بررسی روند پیشرفت درک گفتار در کودکان دارای کاشت حلزون

^{Research Article}

Improvement of speech perception in children with cochlear implant

Nasim Manouchehri¹, Mansoureh Adel Ghahraman¹, Farzad Mobedshahi², Massud Motesadi Zarandi², Belghis Rovshan³

¹- Department of Audiology, Faculty of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences, Iran

²- Otorhinolaryngology Research Center, Tehran University of Medical Sciences, Iran

³- Department of Linguistics and Foreign Languages, Payame Noor University, Tehran, Iran

Received: 30 October 2010, accepted: 28 April 2011

Abstract

Background and Aim: Although the ability of speech perception has been improved in implanted subjects with recent progress in technology, cochlear implantation alone is not enough and more aural rehabilitation is necessary. The aim of this study was to assess improvement of speech perception in children with cochlear implant.

Methods: Fourteen cochlear implanted children with a mean age of 5.5 years participated in this study. Auditory training was performed in 10 to 43 sessions. Speech recognition and perception were evaluated every 3 months. Third evaluation was done only for 4 patients.

Results: Mean total score of the first evaluation was 43.21%, of the second was 63.76%, and of the third evaluation was 78%. All children obtained complete score for sound awareness at the first evaluation. In environmental sounds discrimination, 71.3%, 84.36%, and 100% answered completely to the questions of three evaluations respectively. In speech sounds discrimination, 34.7% in the first, 57.04% in the second, and 85% in the third evaluation obtained the complete score, and in auditory memory, complete responses were 21% for the first, 57.12% for the second, and 83% for third evaluation. In story rephrasing and comprehension, no one answered to questions completely. However, 12.83% obtained the complete score in the second and third evaluations. There were statistically significant differences between the first and the second evaluation (p=0.002(.

Conclusion: Sound awareness ability seems to be achieved rapidly. Development of speech and environmental sound discrimination abilities, particularly speech comprehension which is the most important skill, need more impressive training.

Keywords: Auditory speech perception, cochlear implant, auditory training, sound discrimination, sound awareness, auditory memory

مقاله پژوهشي

بررسی روند پیشرفت درک گفتار در کودکان دارای کاشت حلزون

نسيم منوچهري¹، منصوره عادل قهرمان¹، فرزاد مؤبدشاهي²، مسعود متصدي زرندي²، بلقیس روشن³

¹ـ گروه شنوایی‏شناسی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ايران

²ـ مرکز تحقیقات گوش، گلو و بینی ـ جراحی سر و گردن، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

³ـ گروه زبان‏شناسی و زبان‏های خارجی، دانشگاه پیام نور، تهران، ایران

چکیده

زمينه و هدف: با آن که با پیشرفت فناوری کاشت حلزون، توانایی درک گفتار بیماران بهبود یافته است اما کاشت به تنهایی کافی نیست و بیمار به توانبخشی شنوایی نیاز دارد. هدف از پژوهش حاضر بررسی روند پیشرفت درک گفتار کودکان دارای کاشت حلزون بود.

روش بررسی: در این پژوهش 14 کودک کاشت شده با میانگین سني 5/5 سال بین 10 تا 43 جلسه تربیت شنوایی شدند. تمایز و درک کودکان هر سه ماه یکبار ارزیابی شد. ارزیابی سوم تنها برای 4 نفر انجام شد.

یافته‏ها: میانگین امتیاز کلی ارزیابی‏های اول 21/43 درصد، دوم 76/63 درصد و سوم 78 درصد به‏دست آمد. کلیه کودکان از ارزیابی اول در توانایی آگاهی از صدا امتیاز کامل داشتند. در تمایز اصوات محیطی در ارزيابي‏های اول 30/71 درصد، دوم 36/84 درصد و سوم 100 درصد کودکان به امتیاز کامل دست یافتند. در تمایز اصوات گفتاری، امتيازات كامل به‏ترتيب 70/34 درصد، 50/57 درصد و 71/85 درصد و در بررسی حافظه شنوایی، 21 درصد، 13/57 درصد و 2/83 درصد بود. در مهارت بازگویی داستان و درک در مرحله اول هیچ یک به‏طور کامل پاسخ ندادند و در ارزیابی‏های دوم و سوم 83/12 درصد و 83/12 درصد کودکان امتیاز کامل داشتند. مقایسۀ نتایج حاصله اختلاف معنی‏داری بین ارزیابی اول و دوم نشان داد(002/0=p).

