجام نشده است. در بسیاری از مطالعات اخیر زبان انگلیسی از دو آزمون SPELT-2 و SPELT-3 به‎عنوان استاندارد در تشخیص SLI کودکان پیش‎دبستانی استفاده شده است‎(11). با این وجود، در مورد آزمون‎هایی که حساسیت و ویژگی آنها برای تشخیص SLI مشخص شده است، باید این نکته را به‎‌خاطر داشت که آزمون‎های استاندارد شدۀ هنجار برای شناسایی اختلالات زبانی در جمعیت‌های فرهنگی و زبانی مختلف مناسب نیستند و برای کاربرد آزمون در سایر جمعیت‎ها معیارهای اعتبار آزمون شامل روایی و پایایی و قدرت تشخیصی آن باید در جمعیت هدف بررسی شود(28). Kasper و همکاران (2011) یک مطالعۀ مروری سیستماتیک با هدف ارزشیابی اثربخشی برنامۀ غربالی مبتنی بر جمعیت برای کودکان پیش‎دبستانی مبتلا به SLI در زبان آلمانی انجام دادند. یکی از اهداف آنها مرور مطالعاتی بود که به بررسی ابزارهای موجود در زبان آلمانی به‎عنوان ابزاری برای غربالگری و تشخیص کودکان مبتلا به SLI پرداخته بودند. آنها طی مرور 4806 مطالعه و شرح و توصیف 17 مطالعۀ تشخیصی، نتیجه گرفتند هیچ مطالعۀ تشخیصی با کیفیت که بتواند معیارهای ورودی مطالعۀ آنها را کسب کند وجود ندارد و در زبان آلمانی نیز همانند سایر زبان‏های غیرانگلیسی، هیچ پروژهشی برای بررسی قدرت تشخیصی ابزارهای زبانی موجود برای تشخیص SLI انجام نشده است(29)

د) نشانگرهای بالینی

همان طور که پیش از این نیز ذکر شد، اشکالی که به کاربرد آزمون‎ها با محتواهای مختلف برای تشخیص افتراقی کودکان SLI وارد شده این است که آزمون‎های طراحی شده بر مبنای رشد طبیعی مهارت‎های زبانی نسبت به آزمون‎هایی که به‎طور خاص مهارت‏های زبانی آسیب‏دیده در این کودکان را مورد هدف قرار می‎دهند اثربخشی کمتری در تشخیص دارند، چرا که ممکن است حاوی آیتم‎های اندکی از موارد زبانی باشند که کودکان SLI به‎طور معمول در کاربرد درست آنها ناتوان‎اند‎(27). از این رو، برای رفع این اشکال و افزایش قدرت تشخیص، استفاده از نشانگرهای بالینی یعنی ویژگی‎ها و صورت‎های زبانی که به‎طور خاص در این کودکان دچار مشکل هستند، پیشنهاد شده است‎(26).

مطالعات متعدد انجام شده در زبان‎های مختلف روی کودکان SLI نشان می‎دهند که این کودکان در کاربرد تکواژهای دستوری یا برخی از جنبه‎های پردازشی مرتبط با زبان نظیر حافظۀ فعال واج‎شناختی (phonological working memory) عملکردی پایین‎تر از سطح مورد انتظار سنی دارند، اما شناسایی جنبه‎های خاص زبانی یا پردازشی که بتوانند به‎طور قابل اعتماد بین کودکان پیش‎دبستانی مبتلا به SLI با کودکان هنجار تمایز ایجاد کند، همواره برای محققان زبان‏های مختلف موضوعی چالش‏برانگیز بوده است. شناسایی نشانگرهای بالینی به‎علت ارزش بالقوه تشخیصی آنها برای اهداف علمی و بالینی بسیار حائز اهمیت است‎(27). از نظر علمی این نشانگرها به حوزه‎ای از رشد اشاره می‎کنند که در آن کودکان SLI متمایز از کودکان هنجار هستند و مشخص‎کنندۀ مسیرهایی هستند که کودکان SLI از دستور زبان مورد انتظار بزرگسالان تبعیت می‎کنند یا جاهایی که تابع گفتار بزرگسالان نیستند. از نظر بالینی نیز این تفاوت‏های زبانی می‎توانند به‎عنوان شاخص و نشانگر برای تشخیص اختلال به‏کار روند تا در بررسی‎های پژوهشی یا ارائۀ خدمات درمانی مورد استفاده قرار گیرند. یک نشانگر بالینی مفید، آن عملکردی از کودکان SLI است که خارج از محدودۀ مورد انتظار عملکرد در کودکان هنجار باشد‎(30). با توجه به مشکلات اساسی کودکان مبتلا به SLI در حوزۀ دستور زبان، نقایص دستوری زبان به‎طور گسترده به‎عنوان نشانگرهای بالینی پایدار در SLI مطرح شده‎اند‎(30). Rice و Wexler (1996) گروهی از تکواژها را که مسئول نشاندارسازی زمان فعل در زبان انگلیسی هستند (شامل -ed گذشته باقاعده، be و do) به‎عنوان کاندیداهای شناسایی نشانگرهای بالینی در این زبان مطالعه کردند. آنها با بررسی 122 کودک پیش‎دبستانی در سه گروه SLI، طبیعی همتای سنی و همتای زبانی نتیجه گرفتند که تکواژهای نشانگر زمان می‎توانند به‎عنوان نشانگرهای بالینی برای تشخیص SLI در زبان انگلیسی مورد استفاده قرار گیرند‎(30).

