Research Article

The relation of hearing loss degrees and oral stereognosis in 5-year-old children

Seyede Zohre Mousavi¹, Aliasghar Sabaghi², Azar Mehri¹, Saman Maroufizade³

¹- Department of Speech therapy, School of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences, Iran

²- Department of Speech therapy, Varastegan Institute for Medical Sciences of Mashhad, Mashhad, Iran

³- Department of Biostatistics, Faculty of Medical Sciences, Tarbiat Modarres University, Tehran, Iran

Received: 13 January 2012, accepted: 9 July 2012

Abstract

Background and Aim: Oral stereognosis is the ability to recognize the objects placed in the mouth; this plays a significant role in speech sounds production. Since the children with hearing loss have articulation disorders, this study aimed to clear the relation of hearing loss degrees and oral stereognosis in 5-year-old children.

Methods: In this cross-sectional non-invasive study, 40 children of 5-year-old (30 children with different degrees of hearing loss and 10 normal children) were involved. Oral steriognostic test was done for all of them and the Mann-Whitney U was used for statistical analysis.

Results: There were significant differences between the mean of oral stereognostic ability between the normal children and the children with severe (p<0.01) or profound hearing loss (p=0.05). There was no significant difference between the mean of oral stereognostic ability among the children with moderate, severe and profound hearing loss compared with together. Besides, there was no significant difference between the mean of the time of diagnosis among all of hearing loss and normal children.

Conclusion: The study shows that the children with moderate, severe and profound hearing loss have inefficient oral stereognosis in comparison with the normal children.

Keywords: Oralstereognosis, hearing loss, normal children, articulation disorders

مقاله پژوهشی

بررسی رابطۀ بین میزان افت شنوایی و توانایی استریوگنوز دهانی در کودکان کمشنوا و بهنجار 5 ساله

سیده زهره موسوی¹، علیاصغر صباغی²، آذر مهری¹، سامان معروفیزاده³

¹ـ گروه گفتاردرمانی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

²ـ گروه گفتاردرمانی، مرکز آموزش عالی علوم پزشکی وارستگان مشهد، مشهد، ایران

³ـ گروه آمار زیستی، دانشکده علوم پزشکی، دانشگاه تربیت مدرس، تهران، ایران

چکیده

زمینه و هدف: استریوگنوز دهانی توانایی شناسایی اشیاء و جایگاه آنها در دهان است و در تولید صداهای گفتاری، ایفای نقش میکند. از آنجا که کودکان کمشنوا دارای مشکلات تولیدی هستند. از این رو پژوهش حاضر توانایی استریوگنوز دهانی کودکان پنج سالۀ کمشنوا با درجات متفاوت افت شنوایی را با کودکان گروه بهنجار مورد مقایسه قرار داد.

روش بررسی: این مطالعه از نوع مقطعی، و بهصورت غیرمداخلهای انجام شد. 40 کودک پنج ساله (30 كودك كمشنوا و 10کودک بهنجار) انتخاب شدند. این کودکان با استفاده از آزمون تشخيص شكل از لحاظ توانايي استريوگنوز دهاني مورد مقايسه قرار گرفتند. برای تحلیل از آزمون منویتنی استفاده شد.

يافتهها: میانگین پاسخهای درست آزمودنیها در توانایی استریوگنوز دهانی در گروههای بهنجار و کمشنوای شدید با 01/0=p و در گروههای بهنجار و کمشنوای عمیق با 05/0=p، دارای تفاوت معنیدار بود. بین میانگین پاسخهای درست آزمودنیها در توانایی استریوگنوز دهانی در گروههای کمشنوا در مقایسه با یکدیگر تفاوت معنیدار وجود نداشت. همچنین میانگین زمان تشخیص درست آزمودنیها به اشکال در گروههای بهنجار و تمامی گروههای کمشنوا، تفاوت معنیدار مشاهده نشد.

نتيجهگيري: یافتههای پژوهش نشان میدهد که کودکان کمشنوا در مقایسه با کودکان بهنجار استریوگنوز دهانی مناسبی ندارند که این بدعملکردی میتواند عامل مشارکتکننده در اختلالات تولیدی به علت ارسال نامناسب بازخورد حس عمقی در این کودکان باشد.

