Research
Article
Standardization of data elements of audiology
records: a suitable model for Iran
Ali
Asghar Arastoo1, Mansoureh Nickbakht1, Roya
Ghasemzadeh2, Ahmad Azizi3, Shahla Zahednejad2,
Seyed Mahmoud Latifi4
1- Department of Rehabilitation Management, School of
Rehabilitation Sciences, Ahvaz
Jundishapur University of Medical Sciences, Iran
2- Musculoskeletal Rehabilitation Research Center, Ahvaz
Jundishapur University of Medical Sciences,
Iran
3- Department of Medical Record, School of Para Medicine, Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences,
Iran
4-
Department of Statistic and Epidemiology, School of Health, Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences, Iran
Received: 10 March 2011, accepted: 11
October 2011
Abstract
Background and Aim: Providing high quality health care is not possible without
information related to the past and current condition of the patient. Records
show which services, where, when and by whom was delivered. Documentation is
referred to the process of precisely recording the information regarding
patient care and treatment. The purpose of this
study is to determine the essential data set required in audiology record
keeping and designing a model for Iran.
Methods:
In an applied research of a descriptive-comparative type which was carried out
in 2010, data elements of audiology records of domestic and foreign patient
notes were used to compile a check list which was subjected to debate by
Iranian audiologists in Delphi method. 110 audiologists
and 17 faculty members responded to the opinion poll.
Results:
From 51 elements which were subjected to discussion, 37 elements by more than
75 percent of the participants, nine elements by 50 to 75 percent of the
participants and five elements by less than 50 percent of the participants,
were agreed upon. The only element to be considered more important by faculty
members than audiologists was “Gender” (p=0.018). Seventy percent of the
participants valued the effectiveness of information in patient records very
high.
Conclusion: The minimum data set for audiology records must include
demographic information, past medical history, patient assessment and treatment
plan. With reference to record design principles this information was used to
develop amodel for patient audiology record which also included the necessary
instructions for completing it.
Keywords: Audiology, standardization, documentation, data collection
مقاله پژوهشی
استانداردسازي عناصر اطلاعاتي
در پروندۀ شنواييشناسي و ارائۀ الگوي مناسب برای ايران
علياصغر ارسطو1، منصوره نيكبخت1، رؤيا قاسمزاده2،
احمد عزيزي3، شهلا زاهدنژاد2، سيد محمود لطيفي4
4ـ گروه آمار و
اپيدميولوژي، دانشكده بهداشت، دانشگاه علوم پزشكي جندي شاپور اهواز، ايران
چكيده
زمينه و هدف: ارائه مراقبت بهداشتي
مطلوب بدون اطلاعات وضعيت فعلي و قبلي بيمار ممکن نيست. پروندۀ بیمار
نشان ميدهد خدمات توسط چه كسي، چه زماني، كجا و چگونه انجام گرفته است. به فرايند ثبت کامل
اطلاعات مراقبت و درمان بيمار مستندسازی گویند. هدف اين پژوهش تعيين
عناصر اطلاعاتي ضروري در پروندۀ شنواييشناسي و ارائه الگو در ایران
است.
روش
بررسي:
در يك پژوهش کاربردی از نوع مطالعات توصيفيـتطبیقی که در سالهای
89-1388 انجام شد، با استفاده از فرمهاي مستندسازي داخلی و خارجی، چک
لیستي شامل عناصر اطلاعاتي قابل ذکر در پروندۀ شنواییشناسي
تهيه و با استفاده از روش دلفي به نظرسنجي گذاشته شد. با توجه به لیست
سازمان نظام پزشکی، نظرخواهی در بین شنواییشناسان
ایران انجام شد. 110 کارشناس و 17 شنواییشناس عضو هیأت
علمی دانشگاه به پرسشنامهها پاسخ دادند.
يافتهها: از 51 عنصری که به
نظرسنجی گذاشته شده بود 37 عنصر با موافقت بیش از 75 درصد، نه عنصر با
50 تا 75 درصد و پنج عنصر با موافقت کمتر از 50 درصد مواجه شد. اعضای
هیأت علمی اهمیت عنصر جنس را بهطور معنیداری بیشتر
از کارشناسان تعیین نمودند(018/0p=). درصد افرادی که
ميزان تأثير وجود اطلاعات شنواييشناسي را در پروندۀ بيمار خيلي زياد
ارزيابي كردند
1/70 بود.
نتيجهگيري: حداقل عناصر اطلاعاتي
جمعيتشناختي، تاريخچۀ بيمار، ارزيابي بيمار و طرح درمان، با رعایت
اصول طراحی فرمهای پزشکی، در قالب الگوي پروندۀ شنواییشناسی
ارائه و دستورالعمل تکمیل آن نیز تدوین گردید.
