Research Article

The capability of gap in noise detection in patients with multiple sclerosis

Ayub Valadbeigi¹, Nematollah Rouhbakhsh¹, Ghasem Mohammadkhani¹, Leila Jalilvand Karimi², Shohreh Jalaie³

¹- Department of Audiology, School of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences, Iran

²- Department of Audiology, Faculty of Rehabilitation, Shahid beheshti University of Medical Sciences, Iran

³- Biostatistic Department, School of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences, Iran

Received: 12 February 2012, accepted: 22 July 2012

Abstract

Background and Aim: The temporal processing is one of the critical features in central auditory processing system; the gap in noise (GIN) test is the appropriate clinical tool for appraisal of temporal resolution which in people with multiple sclerosis may encounter with complications. Consequently, the aim of this study was to compare the results of gap in noise test in 18 to 40-year-old patients with multiple sclerosis and normal participants.

Methods: This cross-sectional non-invasive cohort study was conducted on 20 patients with relapsing-remitting multiple sclerosis (mean age: 28.9 years) and 26 healthy normal hearing participant (mean age: 27.7 years) in the age range 18 to 40 years. The approximate threshold and percent of corrected responses were obtained and then were analyzed using Student’s t-test.

Results: There was an increase in gap detection and decrease in percent of corrected responses in gap in noise test within multiple sclerosis patients in comparison with normal people (p<0.0001). Moreover, there were a correlation of 78% between increasing disease duration and approximate threshold and also a correlation of 82% between increasing disease duration and corrected responses (p<0.0001).

Conclusion: Based on the findings of this study, it seems that people with multiple sclerosis suffer from some degree of disorder in the temporal resolution which might be due to involvement of central nerve system and, somehow, deficit in central auditory processing. Therefore, for evaluating the temporal resolution in people with multiple sclerosis, gap in noise test could be useful.

Keywords: Central auditory processing, temporal resolution, gaps in noise, multiple sclerosis

مقاله پژوهشی

بررسي توانايي كشف فاصله در نويز در افراد دچار اسكلروز متعدد

ایوب ولدبیگی¹، نعمتاله روحبخش¹، قاسم محمدخانی¹، لیلا جلیلوند کریمی²، شهره جلایی³

¹ـ گروه شنواییشناسی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

²ـ گروه شنواييشناسي، دانشکده توانبخشي، دانشگاه علوم پزشکي شهید بهشتی، تهران، ایران

³ـ گروه آمار زیستی، دانشکده توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

چکیده

زمینه و هدف: يكي از تواناییهاي مهم دستگاه پردازش شنوایی مرکزی، پردازش زماني شنیداری است. آزمون فاصله در نویز ابزار باليني مناسبی جهت ارزیابی تفکیک زمانی است. به نظر ميرسد اين جنبه از پردازش در افراد مبتلا به اسکلروز متعدد با مخاطراتي روبهرو است. از این رو، هدف از انجام این مطالعه مقايسۀ نتايج آزمون فاصله در نويز در افراد دچار اسکلروز متعدد و هنجار 18 تا 40 ساله بود.

روش بررسی: این مطالعه مقطعی، روی 20 بیمار مبتلا به اسکلروز متعدد از نوع راجعه با میانگین سنی 9/28 سال، و 26 فرد سالم با میانگین سنی 7/27 سال با شنوایی هنجار در محدودۀ سنی 18 تا 40 ساله انجام گرفت. شاخصهای مورد بررسی شامل آستانۀ تقریبی و درصد پاسخهای درست آزمون بود.

یافتهها: يافتهها، نشاندهندۀ افزایش آستانۀ تقریبی كشف فاصله در نويز و کاهش پاسخهای درست در افراد مبتلا به اسکلروز متعدد در مقایسه با افراد هنجار بود(0001/0>p). همچنین، نتایج مطالعه نشان داد که بین افزایش طول مدت بیماری و آستانۀ تقریبی 78 درصد و بین پاسخهای درست آزمون 82 درصد همبستگی وجود داشت(0001/0>p).

نتیجهگيري: با توجه به نتایج این مطالعه، به نظر ميرسد افراد دچار اسكلروز متعدد درجاتي از اختلال در پردازش تفکیک زماني دارند كه احتمالاً از درگيري دستگاه اعصاب مركزي و نقص در پردازش شنیداری مركزي ناشي ميشود و برای بررسی مشکلات مربوط بهتفکیک زمانی در افراد مبتلا به اسکلروز متعدد میتوان از آزمون فاصله در نویز استفاده کرد.

