Research Article

Evaluation of phonological awareness in stutterer and non-stutterer children of aged 4 to 8 years in Tehran

Seyedeh Zohreh Ghaffari¹, Mohammad Rahim Shahbodaqi¹, Shohreh Jalaie²

¹- Department of Speech therapy, School of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences, Iran

²- Department of Biostatistics, School of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences, Iran

Received: 26 July 2011, accepted: 28 November 2011

Abstract

Background and Aim: The relationship between language and stuttering is an important issue in development of children because initiation of stuttering is generally contemporaneous with the period of rapid language development in children. Phonological awareness is part of language function which simultaneously develops with language and is the basis for oral and aural skills. The purpose of this research is to evaluate the relationship between stuttering and phonological awareness and the importance of phonological awareness in the process of evaluation and treatment of stuttering.

Methods: It was a cross-sectional comparative study. Conducted on 53 children aged 4 to 8 years in Tehran. Participants’ profile was made by examiner through interview with participants’ therapist, parents and instructor. Voice of stutterer children was recorded and the phonological awareness test was performed. Obtained data was analyzed.

Results: Regarding the scores of phonological awareness test there were significant differences between stutterer and non-stutterer groups and also between different ages (p<0.05). Scores of phonological awareness test in children with different stuttering severities were not significantly different. Children younger than 4 years had the least scores while children older than 7 years had the most and the differences were statistically significant (p<0.05). This shows that the score improves by aging.

Conclusion: Phonological awareness, age, type and severity of stuttering should be considered in assessment and treatment of Persian stutterer children aged 4 to 8 years old.

Keywords: Stutterer children, phonological awareness, non-stutterer children

مقاله پژوهشی

آگاهی واجشناختی در کودکان دچار لکنت و بدون لکنت 8-4 سال شهر تهران

سیده زهره غفاری¹، محمدرحیم شاهبداغی¹، شهره جلایی²

¹ـ گروه گفتاردرمانی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

²ـ گروه آمار زیستی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

چکیده

زمینه و هدف: از دیدگاه رشدی، ارتباط بین زبان و لکنت بهدلیل این که بهطور کلی شروع لکنت همزمان و منطبق است با دورۀ سریع رشد زبانی کودکان، موضوع قابل توجهی است. آگاهی واجشناختی نمونهای از عملکرد زبانی است که همزمان با زبان رشد میکند و زیربنای مهارتهای گفتاری و شنیداری است. هدف از این تحقیق بررسی ارتباط بین لکنت و آگاهی واجشناختی و توجه به این مهارت در روند ارزیابی و درمان لکنت بود.

روش بررسی: مطالعۀ حاضر بهصورت مقطعیـمقایسهای روی 53 کودک 8-4 سالۀ شهر تهران انجام شد. برای نمونههای مورد بررسی ابتدا تشکیل پرونده توسط آزمونگر از درمانگر و والدین و مربیان بهعمل آمد. سپس صدای کودکان لکنتی ضبط شده و آنگاه اجرای پژوهش با استفاده از آزمون آگاهی واجشناختی انجام شد. پس از آن اطلاعات بهدست آمده مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

یافتهها: در امتیاز آزمون آگاهی واجشناختی بین گروههای لکنتی و غیرلکنتی بهطور کلی و نیز در زیرگروههای سنی تفاوت معنیدار وجود داشت(05/0p<). کودکان لکنتی با شدتهای مختلف در کسب امتیاز تفاوت معنیداری را نشان ندادند. کودکان کمتر از چهار سال کمترین امتیاز و کودکان بزرگتر از هفت سال بیشترین امتیاز را کسب کردند و این اختلاف معنیدار بود(05/0p<).

نتیجهگیری: به نظر میرسد در ارزیابی و درمان کودکان لکنتی باید توانمندی آگاهی واجشناختی و عوامل سن، نوع و شدت لکنت مورد توجه قرار گیرد.