واژگان کلیدی: شنواییشناسی،
استانداردسازی، مستندسازی، جمعآوری داده
(دریافت مقاله: 19/12/89،
پذیرش: 19/7/90)
مقدمه
پروندۀ
پزشکی شامل اطلاعات بهداشتی درمانی افراد و پروندهنویسی
جنبۀ مهمی از مراقبتهای بهداشتی است. به فرایند ثبت
کامل اطلاعات درمانی بیمار در پرونده، مستندسازی (documentation) گفته میشود. مستندسازی
یکی از راههای انتقال دانش است و اگر کاری انجام شود
ولی مستند نشود به منزلۀ انجام نشدن آن است(1). Abdelhak (2007)، Quinn و Gordon
(2010) و Staltari و همکاران (2010) مستندسازي خوب را موجب دسترسي
آسان به نتايج ارزيابيها، هماهنگی و ایجاد فرهنگ مشاوره، جلوگیری
از اشتباهات و کسورات بیمارستانی دانسته و آن را ابزار آموزشي، پژوهشي،
قانونی و ارزشيابي كلينيكها معرفی میکنند(2و3). امروزه شنواييشناسان در
حال حرکت به سمت خدمات مبتني بر شواهد و پيامدگرا هستند
و نحوۀ مستندسازي
ایشان نيز بايد بیشتر روي بيمار تمركز يابد تا آزمونهاي انجام شده(4).
علم در بررسی هر موضوعی علاوه بر توصیف ویژگیهای
آن، باید به علل ایجادکنندۀ آن نیز بپردازد(5) و از نظر Beck (2009)
کلید تشخیص افتراقی درست، تاریخچهگیری خوب به
کمک فرمهای مناسب و معاینۀ فیزیکی کامل با
اطلاع از علائم هشداردهندۀ موقعیتهای خطرناک یا قابل
درمان (کمشنوایی ناگهانی، درد، خونریزی و ترشحات
گوش، کمشنوایی یا وزوز یکطرفه، کمشنوایی
انتقالی و سرگیجه) است و بیمار باید به پزشک ارجاع شود(6).
Vogel و
همکاران (2007) با بررسی 35 فرم کلینیکهای مختلف، اجزای
مشترک آنها را اطلاعات دموگرافیک/سرصفحه، تاریخچه، نتایج
ارزیابیها، پیشنهادها و اطلاعات تکنیکی
معرفی کردند(7). انجمن گفتار و زبان و شنوایی آمریکا (American
Speech-language Hearing Association: ASHA) (2006) عناصر ضروری براي مستندسازي
خدمات شنواييشناسي برای بازپرداخت شركتهاي بيمهای را در شش گروه
شامل تاريخ، امضا، تاريخچه، اقدامات انجام شده، ارزيابيهاي كلينيكي و پيشنهادها
طبقهبندی میکند(1). در استانداردهای مؤسسۀ استانداردهای
ملی آمریکا (American
National Standards Institute: ANSI)
(1996) ذکر شده است که عناصر نام،
سن، جنس، محل انجام آزمایش، شمارۀ پرونده، ساعت و تاریخ آزمایش،
نام آزمونگر، نوع ادیومتر، شمارۀ سریال و نام شرکت سازندۀ
آن باید روی فرم ثبت شود(7). انجمن اتولارينگولوژيستها و جامعۀ
شنواییشناسی بريتانيا (1976) با تعیین كميتهاي،
فرمهاي گرافيكي نتايج آزمونهاي شنوايي، فرم ثبت نتایج اديومتری تن خالص، گفتار و
آزمایش موازنۀ بلندی متناوب دوگوشی را استاندارد كردند(8). طبقهبندی
بینالمللی
عملکرد، ناتوانی و سلامت (The International Classification of Functioning,
Disability and Health: ICF) که توسط
سازمان جهانی بهداشت (2001) براساس مدل زیستیـروانیـاجتماعی
تهیه شده، یک چارچوب پذیرفته شدۀ جهانی برای
توصیف جامعی از وضعیتهای سلامتی یا مرتبط با
سلامتی فرد است(9). Stephens و همکاران (2001) عناصر ICF در زمینه کمشنوایی را مشخصات فردی (جنس،
سن، نژاد، شغل، سبک زندگی، تحصیلات، زمینه اجتماعی،
علایق و تناسب)، اختلالات عملکردی بدن (شنوایی، خواب،
تمایز صداها، عملکرد دهلیزی تعادل، وزوز، خارش گوش، گرفتگی
و فشار در گوش، صداترسی (phonophobia) و درد گوش)، محدودیت در مشارکتها (شنیدن،
دریافت پیامهای گفتاری، تولید گفتار، محاورات، راه
رفتن، خرید کردن، مراقبت از دیگران، ارتباطات بین فردی،
زندگی اجتماعی و تحصیل)، محدودیت در فعالیتها
(مکالمات تلفنی، تولید گفتار، شنیدن، محاورات، مواجهه با استرس)
و عوامل محیطی (تکنولوژی و وسایل کمکی برای
ارتباطات، صدا، خانواده، دوستان، همکاران و نگرشهای فردی اعضای
خانواده و سایرین) معرفی کردند(10).
Liu و همکاران (2010) بیان میکند که
استفاده از نرمافزارهای پروندهنویسی در افزایش
کیفیت خدمات تأثیر دارد(11) و پرداختن به مسئلۀ کمشنوایی
در پروندۀ الکترونیک اهمیت دارد تا پزشک در برقراری
ارتباط با بیمار به آن توجه کند(12). با اين وجود در ايران بهدليل
كاستيهاي موجود در زمينۀ مديريت اطلاعات، حركت استانداردسازي در راستاي
ايجاد پروندۀ الكترونيك سلامت ضروري است. هم اکنون کلینیکهای
شنواییشناسی از فرمهای متفاوتی استفاده میکنند
که در برخی به ذکر اطلاعات دموگرافیک و نتایج
ارزیابیها بسنده شده است. بنابراین ضرورت دارد که حداقل مجموعه
دادهها (minimum data set) در پروندۀ
شنواییشناسی مشخص شوند. سیستم اطلاعات بیمارستانی
نیز در ایران رو به گسترش است و اولين مرحله در این مسیر،
استانداردسازی عناصر آن است. با این توصیف، پژوهشگران بر آن
شدند تا حداقل عناصر ضروری در پروندۀ شنواییشناسی
را تعیین نموده و الگویی ارائه دهند.