واژگان کلیدی: پردازش شنیداری مركزي، تفکیک زمانی، آزمون فاصله در نویز، اسکلروز متعدد

(دریافت مقاله: 23/11/90، پذیرش: 1/5/91)

مقدمه

بیماری اسکلروز متعدد (Multiple sclerosis: MS) نوعی بیماری التهابی میلینی پیشرونده است که اولین بار توسط Jean chracot در سال 1860 تشخیص داده شد(1). MS بیماریای است که علت آن ناشناخته است و اعتقاد بر این است که تلفیقی از عوامل محیطی و ارثی در ایجاد آن نقش دارند. این بیماری در افراد مبتلا، متغیر و پیشآگهی آن غیرقابل پیشبینی است(2). اولین مرحلۀ ابتلا به بیماری را بین 20 تا 30 سالگی ذکر میکنند. شیوع آن در زنان 4/1 تا 1/3 برابر بیشتر از مردان گزارش شده است(3). شمار زیادی از افراد با آستانۀ شنوایی هنجار که مبتلا به بیماری MS هستند، از اختلال شنیدن و بهویژه اختلال در درک گفتار در محیطهای با سطح نویز بالا شکایت دارند که آن را به درگیری دستگاه اعصاب مرکزی نسبت میدهند(1). طبق یک گزارش 33 تا 69 درصد از این افراد در محیطهای پر سروصدا، در درک گفتار مشکل دارند(4).

شواهد نشان میدهد افراد مبتلا به MS دچار اختلال در دستگاه پردازش زمانی هستند(5). تحقیقات انجام شده نشان میدهد که قسمتهایی از مغز قدامی كه در تفکیک زماني نقش بارزي ايفا میکنند در افراد مبتلا به MS تحت تأثیر قرار میگیرند(6).

توانایی پردازش و طبقهبندی تغییرات کوتاه و سریع محرکهای شنوایی یکی از جنبههای مهم در پردازش اطلاعات کلامی است. پردازش تحريكات صوتي متوالي كوتاه يا بسيار سريع را پردازش زماني شنیداری مینامند كه يكي از تواناییهای مهم دستگاه پردازش شنیداری مرکزی است و شامل تفکیک زماني، ترتيب زماني، تجمع زماني و پوشش زماني است. تفکیک زماني يعني کوتاهترین ديرش زماني كه يك فرد قادر به تفكيك دو تحريك صوتي از يكديگر باشد. آزمون فاصله در نویز (Gap in noise: GIN) ابزار باليني مناسبی برای ارزیابی تفکیک زمانی است. اين آزمون از يك توالی نويز پـهنباند شش ثانیهای حاوي صـفر تا سه فاصله (gap) بهصورت سكوت و وقفههای بـين تحريكي (Interstimulus interval: ISI) پنج ثانیهای است. ديرش فاصلهها از دو تا 20 ميليثانيه است. براي اجراي اين آزمون چهار فهرست موجود است كه جملگي داراي ارزش برابر هستند. معیارهای آزمون GIN شامل آستانۀ تقريبي و درصد پاسخهای درست است. حساسيت و ويژگي آزمون GIN نسبت به ضايعات دستگاه مركزي شنوايي به ترتيب 72 و 94 درصد گزارش شده است(7). تفاوتهای آزمون GIN با ديگر آزمونهای تفکیک زماني در استفاده از نويز به جاي تن، تك گوشي بودن و پاسخدهي با فشار دادن شاسي به جاي گفتن است(8). Samelli و Schochat (2008) آزمون GIN را در 100 نفر (50 زن و 50 مرد) از افراد بزرگسال جوان با شنوايي هنجار بررسي کردند که در آن ميانگين آستانۀ تقریبی كشف GIN حاصل از آزمون 19/4 ميليثانيه بهدست آمد(9). در سال 2005 Musiek و همكاران GIN را در 50 فرد طبيعي و 18 بيمار که ضايعهای بارز در سيستم پردازش شنیداری مركزي داشتند انجام دادند. در نتايج بهدست آمده ميانگين آستانۀ تقریبی كشف GIN  تقريبي در این گروه از بیماران در گوش چپ 8/7 ميليثانيه و در گوش راست 5/8 ميليثانيه بهدست آمد. نتایج حاصل از این مطالعات بیانگر این مطلب است که در افرادی که دچار اختلال در دستگاه پردازش مرکزی هستند، در مقایسه با افراد هنجار، آستانۀ تقریبی GIN مقادیر بالاتری را نشان میدهد(10).