واژگان كليدي: استريوگنوز دهاني، كمشنوايي، كودك بهنجار، اختلال توليد

(دریافت مقاله: 23/10/90، پذیرش: 19/4/91)

مقدمه

توانایی شناسایی و تمیز انواع اشیاء و جایگاه آنها در داخل دهان، استریوگنوز دهانی (oral stereognosis) نامیده میشود. در گفتار، این توانایی روی لبها و زبان ارزیابی میشود(1). بهطور کلی در پژوهشهای استریوگنوز دهانی، سنجش توانایی تمیز شکل اشیاء به کمک دهان روش اصلی تحقیق بوده است، و در انجام این پژوهشها دو روش به کار رفته است. روش اول عبارت است از سنجش شناسایی شکل اشیاء؛ برای این منظور یک جسم کوچک سهبعدی یا با ابعاد هندسی (منظور این است که جسم مزبور بیقاعده مانند یک سنگریزه نامنظم، نیست بلکه نظم هندسی دارد) در دهان فرد مورد آزمایش قرار داده میشود و از او خواسته میشود با آن جسم در دهان بازی کرده و به کمک حس دهانی شکل آن را تشخیص دهد و به شیء مشابهی که در میان چند شیء دیگر در مقابل چشمان وی قرار داده شده است اشاره کند. در روش دوم، یک جفت شیء بیآنکه به بیمار نشان داده شود در دهان وی گذاشته میشود و از بیمار پرسیده میشود که آیا دو شیء یکسان هستند یا خیر. این عمل چند بار با اشیاء

یکسان یا متفاوت تکرار میشود(2). بیشتر محققان بر این عقیدهاند که اطلاعات حسی، بخشی جدانشدنی از کنترل و هماهنگی حرکتی است، بازخورد شنیداری، لمسی و حس عمقی متعاقب تولید گفتار بهوجود میآیند و حرکات تحت تأثیر کنترل مستمر این بازخوردها (کنترل حلقهـبسته) هستند(3).

لازم به ذکر است که از هر 600 نوزاد، یک نوزاد به کاهش شنوایی مادرزادی مبتلاست و تعداد بسیار بیشتری نيز در طول دورۀ نوزادی و پس از آن دچار کاهش شنوایی میشوند. همچنین تقریباً 8/1 درصد از افراد زیر 18 سال دچار نوعی اختلال در شنوایی هستند(4). از این رو پرداختن به مشکلات زمینهای گفتار و زبان کودکان کمشنوا میتواند از ضروریات در پژوهش حیطۀ آسیبشناسی گفتار و زبان باشد.

پژوهشهای گوناگونی دربارۀ وضعيت استريوگنوز دهاني در كودكان مبتلا به شكاف كام، کمشنوا، فلج مغزي و كودكان دچار اختلال توليد وجود دارد. برای مثال، بختیاری و همکاران (2009) توانایی استریوگنوز را در کودکان کمشنوای 9-6 ساله با کودکان سالم همسن آنها مقایسه کردند و نشان دادند که توانایی استریوگنوز در کودکان کمشنوا ضعیفتر از کودکان سالم همسنشان است(5). شیانی و همکاران (2004) توانایی ادراک فضاشناختی دهانی را در کودکان بهنجار 6 و7 ساله بررسی کرد و در این زمینه تفاوت قابل ملاحظهای بین آنها مشاهده کرد(6). استریوگنوز دهانی در کودکان با شکاف کام و سالم توسط درخشنده و همکاران (2003) مورد بررسی قرار گرفت. نتایج بررسی آنها نشان داد که شکاف کام تأثیر زیادی در کاهش توانایی حواس دهانی دارد)7(. Koczorowski و همکاران در سال 2006 نشان دادند که کودکان با اختلال open bite در توانایی استریوگنوز دهانی ضعیف هستند و این توانایی پس از تزریق مادۀ بیحسی زبان کاهش مییابد(8).