بسیاری از کودکان SLI نقایصی در حوزۀ حافظۀ فعال کلامی و یادگیری یا پردازش زبان نشان می‎دهند. بررسی مدارک نشان می‎دهد که یادگیری واژگانی یا تکواژی یا مشکلات درک یا پردازش جمله در بسیاری از این کودکان مرتبط با نقص آنها در عملکرد حافظۀ فعال است. در تعدادی از مقالات، احتمال کاربرد نقص حافظۀ فعال به‎عنوان نشانگر بالینی برای تشخیص SLI بررسی شده است‎(31). از آنجا که ابزارهای معتبر روان‎شناختی برای ارزیابی حافظۀ فعال کودکان پیش‎دبستانی و سنین آغازین دبستان بسیار اندک است، در بیشتر مطالعات توانایی حافظۀ فعال این کودکان با استفاده از تکلیف تکرار ناکلمه (با طول یک تا چهار هجا) بررسی شده است‎(32). مطالعات مختلف انجام شده روی تکرار ناکلمه، از محرک‎های مختلفی به‎عنوان محرک آزمون استفاده کرده‎اند‎. اما در مطالعات انجام شده در زبان انگلیسی به‎طور غالب دو گروه از محرک‎های ناکلمه به‏کار رفته‎اند. اولین آنها تکلیف تکرار ناکلمۀ 40‎تایی است که توسط Gathercole و Baddeley (1990) طراحی شده و بعداً طی بازنگری به‎صورت آزمون تکرار ناکلمۀ کودکان (Children’s Test of Nonword Repetition: CNRep) ارائه شده است. آنها به‎کمک این محرک‎ها اولین مطالعه را روی حافظۀ فعال واج‎شناختی کودکان SLI انجام دادند و پیشنهاد کردند که یک ارتباط سببی بین حافظۀ فعال واج‎شناختی و آسیب زبانی این کودکان وجود دارد‎(33). دستۀ دوم محرک‎های به‏کار رفته، تکلیفی متشکل از 16 ناکلمه است که توسط Dollaghan و Campbell (1998) ارائه شده و امروزه تحت عنوان آزمون تکرار ناکلمه (the Nonword Repetition Test: NRT) شناخته می‎شود. مقایسۀ عملکرد کودکان SLI با کودکان هنجار به کمک هر دو گروه محرک‎های ناکلمه، پیشنهاد‎کنندۀ کاهش ظرفیت‎های حافظۀ فعال در این کودکان و وجود تفاوت‎های گروهی است(34). Bishop و همکاران (1996) بیان می‎کنند که چنین تکلیفی به دو دلیل می‎تواند نشان‎دهندۀ نقص خاص در کودکان مبتلا به SLI باشد. اول اینکه دقت عملکرد کودکان SLI در این تکلیف به‎وضوح پایین‎تر از همتایان طبیعی آنهاست و دلیل دوم، تفاوت عملکرد بین دوقلوهای همسان و دوقلوهای ناهمسانی است که یکی از آنها مبتلا به اختلال زبانی است(35). به هر حال، همان طور که آنها نیز اشاره کرده‎اند، تا زمانی که پتانسیل این تکلیف برای تشخیص کودکان SLI بررسی نشود، نه وجود تفاوت‎های گروهی و نه یافته‎های ژنتیکی نمی‎توانند تضمین‎کنندۀ سودمندی کاربرد آن به‎عنوان یک ابزار بالینی باشد‎(35). پتانسیل تکلیف تکرار ناکلمه به‎عنوان یک ابزار بالینی برای تشخیص SLI هم توسط محققان مختلف بررسی شده است. Dollaghan و Campbell (1998) نشان داده‎اند که تکرار ناکلمه می‎تواند به‎طور دقیق کودکان SLI انگلیسی‏زبان را از کودکان طبیعی متمایز کند‎(34).

نتایج مطالعۀ Gray (2003) که با هدف ارزیابی قدرت تشخیصی تکالیف تکرار ناکلمه (با استفاده از آزمون CNRep) و فراخنای حافظۀ عددی (به‏کمک ارقامی با طول سه تا نه رقم) روی کودکان پیش‎دبستانی انگلیسی‏زبان انجام شده بود نشان داد که تکلیف تکرار ناکلمه با حساسیت و ویژگی بالای 95 درصد می‎تواند ابزاری مفید برای تشخیص کودکان SLI باشد، اما تکلیف فراخنای حافظۀ عددی اگرچه حساسیت خوبی (91%) دارد اما به‎علت ویژگی پایین (77%) نمی‎تواند ابزاری معتبر برای تشخیص باشد‌(11). Deevy و همکاران (2010) نیز دقت تشخیصی تکلیف تکرار ناکلمه را با استفاده از آزمون NRT در تشخیص کودکان SLI چهار تا پنج سالۀ انگلیسی زبان از کودکان هنجار بررسی کردند. نتایج مطالعۀ آنها نشان‎دهندۀ حساسیت خوب و ویژگی قابل قبول این آزمون به‎عنوان یک ابزار تشخیصی برای SLI در گروه‎های مورد مطالعه است‎(36). نتایج مطالعۀ Conti-Ramsden (2003) در تطابق با نتیجه‎گیری Gray (2003) و Deevy و همکاران (2010) نیست. وی در مطالعه‎ای که با هدف مقایسه بین نشانگرهای بالینی بالقوه برای SLI در زبان انگلیسی و نیز ارزیابی قدرت تشخیصی ترکیب این نشانگرها در شناسایی کودکان مبتلا به SLI طراحی شده بود، قدرت تشخیصی دو دسته نشانگرهای پردازشی (تکرار ناکلمه و بازیابی اعداد) و نشانگرهای زبانی (نشانگر زمان گذشته (past-tense marking) و نشانگر جمع (plural marking) را بررسی کرد. اگرچه محقق در نتایج این مقاله ذکر کرده است که این شاخص‎ها می‎توانند به‎عنوان معیار تشخیصی SLI مورد استفاده قرار گیرند اما بررسی حساسیت و ویژگی آنها با توجه به معیار Plante و Vance در تشخیص SLI نشان می‎دهد که تنها زمانی که دو شاخص تکرار ناکلمه و نشانگر زمان گذشته در ترکیب با هم به‎عنوان شاخص تشخیصی به کار روند دارای حساسیت و ویژگی مناسب (بالاتر از 80% ) هستند و هیچ یک از شاخص‎ها به‎تنهایی دارای حساسیت و ویژگی مناسب برای تشخیص نیستند‎(15). Conti-Ramsden با همکاری Hesketh (2003) نیز مطالعه‎ای برای جستجوی نشانگرهای خطر بروز SLI با استفاده از همین نشانگرهای پردازشی و زبانی روی گروه متفاوتی از کودکان انجام داده‏اند که از این مطالعه نیز نتایج مشابه استنتاج می‎شود‎(37). با وجود نتایج متناقض و غیر قابل مقایسه حاصل از مطالعات در زبان انگلیسی که انجام پژوهش‎های کنترل شده با تعداد نمونه‎های بیشتر را ضروری می‎سازد، برخی محققان حتی پیشنهاد کرده‎اند که حافظۀ فعال واج‎شناختی ضعیف می‎تواند به‎عنوان یک نشانگر بالینی قابل اعتماد و مجزا از فرهنگ و زبان برای SLI در نظر گرفته شود‎(31‎و35). اما مطالعۀ Oetting و Cleveland (2006) با هدف بررسی کاربرد بالینی تکلیف تکرار ناکلمه (با استفاده از NRT) در تشخیص کودکان SLI ساکن مناطق روستایی جنوب آمریکا (لوئیزیانا) از کودکان طبیعی نشان می‎دهد که این آزمون به‎تنهایی نمی‎تواند به‎عنوان یک ابزار بالینی برای تشخیص SLI در این کودکان به کار رود(20). Stokes و همکاران (2006) نیز عملکرد تشخیصی تکالیف تکرار ناکلمه و تکرار جملات 9 تا 10 هجایی را در تمیز کودکان SLI کانتونی‏زبان (یک لهجۀ چینی) از کودکان همتای طبیعی آنها بررسی کردند. مطالعۀ آنها نشان می‎دهد که کودکان کانتونی‏زبان مبتلا به SLI با همتایان طبیعی خود از نظر تکرار ناکلمه تفاوت معنی‏داری ندارند. از این رو، با توجه به نبود تفاوت‎های گروهی، پیشنهاد آن به‎عنوان نشانگر بالینی و کاربرد آن به‎عنوان یک آزمون تشخیصی برای کودکان این زبان نادرست است. به‎علاوه، نتایج آنها نشان می‎دهد که آزمون تکرار جمله نیز با وجود دارا بودن حساسیت 97 درصد، به‎علت ویژگی پایین (77%) دارای قدرت تشخیصی مناسب برای تشخیص SLI نیست. آنها پیشنهاد کرده‎اند که ظرفیت پایین کودکان انگلیسی‏زبان مبتلا به SLI در تکرار ناکلمه ممکن است مرتبط با کاربرد ضعیف‎تر استراتژی redintegration در تکرار واژه باشد(13). واضح است که مطالعات بین زبانی روی استراتژی‎های پردازشی زیربنایی تکالیف حافظۀ فعال واج‎شناختی از جمله تکرار ناکلمه نیز ضروری است. به‎علاوه، کارایی تکلیف تکرار ناکلمه برای طبقه‎بندی دقیق کودکان مبتلا به SLI باید به‎طور مجزا در لهجه‎ها و زبان‎های مختلف بررسی شود.