با توجه به این که پژوهشی در ارتباط با پردازش زمانی در اين افراد در جامعۀ ايراني انجام نشده و نیز مشکلات و تبعات روانیـاجتماعي اين اختلال و امكان فراهم نمودن كمك به تشخيص زودهنگام براي درمان و توانبخشي مؤثر در كنار ساير آزمايشها و نيز لزوم پايش اين مداخلات، ضرورت انجام پژوهشی در ارتباط با ارزیابی تفکیک زماني در افراد مبتلا به MS با استفاده از آزمون GIN احساس شد. از این رو هدف از مطالعۀ حاضر مقايسۀ نتايج آزمون GIN در افراد مبتلا به MS و هنجار 18 تا 40 ساله بود.

روش بررسی

این تحقیق، مطالعهاي غیرمداخلهای و از نوع مقطعي است که روی 20 بیمار مبتلا به MS از نوع راجعه با میانگین سنی 9/28 سال و 26 نفر سالم با میانگین سنی 7/27 سال با شنوایی هنجار انجام گرفت. انتخاب این افراد براساس پروندۀ پزشکی و براساس تشخیص متخصص مغز و اعصاب و MRI که بیماری MS در آنها قطعی شده بود صورت گرفت. جمعیت مورد نظر از افراد عضو انجمن MS ایران بهصورت نمونهگیری غیراحتمالی آسان و نمونههای در دسترس انتخاب شدند. گروه شاهد نيز از دانشجویان و کارمندان دانشکدۀ توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران بودند كه مشکلات نورولوژیک یا ادیولوژیک نداشته و از لحاظ سنی و جنسی کاملاً با گروه مورد، همسان بودند و بهصورت تصادفی ساده انتخاب شدند.

پس از کسب رضایتنامه کتبی از هر یک از افراد، تاريخچهگيري انجام شد و برای اطمينان از سلامت شنوايي، افراد واجد شرايط تحت معاينۀ اتوسكپي با استفاده از اتوسکپ ساخت شرکت Welch Allyn امریکا قرار گرفتند همچنین برای تشخیص سالم بودن گوش میانی از دستگاه تمپانومتر مدل Zodiac 901 ساخت شركت Madsen دانمارک استفاده شد. معیار ورود به مطالعه داشتن شنوایی هنجار (آستانههای هوایی کمتر یا مساوی 15 دسیبل HL در فرکانسهای 8000-250 هرتز) و تمپانوگرام هنجار (استاتیک کامپلیانس در محدودۀ 6/1-3/0 میلی moho و فشار گوش میانی در محدودۀ 100- تا 50+ دکاپاسکال) بود. سپس آستانۀ راه هوايي با ارائۀ صوت خالص و ادیومتری گفتاری در هر دو گوش با استفاده از دستگاه اديومتر دوكاناله مدل AC-40 ساخت شركت Interacoustics کشور دانمارک مورد ارزیابی قرار گرفت.

با توجه به پروندۀ پزشکی موجود در انجمن MS، چنانچه هر یک از افراد معیارهای ورود به مطالعه،  شامل محدودۀ سنی 18 تا 40 سال، مبتلا بودن به MS از نوع راجعه، داشتن مقياس وضعيت ناتواني گسترده (Expanded Disability Status Scale: EDSS) کمتر از شش برای افراد مبتلا به MS، سلامت عمومي، عدم سابقۀ صرع، تشنج ، ضربه به سر، مصرف داروهاي اعصاب، نداشتن عمل جراحي سر، داشتن شنوایی هنجار، نبود اختلال در سيستم انتقالي در دو گوش، و فقدان سابقۀ اختلالات مربوط به گوش را داشتند آزمون GIN روی آنها انجام میشد.

