Research Article

 

 

Comparison of masking level difference in patients with multiple sclerosis and healthy control group

 

 

Ghassem Mohamadkhani1, Forough Younessi1, Mahin Sedaie1, Haleh Majidi2, Soghrat Faghihzadeh3

 

1- Department of Audiology, Faculty of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences, Iran

2- Department of Rehabilitation, Special Education Organization, Tehran, Iran

3- Department of Biostatistics, Tarbiat Modarres University, Tehran, Iran

 

 

Received: 25 May 2011, accepted: 23 October 2011

 

Abstract

Background and Aim: Multiple sclerosis (MS) is a neurological disorder that involves central nervous system. Studies have showed that multiple sclerosis affects behavioral central auditory tests, such as masking release or masking level difference (MLD). The purpose of this study is to compare the masking level difference between multiple sclerosis patients and normal subjects.

Methods: This cross sectional and non-interventional study was conducted on 32 multiple sclerosis patients aged between 20-50 years and 32 controls matched for age and gender in Faculty of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences. masking level difference test was performed on each subject.

Results: The mean masking level difference in the two groups was significantly different (p<0.01) however, gender did not prove to play a role in this difference.

Conclusion: As part of the multiple sclerosis diagnosis panel, masking level difference test is an efficient modality for evaluation of hearing impairment and monitoring of rehabilitation progress.

Keywords: Multiple sclerosis, behavioral central auditory tests, masking level difference, masking release

 

مقاله پژوهشی

 

مقايسۀ میزان اختلاف سطح پوشش در افراد مبتلا به بيماري اسکلروز متعدد با افراد هنجار

 

قاسم محمدخاني1، فروغ يونسي1، مهين صدايي1، هاله مجیدی2، سقراط فقيه‏زاده3

1ـ گروه شنوايي‌شناسي، دانشکده توانبخشي، دانشگاه علوم پزشکي تهران، ایران

2ـ گروه توانبخشی سازمان آموزش و پرورش استثنايي، تهران، ایران

3ـ گروه آمار زيستي، دانشكده پزشكي، دانشگاه تربيت مدرس، تهران، ایران

 

چكيده

زمينه و هدف: اسکلروز متعدد يك بيماري نورولوژيك است كه سيستم عصبي مركزي را درگير مي‌كند. بررسي‌ها نشان داده‌اند كه نتايج آزمون‏های رفتاری شنوایی مرکزی نظیر رهايي از ماسكينگ یا اختلاف سطح پوشش در بيماري اسکلروز متعدد متأثر مي‌گردند. هدف از اين مطالعه بررسي و مقايسۀ میزان اختلاف سطح پوشش در افراد مبتلا به بيماري اسکلروز متعدد با افراد هنجار است.

روش بررسي: اين مطالعۀ مقطعي غيرمداخله‌اي روي 32 فرد مبتلا به اسکلروز متعدد دارای شنوايي هنجار در محدودۀ سني 20 تا 50 ساله و 32 فرد هنجار با شرايط سني و جنسيتي مشابه در دانشکده توانبخشي دانشگاه علوم پزشکي تهران انجام شد. آزمون اختلاف سطح پوشش روي آنها انجام شد.

يافته‌ها: ميانگين اختلاف سطح پوشش در دو گروه هنجار و افراد مبتلا به اسکلروز متعدد تفاوت معني‌داري نشان داد(01/0>p) در حالي كه از نظر جنسيت اختلاف معنی‏داري بين ميانگين میزان اختلاف سطح پوشش در دو گروه مشاهده نشد.

نتيجه‌گيري: استفاده از آزمون اختلاف سطح پوشش در مجموعه آزمون‏هاي تشخيص افتراقي بيماري اسکلروز متعدد براي ارزیابی اختلالات شنوایی و همچنين کنترل روند توانبخشي اين بيماران مفيد است.