روش بررسي
در
يك پژوهش كاربردي از نوع مطالعات توصيفيـتطبیقی که در سالهای
1389-1388 و به روش دلفی انجام شد، با
استفاده از فرمهاي
تاریخچهگیری و پروندههای شنواییشناسی
دانشگاههای علوم پزشکی (شهید بهشتی، ایران و
تهران)، بیمارستانهای موجود در كشور و فرمهای تاریخچهگیری
خارجی مانند فرمهای تاریخچهگیری
شنوایی Florida State
University (شامل اطلاعات دموگرافیک،
شمارۀ پرونده، علت مراجعه، زمان و مکان و نتیجۀ آزمایشهای
قبلی، تاریخچۀ شنوایی، خانوادگی، پزشکی
و حضور در سروصدا)، United
Rehabilitation Services (شامل
اطلاعات دموگرافیک، تاریخچۀ تولد، عوامل خطرزا، تاریخچۀ
پزشکی و ادیولوژیک)، Brigham Young University (شامل
اطلاعات هویتی، تاریخچۀ اختلال و سلامتی)، Blue Ridge Speech & Hearing Center (شامل اطلاعات دموگرافیک، بیان مشکل، تاریخچههای
پزشکی (مصرف دارو و ابتلا به بیماریها)، بارداری و تولد،
رشدی، گفتار و زبان، خانوادگی و آموزشی)، فرم گزارش شنواییشناسی
تشخیص و مداخلۀ بههنگام شنوایی Connecticut Department of Public Health (اطلاعات دموگرافیک، نتایج آزمایشهای
تشخیصی، عوامل خطرزا، پیشنهادات شنواییشناس، نام
آزمایشگر و مرکز)، پرسشنامۀ تاریخچهگیری تولد تا شش
سالگی Alaska Speech
and Hearing Clinic (اطلاعات عمومی،
اطلاعات مربوط به رشد گفتار و زبان) و عناصر معرفی شده توسط ASHA که در مقدمه
به آنها اشاره شد، چک لیست پژوهشگر ساختۀ اوليهاي با چهار گروه اطلاعات
دموگرافیک، تاريخچۀ بيمار، ارزيابيها و طرح درمان تهيه شد و با استفاده از روش
دلفي به نظرسنجی گذاشته شد(13)؛ چك ليست اوليه در مرحلۀ اول در اختيار پنج نفر از
اعضاي هيأت علمي و كارشناسان شنواييشناسي گذاشته شد و اصلاحات كلي در عبارات و ترجمهها انجام شد، سپس در
مرحلۀ دوم چك ليست اصلاح شده در اختيار شنواییشناسان قرار گرفت و از آنان
خواسته شد تا ميزان موافقت خود را در رابطه با هر يك از عناصر، در قالب مقياس پنج
گزينهاي ليكرت (از خيلي زياد تا خيلي كم) اعلام نمايند و يك سؤال باز در انتها
قرار داده شد تا عناصر پيشنهادي و نظرات خود را بنويسند. چك ليست به شيوههاي پست سفارشي،
پست الكترونيك و يا حضوري به كليۀ اعضاء هیئت علمی رشته شنواييشناسي
دانشگاههای کشور ارسال شد و همچنین به نمونۀ سهمیهای
تعیین شده از كارشناسان شنواییشناسی عضو سازمان
نظام پزشکی ارسال شد. کارشناسانی که مورد نظرخواهی قرار گرفتند
از بین کلیۀ شنواییشناسان ایران بودند و با
توجه به لیست شنواییشناسان اخذ شده از سازمان نظام پزشکی
کشور انتخاب شدند. با توجه به محدود بودن تعداد اعضای هیئت علمی
(30 نفر) گروههای شنواییشناسی کشور در زمان انجام
پژوهش، چک لیست برای همه ارسال شد. اما بهدلیل تعداد
بالای کارشناسان شنواییشناسی (1097 نفر)، چک لیست
به 20 درصد ایشان ارسال شد (220 نفر). پاسخهای دریافتی
از چک لیستهای ارسال شده، 17پاسخ از اعضای هیئت
علمی (حدود 50 درصد) و 110 نفر از کارشناسان (10 درصد) بود که جمعاً 127 چک
لیست برگردانده شد. بنابراین نسبت کل پاسخهای دریافتی
از چک لیستهای ارسالی 50 درصد است. پس از ارسال سه يادآور سعي شد
حداكثر پرسشنامهها جمعآوري شوند.