اجرای آزمون GIN با استفاده از CD مخصوص GIN نسخۀ خارجی ساخت Musiek و همکاران در سال 2005 صورت میگرفت(10). نحوۀ اجرای این آزمون به این صورت بود که نويزي پهنباند با ديرش زماني شش ثانيه ارائه میشد و در اين بازۀ زماني تعدادي فاصله (سكوت) بهصورت تصادفي (صفر تا سه فاصله) وجود داشت. فرد آزمايششونده با شناسايي فاصلههاي موجود در تحريكات ارائه شده به آزمايشگر پاسخ ميداد. آزمون بهصورت تکگوشی انجام میگرفت و در هر بیمار بهصورت تصادفی با گوش راست یا چپ آغاز میشد. نحوۀ پاسخگويي افراد به این صورت بود كه از فرد آزمايششونده خواسته ميشد كه با فشار دادن دكمه در زماني كه فاصله (سكوت) را حس ميكند به آزمون پاسخ دهد. اگر زماني كه فاصلهاي وجود نداشت، پاسخ میداد، پاسخ مثبت كاذب در نظر گرفته میشد و در زماني كه فاصله وجود داشت ولي دكمه فشار داده نمیشد خطا محسوب ميشد. در صورتي كه فرد آزمايششونده دچار سردرگمي ميشد، از وي خواسته میشد تا تعداد فاصلههاي موجود را شمارش كند.

دو معيار براي ارزيابي اين آزمون وجود دارد: آستانۀ تقريبي، و مقدار درصد تركيبي شناسايي درست تمامي فاصلههاي موجود در واحدهاي نويزي آزمون. آستانۀ تقريبي يعني كمترين زماني كه آزمايششونده حداقل به چهار ارائه از شش ارائه، درست پاسخ ميدهد. درصد پاسخهاي درست نيز ميانگيني از كليۀ درصد پاسخهاي درست فرد در طول آزمايش است که توسط آزمونگر محاسبه میشد؛ به این نحو که بعد از انجام آزمون GIN و ثبت نتایج در برگههای مخصوص، کمترین فاصلۀ کشف شده، با توجه به این که فرد میبایستی به چهار فاصله از شش فاصله موجود در هر فهرست پاسخ دهد، محاسبه میشد و درصد پاسخهای درست نیز از مجموع پاسخهای درست منهای پاسخهای مثبت کاذب تقسیم بر کل فاصلههای موجود در هر لیست بهدست میآمد. دو پاسخ مثبت كاذب قابل اغماض بود و در صورت وجود تعداد بيشتر آن، آموزش نحوۀ پاسخدهي تكرار ميشد.

آزمون GIN داراي چهار فهرست است كه در هر فهرست، هر یک از ديرشهاي زماني (2،3،4،5،6،8،10،12،15،20) شش بار به صورت تصادفي ارائه شده و 10 آيتم تمريني نيز قبل از اجراي آيتمهاي آزمون ارائه میشود. براي انجام آزمون GIN براساس نظر سازندۀ آزمون دو فهرست کفایت میکند، که برای پرهیز از خستگی بیماران و کاهش زمان آزمون از دو فهرست استفاده شد.

کلیۀ آزمايشها در اتاق اکوستیک در کلینیک شنواییشناسی دانشکدۀ توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران از زمستان 1389 تا تابستان1390 انجام شد. تمامی آزمايشهاي اين پژوهش غيرتهاجمي بود و سطوح ارائۀ تحريکات مخاطرهآميز نبود و افراد بهصورت داوطلبانه و با رضایت در این پژوهش شرکت کردند.

براي تحليل دادهها از آزمون t مستقل و زوج با سطح اطمینان 95 درصد و برای بررسی ارتباط بین طول مدت بیماری با آستانههای تقریبی کشف فاصله در نویز و درصد پاسخهای درست آزمون GIN از ضریب همبستگی اسپیرمن استفاده شد. همۀ اطلاعات با استفاده از نرمافزار SPSS نسخۀ 16 تجزیه و تحلیل
شد.

یافتهها

در این مطالعه آزمون GIN روی 20 بیمار متشکل از 10 مرد و 10 زن مبتلا به MS از نوع راجعه با میانگین سنی 9/28 سال و انحراف معیار 1/4، و 26 نفر سالم شامل 13 مرد و 13 زن با میانگین سنی 7/27 سال و انحراف معیار 2/5 با شنوایی هنجار انجام شد. در افراد هنجار بین مردان و زنان مورد آزمایش در میانگین آستانۀ تقریبی بهدست آمده(68/0p=) و درصد پاسخهای درست تفاوت معنیدار آماری مشاهده نشد(79/0p=). در گروه بیمار نیز در میانگین آستانۀ تقریبی(67/0=p) و درصد پاسخهای درست برحسب جنس تفاوت معنیدار آماری مشاهده نشد(4/0=p).