واژگان كليدي: اسكلروز متعدد، آزمون‏های رفتاری شنوايي مرکزی، اختلاف سطح پوشش، ‏رهایی از پوشش

 

(دریافت مقاله: 25/2/90، پذیرش: 1/8/90)

 

مقدمه

اسكلروز متعدد (Multiple Sclerosis: MS) بيماري التهابي سيستم عصبي مركزي است و با نواحي دميلنيزه شده مشخص مي‏شود. علت این بيماري مشخص نيست، ولی تأثیر عوامل ‍ژنتيكي و محيطي در ايجاد بيماري به اثبات رسیده است(1). از آنجا كه اين بيماري نوعي اختلال نورولوژيك دژنراتيو است، ممكن است به سيستم شنوايي نيز آسيب برساند(2).

مطالعات نشان مي‏دهد كه درگيري سيستم عصبي مركزي شنوايي در اين افراد نسبتاً شايع است و اين درگيري را مي‏توان با استفاده از آزمون‏هاي شنوايي مناسب تشخيص داد(3). در مطالعه‏اي كه در سال 2006 توسطAlekseeva  و همکاران با استفاده از آزمون‏های سيستم شنوايي-‏دهليزي انجام شد، در همۀ 48 بيمار مبتلا به MS علائم اختلال شنوايي-‏دهليزي مرکزی مشاهده شد(4). براي بررسي سيستم شنوايي در سطح ساقۀ مغز اين بيماران مي‏توان از آزمون رفتاري اختلاف سطح پوشش(Masking level difference: MLD)  استفاده كرد. در اين آزمون هر دو گوش هم‏زمان هم سيگنال اصلي و هم محرک پوششی دريافت مي‏كنند. اساس آزمون تغيير فاز است به‏طوری که با تغيير فاز، شنیدن در حضور نویز بهتر مي‏شود. این آزمون در کشف اختلالات شنوایی مرکزی از ارزش بالایی برخوردار است(5).

با توجه به اين كه يكي از مكان‏هاي درگير در بيماري MS ساقۀ مغز است و با در نظر گرفتن اين نكته كه منشأ رهايي از ماسكينگ، ساقۀ مغز است، انتظار می‏رود ناهنجاري‏هايي در میزان MLD مشاهده شود.Matathias  و همكاران (1985) در 43 بیمار مبتلا به MS و 43 فرد هنجار که از نظر سن و جنس متناظر بودند، ارزیابی‏های بالینی نورولوژیک، پاسخ‏های شنوایی ساقۀ مغزی (Auditory Brainstem Response: ABR) و آزمون‏های شنوایی مرکزی شامل درک گفتار متناوب سریع (Rapidly Alternative Speech Perception: RASP)، MLD و جهت‏یابی براساس اختلاف زمان و شدت دوگوشی را مورد بررسی قرار دادند و اختلاف معنی‏داری بین نتایج بیماران مبتلا به MS با گروه شاهد مشاهده کردند(6). هدف از اين مطالعه مقایسۀ میزان MLD در افراد مبتلا به MS با افراد هنجار است.

 

روش بررسی

اين پژوهش به‏صورت مقطعي، روی 32 فرد مبتلا به MS قطعي و دارای شنوايي هنجار و در محدودۀ سني 20 تا 50 ساله با ميانگين سني 37/30 و انحراف معیار 22/5 سال، و 32 فرد هنجار داراي شرايط سني و جنسيتي مشابه با ميانگين سني 14/31 و انحراف معیار 83/5 در دانشکده توانبخشي دانشگاه علوم پزشکي تهران انجام شد. معيار قطعي بودن MS نظر نورولوژيست بود.