نتیجه‏گیری: با توجه به نتایج، آگاهی از صدا توانایی است که به سرعت شکل می‏گیرد. برای دستیابی به سایر قابلیت‏های تمایز صدای گفتاری و غیرگفتاری به‏ویژه درک گفتار که آخرین و مهم‏ترین توانایی برای برقراری ارتباط محسوب می‏شود نیاز به آموزش‏های وسیع‏تری دارد.

واژگان كليدي: درك شنوايي گفتار، كاشت حلزون، تربيت شنوايي، تمايز اصوات، مهارت آگاهي از اصوات، حافظه شنوایی

(دریافت مقاله: 8/8/89، پذیرش: 8/2/90)

مقدمه

همان‏طور که علم و فناوری کاشت حلزون در طی سالیان گذشته پیشرفت بسیاری کرده است، توانایی درک گفتار استفاده‏کنندگان از کاشت حلزون نیز بهبود یافته است(1). وجود فناوری‏های پیشرفته و استراتژی‏های پردازش گفتار سبب شده است بيماران از كاشت حلزون بسيار بهره‏مند شوند و قادر به مکالمه با دوستان و افراد خانواده حتی با تلفن نیز باشند، اگرچه تعداد کمی از افراد، حتی با وجود سال‏ها استفاده از دستگاه کاشت، از فواید کمتری بهره‏مند مي‏شوند(2). با این وجود، حتی بهترین استفاده‏کنندگان از کاشت حلزون نیز در شرایط سخت گفتاری نظير نویز زمینه و درک موسیقی دچار مشکل هستند. براساس مطالعات گذشته كه توسط Fu و Galvin 3rd (2008) انجام شد، کاشت حلزون احتمالاً به تنهایی قادر به برآوردن نیاز بسیاری از بیماران نیست(1) و برای به حداکثر رساندن سودمندی کاشت به توانبخشی شنوایی بیشتری نیاز است(3). مطالعات اخیر نشان می‏دهند که تربیت شنوایی هدفمند به‏طور قابل توجهی توانایی تشخیص گفتار را در بیماران افزایش می‏دهد. تربیت شنوایی هدفمند حتی در افرادی که از دستگاه جدید یا استراتژی‏های جدید گفتار نیز استفاده می‏کنند مفيد است(2و3). Fu و Galvin 3rd (2008) ، George و همكاران (1995) و Leob و Kessler (1995) با انجام مطالعات طولي بیان کرده‏اند بهترین بهرۀ عملکردی در سه ماه اول استفاده از دستگاه کاشت اتفاق می‏افتد(1،4و5)، اگرچه ديده شده است كه در تعدادی از استفاده‏کنندگان از کاشت حلزون بهبود تشخیص گفتار در دوره‏های طولانی‏تری حاصل می‏شود و نيز در افرادي که از الگوهای تحریک الکتریکی جدید (از طریق پردازشگر، استراتژی‏های پردازش و یا تغییر در پارامترهای پردازشگر گفتار) استفاده می‏کنند، بیشترین بهره‏مندی در عملکرد در طول 6-3 ماه اول اتفاق می‏افتد(6و7). با توجه به تفاوت‏هايي كه در نتايج حاصل از مطالعات قبلي ديده مي‏شود، اين مطالعه با هدف بررسي روند پیشرفت درک گفتار در کودکان دارای کاشت حلزون انجام پذيرفت.