تصميمگيري در مورد سؤالات چك
ليست اینگونه بود؛ اگر 75 درصد يا بيشتر پاسخدهندگان گزينه خيلي زياد و
زياد را براي سؤالي انتخاب كرده بودند، آن عنصر بهعنوان عنصر اصلي در پرونده در
نظر گرفته شد. اگر 50 تا 75 درصد افراد گزينه خيلي زياد و زياد را براي سؤالي
انتخاب کرده بودند، آن عنصر بهعنوان عنصر پيشنهادي در پرونده مطرح شد. اگر كمتر
از 50 درصد پاسخدهندگان گزينۀ خيلي زياد و زياد را براي عنصري انتخاب كرده
بودند، آن عنصر از پرونده حذف شد. پس از تعيين الگوي محتواي پروندۀ شنواييشناسي،
الگوي كاربردي نيز تهيه و براي بازبيني نهايي به ده شنواییشناس (شامل
دو عضو هیئت علمی و هشت کارشناس که در مرحلۀ قبل نیز
مشارکت داشتند و تمایل به ادامۀ مشارکت در این نظرسنجی
داشتند)، یک کارشناس مدارک پزشکی و یک متخصص گوش و حلق و
بینی عضو هیأت علمی دانشگاه ارائه شد تا
بازبینی شود. در اين الگو پاسخهاي ممكن براي هر سؤال نوشته شد تا
شنواييشناس بتواند با تيك زدن جلوی آن با سرعت بيشتري فرم را تكميل كند. از
يك
شنواييشناسِ مشغول به گذراندنِ طرح در يك بيمارستان
آموزشي درماني نيز خواسته شد كه از اين پرونده برای ثبت اطلاعات 20 بيمار
خود استفاده كند و نتايج را اعلام نمايد.
برای آنالیز دادهها
از آمار توصیفی (میانگین، انحراف معیار، درصد و
جدول فراوانی) و از آزمونهای کای اسکوئر و دقیق
فیشر، برای مقایسۀ نظرات اعضای هیئت
علمی و کارشناسان شنواییشناسی استفاده شد. پردازش دادهها
با استفاده از نرمافزار SPSS نسخۀ 13صورت پذیرفت. سطح معنی
داری آماری 05/0 منظور گردید.
يافتهها
کل
چک لیستهای دریافتی 127 مورد بود که 17عضو هيئت علمي و
110 كارشناس به پرسشنامهها پاسخ داده بودند. تحصیلات 94 نفر (74%) از پاسخدهندگان کارشناسی، 30
نفر (6/23%) کارشناسی ارشد
و سه نفر (4/2%) دانشجوی دکتری
شنواییشناسی بود. 37 نفر از آنها (8/29%) در بخش خصوصي، 44 نفر
(7/35%) در بخش دولتي و 42 نفر (5/34%) در هر دو بخش مشغول به فعاليت بودند. مدت
سابقه کار این افراد بین صفر تا سی سال عنوان شده بود. ميانگين
سابقۀ كار این افراد 53/10 سال با انحراف معیار 54/6 بود. از 51 عنصري كه به
نظرسنجي گذاشته شده بود 37 عنصر با موافقت بيش از 75 درصد، نه عنصر با موافقت 50
تا 75 درصد و پنج عنصر با موافقت كمتر از 50 درصد مواجه شد. از آزمون کای اسکوئر و آزمون
دقیق فیشر برای بررسی اختلاف نظرات اعضای
هیئت علمی و کارشناسان شنواییشناسی استفاده شد. در
مورد اهمیت وجود 50 مورد از عناصر، اختلاف معنیداری بین
پاسخهای این دو گروه وجود نداشت (05/0p>) و فقط در
مورد عنصر جنس، اختلاف وجود داشت(018/0p=) و اعضای هیئت
علمی اهمیت وجود این عنصر را بیشتر از کارشناسان
تعیین کرده بودند.
عناصر
اصلي و پيشنهادي در قالب الگوي محتواي پروندۀ شنواييشناسي در پیوست 1 ارائه
شدند. عناصري كه كمتر از 50 درصد رأي آورده بودند و از الگوی محتوای
پرونده حذف شدند عبارت بودند از: سابقۀ مشاورۀ پزشكي، وضعيت تأهل، نوع
بيمه، نام پدر و كد ملي. سپس الگوي كاربردي نیز تهیه شد و عناصر
اطلاعاتی و نمودار ادیوگرام و بخش نتایج ادیومتری
گفتاری، آزمونهای دیاپازونی، تمپانومتری،
نتایج اتوسکپی و نام دستگاههای مورد استفاده نیز به آن
اضافه شد و دوباره توسط تعدادی از کارشناسان بازبيني و اصلاحات نهايي انجام
شد و با رعایت اصول طراحی فرمهای پزشکی (داشتن سرصفحه،
عنوان، زیرعنوان، دستورالعمل، حاشیه، پایان و عبارت صفحه از
صفحه) به شيوۀ اجماع نظرات الگوي كاربردي پروندۀ شنواييشناسي
(پیوست 2) نيز تهيه شد. در این الگو از تصویر ادیوگرامی
که توسط ANSI
(1996) بهعنوان ادیوگرام استاندارد معرفی شده بود استفاده شد(7). به کمک کتابها، مجلات
علمی، فرهنگنامهها و منابع معتبر اینترنتی دستورالعمل
تکمیل فرم نیز تدوین شد. از شنواييشناسان خواسته شده بود
كه ميزان تأثير وجود اطلاعات شنواييشناسي در پروندۀ بيمار در فرايند مراقبت
از بيمار را تعيين كنند كه 89 نفر (1/70%) اين تأثير را خيلي زياد، 26 نفر (5/20%) زياد و
12 نفر (4/9%) تأثير آن را متوسط تعيين كرده بودند. ميانگين زمان لازم براي پركردن
اين پرونده (ثبت نتایج تاریخچهگیری و آزمایشها)
كه توسط شنواييشناس يك بيمارستان آموزشي براي 20 بيمار تكميل شده بود نه دقيقه
اعلام شد.