معیارهای ورود به مطالعه محدودۀ سنی 20 تا 50 سال، نداشتن سابقۀ بيماري گوش و دارا بودن شنوایی متقارن هنجار بود، زیرا در آزمون MLD که یک آزمون دوگوشی است، ارائۀ سطح شدتی یکسان جهت نویز در هر دو گوش از اهمیت به‏سزایی برخوردار است(7). ابتدا برای شناسايي و رد هرگونه سابقۀ بيماري گوش و عوامل مخدوش‏کننده، از هر فرد تاريخچه‌گيري به عمل آمد. در اين مرحله ضمن پرسش دربارۀ سن فرد مراجعه‏كننده برای تعيين احراز شرايط سني ورود به مطالعه، سابقۀ عمل جراحي گوش، درد، ترشح گوش، بيماري‏هايي مانند مخملك، سرخجه، مننژيت، سرخك، سيفليس، اوريون، استفاده از داروهاي اتوتوكسيك، ضربه به سر و وجود افراد ناشنوا يا كم‏شنوا در خانواده پرسيده شد. سپس فرد مورد معاينۀ اتوسكپي قرار گرفت. در صورت نداشتن جسم خارجي در مجرا و داشتن پردة تمپان هنجار، برای رد اختلالات گوش میانی با استفاده از دستگاه اديومتر ايميتانس مدل Zodiac 901 ساخت شركت Madsen دانمارك آزمون تمپانومتری در هر دو گوش انجام شد. سپس آستانه‌هاي هوايي در فركانس‌هاي 250 تا 8000 هرتز با استفاده از دستگاه اديومتر دو كاناله مدل AC 40 ساخت شركت Interaucostic دانمارك در اتاقك اكوستيك تعيين شد. در صورت شنوايي و عملكرد گوش مياني هنجار در هر دو گوش، با دستگاه اديومتري آزمون MLD انجام ‌شد. آزمايش‌هاي انجام شده در اين مطالعه غيرتهاجمي، و سطوح ارائۀ تحريکات بی‏خطر بود. با این حال رضایت‏نامۀ کتبی از افراد مورد آزمایش کسب شد.

آزمون MLD شامل سه بخش بود. در بخش نخست، به‏طور هم‏زمان هم سيگنال اصلي و هم محرک پوششی بدون اختلاف فاز به هر دو گوش ارائه می‏شد و در حضور محرک پوششی، آستانۀ شنوايي سيگنال‏هاي ارائه شده به دو گوش به‏دست مي‏آمد (حالت S0N0).

در بخش دوم، بین سیگنال‏هاي ارائه شده به گوش‏ها 180 درجه اختلاف فاز ایجاد می‏شد و مجدداً آستانه شنوايي در حضور نویز ردیابی می‏شد (حالتSπN0 ). در بخش سوم، محرک‏های پوششی با 180 درجه اختلاف فاز به گوش‏ها ارائه و آستانۀ شنوايي ارزیابی شد (حالتS0Nπ ). آستانه‏های به‏دست آمده در بخش نخست و دوم (یا سوم) از یکدیگر کسر و میزان اختلاف آستانه به‏عنوان میزان MLD ثبت می‏شد. از نظر باليني در آزمون MLD از فرکانس 500 هرتز استفاده مي‏شود و محرک پوششی با شدتdBSPL  60 ارائه مي‏شود(8).

برای مقایسه میزان MLD بین افراد هنجار و افراد مبتلا به MS، از آزمون t مستقل و برای مقایسۀ آن بین دو جنس از آزمونt  زوجی استفاده شد. سطح معنی‏داری 05/0 در نظر گرفته شد.

 

يافته‏ها

پس از انجام آزمون MLD، ميانگين و انحراف معیار آستانۀ شنوایی در سه حالت S0N0، SπN0 و S0Nπ در افراد هنجار و افراد مبتلا به MS به‏طور دقيق مشخص شد (جدول 1).

MLD افراد مورد مطالعه به‏تفکیک جنس در دو گروه ارزيابي شد که نتايج آن در جدول 2 نشان داده شده است، به‏طوری که تفاوت معنی‏داري بین میزان اختلاف سطح پوشش افراد هنجار و افراد مبتلا به MS مشاهده شد(01/0>p).

با توجه به نتايج، از لحاظ آماري تفاوت معنی‏داري بين ميانگين میزان MLD در دو جنس افراد هنجار و مبتلا به MS دیده نشد(05/0<p).