تجزیه و تحلیل آستانۀ تقریبی و درصد پاسخهای درست آزمون GIN شامل ميانگين و انحراف معيار بهترتیب در نمودار 1 و 2 نشان داده شده است. میانگین آستانۀ تقریبی آزمون GIN در افراد گروه هنجار 67/4 میلیثانیه با انحراف معیار 15/1 و در گروه MS 5/8 میلیثانیه با انحراف معیار 72/1، همچنین درصد پاسخهای درست در گروه هنجار 7/72 درصد با انحراف معیار 81/5 و در گروه بیمار 89/49 درصد با انحراف معیار 67/7 بهدست آمد، یعنی بین افراد سالم و MS هم در آستانۀ تقریبی كشف فاصله در نويز و هم در درصد پاسخهای درست اختلاف معنیدار مشاهده شد(0001/0>p). در واقع ميانگين آستانۀ تقریبی GIN در گروه MS بدتر از گروه هنجار و درصد پاسخهای درست آنها کمتر بود.

موضوع دیگری که در این پژوهش مورد بررسی قرار گرفت، تأثیر مدت زمان بیماری بر آستانۀ تقریبی آزمون GIN و درصد پاسخهای درست آزمون GIN افراد مبتلا به MS بود. برای این منظور از ضریب همبستگی اسپیرمن برای بررسی ارتباط میان طول مدت بیماری و نتایج آزمون GIN استفاده شد كه در جدول 1 تأثیر این عامل نشان داده شده است. بین آستانۀ تقریبی و درصد پاسخ درست آزمون GIN گوش راست با طول مدت بیماری همبستگی در جهت معکوس وجود داشت. یعنی با افزایش طول مدت بیماری درصد پاسخ آزمون GIN کاهش و آستانه افزایش مییافت (نمودار 2) که این همبستگی از لحاظ آماری معنیدار بود(0001/0>p). اما بین آستانۀ تقریبی كشف فاصله در نويز گوش چپ و طول مدت بیماری همبستگی ایجاد نشد(199/0=p). این عدم همبستگی، بین درصد پاسخ آزمون GIN گوش چپ و طول مدت بیماری نيز دیده میشود(07/0=p).

بحث

در مطالعۀ حاضر ميانگين آستانههای تقریبی و درصد
پاسخهاي درست آزمون GIN در افراد مبتلا به MS و افراد هنجار مقایسه شد. در اين راستا در بررسی اثر گوش بر نتایج آزمون GIN، بین گوش راست و گوش چپ در دو گروه هنجار و بیمار تفاوت معنیدار آماری دیده نشد. در برخی از روشهای ادیولوژیکی (مانند ارزیابی گفتار در نویز) انتظار میرود که اجرای آزمون در گوش آزمایش شدۀ دوم یا در گوش راست به علت برتری نیمکرۀ چپ در اجرای وظایف شنوایی مرتبط با ويژگي زمانی نتایج بهتری بهدست آید(8)، اما این الگو در این پژوهش دیده نشد که مطابق با مطالعات قبلی Samelli و Schochat (2005 و 2008)، Musiek و Chermak (2006)، zaidan و همکاران (2008) است. بهنظر ميرسد در سطوح بالاتر شنوايي عليرغم تقاطع اطلاعات رسيده از گوشها به طرفين و سير غالب اين اطلاعات به سمت مقابل، بهدليل انتقال اطلاعات واحد بهصورت دوسويه و موازي، يعني هم از طريق راههاي كلاسيك و غيركلاسيك در هر طرف، اين احتمال وجود دارد كه گوشها خلأ اطلاعات را هم جبران کنند و رفتار آنها در مقابل اين قبيل محركها، يكسان و ضرورتاً تفاوت چنداني نداشته باشند.(10-7).