بحث
حداقل
عناصر اطلاعاتي پروندۀ شنواييشناسي (پیوست 1)، برای استفاده در
سیستم اطلاعات بیمارستانی و پروندۀ الکترونیک، و
الگوي كاربردي معرفی شده (پیوست 2) برای استفاده در كلينيكهايي
كه بهصورت كاغذي پروندهنويسي ميكنند مناسب هستند. بخش تاریخچهگیری
این فرم فرصتی برای شنواییشناس و دانشجویان
این رشته ایجاد میکند تا به تشخیص درست نزدیک شوند
و همان طور که Beck تاریخچهگیری درست را کلید تشخیص دقیق
میدانست(6)، این فرم ابزاری در راستای این هدف خواهد
بود. در این نظرسنجی اغلب شنواییشناسان تأثیر
پروندهنویسی
برای بیمار را در فرایند خدمت رسانی بسیار بالا
ارزیابی کرده بودند که نشانگر آگاهی بالای
شنواییشناسان ایرانی نسبت به اهمیت و ارزش اطلاعات
برای خدمات بهتر به بیمار است. با توجه به اینکه اختلاف
معنیداری بین نظرات اعضای هیئت علمی
شنواییشناسی و کارشناسان شاغل در این رشته در مورد
اهمیت عناصرِ مختلف در پرونده وجود نداشت، مشخص میشود که اکثر
شنواییشناسان با ضرورت وجود این عناصر در فرمهای
شنواییشناسی موافقت دارند.
با
اينكه عنصر كد ملي تنها 2/14 درصد رأي آورده بود و نبايد بهعنوان عنصر اصلي مطرح
ميشد، با توجه به نامۀ شمارۀ 92478/5/الف وزارت بهداشت، درمان و
آموزش پزشكي جمهوري اسلامي ايران در تاريخ 11/3/1389 مبني بر لزوم ثبت كد ملي
شهروندان به همراه ساير مشخصات هويتي افراد در پروندههاي پزشكي و بهداشتي و سيستمهاي
اطلاعاتي مراكز بهداشتي و درماني بهصورتي كه پروندۀ هر فرد از طريق كد ملي
وي قابل بازيابي باشد، اين عنصر در قسمت عناصر اصلي پرونده گنجانده شد. همانگونه
که Vogel و
همکاران (2007) پس از بررسی فرمهای متعدد، در پژوهش خود عناصر
تاریخ تولد، تاریخ معاینه و منبع ارجاع را ضروری دانسته بودند،
این عناصر در الگوی ایران نیز در گروه عناصر اصلی
قرار گرفت. Vogel پیشنهاد کرده بود که برای نمودار ادیوگرام از
یکی از دو استاندارد ASHA یا
ANSI استفاده شود و عناصر نام و آرم سازمان و محلی برای امضای
آزمونگر، روی فرم پروندۀ شنواییشناسی ثبت شود و هر
مؤسسه برای تهیۀ پروندۀ شنواییشناسی
به چهار جنبه توجه کند: افراد مورد آزمون در آن مرکز، آزمونهایی که
در آن مؤسسه بهطور معمول انجام میشود، کسانی که فرم ادیوگرام
را خواهد خواند (پزشک، پرستار، شنواییشناس و غیره) و ظاهر
مناسب فرم(7) که نمودار ادیوگرام این الگو نیز مطابق با
استاندارد ANSI سال 1996 بوده و محلی برای درج نام و آرم سازمان در
الگوی کاربردی معرفی شده، قرار داده شد. در پژوهشVogel مشخص شد که 60 درصد فرمهای
ادیوگرام بررسی شده، بخش نتایج اتوسکپی را که یک
جنبۀ مهم از ارزشیابیهای شنواییشناسی
است، ندارند. در حالی که در الگوی این پژوهش محلی
برای درج نتایج اتوسکپی گوش راست و چپ بهصورت جداگانه با عنوان
Otoscopic Exam مشخص شده است، زیرا 103 نفر (1/81%) از شنواییشناسانِ
پاسخدهنده به پرسشنامه، اهمیت این بخش را خیلی
زیاد و زیاد اعلام کرده بودند.
در
قسمت تاريخچه، الگوي حاضر نيز همانند عناصر پیشنهادی ASHA (2006) شكايت اصلي بيمار، علايم و نشانهها و منبع
ارجاع، جزء عناصر اصلي قرار گرفتهاند(1) ولی در الگوی کاربردی،
تاریخچه در چهار گروه تاریخچۀ شنوایی، پزشکی،
پزشکی در کودکی و توانبخشی دستهبندی شد در حالی که
ASHA
این بخش را در سه گروه تاریخچۀ پزشکی، اجتماعی و
خانوادگی طبقهبندی میکند. در بخش اقدامات انجام شده، در الگوي
ايران نيز محلي براي درج نتايج آزمونهای تشخيصي در نظر گرفته شده است. در
بخش پيشنهادات هم در الگوي ايران مشابه ASHA پيشنهاد پيگيري و ارجاع به ساير
متخصصان آورده شده است. همچنین تاریخ و امضاء نیز همانند ASHA عنصر اصلی شناخته شدهاند، البته ASHA این
عناصر را برای مستندسازی خدمات شنواییشناسی برای
بازپرداخت بیمهها ضروری میداند، در حالی که عنصر
اطلاعاتی نوع بیمه در این پژوهش با 4/35 درصد موافقت، از
الگوی پروندۀ شنواییشناسی حذف شد. به نظر میرسد
بهدليل تحت پوشش قرار نگرفتن خدمات شنواييشناسي در اغلب سازمانهاي بيمهای
ايران و بهويژه براي بخش خصوصي، شنواییشناسان ایران با وجود
این عنصر در حال حاضر موافقت نکردهاند.