 

بحث

Text Box: جدول 1ـ مقايسه ميانگين آستانه شنوایی در سه حالت S0N0 ،SπN0 ، S0Nπ در افراد هنجار و افراد مبتلا به MS ( 64=n ) آستانه شنوایی افراد هنجار (dB) آستانه شنوایی افراد مبتلا به MS (dB) شرایط آزمون MLD میانگین (انحراف معیار) حداقل حداکثر میانگین (انحراف معیار) حداقل حداکثر p S0N0 (52/2) 74/62 56 67 (58/2) 21/63 57 69 87/0 SπN0 (62/2) 30/52 46 59 (76/2) 19/58 55 66 00/0 S0Nπ (68/2) 03/53 46 58 (82/2) 64/58 57 66 00/0 در مطالعۀ حاضر 74 درصد از افراد مبتلا به MS با آستانه‏های شنوایی تقریباً هنجار، نتايج غیرطبیعی در MLD تونال نشان دادند. نتايج به‏دست آمده از اين مطالعه نشان داد بين میزان MLD در افراد هنجار و افراد مبتلا به MS تفاوت معنی‏داري وجود دارد که نشان‏دهندۀ ضعف عملکرد سيستم پردازش شنوايي مرکزی در اين گروه از بيماران است. نکتۀ جالب توجه این بود که تقریباً در همۀ بیماران مبتلا به MS که در MRI آنها در ناحیۀ ساقۀ مغز وجود پلاگ گزارش شده بود نتایج غیرطبیعی در آزمون MLD مشاهده شد. در مطالعۀ Noffsinger و Olsen (1976) تقریباً نیمی از 47 بیمار مبتلا به MS با آستانه‏های شنوایی تقریباً طبیعی، نتايج غیرطبیعی در MLD تونال و 71 درصد از آنها نتايج غیرطبیعی در MLD گفتاري داشتند(9).

ميانگين میزان MLD در افراد هنجار مرد و زن به‏ترتيب 38/10 دسی‏بل و 54/10 دسی‏بل و در افراد مبتلا به MS مرد و زن به‏ترتيب 60/4 دسی‏بل و 32/4 دسی‏بل به‏دست آمد. در مطالعۀ حاضر، همچون ساير مطالعات از جمله مطالعۀ Güven و Mutlu (2003) و همچنين Hendler و همكاران (1990) اختلاف معنی‏داري بين ميانگين میزان MLD در دو جنس افراد هنجار مشاهده نشد(10و11).

Hannley و همکاران (1983) با انجام آزمون MLD و ABR روی 20 بيمار مبتلا به MS قطعي، ارتباط نزدیکی بین میزان MLD و ABR غیرطبیعی و به‏ویژه وجود موج III طبیعی مشاهده كردند. آنها نتیجه گرفتند بیمارانی که ABR غیرطبیعی دارند کاهش معنی‏داری در میزان MLD نشان می‏دهند. به‏ نظر آنها حساسیت MLD برای شناسایی اختلالات وراء حلزوني با علت MS  مشابه با ABR و بهتر از رفلکس اکوستیک است. این نکته اهمیت آزمون رفتاری یاد شده را می‏رساند(12).

Musiek و همکاران (1983) با انجام هفت آزمون شنوایی مرکزی رفتاری همراه با آزمون‏های الکتروفیزیولوژیک شنوایی
Text Box: جدول 2ـ مقايسه میزان اختلاف سطح پوشش در افراد هنجار و مبتلا به MS و به تفکیک جنس ( 64=n ) افراد هنجار افراد مبتلا به MS کل میزان MLD (dB) زن مرد p زن مرد p افراد هنجار افراد مبتلا به MS p میانگین 54/10 38/10 72/0 32/4 58/4 67/0 46/10 46/4 00/0 انحراف معیار 34/2 16/2 26/2 28/2 32/2 28/2 حداقل 6 6 ـ 0 0 ـ 6 0 ـ حداکثر 16 15 ـ 8 9 ـ 16 9 ـ



روی 33 بیمار مبتلا به MS قطعی، خاطر نشان کردند که بیش از 40 درصد بیماران علی‏رغم حساسيت شنوایی محیطی طبیعی، از مشکلات شنوایی شکایت دارند. آنها به این نتیجه رسیدند که ترکیب MLD و ABR در تشخیص اختلالات شنوایی این بیماران بسیار کارآمد است(13).