مطالعۀ حاضر به تعیین درصد توانایی استریوگنوز دهانی تشخیص شکل در کودکان کمشنوا (متوسط، شدید و عمیق) با کودکان بهنجار و تعیین مدتزمان تشخیص شکل در این کودکان، و همچنین مقایسۀ این دو مورد بین کودکان کمشنوا و سالم همسن آنها و همچنین بین خود کودکان کمشنوا (متوسط، شدید و عمیق) میپردازد. در کل، این مطالعه از نظر میزان افت شنوایی، گروه سنی و حجم نمونه با مطالعۀ قبلی متفاوت بوده است. از یافتههای پژوهش حاضر میتوان در ارزیابی و طرحریزی درمان اختلالات تولید در کودکان کمشنوا استفاده کرد.

روش بررسی

پژوهش حاضر از نوع مطالعۀ مقطعی و بهصورت غیرمداخلهای بود که در آن، مطابق با مطالعات انجام شده در موارد نسبتاً مشابه، تعداد 10 نفر از هر گروه در کل 30 نفر کمشنوا (با افت شنوایی متوسط، شدید و عمیق) و کودکان بهنجار 5 ساله (5 سال تمام تا 5 سال و 11 ماه و 29 روز) و در مجموع 40 نفر انتخاب شدند. اين پژوهش در مهدهاي كودك، کلینیکهای گفتاردرمانی، مراکز و بیمارستانهای تابعۀ دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شد. با بررسی متونی که در این زمینه وجود داشت، مشاهده شد که جنسیت در توانایی استریوگنوز دهانی تأثیری ندارد، بنابراین در مطالعۀ حاضر این موضوع مورد بررسی قرار نگرفت. ابزارهای مورد استفاده برای جمعآوري اطلاعات شامل زمانسنج، اشکال سهبعدی (شکل 1) و پرسشنامۀ مشخصات فردی بود.

اشکال مورد استفاده در آزمون، مشابه پژوهش بختیاری و همكاران (2009)، شامل 12 جفت شكل مختلف هندسی بود(5)، که دو جفت از آنها مربوط به آموزش آزمودنی و 10 جفت دیگر مربوط به آزمون اصلی بود. تمام این اشکال، سهبعدی و به طول و عرض پنج و ضخامت یک میلیمتر بودند. تنها استثنا، شکل مکعب به ابعاد یک سانتیمتر بود. این اشکال هندسی از جنس مواد دندانپزشکی بودند که در ساخت پروتزهای دندانی (شامل آکریل خودپخت و متیل متا آکریلات) بهکار میروند و با سفارش به یک دندانساز تهیه شدند. برای جلوگیری از خطر بلعیده شدن آنها توسط کودک، سوراخی در انتهای شکلها تعبیه و نخ دندانی به آنها وصل شد. آزمونگر سر نخ را در دست نگه میداشت و مانع بلعیدن آن توسط کودک میشد.

برای ارزیابی استریوگنوز دهانی از روش دوم ارزیابی، که در بالا ذکر شد، استفاده شد. این آزمون در دو مرحله انجام شد. در مرحلۀ اول، برای آشنایی کودکان با نحوۀ اجرای آزمون، از دو شکل استفاده شد که در آزمون اصلی نبودند. ابتدا بهصورت شفاهی برای کودک نحوۀ اجرای آزمون توضیح داده میشد و سپس یکی از جفتهای آن سه شکل در فاصلۀ 35 سانتیمتری و در میدان دید کودک قرار داده میشد و از او خواسته میشد تا چشمانش را ببندد. در این هنگام جفت دیگر یکی از اشکال بهمدت 20 ثانیه در دهان او قرار داده میشد. سپس کودک باید چشمانش را باز میکرد و میگفت شکلی که در دهانش قرار دارد با کدام یک از شکلهای مقابلش مطابقت دارد. بعد از توجه کامل کودک و اطمینان از اینکه متوجه آزمون شده است، مرحلۀ اصلی آزمون با ده جفت شیء اصلی انجام میشد. در آزمون اصلی، با توجه به پاسخ کودک، امتیاز مثبت یا منفی در برگههای مربوط ثبت میشد و در نهایت جمع امتیازهای کودک محاسبه میشد که بهعنوان امتیاز توانایی تشخیص اشکال در نظر گرفته میشد. زمان پاسخدهی، مدتزمان بین قرار گرفتن شیء در دهان کودک و باز کردن چشمان و بازشناسی شیء مورد نظر بود. زمان بازشناسی توسط زمانسنج و برحسب ثانیه اندازهگیری میشد. در نهایت، امتیاز تمام کودکان جمعآوری و بهعنوان میانگین امتیاز در نظر گرفته میشد. كليۀ تحلیلها با استفاده از نرمافزار آماري SPSS نسخۀ 16 انجام شد و از آزمون منویتنی برای تجزيه و تحليل دادهها استفاده شد.