روش بررسی

در مطالعۀ مقطعی حاضر 14 کودک (9 پسر و 5 دختر) با میانگین سنی 5/5 سال مورد بررسی قرار گرفتند. این بیماران از شهریور 1383 تا آبان 1385 در بیمارستان امیراعلم مورد کاشت قرار گرفته بودند. پروتز مورد استفاده برای کودکان کلاریون بود. کلیۀ کودکان به‏جز سه نفر مبتلا به کاهش شنوایی مادرزادی بودند. دو نفر از 6 ماهگی و یک کودک از یک سالگی به کاهش شنوایی مبتلا شده بودند. متوسط زمان استفاده از سمعک در کلیۀ کودکان 9 ماه بود که به‏طور متوسط قادر به بیان 5-3 کلمه بودند. والدین تمامی شرکت‏کنندگان از شنوایی هنجار برخوردار بودند. آستانۀ شنوایی نمونه‏های مورد مطالعه پیش از جراحی به‏طور میانگین 100-95 دسی‏بل و پس از کاشت 40-25 دسی‏بل SPL بود. تعداد جلسات تربیت شنوایی این افراد 43-10 جلسه (میانگین 23جلسه با انحراف معیار 78/8) يك ساعته بود. آگاهی از صوت، تمایز و درک گفتار کودکان هر سه ماه یک‏بار پس از شروع کلاس‏ها مورد ارزیابی قرار گرفت، و در مجموع سه دورۀ ارزيابي انجام شد. در ارزيابي دوم 13 نفر از كودكان شركت داشتند و ارزیابی سوم تاکنون تنها برای 4 نفر انجام شده است. ارزيابي‏ها به شكل پرسش‏نامه‏اي انجام شد که شامل 25 سؤال بود و در 5 گروه دسته‏بندی شده بود. گروه‏ها شامل موارد زیر بود: 1ـ آگاهی از صوت؛ 2ـ تمایز صداهای محیطی (به‏عنوان مثال تمایز دیرشی، شدتی و فرکانسی صدا)؛ 3ـ تمایز صداهای گفتاری ( نظير تمايز كلمات مشابه، تمايز صداي پدر و مادر، تمايز آواز و آهنگ)؛ 4ـ حافظه شنوايي در مجموعه‏های باز و بستۀ دوتایی، سه‏تایی و چهارتایی؛ و 5ـ درک گفتار، شامل بازگویی داستان با تصویر و بدون تصویر و پاسخ به سؤالات مفهومی ساده و دشوار، درک و تشخیص گفتار در مجموعۀ باز و در حضور نویز.