محققان برای شناسایی نشانگرهای بالینی، علاوه‎ بر کاربرد آزمون‎های زبانی (language probes)، که برای بررسی دقیق این شاخص‎ها طراحی شده‎اند، از جمع‎آوری و تحلیل نمونۀ گفتار خودانگیخته و تعیین صورت‎های زبانی که قادرند به‎عنوان نشانگر بالینی عمل کنند نیز بهره برده‎اند. مهم‏ترین معیار اقتباس‎ شده از نمونۀ گفتار خودانگیختۀ کودکان، میانگین طول گفته بر حسب تکواژ (Mean Length of Utterance-m: MLU-m) است. با این وجود، به‎ندرت از MLU به‎تنهایی به‎عنوان معیار تشخیصی برای SLI استفاده شده است و این معیار اغلب در کنار آزمون‎های استاندارد به‏کار می‏رود‎(1). Dunn و همکاران (1996) کاربرد تشخیصی متغیرهای حاصل از گفتار خود‎انگیخته را در شناسایی کودکان انگلیسی‏زبان پیش‎دبستانی مبتلا به SLI بررسی کرده‏اند. اگرچه آنها در تفسیر خود اظهار کرده‎اند که معیارهای حاصل از نمونۀ گفتار خودانگیختۀ کودکان، از جمله MLU، بیشتر از نتایج حاصل از آزمون‎های استاندارد در تطابق با تشخیص بالینی SLI هستند، ولی مقایسۀ نتایج حاصل از مطالعۀ آنها با معیار Plante و Vance (1994) نشان می‎دهد که اگرچه این معیارها حساسیت خوبی (5/96 %) در تشخیص کودکان مبتلا به SLI دارند، اما ویژگی آنها پایین (8/48%) است(23و24). بنابراین احتمال اینکه منجر به طبقه‎بندی اشتباه کودکان هنجار در گروه مبتلا به اختلال شوند بیش‎تر از حدی است که بتوان از آن چشم‎پوشی کرد. Bedore و Leonard (1998) در مطالعه‎ای روی دو گروه متفاوت از کودکان پیش‎دبستانی مبتلا به SLI در زبان انگلیسی، قابلیت کاربرد تکواژهای دستوری حاصل از نمونۀ گفتار خودانگیخته را برای تشخیص بررسی کردند و نتیجه گرفتند که تمامی شاخص‎های حاصل از نمونۀ گفتار (شامل MLU، تکواژهای اسمی و تکواژهای فعلی) چه به‎تنهایی و چه در ترکیب با هم، حساسیت و ویژگی مناسبی (بالای 85%) در تشخیص کودکان مبتلا به آسیب ویژۀ زبان دارند‎(38). تفاوت بین نتایج این دو مطالعه را می‎توان به عواملی نظیر کاربرد نقاط برش متفاوت، تفاوت بین استاندارد تشخیصی مورد استفاده برای طبقه‎بندی اولیۀ آزمودنی‎ها، سن آزمودنی‎ها، تفاوت در میزان مهارت‎های شناختی غیرکلامی آزمودنی‎ها و تفاوت‎های بین دو جامعۀ مورد بررسی نسبت داد.

عمدۀ مطالعات انجام شده در زمینۀ انواع معیارهای تشخیصی SLI روی زبان انگلیسی انجام شده‎اند و تنها در تعداد معدودی از زبان‏های دیگر نظیر ایتالیایی، کانتونی و اسپانیایی مطالعاتی در زمینۀ معیارهای تشخیصی این اختلال صورت گرفته است که به‎طور عمده نیز متمرکز بر کاربرد معیارهای حاصل از گفتار خودانگیخته به‎عنوان نشانگر بالینی در تشخیص کودکان مبتلا به SLI بوده‎اند.