یافتهها

ميانگين توانايي استريوگنوز دهاني كودكان کمشنوای متوسط 9/6 با انحراف معیار 37/1، کمشنوای شدید 6/6 با انحراف معيار 96/0، کمشنوای عمیق 6 با انحراف معيار 82/2 و در كودكان هنجار60/8 با انحراف معيار 96/0 بود. از این نظر، تفاوت بین گروههای کمشنوا و بهنجار معنیدار بود (جدول ١). همانطور که ملاحظه میشود، بین میانگین پاسخهای درست آزمودنیها در توانایی استریوگنوز دهانی در گروههای بهنجار با کمشنوای شدید(000/0p=) و عمیق(049/0p=) تفاوت معنیدار وجود داشت، اما بین گروههای کمشنوا در مقایسه با یکدیگر تفاوت معنیداری دیده نشد.

ميانگين زمان پاسخدهی به شکلها در كودكان کمشنوای متوسط 83/5 با انحراف معيار 72/4، کمشنوای شدید 21/7 با انحراف معيار 35/4، کمشنوای عمیق 52/9 با انحراف معيار 05/8 و در كودكان بهنجار 63/5 با انحراف معيار 30/3 بود. تفاوت بین گروههای کمشنوا و بهنجار معنیدار نبود. همچنین بین میانگین مدت زمان پاسخ به شکلها هم در گروه بهنجار با تمام گروههای کمشنوا و نیز در گروههای کمشنوا در مقایسه با یکدیگر تفاوت معنیداری دیده نشد. در توانایی تشخیص شکل 9 بین کودکان بهنجار و کودکان کمشنوای شدید (023/0p=) و در توانایی تشخیص شکل 10 بین کودکان بهنجار و کودکان کمشنوای عمیق(023/0p=) تفاوت معنیداری وجود داشت، اما در توانایی تشخیص سایر اشکال تفاوت معنیداری بین گروهها دیده نشد.

همچنین در بین اشکال مورد بررسی، در مقایسۀ مدتزمان پاسخدهی به شکل 10 بین کودکان بهنجار و کودکان کمشنوای عمیق تفاوت معنیداری وجود داشت(029/0p=)، اما در مدتزمان پاسخدهی به سایر اشکال تفاوت معنیداری بین گروهها دیده نشد.