واژگان کلیدی: کودکان لکنتی، آگاهی واجشناختی، کودکان غیرلکنتی

(دریافت مقاله: 4/5/90، پذیرش: 7/9/90)

مقدمه

از دیدگاه رشدی، ارتباط بین زبان و لکنت بهدلیل همزمانی با دورۀ سریع رشد زبان کودکان موضوع حائز اهمیتی است(1). براساس سلیمانی و همکاران (2010) به نقل از تحقیقات Denny و Smith (1997) روی کودکان لکنتی، توانمندی تولید گفتار و توانمندیهای شناختیـزبانی آگاهی واجشناختی است. همچنین سلیمانی و همکاران (2010) به نقل از Berayant و Gaswamy (1972) آگاهی واجشناختی را یک اصطلاح کلی میدانند که دیگر آگاهیها از جمله هجایی، درون هجایی و واجی را دربر میگیرد(2).

بسیاری از نظریههای زبان نشان دادهاند که تمیز آوایی با رشد زبان گفتاری شکل میگیرد. در یکی از این نظریهها بیان شده که آوا کوچکترین واحد زبان بیانی از آغاز یادگیری زبان است که رشد آن همزمان با رشد زبان در کودک شروع شده و ادامه مییابد. این نظریهها توضیح میدهند که چگونه در خزانۀ واژگان درکی و بیانی کودک، کلمات جایگزین آواها میشوند. در همین رابطه براساس James و همکاران (2005)، Fowler (1991) پیشنهاد کرده است که واجها بهصورت ذاتی از ابتدا وجود دارند و طی مراحل بعدی سازماندهی میشوند(3).

Dworzynski و Howell (2004)، به نقل از Metsala و Nalley (1998) بیان کردهاند که تکالیف آگاهی واجشناختی، میزان سازماندهی اساس واجهای بیانی را میسنجند(4) و همزمان با رشد کودک واجهای بیانی و مهارتهای واجشناختی از بزرگترین تا کوچکترین واحد تکامل مییابند. به اعتقاد James و همکاران (2005)، این توالی رشدی مطابق با فرضیه Fowler است. برای مثال، رشد آگاهی هجا و ریتم، قبل از آگاهی واجی شکل میگیرد(3).

محققان دریافتهاند که اگر مشکلات گفتاری و زبانی کودکان در سنین پیش از دبستان برطرف شود، رشد مهارتهای بعدی نیز بهنجار خواهد بود، اما اگر مشکلات گفتاری و زبانی کودکان تا سنین بعد از 6 سالگی حل نشود مشکلاتی مثل ضعف در خواندن و نوشتن بروز خواهد کرد(5).

Silverman و Franklin (2004) براساس نتایج تحقیقات Edward و Cunthuer (1993) روی توانمندی واجشناختی کودکان لکنتی ذکر کردهاند در بین همۀ اختلالات گفتار و زبانی همراه لکنت، مشکلات واجشناختی از اهمیت زیادی برخوردار است(6).

براساس اشتری و شیرازی (2004)، در سال 2002 تحقیقی توسط Wels روی تعداد زیادی از کودکان دچار مشکلات گفتار و زبان انجام شد که در آن نشان داده شده است که کودکان مبتلا به مشکلات گفتاری و زبانی، اغلب در رشد آگاهی واجشناختی تأخیر دارند، و از بین این مشکلات به همراهی اختلالات واجشناختی و لکنت بیشتر از سایر مشکلات اشاره شده است(7).

بهطور کلی باید گفت که مهارتهای پردازش واجشناختی، در رشد مهارتهای خواندن و هجی کردن نقش مهمی دارند. بدون وجود دروندادهای واجشناختی سالم، کودک نمیتواند در آنچه که میشنود تمایز ایجاد کند و در فرایند ذخیرهسازی کلمات در خزانۀ واژگان کودک اختلال ایجاد میشود و این ذخیرۀ واژگانی نامناسب و مغشوش در مهارتهای خواندن و نوشتن مشکلساز خواهد بود. صحت واجشناختی بروندادی نیز در یادآوری مواد
کلامی از حافظه، آماده شدن و زمینهسازی برای گفتن و هجی کردن نقش مؤثری دارد. با توجه به علتشناسی وسیع لکنت و نقش صحت واجشناختی بر گفتار خواندن و نوشتن لزوم شناسایی همراهی این دو اختلال بسیار مهم است(8). از این رو، این پژوهش با هدف بررسی آگاهی واجشناختی در کودکان مبتلا به لکنت 8-4 ساله انجام شد.