در
مقایسه با عناصری که ANSI (2007) برای درج روی فرم
ادیوگرام ضروری شناخته است(7)، عنصر نام، سن، جنس، تاریخ
آزمایش، نام آزمایشگر و نوع ادیومتر در الگوی
کاربردی ارائه شده وجود دارد، ولی عناصر شمارۀ سریال
ادیومتر و شرکت سازندۀ آن، و ساعت آزمایش در این الگو
وجود ندارد، زیرا ثبت این موارد در ایران متداول نیست و در
مرحلۀ اول از چک لیست حذف شد و تنها محلی برای نوشتن مدل
ادیومتر و تمپانومتر روی الگوی کاربردی مشخص شده است. در
مقایسه با استاندارد بریتانیا در
مورد عناصر ضروری
در فرم ادیوگرام(8)، الگوی ایران شمارۀ سریال
ادیومتر را ندارد و شمارۀ پرونده نیز جزء عناصر
پیشنهادی شده است.
عناصری
که Stephens (2001) از بین ICF در زمینۀ کمشنوایی
معرفی کرده بود(10)، عناصر سن، شغل، شنوایی، وزوز و
سرگیجه (تعادل)، در گروه عناصر اصلی و عناصر گرفتگی گوش، درد،
جنس، دشواری در صحبت با تلفن، در گروه عناصر پیشنهادی قرار
گرفتند و عناصری نظیر نژاد، زمینۀ اجتماعی،
علایق و خواب در مرحلۀ اول نظرسنجی از الگو حذف شدند. الگوی حاضر
برای تکمیل بهطور میانگین به نه دقیقه وقت نیاز
دارد که با توجه به ارزش تشخیصی که ایجاد میکند وقت
زیادی نیست.
در
مرحلۀ دوم نظرسنجی برخی شنواییشناسان
پیشنهاداتی مبنی بر ارائۀ دو الگوی جداگانه برای
کودکان و بزرگسالان یا افزودن سؤالات تخصصی سرگيجه و وزوز گوش ارائه کرده
بودند. در حقیقت عناصر اصلی مطرح شده در این پژوهش، حداقل عناصر
هر پروندۀ شنواییشناسی هستند و مطلوبتر است که در صورت
تمایل، هر سازمان یا کلینیک عناصر بیشتری
نیز به این پرونده اضافه کند. هر مرکز مراقبت بهداشتی مسئول
تهیۀ فرمهای مناسب با نیازهای خود است(14). در
صورتی که پروندۀ جداگانهای برای کودکان طراحی شود،
میتوان علاوه بر عناصر این الگو از عناصر تاریخچۀ رشد
حسی حرکتی، رشد گفتار و زبان، رفتارهای شنوایی و غیره
نیز استفاده کرد. در این زمینه میتوان به چک لیست
غربالگری رشدی American
Academy of Pediatrics اشاره کرد
که سؤالاتی مربوط به یک ماهگی تا پنج سالگی کودک در آن
گنجانده شده است و دربارۀ نشانههای اختصاصی (landmark) هر سنی، سؤال بستهًای
با پاسخ بلی/خیر در آن وجود دارد(15). پيشنهاد ميشود پرسشنامههای
متعددی که در خصوص ارزیابی سرگیجه و وزوز گوش یا
معلولیت ناشی از کمشنوایی وجود دارد ترجمه و روانسنجي
شوند تا اگر بيماري به این مشکلات مبتلا بود اين پرسشنامهها هم برای
ارزيابي بيمار تكميل شده و به پرونده الصاق شوند، ولي گنجاندن تمامي آن سؤالات در فرم
استاندارد ضروري به نظر نميرسد. در حقیقت ميتوان گفت نقش استانداردها در
تحقق كيفيت، مانند گوهاي است كه از سقوط گوي كيفيت به پايين جلوگيري ميكند و
مطرحکنندۀ حداقلهاست نه بهترینها.
نتيجهگيري
عناصر
اطلاعاتی معرفی شده در پیوست 1 شامل اطلاعات دموگرافیک،
تاریخچه، ارزیابی و طرح درمان، الگوی مناسبی برای
درج در سیستم اطلاعات بیمارستانی و پروندههای
الکترونیک؛ و الگوی کاربردی معرفی شده در پیوست 2،
الگوی مناسبی برای استفاده در کلینیکهای
شنواییشناسی است که بهصورت کاغذی پروندهنویسی
میکنند.