Bortolini و همکاران (2002) طی دو مطالعۀ مجزا کاربرد شاخص‎های خاص زبانی (تولید تکواژهای دستوری شامل حروف تعریف، صرف سوم شخص جمع و واژه‏بست مفعول مستقیم (direct-object clitics) را در تمیز کودکان ایتالیایی زبان مبتلا به SLI از همتایان طبیعی‎شان بررسی کرده‏اند. نتیجۀ یکی از مطالعات نشان می‎دهد که به‎جز شاخص حروف تعریف (articles)، که فاقد حساسیت مناسب برای تشخیص است، سایر معیارها چه به‎تنهایی و چه در ترکیب با هم از حساسیت و ویژگی خوبی برای تشخیص این کودکان برخور دارند. با این وجود، نتایج مطالعۀ دوم نشان می‎دهد که تمامی شاخص‎ها (از جمله حروف تعریف) به‎تنهایی و در ترکیب با هم دارای دقت بسیار خوبی برای تشخیص SLI هستند‎(39). Bortolini و همکاران (2006) مطالعۀ دیگری با هدف تعیین اینکه آیا سه شاخص زبانی MLU، صرف سوم شخص جمع، واژه‏بست مفعول مستقیم و تکلیف تکرار ناکلمه قادر به تمیز دقیق کودکان پیش‎دبستانی مبتلا به SLI ایتالیایی‏زبان از همتایان طبیعی آنها هستند یا نه، انجام دادند. نتایج آنها نشان می‎دهد که به‎جز شاخص سوم شخص جمع، که حساسیت مناسب در تشخیص SLI ندارد، سایر شاخص‎ها دارای قدرت تشخیصی خوبی هستند. به‎علاوه، تمامی شاخص‎ها در ترکیب با هم از قدرت تشخیصی خوبی در تمیز کودکان SLI برخوردارند. آنها در مطالعۀ خود بیان کرده‎اند که منشأ مغایرت بین نتایج دو مطالعه مشخص نیست، چرا که سن آزمودنی‎ها و شدت اختلال آنها در دو مطالعه مشابه بوده است‎‏(40). البته نقش عوامل دیگری نظیر تفاوت در سطح هوشی آزمودنی‎ها را نمی‎توان نادیده گرفت. یکی از بروندادهای قابل توجه این مطالعات، بهبود دقت تشخیصی در زمانی است که دو یا چند شاخص در ترکیب با هم به‏کار می‏روند. بنابراین، این نتایج نشان‏دهندۀ ارزش کاربرد شاخص‎ها به‎صورت ترکیبی است.

در زبان کانتونی، Klee و همکاران (2004) با تکیه بر مطالعات انجام شده در زمینۀ ویژگی‎های زبانی افراد مبتلا به SLI در این زبان، به بررسی کاربرد بالینی معیارهای حاصل از نمونۀ گفتار خودانگیخته شامل MLU و تنوع واژگانی (lexical diversity) برای افتراق این کودکان از کودکان هنجار همتای سنی و همتای زبانی‎شان پرداختند. نتایج مطالعۀ آنها نشان داد که شاخص ترکیبی مورد بررسی، دارای دقت بسیار خوب (با حساسیت 100% و ویژگی 5/96%) برای تشخیص SLI در زبان کانتونی است. با این وجود، آنها هشدار دادند که قبل از کاربرد این شاخص تشخیصی به‎عنوان یک ابزار کاربردی برای اهداف بالینی در زبان کانتونی، دقت تشخیصی آن باید در یک مطالعۀ مستقل با آزمودنی‎هایی متفاوت مجدداً بررسی شود(41). Wong و همکاران (2010) با هدف بررسی دقت نتایج حاصل از مطالعۀ Klee، دقت تشخیصی این معیار بالینی ترکیبی را در مطالعه‎ای مجزا بررسی کردند. نتایج مطالعۀ آنها، بر خلاف مطالعۀ Klee، نشان داد که این معیار به‎علت حساسیت (3/73%) و ویژگی(1/57%) پایین از قدرت کافی برای تشخیص کودکان مبتلا به SLI برخوردار نیست‎(42).

در زبان اسپانیایی نیز Simon-Cereijido و Gutierrez-Clellen (2007) دقت معیارهای حاصل از نمونۀ داستان‎گویی کودکان (شامل MLU-w، درصد کاربرد عبارت‎های غیردستوری و کاربرد نسبی افعال متعددی) را در تشخیص کودکان پیش‎دبستانی مبتلا به SLI بررسی کردند. نتایج آنها نشان ‏داد حساسیت تمامی شاخص‎های مورد بررسی، چه به‎تنهایی و چه در ترکیب با هم، در مرز قرار دارد و در محدودۀ غیرقابل قبول جای می‏گیرد. با این وجود، آنها بیان کرده‎اند که شاید با کمی اغماض بتوان ترکیب شاخص‎های MLU-W و درصد کاربرد عبارت‎های غیردستوری را ابزاری مناسب برای تشخیص کودکان مبتلا در این زبان دانست‎(43).

به‎طور کلی، در مورد شناسایی و کاربرد نشانگرهای بالینی می‎توان گفت که این نشانگرها به‎عنوان یک ابزار ارزیابی ارزشمند از نظر بالینی و پژوهشی مورد استفاده قرار گیرند و با تخمین حساسیت و ویژگی آنها در تشخیص، مرجعی ارزشمند برای شناسایی کودکان مبتلا به SLI و پیگیری پیشرفت‎های زبانی این کودکان فراهم کنند، چرا که بر خلاف آزمون‏های هنجاریابی شده که اطلاعات چندانی در مورد زیربنای مشکلات زبانی کودک ارائه نمی‎دهند، محتوای نشانگرهای بالینی برای تفسیر نقایص زبانی کودک و استنتاج در مورد زیربنای مشکلات زبانی معنی‎دار است و می‎توان عملکرد کودک را با توجه به سطح عملکرد زبانی بزرگسالان تفسیر کرد. در یک محدودۀ سنی مشخص، نشانگرهای بالینی به‎ویژه نشانگرهای دستوری کمترین تغییرات را در میان کودکان هنجار نشان می‎دهند و عملکرد کودکان مبتلا به اختلال در این نشانگرها پایین‎تر از سطح عملکرد همتایان هنجار آنهاست. به‎علاوه، نشانگرهای بالینی ویژگی‎های زبانی هستند که در طول زمان ماهیت نسبتاً پایدار دارند و به‎طور هم‎زمان که عملکرد کودکان در حوزۀ این ویژگی‏های زبانی بسیار پایین است، در سایر جنبه‎ها عملکرد نسبتاً خوبی دارند‎(44).

با توجه به اینکه نمونه‎های حاصل از گفتار خودانگیخته ممکن است به‎علت پراکندگی و تنوع در نمونه‎گیری منجر به اطلاعات غیرقابل اعتماد و اعتبار شوند و به‎علاوه ارزش‎های درصدی محاسبه شده ممکن است از محققی به محقق دیگر متفاوت باشد، در مورد شیوۀ دستیابی به نشانگرهای بالینی بر ضرورت کاربرد اندازه‎های تجربی حاصل از شاخص‎های تجربی (experimental probes) در کنار گفته‎های خودانگیخته تأکید شده است تا امکان مقایسۀ مستقیم در بین گروه‎ها و نیز بین مطالعات مختلف فراهم شود‎(27).