بحث

هدف این پژوهش بررسی رابطۀ بین میزان افت شنوایی و توانایی استریوگنوز دهانی کودکان کمشنوا (متوسط، شدید، و عمیق) و کودکان بهنجار پنج سالۀ شهر تهران بود. نتايج این پژوهش تفاوت معنیداری بین توانایی استریوگنوز دهانی در گروههای بهنجار، کمشنوای متوسط و عمیق نشان میدهد که در بخش یافتهها به آن اشاره شد. با توجه به جدول 1 با 09/0p= بین میانگین پاسخهای درست آزمودنیها در توانایی استریوگنوز دهانی در گروههای بهنجار و کمشنوای متوسط تفاوت معنیدار مشاهده نشد. این احتمال وجود دارد که با افزایش حجم نمونه تفاوت معنیدار در بین افراد بهنجار و کمشنوای متوسط دیده شود. اين يافتهها از نظر توانایی استریوگنوز دهانی در گروههای بهنجار در مقایسه با کمشنوای شدید و عمیق با تحقیق بختیاری و همکاران (2009) که توانایی استریوگنوز را فقط بین کودکان كمشنوای شديد تا عميق 9-6 ساله با کودکان هنجار همسن مقایسه کردند(5)، همخواني دارد. در تحقيق Bishop و همکاران (1973) نيز نشان داده شده است كه توانايي ادراک حسهاي داخل دهاني و توليد گفتار در دانشآموزان دبيرستاني كمشنوا، كه از زبان اشاره براي برقراري ارتباط استفاده میکردند، نسبت به دانشآموزان هنجار همسن و دانشآموزان كمشنوا كه از ارتباط شفاهي براي برقراري ارتباط استفاده میکردند، كمتر است(9). اين یافته مؤيد اين موضوع است كه هرچه از گفتار بيشتر استفاده شود حسهاي داخل دهاني نيز بيشتر تقويت ميشوند و از كارايي بهتري در ارتباط با توليد گفتار برخوردار میشوند. از این نکته میتوان در امر درمان اختلال تولید صدا در افراد کمشنوا استفاده کرد؛ به این صورت که میتوان با تقویت حسهای داخل دهانی، ارتباط بین حس و حرکت را در این کودکان افزایش داد و امکان تولید درست صداها را فراهم کرد. اما در تحقيق Lieberth و Whitehead (1987) كه به بررسي خطاهاي توليد و خطاهاي آزمون ادراك حسي دهان در افراد كمشنوای بزرگسال و افراد عادي بزرگسال پرداخته بودند(10)، تفاوت معنیداري ملاحظه نشد. احتمالاً علت آن تفاوت بين سن آزمودنيها در تحقيق آنها و پژوهش حاضر است. در مطالعات انجام شده دربارۀ مسئلۀ استریوگنوز، اختلالات درگیرکنندۀ حس و حرکت مورد بررسی و مطالعه قرار گرفته است که از آن جمله میتوان به مطالعۀ درخشنده و همکاران (2003) اشاره کرد(7). از این پژوهش میتوان نتیجه گرفت که بین گروه بهنجار و گروه دچار اختلال در توانایی استریوگنوز دهانی (برای مثال، افراد مبتلا به شکاف کام و لب) تفاوت معنیداری دیده میشود.

همانگونه که ذکر شد میانگین زمان پاسخهای درست آزمودنیها در توانایی استریوگنوز دهانی بین گروههای بهنجار و کمشنوای متوسط، بهنجار و کمشنوای شدید، بهنجار و کمشنوای عمیق و همچنین بین گروههای کمشنوا (متوسط، شدید و عمیق) در مقایسه با یکدیگر، تفاوت معنیدار مشاهده نشد. این نتایج با نتايج بررسيهای  قبلي در پارهاي موارد متفاوت است. برخی از پژوهشهايي كه در گذشته بر پايۀ مقایسۀ میانگین مدت زمان استریوگنوز دهانی انجام شدهاند، نشان میدهند كه بین کودکان بهنجار و کودکان دچار اختلال تفاوت معنیداری وجود دارد، در حاليكه نتيجۀ بهدست آمده از این پژوهش حاکی از عدم تفاوت معنیدار بین میانگین مدت زمان تشخیص اشکال بود. این تفاوت در نتایج میتواند بهدلیل حجم نمونۀ وسیعتر در مطالعۀ حاضر و نیز گروه سنی انتخابشده و تفکیک انواع کمشنوا براساس میزان افت شنوایی آنان باشد.

همچنین در توانایی تشخیص اشکال، در تشخیص شکل 9 بین کودکان بهنجار و کودکان کمشنوای شدید(023/0p=) و در تشخیص شکل 10 بین کودکان بهنجار و کودکان کمشنوای عمیق(023/0p=) تفاوت معنیداری وجود داشت که این یافته نیز با تحقیق بختیاری و همکاران(5) همخوانی دارد. به نظر میرسد علت پایین بودن میانگین امتیاز در تشخیص شکل 9، تشابه این شکل با شکل 1 بوده است و در مورد شکل 10، پیچیده بودن آن برای کودکان کمشنوا مطرح است.