براي تربيت شنوايي كودكان از روش تربيت شنوايي كلينيك Tracy John با متد Erber استفاده شد. برای بررسي آگاهي از صدا از وسايل صداساز نظير طبل و در تمايز اصوات محيطي كه شامل سه زيرآزمون بود، ابتدا از صداسازها و سپس از صداهاي زنده و ضبط شده نظير صداي حيوانات، آژير، سر و صدا، عطسه، سرفه و غیره، و براي تمايز ديرشي، شدتي و فركانسي صدا از صداسازهاي غيرگفتاري، واكه‏هاي /ǎ/، /a/ و /e/ با ديرش كم و زياد در شدت‏هاي بالا و پايين استفاده شد. در مجموعۀ تمايز صداهاي گفتاري در زيرآزمون تمايز كلمات تثبيت شده از گروه‏هاي مختلف نظير ميوه‏ها، حيوانات، اسامي اطرافيان، افعال و صفت‏ها استفاده شد، و سپس صداي پدر و مادر براي كودك ارائه مي‏شد تا عكس‏العمل كودك مورد بررسي قرار گيرد. براي تمايز لحن صدا، كتاب‏هاي آموزش مفاهيم به کار گرفته مي‏شد كه در ابتدا همراه با تصوير بود، به‏عنوان مثال، به كودك گفته مي‏شد مادر مي‏خندد و كودك به تصوير مربوطه اشاره مي‏كرد و سپس در مراحل پيشرفته‏تر از روي نحوۀ بيان جمله متوجه لحن صدا مي‏شد. براي تمايز كلمات مشابه از یکدیگر از كلماتي نظير چاق‏ـ‏چاه، كيف‏ـ‏قيف، ميخ‏ـ‏ميز استفاده شد، كه در هر گروه هجاها برابر و شبيه بودند و تنها در يك واكه يا همخوان تفاوت وجود داشت. در تمايز صداي گفتاري/غيرگفتاري از صداي حيوانات و اصوات ديگر در اصوات گفتاري از كلام و واكه‏ها استفاده مي‏شد. در تشخيص جملات و عبارات آشنا براي كودك، جملاتی آشنا مانند مامان آب بده، كفشت قرمز است و غیره ارائه مي‏شد. در مجموعۀ حافظۀ شنوايي دوتايي، سه‏تايي و چهارتايي در مجموعه‏هاي باز و بسته، در زيرآزمون حافظۀ شنوايي دوتايي در مجموعۀ بسته از چهار كارت تصوير استفاده مي‏شد. به‏عنوان مثال، از بين چهار كارت ميوه اسامي دو ميوه به كودك گفته مي‏شد و كودك مي‏بايست آن دو كارت را جدا می‏كرد و به آزمايشگر می‏داد. براي زيرآزمون حافظۀ سه‏تايي در مجموعۀ بسته از 6 كارت و براي حافظۀ چهارتايي از 8 كارت استفاده مي‏شد و كودك مشابه آنچه پيش‏تر بيان شد عمل مي‏كرد و سپس تعداد كارت‏ها افزايش داده مي‏شد تا در مجموعۀ باز بررسي شود. در تكرار جملات يك، دو، و سه قسمتي، جملات آشنا برای كودك ارائه مي‏شد. به‏عنوان مثال، براي جملۀ يك قسمتي علي كفش مي‏پوشد؛ در جملۀ دو قسمتي، علي كفش مي‏پوشد و به مدرسه مي‏رود و درجملۀ سه قسمتي علی كفش مي‏پوشد، به مدرسه مي‏رود و درس مي‏خواند ارائه می‏شد و از كودك خواسته مي‏شد جملات را تكرار كند. در مجموعۀ درك گفتار در زيرآزمون بازگويي داستان از كتاب داستان‏هاي مختلفي مانند كتاب قصه‏هاي تصويري استفاده مي‏شد. داستان براي كودك بيان مي‏شد و سپس كودك تصويرهاي مربوط را نشان مي‏داد و در مرحلۀ پيشرفته‏تر خود كودك داستان را همراه با تصوير و يا بدون تصوير بازگو مي‏كرد. در زيرآزمون پاسخ‏گويي به سؤالات مفهومي ساده و معماگونه ابتدا جملاتي كه پاسخ بلی/خير داشتند به كودك ارائه مي‏شد، نظير آيا اين سيب است؟ و سپس جملاتي كه پاسخ آنها در جمله نبود، مانند كفشت چه رنگي است؟ در تشخيص گفتار در مجموعۀ بسته و باز در حضور نويز نيز جملات هنگامي كه راديو روشن بود يا موسيقي پخش مي‏شد، ارائه مي‏شد و در تمام اين موارد براي پاسخ‏گويي، كودك به تصوير اشاره مي‏كرد و يا اينكه از لگو استفاده مي‏شد.

پاسخ هر سؤال به‏صورت بدون پاسخ برابر صفر، ضعیف یک، بی‏ثبات دو، تقریباً کامل سه و کامل چهار ثبت می‏شد، و در نهایت امتیازها محاسبه می‏شد و با امتياز سه ماه قبل مقايسه مي‏گرديد تا روند پیشرفت آنها به‏دست آيد. به‏عنوان مثال، برای ارزیابی تمایز صدای گفتاری از غیرگفتاری در کودکان پس از ارائۀ صداي طبل و صداي مادر به کودکان از كودك خواسته مي‏شد اگر صداي طبل را شنيد لگوي سبز را داخل سبد بياندازد و هرگاه صداي مادرش را شنيد لگوي قرمز را داخل سبد بياندازد و بر این اساس به آنها از صفر تا 4 امتیاز داده می‏شد.

برای بررسي روند پيشرفت كلي درك گفتار در طي سه دورۀ ارزيابي از آزمون t و براي به‏دست آوردن امتيازها در هر مرحلۀ ارزيابي از ميانگين و انحراف معيار و براي بررسي درصد افرادي كه به هر يك از سؤال‏ها پاسخ كامل، تقريباً كامل، بي‏ثبات و ضعيف دادند، از فراواني و ميانگين استفاده شد.