روش بررسی

این مطالعه از نوع مقطعیـمقایسهای و جامعه آماری آن شامل 53 کودک لکنتی و غیرلکنتی 8-4 ساله شهر تهران بود. افراد مورد مطالعه از مراکز گفتاردرمانی، مهدکودکها و مدارس شهر تهران، بهصورت تصادفی و با گذراندن معیارهای ورودی انتخاب شدند.

شرکتکنندهها کودکان لکنتی و غیرلکنتی بودند و طبق معیارهای زیر انتخاب شدند: 1) سن زیر 8 سال 2) داشتن لکنت براساس شاخص Wingate (طبق شاخص Wingate اگر فرد 3 تا 5 درصد ناروانی داشته باشد لکنتی محسوب میشود) 3) نداشتن مشکلات عصبیـعضلانی و اختلالات همراه 4) قرارگیری در طیف بهنجار از لحاظ زبانی 5) نداشتن سابقۀ درمانی بیشتر از 3 جلسه.

برای انجام تحقیق حاضر کودکان لکنتی 6-4 ساله از مراکز درمانی (بیمارستانها، مراکز خصوصی و دانشگاهها) و کودکان غیرلکنتی 6-4 ساله از مهدکودکها، کودکان لکنتی 8-6 ساله و کودکان غیرلکنتی 8-6 ساله از مدارس ابتدایی شهر تهران بهصورت تصادفی انتخاب شدند.

در مورد کودکان لکنتی و غیرلکنتی، در ابتدا از درمانگر و یا مربی و سپس از والدین تاریخچهگیری دقیق پزشکی و توانبخشی بهعمل آمد. پس از گذراندن این مراحل و مطابقت شرایط فرد با معیارهای ورود، از همۀ کودکان آزمون رشد زبانی (Test of language development: TOLD)  گرفته شد.

قبل از انجام آزمون، با کودکان لکنتی ده دقیقه مصاحبه انجام شد و برای تشخیص شدت لکنت، حداقل سه دقیقه از گفتار

هر یک از آنها با استفاده از دستگاه MP3 player ضبط شد. برای انجام آزمون، پس از شرح چگونگی پاسخگویی به پرسشها و اطمینان از آشنایی کودک با نحوۀ صحیح اجراء از همۀ آزمودنیها، آزمون سلیمانی و همکاران (2010) گرفته شد. اعتبار این آزمون با روش آزمونـبازآزمون 90 درصد بهدست آمده و در سطح معنیداری 001/0 معنیدار بود و ضریب آلفا کرونباخ محاسبه شده نیز 98 درصد است. پاسخ آزمودنیها در برگۀ پاسخگویی ثبت شد. پس از آن شدت لکنت در لکنتیها توسط درمانگر با استفاده از مقیاس Wingate در سه ردۀ خفیف، متوسط و شدید رتبهبندی شد(2و9).

آزمون اجرا شده، آزمون آگاهی واجشناختی سلیمانی و همکاران (2010) به نقل از دستجردی و سلیمانی (2002) بود که دارای 3 بخش آگاهی هجایی، آگاهی درونهجایی و آگاهی واجی بود و در مجموع دارای 10 خردهآزمون برای سنین مختلف بود و به 45 دقیقه زمان برای اجرا نیاز داشت. قبل از اجرای خردهآزمونها و پس از برقراری ارتباط مناسب با کودک باید مسلم میشد که کودک تصاویر هدف را میشناسد. به همین دلیل، در ابتدای آزمون برای آشنایی کودکان، تصاویری نسبتاً مبهم به آنها نشان داده شد. سپس، با توجه به سن کودک، خردهآزمونهای خاص برای آنها انجام شد. بهعلاوه، لازم بود دقت شود که سرعت، کیفیت و ویژگیهای زنجیری و زبرزنجیری بیان کلمات توسط درمانگر طبیعی باشد. آزمونگر در همان جلسۀ آزمون به پاسخهای کودک امتیاز میداد و پاسخهای کلامی نادرست کودک را ثبت میکرد و توضیحات لازم قید میشد. این برگه نباید در مقابل کودک میبود زیرا ممکن بود که بر عملکرد او تأثیر بگذارد. همچنین رفتار درمانگر در برابر پاسخهای کودک باید خنثی میبود.