در مقایسۀ مدت زمان پاسخدهی به اشکال مورد بررسی، در شکل 1 با 015/0p= و در شکل 10 با 029/0p= بین کودکان بهنجار و کمشنوای عمیق تفاوت معنیداری وجود داشت که این یافته نیز با یافتۀ پژوهش بختیاری و همکاران(5) همخوانی دارد. اما در مورد اشکال دیگر و مدت زمان پاسخدهی، یافتۀ معنیداری مشاهده نشد.

نتیجهگیری

بهطور مشخص کودکان کمشنوا (متوسط، شدید و عمیق) در توانایی استریوگنوز دهانی دارای نقص هستند. بهویژه این توانایی در کودکانی با افت شنوایی بیشتر (شدید و عمیق) ضعیفتر است. از یافتههای پژوهش چنین استنباط میشود که این امر ارسال بازخورد حس عمقی و حس لامسه از دهان حین تولید صداهای گفتاری را مختل میسازد. از آنجا که اطلاعات حسی، بخشی جدا نشدنی از کنترل و هماهنگی حرکتی است، بازخورد (فیدبک) شنیداری، لمسی و حس عمقی متعاقب تولید گفتار بهوجود میآیند. حرکات تحت تأثیر کنترل مستمر بازخوردها هستند و در مراحل رشد اوليۀ گفتار، بازخوردهاي ناشي از حس شنوایي نقش مهمي در رشد صداهاي گفتاري و بازبیني گفتار توليد شده و انطباق آن با الگوي گفتاري درست دارد. كمشنوايي باعث ميشود كه كودك در مراحل اولیۀ رشد گفتار و زبان، بازخوردي از صداي خود دريافت نكند و در نتيجه كيفيت و كميت صداسازيهاي او با كودكان بهنجار متفاوت باشد.

سپاسگزاری

این پژوهش حاصل طرح تحقیقاتی مصوب دانشجویی با شمارۀ 10285-61-03-89 است. از مسئولان محترم مراكز و بیمارستانهای تابعۀ دانشکدۀ توانبخشی، مرکز توانبخشی نیوشا، مدارس باغچهبان و مهدکودکهای تهران و جناب آقای دکتر جلال بختیاری كه صميمانه در انجام اين پژوهش مارا ياري کردند، كمال تشكر و قدرداني را داريم.

REFERENCES

1. Nicolosi L, Harryman E, Kresheck J. Terminology of communication disorders: speech-language-hearing. 5^th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.

2. Johnson JP, Moulton RD. Nature and treatment of articulation disorders. Spring Field, III: Thomas; 1980.

3. McNeil M. Clinical management of sensorimotor speech disorders. 1^st ed. New York: Thieme; 1996.

4. Pore SG, Reed KL. Quick reference to speech-language pathology. 1^st ed: Gaithersburg, MD: Aspen Publishers; 1999.

5. Bakhtiyari J, Eftekhari Z, Nooritajer A. Oral stereognosis in children with and without hearing loss. Research on Exceptional Children. 2009;8(4):396-403. Persian.

6. Shiani A, Hadian M, Akbari M, Karimi H, Jalaei Sh. Comparison of oral stereognosis in 6 to 7 years old normal children. Journal of Rehabilitation. 2004;5(16-17):49-53. Persian.

7. Derakhshandeh F, Kolvani S, Najarzadeh F, Gheyasvand L, Falahati R. The study and comparison of the mean of stereognosis in cleft palate and normal children. Journal of Rehabilitation. 2003;12:28-33. Persian.

8. Koczorowski M, Woźniak W, Koczorowski R. Impairment of the oral stereognosis in the partial anterior open bite. Folia Morphol (Warsz). 2006;65(3):221-4.

9. Bishop ME, Ringel RL, House AS. Orosensory perception, speech production, and deafness. J Speech Hear Res. 1973;16(2):257-66.

10. Lieberth AK, Whitehead RL. Orosensory perception and articulatory proficiency in hearing-impaired adults. Percept Mot Skills. 1987;64(2):611-7.