در بررسی تأثیر جنسیت بر نتایج آزمون GIN مشخص شد که بین آستانۀ كشف فاصله در نويز و درصد پاسخ درست اين آزمون در بین مردان و زنان گروه هنجار و MS تفاوت معنیداری وجود ندارد که با نتایج مطالعۀ Samelli و همکاران (2008) و lotze و همکاران (1999) مشابه است. در مطالعات shell و همکاران (1999)، Grose و Hall و همکاران (1997)، و phillips و همکاران (1997) گزارشی دال بر تفاوت بین نتایج آزمون GIN در مردان و زنان داده نشده است(8و9). اما در مقابل، در مطالعۀ Zaidan و همكاران (2008) كه در آن مقايسهاي از دو آزمون GIN و آزمون کشف فاصلۀ تصادفی (Random Gap Detection Test: RGDT) در افراد بزرگسال طبيعي انجام شد، در هر دو آزمون برتري جنسي به نفع مردان گزارش شد. همچنین Kelso و همکاران (2000) نشان دادند که مردان تشخیص فاصله را بهتر از زنان پاسخ میدهند. آنها گزارش کردند که سختتر کردن تکالیف شنوایی (تشخیص فاصله) بر زمان عکسالعمل زنان تأثیر میگذارد، ولی در نحوۀ پاسخ مردان تغییری ایجاد نمیکند(8). بهنظر ميرسد براي اثبات يا رد تأثير جنسيت بر اين آزمون، لازم است تحقيقاتی وسيعتر در جمعيتهاي همگن و ناهمگن، هنجار و ناهنجار، در سنين مختلف و با مهارتهاي گوناگون، و با كنترل كليۀ عوامل مخدوشكننده و مؤثر بر اين آزمون انجام شود.

در بررسی تأثیر بیماری MS بر نتایج آزمون GIN مشخص شد که افراد مبتلا این مهارت را بهصورت ضعیفتری نسبت به گروه هنجار انجام میدهند. در واقع این افراد آستانۀ تقریبی بالاتر و درصد پاسخهای درست کمتری را کسب میکنند. در سال 2005، Musiek و همكاران در ایالات متحده در دانشگاه Connecticut آزمون GIN را روی 50 فرد هنجار و 18 بيمار با ضايعۀ بارز در دستگاه پردازش شنیداری مركزي انجام دادند. در نتايج بهدست آمده مشخص شد كه ميانگين آستانۀ تقریبی كشف فاصله در نويز در این گروه از بیماران در دو گوش بالاتر از همتايان هنجارشان است. آنها به اين نتيجه رسيدند که افراد دچار اختلال در دستگاه پردازش شنیداری مهارت تفکیک زمانی را بهصورت ضعیفتر انجام میدهند(10). از این رو، با توجه به همپوشانی نتایج دو مطالعه میتوان گفت که افراد مبتلا به MS نیز در پردازش شنیداری مرکزی بهويژه مهارت تفكيك زماني احتمالاً دچار اختلال هستند. با توجه به تأثير سوء اين بيماري بر دستگاه عصبي مركزي بهويژه تخريب غلاف ميلين اعصاب و نقش اساسي اين غلاف در سرعت و انتقال درست اطلاعات عصبي، اين احتمال وجود دارد كه اين پديده يكي از علل اصلي ضعف اين افراد در انجام تكاليف آزمون كشف فاصله در نويز باشد.

در مطالعۀ Sanches و همکاران که در سال 2010 با استفاده از آزمون GIN روی 44 فرد در محدودۀ شنوایی هنجار (کمتر از 25 دسیبل HL) با و بدون وزوز انجام گرفت، محرز شد که افراد بدون وزوز فاصلههای کوتاهتری را نسبت به افراد دچار وزوز کشف میکنند و در واقع افراد مبتلا به وزوز آستانههای بدتری بهدست میآورند. این مطالعه نشان میدهد که حتی زمانی که شنوایی افراد مبتلا به وزوز در محدودۀ هنجار قرار دارد این احتمال وجود دارد که وزوز ایجاد شده ناشی از نقص یا کمبود اطلاعات اعصاب آوران باشد. این نکته مؤید این موضوع است که آسیب به حلزون باعث یک سری تغییرات در دستگاه شنوایی مرکزی میشود که در وزوز نیز نمایان شده است(11).

بیماری MS ممکن است هر جایی از دستگاه اعصاب مرکزی را درگیر کند. در واقع وجود پلاگ در مسیر راههای شنوایی بهصورت بارز یکپارچگی عصبی را تحت تأثیر قرار میدهد(1). مطالعات زیادی وجود دارد که بیان میکند مکان آناتومیک مرتبط با زمانبندی، در گانگلیون قاعدهای، مخچه (بهصورت حسی و حرکتی) و در سطوح بالاتر قشر مغز قرار دارند(12). با توجه به این نکته که در MS احتمال درگیری هر جایی از سیستم وجود دارد، ممکن است نقص در پردازش شنیداری آنها ناشی از اختلال در قشر مغز و حافظۀ شنیداری باشد. در سال 2008 Guehl و همکاران در دانشگاه Bordeaux فرانسه مطالعهای روی 18 نفر (14 مرد و چهار زن) مبتلا به بیماری پارکینسون انجام دادند. هدف آنها از انجام این کار بررسی پردازش شنیداری مرکزی در این گروه از بیماران بود و نتایج حاصله بهصورت نقص در انجام آزمون (Gap detection: GD) ظاهر شد که میتوان آن را به اختلال در قشر شنوایی نسبت داد. نتیجۀ این آزمون بهصورت نقص در تمایز اصوات کوتاه بین اصواتی با دیرش طولانیتر ظاهر شد، که علت آن را ناشی از آسیب احتمالی به حافظه و توجه در این افراد ذکر کردند(13).