تشخیص SLI در کودکان فارسی‎زبان

با توجه به وجود تفاوت‎های بین زبانی و مرور انجام شده بر نتایج مطالعات، واضح است که شاخص‏های تشخیصی برای شناسایی SLI در یک زبان، قابل کاربرد در سایر زبان‏ها و فرهنگ‎ها نیستند. بررسی اجمالی مطالعات انجام شده در زمینۀ آسیب ویژۀ زبان در زبان فارسی نشان می‎دهد که تنها تعداد محدودی از مطالعات زبانی بر این حوزه متمرکز شده‎اند و در میان مطالعات انگشت‏شمار موجود، تا کنون هیچ مطالعه‎ای به بررسی دقت شیوه‎های تشخیصی این اختلال در کودکان فارسی زبان نپرداخته است. در مطالعات انجام شده، تشخیص کودکان برای جای دادن آنها در طبقۀ آسیب ویژۀ زبان به‏طور کلی با استفاده از معیارهای استثنا کردن و نیز قضاوت بالینی درمانگران به‎عنوان معیار شمول، صورت گرفته است که این قضاوت‎های بالینی مبتنی بر مشاهدۀ کودک در بافت‎های طبیعی، بررسی گفتار خودانگیخته و گزارش والدین‎(45‎و‎46) و یا مشاهدۀ تفاوت‎های گروهی با کودکان سالم در آزمون‎های غیرهنجاری نظیر آزمون تشخیصی ابتلا به اختلال ویژۀ زبان‎(47) بوده است. آزمون تشخیصی SLI، برای ارزیابی مهارت‎های زبانی کودکان 9-4 سالۀ فارسی‎زبان تنظیم شده و شامل دو بخش ارزیابی گفتار پیوسته و توصیفی و بخش ارزیابی مهارت‎های زبانی است‎(47). با این وجود، این آزمون یک آزمون هنجار شده در زبان فارسی نیست و اطلاعاتی نیز در مورد شاخص‎های سایکومتریک آزمون (نظیر روایی، پایایی یا دقت تشخیصی) ارائه نشده است. مالکی و همکاران (2009، 2011) مطالعاتی با هدف بررسی تفاوت ویژگی‎های صرفی- نحوی حاصل از نمونۀ گفتار توصیفی بین گروه مبتلا به SLI با کودکان هنجار همتای سنی و همتای زبانی آنها و نیز بررسی تفاوت عملکرد این گروه‎ها در نسخۀ فارسی آزمون رشد زبان (TOLD-p:3) انجام داده‏اند‎(45‎و‎46). نتایج این مطالعات نشان می‎دهد نسخۀ فارسی آزمون رشد زبان به‎خوبی می‎تواند وجود تفاوت‎های گروهی بین کودکان مبتلا به SLI و کودکان هنجار هم‎سن آنها را نشان دهد. پایین‎ترین سطح عملکرد گروه کودکان مبتلا به SLI نسبت به همتایان سنی آنها در این آزمون مربوط به خرده‎آزمون تقلید است که توانایی تکرار جمله را ارزیابی می‏کند‎(45). علاوه‎ بر این، عملکرد کودکان مبتلا در برخی خرده‎آزمون‎ها (از جمله واژگان شفاهی، واژگان ربطی و تقلید) حتی از کودکان خردسال‎تر همتای زبانی آنها نیز پایین‎تر است‎(46). یکی از اهداف مطرح‎شده در مطالعۀ مالکی و همکاران (2011) بررسی قابليت كاربرد نسخۀ فارسي TOLD به‎عنوان ابزاری برای شناسایی کودکان فارسی‏زبان مبتلا به این اختلال بوده است‎(45). اما از آنجا که محققان تنها به بررسی توانایی آزمون در نشان دادن تفاوت‎های گروهی بین گروه SLI با همتایان هنجار آنها پرداخته‎‌اند، نمی‎توان این آزمون زبانی را به‎طور قطع به‎عنوان ابزاری مناسب برای شناسایی این کودکان مطرح کرد و انجام مطالعات دیگر برای بررسی دقت تشخیصی (حساسیت و ویژگی) آزمون ضروری است.