در زندگی روزمره، به‏ویژه در محیط‏های شلوغ، ما به‏طور مداوم نیاز به کشف سیگنال‏ها در حضور سر و صدای زمینه داریم. این امر از طریق شنوایی دوگوشی به آسانی امکان‏پذیر است. آزمون MLD مقیاسی برای سنجش توانایی فرد در استفاده از اختلاف سطح دوگوشی نسبت به منابع صوتی مجزا و در نتیجه بهبود تمایز سیگنال در حضور سر و صدای زمینه است(14). مطالعات نشان مي‏دهند که تغییر فاز، پاسخ‏هاي گوش را متأثر مي‏کند، که اين تأثير از طريق تحريک راه‏های شنوایی بخش تحتانی ساقۀ مغز اعمال مي‏شود؛ به این ترتيب که تغییر فاز محرک‏های صوتي ارائه شده به دو گوش، كمپلكس زيتوني داخلي شنوايي را فعال مي‏کند. البته در برخي از مطالعات به نقش الياف عصبي برجستگی تحتاني (inferior colliculus) واقع در مغز مياني در پديدۀ رهايي از پوشش نيز تأكيد بسيار شده است(15). به هر حال پردازش شنوايي مرکزی در سطح ساقۀ مغز از طريق مقایسۀ اطلاعات زمانی دو گوش، مسئول ایجاد پدیدۀ MLD است؛ به اين صورت كه مکانیسم مرکزی، تفاوت‏های زمانی رسیده را به واسطۀ تجمع عصبی به تفاوت‏های مکانی تبدیل می‏کند و ایمپالس‏های رسیده از دو گوش را می‏خواند و سپس ایمپالس‏های گوشی را که از نظر زمانی جلوتر است، از لحاظ عصبی به تأخیر می‏اندازد. تفاوت‏های فازی بین گوش‏ها، موجب ايجاد اختلاف زماني در سطح پردازشگر مرکزی می‏شود و در نتيجه مهار بین گوشی رخ مي‏دهد که این خود رهایی از اثر پوشش را به‏دنبال دارد. افراد مبتلا به MS، حتي با وجود شنوايي هنجار، اختلالاتي در عملكرد سيستم شنوايي مركزي، به‏ويژه در موقعيت‏هايي نظير رهايي از پوشش كه نياز به تعامل دوگوشي دارد، نشان مي‏دهند. زمانی که سیگنال یا نویز در یک گوش نسبت به گوش مقابل خارج از فاز باشد، سیگنال بهتر ردیابی می‏شود. اثر حذف عصبی زمانی دیده می‏شود که انتقال ورودی از راه‏های تحتانی ساقۀ مغز به درستی صورت گیرد. بيماران مبتلا به MS اثر حذف عصبی ندارند، یا به عبارت دیگر، به‏دليل اختلال پردازش زمانی، بهبودی در ردیابی محرک‏ها در شرایط خارج از فاز نشان نمی‏دهند. کاهش ميزان MLD در افراد مبتلا به MS به‏دليل قطع انتقال عصبی ناشي از آکسون‏های دمیلینه شده و در نتيجه پردازش ناقص تفاوت‏های فازی بین دو گوش است(11). Matathias و همكاران (1985) نتايج غيرطبيعي آزمون‏هاي شنوايي مركزي از جمله آزمون MLD را در مبتلایان به MS به كاهش سرعت انتقال عصبي در آكسون‏هاي آسيب‏ديده و ناهم‏زماني (desynchrony) در شليك پالس‏هاي عصبي ناشي از تخريب غلاف ميلين الياف شنوايي و در نتيجه اختلال زماني پالس‏هاي عصبي ارسال شده به مغز توسط هر يك از گوش‏ها نسبت داده‏اند(6).