طبق مطالعات انجام شده تخمین زده میشود که بین 55-40 درصد افراد مبتلا به MS اختلالاتی از قبیل نارساخوانی، گفتار با سرعت پایین، مبهمگویی و اشکال در تولید و درک گفتار دارند. همچنین مشکلاتی در کنترل بلندی، تیزی و کیفیت صدای گفتاري از خود به نمايش ميگذارند. با توجه به مطالب گفته شده و با در نظر گرفتن نتایج مطالعۀ حاضر میتوان فرض کرد که در پردازش دستگاه مرکزی شنوايي و بهصورت اختصاصیتر در رفتارهاي تفکیک زمانی اصوات در اين افراد اختلال وجود دارد(14).

در بررسی تأثیر طول مدت بیماری در افراد مبتلا به MS بر نتایج آزمون GIN، همانطور که قبلاً بیان شده است، بین آستانۀ تقریبی كشف فاصله در نويز و درصد آزمون GIN گوش راست با طول مدت بیماری همبستگی در جهت معکوس وجود دارد. یعنی با افزایش طول مدت بیماری درصد پاسخ آزمون GIN کاهش و آستانۀ كشف فاصله در نويز افزایش مییابد و این همبستگی از لحاظ آماری معنیدار است. اما بین آستانۀ كشف فاصله در نويز و درصد پاسخهای آزمون GIN گوش چپ و طول مدت بیماری همبستگی ایجاد نشده است. بهنظر ميرسد مسيرهاي انتقال اطلاعات در دو طرف دستگاه عصبي به سمت نيمكرههاي مغزي و نقش تخصصي نيمكرهها در تحليل و تبادل اطلاعات خاص در اين باره حائز اهميت شايان باشد. براساس برخی مطالعات، برتری گوش راست و یا در واقع نقش بارزتر نیمکرۀ چپ در تجزيه و تحليل جنبههای زمانی تحریکات آکوستیکی روشن شده است. از طرفي، همانطور كه پيشتر نيز اشاره شد، مشكلات متنوع گفتاري در ميان اين افراد امري شايع است و همچنين با توجه به اين كه عامل زماني نقش حياتي در انتقال و پردازش هنجار اطلاعات گفتاري ايفا ميكند، بهنظر ميرسد دستگاه عصبي اين افراد در برخورد با تحريك اكوستيكي كه زمان در آن نقش كليدي داشته باشد، احتمالاً ضعيف عمل کند(9).

در بررسی حاضر، با توجه به شرایط مطالعه، علاوه بر مشکلات رایج مثل جلب موافقت انجمن MS، یافتن افراد واجد شرایط، هماهنگی و دشواری انتقال آنها به محل انجام پژوهش و مشکلات اجرایی دیگر، موانع جدیتر دیگری نیز وجود داشت که از مهمترین آنها میتوان به عدم تفکیک بیماران براساس محل پلاگها بهعلت متغیر بودن آنها اشاره کرد که برای غلبه بر این مشکل از معیار EDSS استفاده میشد که بهکارگیری این ابزار هم زمانبر بود و هم این که نیاز به پزشک متخصص داشت. بهعلاوه، برای بهدست آوردن نتایج قابل اعتماد باید از طبقهبندیهای محدودتر EDSS استفاده میشد و این مسئله باعث کاهش تعداد بیمارانی میشد که دارای شرایط یکسان هستند.

در پایان پیشنهاد میشود که این آزمون در سایر گروههای مبتلا و مشکوک به مشکلات پردازش شنیداری مرکزی، برای کشف اختلال و در صورت وجود آن تنظیم و تدوین برنامههای توانبخشی برای کاهش و رفع آن انجام شود. این آزمون را میتوان در گروههای مختلف با شنوایی محیطی هنجار نظیر نارساخوانی، اختلال یادگیری، لکنت، آفازی، آلزایمر، دیابت، افراد مسن بدون کمشنوایی و تمام گروههای ذکر شده با کمشنوایی محیطی انجام داد.