نتایج این مطالعات همچنین نشان می‎دهد که کودکان مبتلا به SLI نسبت به همتایان سنی خود میانگین طول گفتۀ پایین‎تری دارند و به‎میزان کمتری از واژگان دستوری در گفتار استفاده می‎کنند، اما در درصد کاربرد تکواژهای تصریفی، تکواژهای اشتقاقی و واژه‎‏بست‎ها در گفتار بین دو گروه تفاوتی دیده نمی‎شود‎(45). به‎نظر می‎رسد که این امر مرتبط با وجود تکواژشناسی غنی در زبان فارسی باشد، چرا که بر خلاف زبان انگلیسی که خطاها بیشتر از نوع کمی و حذف تکواژهاست، در فارسی خطا در تصریف فعل بیشتر از نوع کیفی و جانشین‎سازی است‎(45). برای بررسی علت این عدم تفاوت و نیز بررسی تفاوت در سازمان‎بندی نحوی-تکواژی بین گروه کودکان SLI با کودکان همتای طبیعی آنها، مؤلفان در یک مطالعۀ منتشر نشده میزان بروز خطاهای دستوری شامل خطاهای حذف واژه‎های محتوایی و دستوری، حذف تکواژهای وابسته، جانشینی تکواژهای آزاد یا وابسته (paragrammatic errors) و پارافازی معنایی را محاسبه کرده‏اند. نتایج این بررسی نشان داد که میزان بروز تمامی این خطاها در گفتار گروه مبتلا به SLI به‎طور قابل توجه و معنی‎داری بالاتر از گروه طبیعی همتای سنی آنهاست. به‎علاوه، کودکان SLI نسبت به همتایان زبانی خود نیز خطاهای بیشتری از نوع حذف واژه‎های عملکردی و تکواژهای وابسته و جانشینی تکواژهای گفتار نشان می‎دهند. مؤلفان در این مطالعه همچنین به بررسی تفاوت در درک و کاربرد تکواژهای دستوری نشانگر جمع، نشانگر زمان و تطابق فعل و فاعل بین گروه SLI با همتایان سنی و زبانی آنها پرداخته‎اند که نتایج نشان‎دهندۀ عملکرد ضعیف‎تر کودکان SLI نسبت به همتایان سنی آنها در تمامی این موارد است. به‎علاوه، مشاهده می‎شود که در جنبۀ تطابق فعل و فاعل، عملکرد کودکان SLI از همتایان زبانی آنها نیز ضعیف‎تر است. به‎طور کلی با دسته‎بندی داده‎های اندک حاصل از این مطالعات، می‎توان چنین نتیجه‎گیری کرد که اگرچه برخلاف نتایج حاصل از مطالعات زبان انگلیسی نظیر مطالعۀ Bedore و Leonard (1998) تفاوت در کاربرد تکواژهای دستوری حاصل از نمونۀ گفتار خودانگیخته نمی‎تواند نشان‎دهندۀ تفاوت در عملکردهای زبانی کودکان فارسی‏زبان مبتلا به SLI با کودکان هنجار باشد، اما با توجه به فراوانی بروز خطاهای گفتاری در نمونۀ گفتار این کودکان نسبت به همتایان سنی و زبانی آنها، شاید بتوان با استفاده از شاخص‎های حاصل از محاسبۀ خطاهای گفتاری، به تخمین بهتری از تفاوت عملکرد این کودکان با کودکان هنجار دست یافت و قدرت این شاخص‎ها را در تشخیص کودکان مبتلا از هنجار بررسی کرد. به‎علاوه، آن طور ‎که از نتایج این مطالعات بر می‎آید، به‎نظر می‎رسد که دقت عملکرد کودکان مبتلا به SLI در مهارت‎های تکرار جمله و مهارت دستوری تطابق فعل-فاعل به‎طور مشهودی ضعیف‎تر از کودکان طبیعی هم‎سن و نیز کودکان خردسال‎تری هستند که از لحاظ زبانی با آنها تطبیق یافته‎اند و بررسی پتانسیل این شاخص‎ها برای کاربرد به‎عنوان نشانگر بالینی در زبان فارسی در مطالعات گسترده‎تر خالی از لطف نیست. البته باید توجه داشت که این داده‎ها حاصل مطالعاتی است که روی نمونه‎هایی با حجم کم (حداکثر 16 آزمودنی SLI) صورت گرفته و واضح است که اطلاعات حاصل از این جمعیت اندک نمی‎تواند بیانگر واقعیت مشکلات زبانی این کودکان باشد و انجام پژوهش‎هایی با حجم نمونۀ گسترده‎تر برای مشخص کردن نقاط ضعف عمدۀ این کودکان هم برای شناسایی نشانگرهای بالینی و هم ساخت آزمون‎های استاندارد برای تشخیص ضروری است. علاوه بر این، حجم اندک مطالعات زبان‎شناختی انجام شده در مورد رشد طبیعی زبان در کودکان فارسی‎زبان، نامشخص بودن مراحل دقیق رشد طبیعی نحو و تکواژشناسی و وجود گوناگونی در سرعت اکتساب زبان بین کودکان طبیعی، بر پیچیدگی‎ها و دشواری‎های تشخیص کودکان مبتلا به اختلال می‎افزاید. قابل ذکر است که ما اطلاعات کافی در مورد فرهنگ‌های مختلف موجود در ایران که در اقلیت هستند نداریم تا بتوانیم در مورد عملکردهای زبانی کودکان آنها در سنین مختلف اظهار نظر کنیم و عملکردهای زبانی مختل و نامناسب را از گوناگونی‎های طبیعی ناشی از فرهنگ و لهجه تشخیص دهیم. سهم عواملی نظیر درجه و نوع مواجه با بیش از یک زبان یا لهجه را که در کشور ما به علت گوناگونی فرهنگ‎ها و زبانها به وفور دیده می‎شود را نیز نباید نادیده گرفت. ضروری است در زبان فارسی اطلاعات گسترده‎تری در مورد میانگین و انحراف‎معیار هر یک از اندازه‎های زبانی در گروه‎‏های سنی مختلف و در میان جمعیت‎های فرهنگی مختلف جمع‎آوری و ارائه شود تا به کمک آنها نقاط ضعف زبانی کودکان مبتلا به SLI نسبت به کودکان طبیعی با دقت بیشتر مشخص شود. علاوه بر این، همان طور که پیش‏تر ذکر شد معیارهای قابل استفاده برای یک گروه سنی، قابل استفاده برای سنین دیگر نیستند و تلاش برای غلبه بر این فقدان اطلاعاتی بحث دیگری است که باید مورد توجه قرار گیرد.

در سال‎های اخیر تلاش‎های ارزشمندی برای ساخت ابزارهای زبانی نظیر آزمون تکرار ناکلمه‎(48) و آزمون تکرار جمله‎(49) در زبان فارسی و مشخص ساختن ویژگی‎های سایکومتریک آنها صورت گرفته است که قطعاً انجام مطالعاتی برای بررسی قدرت تشخیصی این آزمون‎ها در تشخیص SLI برای زبان فارسی ارزشمند است.