اطلاعات بهدست آمده توسط نسخۀ 5/11 نرمافزار SPSS تحلیل شد. آمار توصیفی برای ارائۀ اطلاعات مربوط به موارد مشاهده شده و سپس در مبحث آمار تحلیلی برای بررسی تأثیر سن، شدت لکنت و لکنتی بودن بین دو گروه بهترتیب از آزمونهای منویتنی، t مستقل و کروسکال والیس استفاده شد.

یافتهها

از 53 کودک مورد نظر، 28 کودک لکنتی و 23 کودک غیرلکنتی بودند. بین کودکان دچار لکنت طبق مقیاس Wingate، لکنت 7 نفر خفیف، 13 نفر متوسط و 8 نفر شدید بود. از بین همۀ آزمودنیهای لکنتی و غیرلکنتی، 26 نفر دختر و 27 نفر پسر بودند که 14 نفر از پسران، لکنتی و 13 نفر غیرلکنتی و 14 نفر از دختران، لکنتی و 12 نفر بقیه غیرلکنتی بودند. حداقل سن آزمودنیها 4 و حداکثر 11/7 سال بود. بیشتر کودکان لکنتی این تحقیق را از لحاظ شدت، گروه شدید تشکیل میداد و گروه خفیف و متوسط از لحاظ تعداد تفاوت چندانی نداشتند. همچنین در گروههای لکنتی و غیرلکنتی از نظر جنس و اختلال تفاوت کمی در تعداد نفرات دیده میشد و تعداد آنها تقریباً با هم برابر بود.

با توجه به جدول 1 میانگین امتیازهای آزمون آگاهی واجشناختی در کودکان غیرلکنتی بالاتر از کودکان لکنتی بود. حداقل امتیاز کسب شده در گروه لکنتیها با اختلاف یک امتیاز و حداکثر امتیاز در غیرلکنتیها با اختلاف یک امتیاز بیشتر از گروه مقابل شد. اختلاف امتیاز دو گروه از نظر آماری معنیدار

جدول 2ـ امتیاز کلی آزمون آگاهی واجشناختی بهتفکیک شدت در آزمودنیهای لکنتی (28n=)

		امتیازها
شدت لکنت	تعداد	میانگین (انحراف معیار)
خفیف	7	(9/6) 57/21
متوسط	13	(3/10) 23/27
شدید	8	(3/7) 87/28

بود(005/0p=).

اختلاف میانگین امتیازهای آگاهی واجشناختی در کودکان لکنتی خفیف، متوسط و شدید در این پژوهش بر خلاف انتظار از نظر آماری معنیدار نبود(29/0p=) (جدول 2).

کودکان لکنتی و غیرلکنتی براساس سن به 4 گروه تقسیم شدند و بر همین اساس خردهآزمونهای متناسب با سن از آنها بهعمل آمد. در جدول 3 نتایج کلی آزمون بهصورت مجزا بهترتیب برای 4 گروه سنی ثبت شده است. بین امتیازهای دو گروه لکنتی و غیرلکنتی در 4 گروه سنی تفاوت معنیدار دیده شد(005/0p=).

بحث

با توجه به این که بدون وجود دروندادهای واجشناختی سالم، کودک نمیتواند در آنچه که میشنود تمایز ایجاد کند نبود این دروندادها همچنین باعث اختلال در فرایند ذخیرهسازی کلمات در خزانۀ واژگان کودک میشود و این ذخیرۀ واژگانی نامناسب و مغشوش در مهارتهای خواندن و نوشتن مشکلساز خواهد بود.