 

نتیجه‏گیری

براساس نتايج به‏دست آمده، در MS ممکن است حساسیت شنوایی هنجار باشد، اما عملكرد سيستم شنوايي مركزي در سطح ساقۀ مغز، که در درک گفتار در موقعيت‏هايي كه نياز به تعامل دوگوشي دارند نقش عمده دارد، در اين گروه از بيماران ضعف عملکرد نشان مي‏دهد. بنابراين، مشکل اين افراد در مقایسۀ اطلاعات زمانی دو گوش احتمالاً ناشي از آسيب سيستم مرکزی در سطح ساقۀ مغز است. به نظر مي‏رسد استفاده از آزمون اختلاف سطح پوشش مقیاسی برای سنجش توانایی فرد در استفاده از اختلاف سطح دوگوشی نسبت به منابع صوتی مجزا و در نتیجه بهبود تمایز سیگنال در حضور صداي زمینه است و در مجموعه آزمون‏هاي تشخيص افتراقي بيماري MS اطلاعات ارزشمندي در اختيار مي‏گذارد. علاوه بر اين، مي‏توان از اين آزمون براي ارزیابی اختلالات شنوایی بیماران مبتلا به MS و کنترل روند درمان و توانبخشي اين بيماران بهره گرفت. البته نتيجه‏گيري قطعي مستلزم انجام مطالعات بيشتر در اين زمينه و به‏ويژه در زمينۀ کنترل روند درمان بيماران مبتلا به MS است.

 

سپاسگزاری

اين مطالعه حاصل طرح تحقيقاتي مصوب معاونت پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي تهران به شمارۀ 6923-32-02-87 است.

 

REFERENCES

1.      Brassat D. Pathophysiology of multiple sclerosis. Presse Med. 2010;39(3):341-8.

2.       Grénman R. Involvement of the audiovestibular system in multiple sclerosis. An otoneurologic and audiologic study. Acta Otolaryngol suppl. 1985;420:1-95.

3.      Doris-Eva B. Measures of binaural interaction. In: Chermak GD, Musiek FE. Central auditory processing disorders. San Diego: Singular publishing group; 2006. p. 257-86.

4.      Alekseeva NS, Kirichenko IM, Zavalishin IA, Peresedova AV, Fedin PA, Klochkov AM. The role of the otoneurological method in early diagnosis of multiple sclerosis. Vestn Otorinolaringol. 2006;(6):18-22. Russian.

5.      Bellis TJ. Assessment and management of central auditory processing disorder, in the educational setting: from science to practice. 2nd ed. San Diego: Singular publishing group; 2002.

6.      Matathias O, Sohmer H, Biton V. Central auditory tests and auditory nerve-brainstem evoked responses in multiple sclerosis. Acta Otolaryngol. 1985;99(3-4):369-76.

7.      Buschermöhle M, Verhey JL, Feudel U, Freund JA. The role of the auditory periphery in comodulation detection difference and comodulation masking release. Biol Cybern. 2007;97(5-6):397-411.

8.      Wilson RH, Moncrieff DW, Townsend EA, Pillion AL. Development of a 500-Hz masking-level difference protocol for clinic use. J Am Acad Audiol. 2003;14(1):1-8.

9.      Olsen WO, Noffsinger D. Masking level differences for cochlear and brain stem lesions. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1976;85(6 PT. 1):820-5.

10.  Güven AG, Mutlu M. The use of masking level differences in evaluating central auditory processing: the norms for the normal hearing subjects. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2003;10(3):93-7. Turkish.

11.  Hendler T, Squires NK, Emmerich DS. Psychophysical measures of central auditory dysfunction in multiple sclerosis: neurophysiological and neuroanatomical correlates. Ear Hear. 1990;11(6):403-16 .

12.  Hannley M, Jerger JF, Rivera VM. Relationships among auditory brain stem responses, masking level differences and the acoustic reflex in multiple sclerosis. Audiology. 1983;22(1):20-33.

13.  Musiek FE, Gollegly KM, Kibbe KS, Reeves AG. Electrophysiologic and behavioral auditory findings in multiple sclerosis. Am J Otol. 1989;10(5):343-50

14.  Jiang D, McAlpine D, Palmer AR. Detectability index measures of binaural masking level difference across populations of inferior colliculus neurons. J Neurosci. 1997;17(23):9331-9.

15.  Palmer AR, Shackleton TM. The physiological basis of the binaural masking level difference. Acta Acustica united with Acustica. 2002;88(3):312-9.