با توجه به
اینکه الگوی حاضر با نظرسنجی از شنواییشناسان
ایران تهیه شده است، امید است از مقبولیت
بالایی بین ایشان برخوردار شود و بتواند ابزار
مناسبی برای گسترش فرهنگ پروندهنویسی در بین
شنواییشناسان باشد. پيشنهاد ميشود اين فرم پس از مدتی کاربرد،
مجدداً بررسي و بازنگري شود.
سپاسگزاري
این
مقاله از پایاننامۀ کارشناسی ارشد رشته مدیریت
توانبخشی استخراج شده است و بهعنوان طرح تحقیقاتی شمارۀ
89059-u
توسط معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز مصوب و
تأمین اعتبار شده است. از این معاونت و سرکار خانم مرضيه اميري و جناب
آقای مجتبی توکلی اعضای محترم هیأت علمی گروه
شنواییشناسی اهواز كه در تهیۀ الگو ما را ياري کردند
و كليۀ اعضاي هيأت علمي و كارشناسان شنواييشناسي محترم كه با پاسخ به پرسشنامهها
همراه ما بودند، تشكر میشود.
1.
Fifer R.
Documentation requirement related to
reimbursement for audiology services. The
ASHA leader. 2006; Sep 5.
2.
Quinn L, Gordon
J. Documentation for rehabilitation: A guide to clinical decision making. 2nd
ed. Maryland Heights: Saunders Elsevier; 2010.
3.
Staltari CF,
Baft-Neff A, Marra LJ, Rentschler GJ. Supervision: formative feedback for clinical documentation
in a university speech-language pathology program. Admin Supervis. 2010;20(3):117-23.
4.
Hosford-Dunn
H, Roser R, Valente M. Audiology practice management. 2nd ed. New
Yourk: Thieme Medical Publishers; 2008.
5.
Haresabadi F,
Puladi S, Mahmoudi Bakhtiyari B, Kamali M. Effect evaluation of utterance
length on speech dysfluency in stuttering and nonstuttering Persian-speaker
children. Audiol. 2010;19(1):86-93. Persian.
6.
Beck D. Case history.
In: Katz J, editor. Handbook of clinical audiology. 6th ed.
Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 2009. p. 116-22.
7.
Vogel DA,
McCarthy PA, Bratt G, Brewer C. The clinical audiogram: its history and current
use. Commun Disord Rev. 2007;1(2):81-94.
8.
Standard
forms for results of audiometry: British society of audiology. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1976;1(1):91-5.
9.
Danermark B,
Cieza A, Gangé JP, Gimigliano
F, Granberg S, Hickson L, et al. International classification of functioning,
disability, and health core sets for hearing loss: a discussion paper and
invitation. Int J Audiol. 2010;49(4):256-62.
10.
Stephens D,
Gianopoulos I, Kerr P. Determination and classification of the problems
experienced by hearing-impaired elderly people. Audiology. 2001;40(6):294-300.
11.
Liu D, Castle
NG, Diesel J. Does use of advanced information technology in commercial minimum
data set systems improve quality of nursing home care? Am J Med Qual.
2010;25(2):116-27.
12.
Halpin CF, Iezzoni
LI, Rauch S. Medical record documentation
of patients' hearing loss by physicians. J Gen Intern Med. 2009;24(4):517-9.
13.
Okoli C,
Pawlowski SD. The delphi method as a research tool: an example, design
considerations and applications. Inf Manage. 2004;42(1):15-29.
14.
Huffman EK.
Health information management. 10th ed. Illinois: Physicians Record
Company; 1994.
15.
Northern J,
Downs M. Hearing in children. 5th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2002.
پیوست 1ـ حداقل عناصر اطلاعاتی پرونده
شنواییشناسی
|
عناصر اصلی
|
|
اطلاعات دموگرافيك
|
|
نام و نام خانوادگي
|
تاریخ معاینه
|
|
تاریخ تولد
|
شغل
|
|
کد ملی
|
منبع ارجاع
|
|
آدرس و تلفن
|
|
|
تاریخچه بیمار
|
|
علت مراجعه
|
وزوز گوش
|
|
سابقه انجام شنواييسنجي (زمان، مكان و نتيجه)
|
سابقه صدمه به گوش
|
|
وجود كمشنوايي
|
سابقه ضربه به سر
|
|
زمان شروع كمشنوایی
|
سابقه پارگي پرده صماخ
|
|
پیشرفت
|
سرگيجه
|
|
سابقه عفونت گوش
|
سابقه مصرف دارو
|
|
سابقه كمشنوايي در خانواده
|
مواجهه با سروصدا
|
|
سابقه جراحي گوش
|
استفاده از سمعك
|
|
تاریخچه کودکان
|
|
سابقه تب شديد
|
سابقه بستري در بيمارستان
|
|
سابقه تشنج
|
نسبت فامیلی والدین
|
|
شكاف كام يا لب
|
سابقه دريافت آنتي بيوتيك وريدي، شيميدرماني يا پرتودرماني
|
|
ارزیابی
|
|
وضعيت ارتباطي هنگام مصاحبه با فرد
|
ثبت ميزان و نوع كمشنوایی
|
|
ثبت نتيجه اتوسكوپی
|
تشخيص اديولوژيک
|
|
ثبت نتايج تستهاي شنواييسنجي
|
|
|
طرح درمان
|
|
پيشنهاد به بيمار جهت پرهيز از حضور در محیط پرسر و صدا يا
استفاده از محافظ صوت
|
|
پيشنهاد به بيمار جهت انجام مجدد آزمونهاي شنوايي درآینده
|
|
پيشنهاد استفاده از سمعك به بيمار و ثبت نوع سمعك پيشنهادي
|
|
ارجاع به پزشك، گفتاردرمانگر يا ساير متخصصان
|
|
مهر و امضاي كارشناس شنواييشناسي
|
|
عناصر پیشنهادی
|
|
جنس
|
احساس فشار يا كيپي در گوش
|
|
شماره پرونده
|
سابقه گوش درد
|
|
نام ونسبت فرد همراه (در مورد کودک)
|
سابقه مشكلات ماستوئيد
|
|
زياد كردن بيش از حد صداي تلويزيون
|
دشواري در صحبت با تلفن
|
|
ابتلا به بيماريهاي ديگر (ديابت، فشار خون بالا، بيماريهاي قلبي
وكليوي، عفونتها)
|
|
|
|
|
|
|
|
تاريخچه شنوایی
|
|
علت اصلي مراجعه:
|
سابقه انجام شنواييسنجي خیر○ بلی○ :(زمان و نتيجه):
|
|
احساس کاهش شنوايي
|
خیر○
|
بلی○: راست○ چپ○
زمان شروع:
|
وزوز گوش
|
خیر○
|
بلی○ : راست○
چپ○ نوع و
تناوب...