همانطور که تئوریهای زبانی بیان کردهاند آوا کوچکترین واحد زبان بیانی از آغاز یادگیری زبان است. در واقع میتوان گفت اختلال در روند رشد واج بر رشد صحیح زبان بیانی مؤثر است و برعکس. در این تئوریها بیان شده که با رشد زبانی کودک کلمات جایگزین واجها میشوند. ناتوانی کودک در یادآوری کلمات باعث ناتوانی او در رشد مهارتهای آگاهی واجشناختیاش میشود. پس میتوان گفت لکنت بر روند رشد واجها مؤثر است. این مهارتها برای رشد و توسعۀ مهارتهای تحصیلی نیز ضروری هستند. در بررسی حاضر نیز دیده شد که میانگین امتیازهای آزمون آگاهی واجشناختی در کودکان غیرلکنتی بالاتر از کودکان لکنتی است. انحراف معیار کودکان لکنتی از کودکان غیرلکنتی در امتیاز آگاهی واجشناختی کمتر است، که نشان ميدهد كه امتیاز آگاهی واجشناختی در كودكان لكنتي بيشتر به هم شبيه است. در ميانگين دو گروه لکنتی و غیرلکنتی در کسب امتیاز آگاهی واجشناختی در (سطح معنیداری 005/0p=) اختلاف معنیداری مشاهده شد و در کسب امتیاز آزمون، لكنت بر کاهش امتیاز مؤثر است. این نتایج با نتایج تحقیقات Edward و Cunthuer (1993) و Nicita و Lyoko (1995) و Paden و Yeiry (2002) Bajaj و همکاران (2004) کاملاً همسو است و این محققان نیز در بررسیهای خود لکنت را عاملی مؤثر در کاهش امتیاز آزمون آگاهی واجشناختی بیان کردهاند. و نیز در تحقیقاتشان از آزمون آگاهی واجشناختی Hodson استفاده کردهاند(2،6و10).

در همین رابطه، براساس James و همکاران (2005)، Fowler در 1991 بیان کرده است که واجها بهصورت ذاتی از ابتدا وجود دارند و طی مراحل بعدی سازماندهی میشوند. یعنی کودکان از ابتدا دارای توانمندی واجشناختی هستند و شاید سن بروز این توانمندیها بهصورت سازمان یافته و ارزیابی آن از طریق آزمون از چهار سالگی شروع میشود. به همین علت، در آزمون آگاهی واجشناختی خردهآزمون مناسبی برای ارزیابی کودکان زیر

چهار سال وجود ندارد. همچنین، طبق نظریۀ Fowler روند رشد آگاهی واجشناختی از واحدهای بزرگتر مثل تشخیص هجایی به واحدهای کوچکتر مثل نامیدن و حذف واج پایانی است. در آزمون سلیمانی و همکاران نیز از این روند رشدی پیروی شده است(2).

با توجه به این که میانگین امتیاز آگاهی واجشناختی در چهار گروه سنی 11/4-4 و 11/5-5 و 11/6-6 و 11/7-7 با افزایش سن افزایش یافته است و نیز افراد فارسیزبان مبتلا به لکنت در گروههای سنی مختلف الگوهای ناروانی متفاوتی را نشان میدهند این نتایج قابل انتظار بود. بهویژه، در دو گروه سنی آخر با ورود کودک به مدرسه این مهارتها به میزان قابل توجهی بهبود مییابند. شاید علت این تفاوت ورود کودک به مدرسه آموزش دبستانی و تغییر در محیط، نگرش، انتظارات و حتی افزایش ارتباطات کودکان لکنتی باشد. بهعلاوه، با افزایش شدت اختلال، امتیاز کاهش مییابد که احتمالاً این بدان علت است که با افزایش شدت لکنت توجه کودکان لکنتی به صداهای تشکیلدهندۀ کلمات و حتی مهارتهای کلی آگاهی واجشناختی بیشتر میشود. اما این یافتهها با نتایج تحقیقات Wolk (1993) براساس Scott و همکاران (2003) و همچنین تحقیقات Brant و Yeiriy (2006) براساس Patrico و همکاران (2008) همسو نیست. این محققان در نتایج خود بیان کردهاند که با افزایش شدت لکنت امتیاز آزمون کاهش مییابد(11و12). آنها نیز از آزمون آگاهی واجشناختی Hodson استفاده کردهاند. شاید تفاوت در نتایج کسب شده، بهدلیل تفاوت در آزمون استفاده شده باشد و یا با نگاهی به امتیازهای کودکان لکنتی بتوان این طور نتیجه گرفت که شدت بهعنوان یک ویژگی مهم همراه با لکنت تأثیری در ماهیت لکنت نداشته و کودکان لکنتی با هر شدتی قادر به پاسخگویی به آزمون هستند.