یافته‏ها

به‏طور میانگین برای هر کودک 64/6 ماه تربیت شنوایی ارائه شد. در پاسخ به سؤال اول که آگاهی از وجود صدا را مورد بررسی قرار می‏داد، تمامی کودکان در هر سه مرحلۀ ارزیابی، امتیاز 4 را کسب کردند. در پاسخ به مجموعۀ سؤالات گروه دوم که شامل اصوات محیطی بود، در زيرآزمون تمايز اصوات محيطي مختلف، كليۀ كودكان در هر سه دورۀ ارزيابي امتياز كامل داشتند. در زيرآزمون تمايز ديرشي، شدتي و فركانسي صدا در ارزيابي اول 3/92 درصد كودكان امتياز كامل كسب كردند و تنها يكي از كودكان امتياز تقريباً كامل به‏دست آورد و در مرحلۀ سوم تمامي كودكان امتياز كامل به‏دست آوردند. در زيرآزمون تمايز صداي حيوانات در مرحلۀ اول 4/21 درصد، مرحلۀ دوم 8/30 درصد و در مرحلۀ سوم 50 درصد امتياز كامل داشتند.

درصد كودكاني كه امتياز كامل را در هر سه دورۀ ارزيابي در زيرمجموعه‏هاي تمايز اصوات گفتاري كسب كردند در جدول 1 نشان داده شده است.

در بررسی حافظۀ شنوايي، حافظه دوتایی، سه‏تایی و چهارتایی در مجموعه‏های باز و بسته مورد ارزیابی قرار گرفت که نتایج هر یک از ارزیابی‏ها در نمودار 1 نشان داده شده است. در بخش تکرار جملات یک، دو، و سه قسمتی امتیازهایی به شرح

زیر به‏دست آمد: در ارزیابی اول تنها یک کودک امتیاز تقريباً کامل و يك نفر امتياز بي‏ثبات داشت و 12 نفر قادر به پاسخ‏گويي نبودند. در ارزيابي دوم، یک كودك امتياز کامل، 3 نفر بي‏ثبات، 3 نفر ضعيف را كسب كردند و سه كودك به سؤال‏ها پاسخي ندادند. در مرحلۀ سوم از 4 كودك 3 نفر(75%) امتياز كامل و يك نفر امتياز بي‏ثبات داشتند. در بررسی درک گفتار در کودکان که پیشتر ذکر شد، در بازگویی داستان در مرحلۀ اول، 1/7 درصد در زيرآزمون بازگويي همراه با تصوير و نيز ضبط شده امتياز تقريباً كامل و 1/7 درصد امتياز بي‏ثبات و در بازگويي بدون تصوير 1/7 درصد امتياز بي‏ثبات داشتند و هيچ كودكي امتياز كامل به‏دست نياورد. اما در مرحلۀ دوم 4/15 درصد در زيرآزمون همراه با تصوير و 7/7 درصد در زيرآزمون بازگويي ضبط شده امتياز كامل داشتند و در زيرآزمون بدون تصوير امتياز كامل نبود و 4/15 درصد امتياز تقريباً كامل را به‏دست آوردند. در مرحلۀ سوم 25 درصد در زيرآزمون بازگويي بدون تصوير امتياز ضعيف داشتند.

روند پيشرفت بازگويي داستان طي سه دوره ارزيابي به این شرح است: در ارزيابي اول هيچ كودكي قادر به بازگويي داستان به‏طور كامل نبود و در ارزيابي دوم و سوم 83/12 درصد كودكان قادر به پاسخ‏گويي به‏طور كامل بودند. در پاسخ به سؤال‏های مفهومی ساده و دشوار (معماگونه) در ارزیابی اول نتایج مشابه نتایج بازگویی داستان بدون استفاده از تصویر حاصل شد، در ارزیابی دوم تنها یک کودک امتیاز تقریباً کامل، 3 کودک امتیاز بی‏ثبات را کسب کردند و بقيه به سؤال‏ها پاسخ ندادند. در مرحلۀ سوم ارزیابی از 4 کودک 3 نفر (75%) امتیاز تقریباً کامل را به‏دست آوردند. یافته‏ها نشان می‏دهد که کودکان در آزمون تشخیص گفتار با مجموعۀ بسته و باز در حضور نویز تنها یکی از کودکان امتیاز بی‏ثبات را در ارزیابی اول کسب کرد و در ارزیابی دوم 2 نفر از کودکان قادر به کسب امتیاز تقریباً کامل بودند و در ارزیابی سوم فقط 2 کودک از 4 کودک امتیاز تقريباً كامل را به‏دست آوردند.