نتیجه‎گیری

بررسی متون در زمینۀ تشخیص SLI نشان می‌دهد که مشکلات موجود در تعریف مناسب و جامع این اختلال و نیز ناهمگونی‎های موجود در پروفایل زبانی این کودکان، منجر به مشکلاتی در شناسایی دقیق و قابل اعتماد این گروه کودکان هم در بالین و هم برای اهداف پژوهشی شده است، به‎گونه‎ای که کودکانی که توسط یک درمانگر در این گروه قرار می‎گیرند ممکن است مشابه کودکانی که توسط درمانگر دیگر شناسایی شده‏اند نباشند؛ یا اینکه جمعیت SLI مورد مطالعۀ یک محقق منطبق بر جمعیت مورد مطالعۀ محقق دیگر نباشد. به‎علاوه درجات متفاوتی از عدم هماهنگی بین کودکانی که براساس قضاوت بالینی درمانگران تشخیص داده می‎شوند با کودکانی که براساس آزمون‎های رسمی و استاندارد یا معیارهای عدم تجانس، مبتلا به این اختلال تشخیص داده می‎شوند دیده می‎شود‎(9). این ناهماهنگی‎ها و تفاوت‎ها را شاید بتوان به تفاوت در دیدگاه‎های بالینی، میزان آموزش و تجربه و نیز محدودیت ابزارهای اندازه‎گیری نیز نسبت داد. به‎طور کلی، نتایج مطالعۀ حاضر نشان می‎دهد که با وجود توافق عمومی متخصصان و درمانگران بر معیارهای استثنا کردن، در مورد معیارهای شمول برای تشخیص وجود آسیب ویژۀ زبان توافق عمومی وجود ندارد. مرور مطالعات انجام شده نشان می‌دهد که معیارهای به کار رفته در مطالعات برای تشخیص وجود SLI در کودکان را می‏توان به‎طور کلی در چهار دستۀ قضاوت بالینی درمانگر، معیارهای عدم انطباق، آزمون‎های استاندارد و نشانگرهای بالینی جای داد. هر یک از شیوه‎های تشخیصی نسبت به دیگران دارای مزیت‎ها و معایبی است. با این وجود به‎نظر می‎رسد معیارهای قضاوت بالینی درمانگر و معیارهای عدم انطباق با وجود مزیت‎هایی که دارند به‎علت نبود شواهدی از دقت و قدرت آنها در تشخیص، نمی‎توانند به‎عنوان معیاری دقیق و مستدل به‎تنهایی برای مجزا‎سازی کودکان مبتلا به SLI از کودکان هنجار به کار روند. کاربرد آزمون‎های استاندارد زبانی نیز برای تشخیص تنها در صورتی می‎تواند مناسب باشد که اطلاعات دقیق در مورد قدرت تشخیصی آنها وجود داشته باشد. هرچند آزمون‎های استاندارد دارای قدرت تشخیصی مناسب بسیار ارزشمند هستند، اما محدودیت کاربرد داده‎های هنجاری این است که راهی برای تفسیر نتایج حاصل از آزمون با توجه به بافت زبانی خاص وجود ندارد. به‎‏علاوه، نمی‎توان بر مبنای نتایج آزمون در مورد پیشرفت زبانی کودک به سمت دستیابی به دستور زبان بزرگسالان اظهار نظر کرد‎(44). استفاده از نشانگرهای بالینی که حساسیت و ویژگی آنها در تشخیص کودکان مبتلا به SLI مشخص شده باشد علاوه بر مزیت‎هایی که برای تشخیص دقیق کودکان مبتلا به این اختلال دارد، می‎تواند اطلاعاتی را نیز در مورد روند رشد زبانی کودک، تفاوت‎های زبانی کودک با گفتار بزرگسالان و زیربنای احتمالی مشکلات زبانی کودک در اختیار درمانگران و محققان قرار دهد‎(44). به‎طور کلی، به‎نظر می‎رسد که اگرچه هر روش تشخیصی به‎تنهایی خطاهایی در تشخیص دارد، اما ترکیب اطلاعات حاصل از آزمون‎های تشخیصی و قضاوت بالینی می‎تواند به‎طور قابل توجهی میزان خطا در طبقه‎بندی تشخیصی را کاهش دهد.

بررسی اجمالی مطالعات اخیر نشان می‎دهد که در زبان انگلیسی در سال‎های اخیر در کنار گرایش به کاربرد نشانگرهای بالینی تمایل به کاربرد آزمون‎های استاندارد برای تشخیص کودکان مبتلا به SLI افزایش یافته است، در حالی‎که مرور مطالعات انجام شده در دیگر زبان‏ها نشان‎دهندۀ گرایش بیشتر مطالعات به یافتن نشانگرهای بالینی است. چنین گرایشی ممکن است ناشی از مطالعات گستردۀ انجام شده روی ویژگی‎های کودکان انگلیسی‏زبان مبتلا به SLI و واضح‎تر بودن مشکلات زبانی آنها نسبت به سایر زبان‌ها باشد. در زبان‏های غیرانگلیسی، دستیابی به معیارهای دقیق تشخیصی مستلزم حجم گسترده‏ای از داده‏های زبان‎شناختی در مورد رشد طبیعی و غیرهنجار زبان است، به‎گونه‎ای که جنبه‎های مشکل‎دار زبان در این کودکان شناسایی شده و با تکیه بر آنها بهترین روش‎های تشخیصی استخراج شود و زبان فارسی نیز از این قاعده مستثنی نیست.

1. Leonard LB. Children with specific language impairment. 1^st ed. Massachusett: MIT Press; 2000.

2. van der Lely H, Payne E, McClelland A. An investigation to validate the grammar and phonology screening test (GAPS) to identify children with specific language impairment. Plos one. 2011;6(7):1-14.

3. Johnson C, Beitchman JH, Escobar M, Atkinson L, Wilson B, Brownlie EB, et al. Fourteen-year follow-up of children with and without speech/language impairments: speech/language stability and outcomes. J Speech Lang Hear Res. 1999;42(3):744-60.

4. Kjelgaard M, Tager-Flusberg H. An investigation of language impairment in autism: implications for genetic subgroups. Lang Cogn Processes. 2001;16(2-3):287-308.

5. Simkin Z, Conti-Ramsden GM. Evidence of reading difficulty in subgroups of children with specific language impairment. Child Lang Teach Ther. 2006;22(3):315-31.

6. Conti-Ramsden GM, Botting N. Social difﬁculties and victimization in children with SLI at 11 years of age. JSLHR. 2004;47:145-61.

7. Najmi SB. Social cognition in children with specific language impairment (SLI). J Res Rehabi Sci. 2007;3(1):77-84.

8. Tombline JB, Records NL, Zhang X. A system for the diagnosis of specific language impairment in kindergarten children. J Speech Hear Res. 1996;39(6):1284-94.

9. Aram DM, Morris R, Hall NE. The validity of discrepancy criteria for identifying children with developmental language disorders. J Learn Disabil. 1992;25(9):549-54.

10. Merrell AW, Plante E. Norm-referenced test interpretation in the diagnostic process. Lang Speech Hear Serv Sch. 1997;28:50-8.

11. Gray S. Diagnostic accuracy and test-retest reliability of non-word repetition and digit span tasks administered to preschool children with specific language impairment. J Commun Disord. 2003;36(2):129-51.

12. Perona K, Plante E, Vance R. Diagnostic accuracy of the structured photographic expressive language test: third edition (SPELT-3). Lang Speech Hear Serv Sch. 2005;36(2):103-15.

13. Stokes S, Wong A, Fletcher P, Leonard LB. Non-word repetition and sentence repetition as clinical markers of specific language impairment: the case of cantonese. J Speech Hear Res. 2006;49:219-36.

14. Gray Sh, Plante E, Vance R, Henrichsen M. The diagnostic accuracy of four vocabulary tests administered to preschool-age children. Lang Speech Hear Serv Sch. 1999;30:196-206.

