Research Article

Smooth pursuit in migraine patients

Sara Momtaz¹, Fahimeh Hajiabolhassan¹, Saied Farahani¹, Mansoureh Togha², Shohre Jalaie³

¹- Department of Audiology, School of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences, Iran

²- Department of Neurology, Sina Hospital, School of Medicine, Tehran University of Medical Sciences, Iran

³- Department of Statistics, School of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences, Iran

Received: 15 November 2011, accepted: 15 May 2012

Abstract

Background and Aim: Neurotologic signs and symptoms, especially vestibular symptoms, are common in migraine patients. The goal of this study was to investigate some parts of the central vestibular system using some subtests of videonystagmographic evaluation, including spontaneous nystagmus, gaze-evoked nystagmus, and smooth pursuit between their attacks of migraine.

Methods: Thirty patients with migraine and 38 healthy volunteers of 18-48 years of age were included in this study. Spontaneous nystagmus, gaze-evoked nystagmus toward the right, left and upward, and also smooth pursuit using three different velocities were performed in both groups.

Results: Five normal subjects and five migraine patients had spontaneous nystagmus, which was less than three degrees; there was no statistically significant difference between the two groups. No gaze-evoked nystagmus was seen in both groups. In one velocity of smooth pursuit evaluation, gain and phase were significantly different. The statistical difference in gain and phase was not clinically important as it was in normal range of the device. Another statistically significant parameter was saccadic morphology of smooth pursuit which was seen in migraine patients.

Conclusion: These results suggest the presence of subtle otoneurological abnormalities in migraine patients that is probably due to deficiency of oculomotor function with vestibulocerebellar origin.

Keywords: Migraine, videonystagmography, occulomotor, smooth pursuit, spontaneous nystagmus, gaze-evoked nystagmus

مقاله پژوهشی

آزمایش تعقیب‏آرام در افراد مبتلا به میگرن

سارا ممتاز¹، فهیمه حاجی ‏ابوالحسن¹، سعید فراهانی¹، منصوره تقاء²، شهره جلایی³

¹ـ گروه شنوایی‏شناسی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

²ـ گروه داخلی مغز و اعصاب، بیمارستان سینا، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

³ـ گروه آمار زیستی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

چکیده

زمینه و هدف: در بیماران مبتلا به میگرن وقوع علائم و نشانه‏های نورواتولوژیک به‏ویژه علائم دهلیزی از موارد شایع است. در این مطالعه نیز هدف اصلی از پژوهش، بررسي بخشی از سيستم دهلیزی مركزي افراد مبتلا به ميگرن با استفاده از آزمون‏های نیستاگموس خودبه‏خودی، نگاه خیره و آزمایش تعقیب‏آرام در فاز بین حمله‏ای این بیماران بود.

روش بررسی: این مطالعه روی 30 بیمار مبتلا به میگرن و 38 فرد هنجار در محدودۀ سنی 18 تا 48 سال انجام شد. آزمایش نیستاگموس خودبه‏خودی، نیستاگموس نگاه خیره در جهت‏های راست، چپ و بالا و نیز آزمایش تعقیب‏آرام در سه سرعت 1/0، 2/0 و 4/0 هرتز در این دو گروه مورد بررسی و مقایسه قرار گرفت.

یافته‏ها: پنج نفر از افراد گروه مورد و پنج نفر از افراد گروه شاهد، نیستاگموس کمتر از سه درجه را نشان دادند که از نظر آماری تفاوتی بین این دو گروه مشاهده نشد. در هر دو گروه مورد و شاهد هیچ‏گونه نیستاگموس نگاه خیره در جهت‏های نگاه به روبه‏رو، راست، چپ و بالا در زاویه 20 درجه دیده نشد.

یافته‏های این مطالعه معنی‏داری آماری بهره و فاز تعقیب‏آرام را فقط در یکی از فرکانس‏های مورد بررسی نشان می‏دهد اما این معنی‏داری از لحاظ بالینی در محدوۀ طبیعی قرار گرفته است. به‏علاوه ساکادیک بودن تعقیب‏آرام در افراد گروه مورد، از دیگر یافته‏های مطالعه حاضر است.

نتیجه‏گیری: این نتایج پیشنهادکننده وجود نقایص نورواتولوژیک جزئی در میگرن است که به احتمال زیاد ناشی از وجود نقص در عملکرد سیستم چشمی‏ـ‏حرکتی با منشأ دهلیزی‏ـ‏مخچه‏ای است.

واژگان کلیدی: میگرن، ویدئونیستاگموگرافی، چشمی‏ـ‏حرکتی، تعقیب‏آرام، نیستاگموس خودبه‏خودی، نیستاگموس نگاه خیره

(دریافت مقاله: 24/8/90، پذیرش: 26/2/91)

مقدمه

ميگرن سندرمی راجعه و خوش‏خیم از سردردهای ضربانی یک‏طرفه به همراه حالت تهوع، استفراغ و ترس از نور(Photophobia) ، صدا(Phonophobia) و بو (Osmophobia) است. زن‏ها 5/2 تا سه برابر بیشتر از مردان به آن مبتلا می‏شوند. در بررسی انجام شده در سازمان جهاني بهداشت نشان داده شده است که ميگرن جزء 20 بيماري اول است که بیشترین ناتوانی را در فرد ایجاد می‏کنند. تا به امروز فرضیات زیادی دربارۀ پاتوفیزیولوژی ميگرن ارائه شده است، ولي هنوز در تعيين دقيق محل ضايعه و مكانيسم ايجاد آن اختلاف نظر وجود دارد(1).