امتیازهای حاصل در 5 گروه به‏طور کلی در نمودار 2 نمایش داده شده است.

میانگین امتیازهای ارزیابی‏ها در هر سه مرحله به‏طور کلی چنین است: امتیاز ارزیابی اول 21/43، ارزیابی دوم 76/63 و ارزیابی سوم 78 درصد (نمودار 2).

در نهایت ارزیابی کلی انجام شده روی تمامی کودکان نشان‏دهندۀ یک روند صعودی است و اختلاف معنی‏داری بین

نشان دادند و این بهبودها تا سه هفته پس از توقف تربیت شنوایی ادامه داشت(9).

در مطالعۀ حاضر تنها با سه ماه تربیت شنوایی، افراد قادر به کسب مهارت‏های تمایز، تشخیص و درک نبودند و پس از ارزیابی دوم (6 ماه پس از تربیت شنوایی) به میزان قابل توجهی در توانایی تمایز و تشخیص بهبود حاصل شد، ولی رسیدن به توانایی درک نیاز به زمان بیشتری داشت. بنابراین توجه به‏مدت زمان مورد نیاز به آموزش برای رسیدن به حداکثر کارایی و سودمندی مهم است. برای درک این که تربیت شنوایی چه مدت یا چگونه باید انجام شود تا حداکثر عملکرد به‏دست آید می‏توان به مطالعات الکتروفیزیولوژیک که در گذشته انجام شده رجوع کرد(1). Wright و Sabin (2007) به این موضوع پی بردند که برای تمایز فرکانسی نسبت به تمایز فواصل زمانی آموزش بیشتری لازم است، و بیان می‏دارند که تعدادی از عملکرد‏های درکی به دورۀ آموزش طولانی‏تری نیاز دارند(10). Nogaki و همکاران (2007) مطالعه‏ای را روي افراد دارای شنوایی هنجار انجام دادند. در این مطالعه، افراد به تحریکات گفتاری که از نظر طیفی فشرده و تغییریافته بود و با استفاده از پروتز کاشت حلزون ارائه می‏شد، گوش می‏کردند. اين افراد در طي 5 جلسۀ یک ساعتۀ تربيت شنوايي كه یک، سه يا پنج نوبت در هفته برگزار مي‏شد، شركت كردند. آنها به اين نتيجه رسيدند كه تعداد کلی جلسات تربیت شنوایی در مقابل فرکانس و تكرار جلسات در هفته از اهمیت بیشتری برخوردار است. به نظر مي‏رسد تكرار تربيت شنوايي در هفته فوايد كمتري دارد و هيچ اختلاف معني‏داري بين سه نوع تعداد تكرار وجود ندارد(11). تداوم پژوهش‏ها به رشد و توسعه پروتکل‏های آموزشی مؤثر و کارا کمک خواهد کرد.

نتیجه‏گیری

با توجه به نتایج، آگاهی از صدا قابلیتی است که به سرعت شکل می‏گیرد. برای دستیابی به سایر قابلیت‏های تمایز صدای گفتاری و غیرگفتاری به آموزش‏های وسیع‏تری نیاز است. درک گفتار آخرین و در واقع مهم‏ترین توانایی برای برقراری ارتباط محسوب می‏شود که با این مدت توانبخشی قابل دستیابی نیست و باید به والدین متذکر شد برای ادامۀ توانبخشی همکاری بیشتری داشته باشند.

سپاسگزاری

از مركز كاشت حلزون بيمارستان اميراعلم وابسته به دانشگاه علوم پزشكي تهران که مساعدت و یاری شایان توجهی در انجام این پژوهش داشتند کمال تشکر را داریم.