نتیجهگیری

نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که افراد مبتلا به MS آستانۀ تقریبی بالاتر و درصد پاسخهاي درست پایینتری در آزمون GIN نسبت به افراد هنجار کسب میکنند. همچنین نشان داده شد که با افزایش طول مدت بیماری، عملکرد افراد مبتلا به MS در گوش راست در آزمون GIN، بدتر میشود. استفاده از آزمون GIN در كنار ساير آزمونهاي رفتاري و الكتروفيزيولوژيك شنوايي ميتواند در جهت پایش تأثیر درمانهاي دارویی و توانبخشی و پروتكلهاي مربوط، و تشخيص مشكلات پردازش زماني در بيماران مبتلا به MS كاربرد داشته باشد.

سپاسگزاری

این مقاله برگرفته از پایاننامۀ کارشناسی ارشد است. از همکاران محترم گروه شنواییشناسی دانشکدۀ توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران بهویژه جناب آقای دکتر فراهانی مدیر محترم گروه به خاطر در اختیارگذاشتن امکانات و تجهیزات و حمایتهای بیدریغشان تشکر و قدردانی میشود. همچنین مراتب سپاس و قدردانی خود را از کارکنان و مسئولان محترم انجمن MS ایران بهویژه جناب آقای دکتر صحرائیان و نیز تمامی افرادی که در این پژوهش شرکت کردند اعلام میداریم. این پژوهش با حمایتهای مالی دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام گرفت که از مسئولان ذیربط قدردانی میشود.

REFERENCES

1. Matas CG, Matas SL, Oliveira CR, Gonçalves IC. Auditory evoked potentials and multiple sclerosis. Arq Neuropsiquiatr. 2010;68(4):528-34.

2. Kurnellas MP, Donahue KC, Elkabes S. Mechanisms of neuronal damage in multiple sclerosis and its animal models: role of calcium pumps and exchangers. Biochem Soc Trans. 2007;35(Pt 5):923-6.

3. Soltanzadeh A, Sharifi M, Ilkhchoui Y, Sikaroodi H. Isolated facial palsy in Iranian multiple sclerosis patients. Neurol Asia. 2008;13:73-5.

4. Lewis MS, Lilly DJ, Hutter M, Bourdette DN, Saunders J, Fausti SA. Some effects of multiple sclerosis on speech perception in noise: Preliminary findings. J Rehabil Res Dev. 2006;43(1):91-8.

5. Vleugels L, van Nunen A, Lafosse C, Ketelaer P, Vandenbussche E. Temporal and spatial resolution in foveal vision of multiple sclerosis patients. Vision Res. 1998;38(19):2987-97.

6. Rappaport JM, Gulliver JM, Phillips DP, Van Dorpe RA, Maxner CE, Bhan V. Auditory temporal resolution in multiple sclerosis. J Otolaryngol. 1994;23(5):307-24.

7. Musiek FE, Chermak GD. Handbook of (central) auditory processing disorder, Volume I: Auditory neuroscience and diagnosis. 1st ed. San Diego: Plural Publishing Inc; 2006.

8. Samelli AG, Schochat E. The gaps-in-noise test: gap detection thresholds in normal-hearing young adults. Int J Audiol. 2008;47(5):238-45.

9. Samelli AG, Schochat E. Study of the right ear advantage on gap detection tests. Braz J Otorhinolaryngol. 2008;74(2):235-40.

10. Musiek FE, Shinn JB, Jirsa R, Bamiou DE, Baran JA, Zaida E. GIN (Gaps-In-Noise) test performance in subjects with confirmed central auditory nervous system involvement. Ear Hear. 2005;26(6):608-18.

11. Sanches SG, Samelli AG, Nishiyama AK, Sanchez TG, Carvallo RM. GIN test (Gaps-in-Noise) in normal listeners with and without tinnitus. Pro Fono. 2010;22(3):257-62.

12. Mauk MD, Buonomano DV. The neural basis of temporal processing. Annu Rev Neurosci. 2004;27:307-40.

13. Guehl D, Burbaud P, Lorenzi C, Ramos C, Bioulac B, Semal C, et al. Auditory temporal processing in Parkinson's disease. Neuropsychologia. 2008;46(9):2326-35.

14. White CP, White MB, Russell CS. Invisible and visible symptoms of multiple sclerosis: which are more predictive of health distress? J Neurosci Nurs. 2008;40(2):85-95.