نتایج تحقیقات حاضر نشان داد که در کسب مهارت آگاهی واجشناختی عامل سن و لکنتی بودن نسبت به شدت لکنت بیشتر مؤثر است. همچنین، سازماندهی واجی و در نتیجه بازیابی کلمات در کودکان لکنتی بهطور درست صورت نمیگیرد. به همین علت، برای کسب مهارتهای اساسی خواندن و نوشتن باید بر لزوم توجه به مهارت آگاهی واجشناختی در درمان ناروانی و همچنین پیشگیری از بروز اختلال در خواندن و نوشتن کودکان لکنتی تأکید کرد و راهنماییهای درمانی مفیدی به درمانگران ارائه داد.

نتیجهگیری

بهطور کلی میتوان گفت توجه به توانمندیهای زبانی از جمله آگاهی واجشناختی در ارزیابی و درمان کودکان لکنتی بسیار مهم است. استفاده از آزمونهای موجود برای ارزیابی و درمان کودکان لکنتی و توجه به روند سنی و شدت لکنت این کودکان و در نتیجه انتخاب خردهآزمونهای مناسب برای آنها کمک شایانی به گفتاردرمانگران و روند درمان این کودکان میکند.

سپاسگزاری

مقاله حاضر حاصل بخشی از پایاننامه کارشناسی ارشد مصوب، با شماره 1105/260، مورخ 25/9/1388 است. نویسندگان مراتب تشکر و سپاس خود را از مسئولان مراکز درمانی دانشگاه علوم پزشکی تهران، مهدکودکها و مدارسی که در این پژوهش همکاری کردند و همچنین از اعضای محترم هیأت علمی دانشگاه سرکار خانمها مهری و خدامی و نیز کارشناسان ارشد محترم خانمها سعیدآبادی و ربیعی و کلیه عزیزانی که در انجام این آزمون شرکت داشتند، اعلام میدارند.

REFERENCES

1. Wolk L, Blomgren M, Smith AB. The Frequency of Simultaneous disfluency and phonological errors in children: a preliminary investigation. J Fluency Disord. 2000;25(4):269-81.

2. Soleymeni Z, Saeedmanesh M, Dastjerdi M, Mehri A, Jahani Y. Relationship between phonological awareness, rapid automatized naming and reading in first grade students in Tehran. Audiol. 2010;19(1):18-25. Persian.

3. James D, Raiput K, Sirimanna T, Brinton J, Goswami U. Phonological awareness in deaf children who use cochlear implants. J Speech Lang Hear Res. 2005;48(6):1511-28.

4. Dworzynski K, Howell P. Predicting stuttering from phonetic complexity in German. J Fluency Disord. 2004;29(2):149-73.

5. Brutten GJ, Vanryckeghem M. Behavior assessment battery for school-age child who stutter. 1^st ed. San Diego: Plural publishing Inc; 2006.

6. Silverman FH. Stuttering and other fluency disorders. 3^rd ed. Long Grove IL: waveland press, Inc; 2004.

7. Ashtari A, Shirazi TS. Study and comparison of phonological awareness skills and naming speed in dyslexic and normal children. Journal of Rehabilitation. 2004;5(3):49-54. Persian.

8. Anthony JL, Lonigan CJ. The nature of phonological awareness: converging evidence from four studies of preschool and early grade-school children. J Educ Psychol. 2004;96(1):43-55.

9. Wingate ME. Foundations of stuttering. 1^st ed. Academic press lnc; 2002.

10. Bajaj A, Hodson B, Schommer-Aikins M. Performance on phonological and grammatical awareness metalinguistic tasks by children who stutter and their fluent peers. J Fluency Disord. 2004;29(1):63-77.

11. Trautman LS, Healey EC, Norris JA. The effects of contextualization on fluency in three groups of children. J Speech Lang Hear Res. 2001;44(3):564-76.

12. Riva-Posse P, Busto-Marolt L, Schteinschnaider A, Martinez-Echenique L, Cammarota A, Merello M. Phenomenology of abnormal movement in stuttering. Parkinsonism Relat Disord. 2008;14(5):415-9.