|
|
وضعيت کمشنوایی
|
پيشرونده○
ثابت○ مواج○ ناگهاني○
|
سابقه مواجهه با سروصدا
|
خیر○
|
بلی○ ....
|
|
تاریخچه
پزشکی
|
|
سابقه عفونت گوش
|
خیر○
|
بلی○: راست○ چپ○
|
مصرف داروهاي اتوتوكسيك يادارويي كه بيمار متعاقب آن احساس
کاهش شنوايي كرده است: خیر○ بلی○:.......
|
|
پارگي پرده گوش
|
خیر○
|
بلی○: راست○ چپ○
|
|
جراحي گوش
|
خیر○
|
بلی○: راست○ چپ○
نوع جراحی:
|
سرگيجه: خير○
بلي○: احساس
چرخش محيط○ چرخش
فرد○ احساس
افتادن○ سبكي
سر○ سياهي رفتن چشمها○ اختلال تعادل○ بيوزني و مواج بودن در فضا○ تهوع○ ساير موارد....
در چه وضعيتهايي؟ شدت و خصوصيات....
|
|
سابقه ضربه به سر
|
خیر○
|
بلی○: ...
|
|
صدمه به گوش
|
خیر○
|
بلی○: راست○ چپ○
|
|
شيمي
درماني، پرتودرماني
|
خیر○
|
بلی○: ...
|
سابقه ابتلا به بیماری: خير○ بلي○:
بیماری قلبي○ كليوي○ عفوني○ ديابت○
سينوزيت○ فشارخون بالا○ آسم، آلرژي○ مشكل بينايي○ مشكل تيروئيد○ مشكل دندانی○ سرماخوردگي
مزمن○ ساير بيماريها...
|
|
سابقه کمشنوایی در خانواده
|
خیر○
|
بلی○: نسبت...
|
|
تاريخچه پزشکی در
کودکی
|
|
آپگار پايين○.....
وزن پايين هنگام تولد○
....... بيلي روبين بالا○ نياز به تعويض خون○ شكاف كام يا لب○ تب شديد○ تشنج○ صرع○ سرخك○ سرخجه○ اوريون○ مخملك○ مننژيت○ آنفلوآنزا○ آدنوئيديت○ آدنوئيدكتومي○ آبله مرغان○ اختلال گفتاری○ نسبت فاميلي والدين○: ... بستري در بيمارستان○: علت.... ساير
موارد:...
|
|
مادر در دوران بارداري: فشار خون بالا○ ديابت○ در معرض اشعه○ تب و تشنج○ تصادف یا تروما○ ابتلا به بيماري.........
|
|
تاریخچه
توانبخشی
|
|
استفاده از سمعک○
نوع سمعک و مدت استفاده... تربیت شنوایی○ زمان و مدت کلاسها.... گفتاردرمانی○ سایرموارد....
|
|
نتایج ارزيابي
|
|
تشخیص ادیولوژیک.... Right:
|
|
Left:
|
|
وضعيت ارتباطي هنگام مصاحبه با فرد:
خوب○ متوسط○ ضعيف○
|
رفلکس اکوستیک:
راست: همانسویی: نرمال ○افزايش يافته○ غايب○ دگرسویی: نرمال ○افزايش يافته○ غايب○
چپ: همانسویی: نرمال ○افزايش يافته○ غايب○ دگرسویی: نرمال ○افزايش يافته○ غايب○
|
|
پيشنهادات شنواييشناس
|
|
اجتناب از حضور در محیط پر سروصدا○ استفاده از محافظ صوت○ انجام مجدد آزمونهاي شنوايي در
آينده○
زمان.......
سمعك○
: نوع ... ساير موارد........
|
|
مراجعه به: پزشك○ آسیب شناس گفتار وزبان ○ متخصص گوش و حلق و بيني○ متخصص مغز و اعصاب○ ساير متخصصان.......
|
|
آزمايشگر:
مهر و
امضاء شنوايي شناس:
|
|
صفحه2
از 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|