15. Conti-Ramsden G. Processing and linguistic markers in young children with specific language impairment (SLI). J Speech Hear Res. 2003;46(5):1029-37.

16. Pankratz ME, Plante E, Vance R, Insalaco DM. The diagnostic and predictive validity of the renfrew bus story. Lang Speech Hear Serv Sch. 2007;38(4):390-9.

17. Stark RE, Tallal P. Selection of children with specific language deficits. J Speech Hear Res. 1981;46(2):114-22.

18. Nation JE, Aram DM. Diagnosis of speech and language disorders. St Louis: Mosby; 1977.

19. Lund N, Duchan J. Assessing children's language in naturalistic contexts. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1993.

20. Oetting J, Cleveland LH. The clinical utility of non-word repetition for children living in the rural south of the US. Clin Linguist Phonetic. 2006;20(7-8):553-61.

21. Aram DM, Morris R, Hall NE. Clinical and research congruence in identifying children with specific language impairment. J Speech Hear Res. 1993;36(3):580-91.

22. Plante E. Criteria for SLI: the stark and tallal legacy and beyond. J Speech Hear Res. 1998;41(4):951-7.

23. Plante E, Vance R. Selection of preschool language tests: a data-based approach. Lang Speech Hear Serv Sch.1994;25(1):15-24.

24. Dunn M, Flax J, Sliwinski M, Aram D. The use of spontaneous language measures as criteria for identifying children with specific language impairment: an attempt to reconcile clinical and research incongruence. J Speech Hear Res. 1996;39(3):643-54.

25. Hegde MN, Pomaville F. Assessment of communication disorders in children: resources and protocols. 2^nd ed. US: Plural Pub; 2008.

26. Spaulding TJ, Plante E, Farinella KA. Eligibility criteria for language impairment: is the low end of normal always appropriate? Lang Speech Hear Serv Sch. 2006;37(1):61-72.

27. Rice ML, Wexler K. Rice/Wexler test of early grammatical impairment. San Antonio, TX: The Psychological Corporation; 2001.

28. Greenslade K, Plante E, Vance R. The diagnostic accuracy and construct validity of the structured photographic expressive language test--preschool: second edition. Lang Speech Hear Serv Sch. 2009;40(2):150-60.

29. Kasper J, Kreis J, Scheibler F, Möller D, Skipka G, Lange S, et al. Population-based screening of children for specific speech and language impairment in germany: a systematic review. Folia Phoniatr Logop. 2011;63(5):247-63.

30. Rice ML, Wexler K. Toward tense as a clinical marker of specific language impairment in english-speaking children. J Speech Hear Res. 1996;39(6):1239-57.

31. Ellis Weismer S, Tomblin B, Zhang X, Buckwalter P, Chynoweth JG, Jones M. Nonword repetition performance in school-age children with and without language impairment. J Speech Hear Res. 2000;43(4):865-78.

32. Montgomery JW, Magimairaj BM, Finney MC. Working memory and specific language impairment: an update on the relation and perspectives on assessment and treatment. AM J Speech Lang Pathol. 2010;19:78-94.

33. Montgomery JW. Working memory and comprehension in children with specific language impairment: what we know so far. J Commun Disord. 2003;36(3):221-31.

34. Dollaghan C, Campbell T. Nonword repetition and child language impairment. J Speech Hear Res. 1998;41:1136-46.

35. Bishop DV, North T, Donlan C. Nonword repetition as a behavioural marker for inherited language impairment: evidence from a twin study. J Child Psychol Psychiat. 1996;37(4):391-403.

36. Deevy P, Weil LW, Leonard LB, Goffman L. Extending use of the NRT to preschool-age children with and without specific language impairment. Lang Speech Hear Serv Sch. 2010;41(3):277-88.

37. Conti-Ramsden G, Hesketh A. Risk markers for SLI: a study of young language-learning children. Int J Lang Commun Disord. 2003;38(3):251-63.

38. Bedore LM, Leonard LB. Specific language impairment and grammatical morphology: a discriminant function analysis. J Speech Hear Res. 1998;41(5):1185-92.

39. Bortolini U, Caselli MC, Deevy P, Leonard LB. Specific language impairment in italian: the first steps in the search for a clinical marker. Int J Lang Commun Disord. 2002;37(2):77-93.

40. Bortolini U, Arfe´ B, Caselli MC, Degasperi L, Deevy P, Leonard LB. Research report: Clinical markers for specific language impairment in italian: the contribution of clitics and non-word repetition. Int J Lang Commun Disord. 2006;41(6):695-712.

41. Klee T, Stokes SF, Wong AM, Fletcher P, Gavin WJ. Utterance length and lexical diversity in Cantonese-speaking children with and without SLI. J Speech Hear Res. 2004;47(6):1396-410.

42. Wong AM, Klee T, Stokes SF, Fletcher P, Leonard LB. Differentiating Cantonese-speaking preschool children with and without SLI using MLU and lexical diversity (D). J Speech Hear Res. 2010;53(3):794-9.

43. Simon-Cereijido G, Gutierrez-Clellen VF. Spontaneous language markers of Spanish language impairment. Appl Psycholinguist. 2007;28:317-39.

44. Rice MK. A unified model of specific and general language delay: grammatical tense as a clinical marker of unexpected variation. In: Levy Y, Schaeffer J, editors. Language competence across populations: toward a definition of SLI. 1^st ed. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum; 2002. p. 63-97.

45. Maleki Shahmahmood T, Soleymani Z, Faghihzade S. The study of language performances of persian children with specific language impairment. Audiol. 2011;20(2):11-21.

46. Maleki Shahmahmood T, Soleymani Z, Jalaei SH. A comparison study in test of language development (TOLD) and speech samples between children with specific language impairment and their MLU matched group. Mod Rehabil. 2009;2(3-4):25-33.

47. Mohammadi M, Nilipoor R, Shirazi T, Rahgozar M. Semantic differences of definitional skills between persian speaking children with specific language impairment and normal language developing children. Journal of Rehabilitation. 2011;12(2):48-55.

48. Sayyahi F, Soleymani Z, Mahmoudi Bakhtiyari B, Jalaie Sh. Providing a non word repetition test in 4-year-old Persian children and determining its validity and reliability. Audiol. 2011;20(2):47-53.

49. Hasanati F, Agharasouli Z, Mahmoudi Bakhtiyari B, Kamali M. Sentence repetition test for measurement of grammatical development in Farsi speaking children. Audiol. 2011;20(1):73-81.