براساس مطالعه Celebisoy و همکاران (2008) محققان بسیاری جنبه‏های نورواتولوژیک میگرن را که شامل سرگیجه، عدم تعادل، وزوز، اعوجاج زیروبمی، ترس از صدا و کم‏شنوایی است مورد بررسی قرار داده‏اند. انواع گوناگون اختلالات تعادلی در طی حملۀ سردرد در بیماران میگرنی گزارش شده است که از جمله می‏توان به سرگیجۀ چرخشی، سرگیجۀ وضعیتی، گیجی، عدم تحمل نسبت به حرکت سر و دیگر یافته‏ها با شیوع کمتر اشاره نمود. در واقع ناهنجاری‏های نورواتولوژیک در بیشتر بیماران مبتلا به میگرن در آزمایش‏های دهلیزی بروز می‏یابد(2).

ویدئونیستاگموگرافی (Videonystagmography: VNG) یکی از آزمون‏هاي بررسی عملکرد سیستم دهلیزی است و نيز يكي از آزمون‏هاي مفيد آزمايشگاهي در ارزیابی بیماران با شکایت عدم تعادل یا اختلالات تعادل است که در صورت کاربرد مناسب و در نظر گرفتن شکایات و یافته‏های بالینی، نقش مهمی در تشخیص و درمان ایفا می‏کند. این آزمون عینی، غیرتهاجمی و ارزان بوده و برای اکثر افراد با حداقل همکاری قابل اجراست. VNG داراي زيرمجموعه‏اي از آزمون‏هاست؛ شامل نیستاگموس خودبه‏خودی، آزمایش چشمی‏ـ‏حرکتی(Oculomotor) که خود شامل آزمایش‏های نگاه خیره، تعقیب‏آرام، ساکاد، و اپتوکینتیک است، وضعیتی(Positional) ، وضعیت‏دهی (Positioning)و كالريك كه محل ضايعه را معيّن و تشخيص باليني را ميسر مي‏سازد(3). تجارب بالینی و آزمون‏های دهلیزی ناهنجار، حاکی از همراهی میگرن و اختلالات دهلیزی است. به‏علاوه، آزمون VNG قادر به بررسي فيزيولوژيك هر دو قسمت محيطي و مركزي سيستم تعادل به‏ویژه مجاری نیم‏دایره و عصب دهلیزی فوقانی است. مطالعات بسیاری در زمینۀ آزمایش VNG یا ENG در بیماران مبتلا به میگرن صورت گرفته است که از جملۀ آنها می‏توان به بررسی Akdal و همکاران (2009) که روی افراد مبتلا به میگرن انجام شد اشاره نمود(4). در مطالعۀ وی مشخص شد که در افراد مبتلا به میگرن سیستم دهلیزی مرکزی درگیر میشود، ولی محققان دیگری از جمله Celebisoy و همکاران (2008) نتیجه گرفتند که در افراد مبتلا به میگرن، سیستم دهلیزی محیطی درگیر می‏شود(2). Cuomo-Granston و همکاران (2010) در مطالعۀ خود آورده‏اند که ساقۀ مغز، پیام‏های مربوط به درد و سایر اطلاعات حسی در مناطق بالاتر مغز را تنظیم میکند و بر میزان کلی تحریک‏پذیری این مناطق اثر می‏گذارد. بنابراین، توقف پردازش ساقۀ مغز ممکن است طیف پیچیده‏ای از نشانه‏های ناخوشایند و اختلالات عصبی‏ـ‏‏عروقی را برای فرد به‏وجود آورد که ممکن است در نهایت سبب ایجاد حملات میگرن شود. نشانه‏هایی مثل حالت تهوع و عدم تعادل و سردرد و بیماری حرکت از جمله نشانه‏های شایع در میگرن هستند. وی نتیجه می‏گیرد که نشانه‏هایی که در فواصل بدون درد ایجاد می‏شود، وجود اختلال در مسیرهای ساقۀ مغز را نشان می‏دهد که می‏تواند دلیلی بر تکرار حملات میگرنی باشد(5).

در میگرن ممکن است ناهنجاری‏های چشمی‏ـ‏حرکتی‏ای تظاهر یابند که می‏تواند ناشی از نقایص نورولوژیک مرکزی و یا نقایص دهلیزی محیطی باشد. شکی نیست که مخچه نقش عمده‏ای در کنترل چشمی‏ـ‏حرکتی ایفا می‏کند، زیرا تحقیقاتی که در زمینۀ تصویربرداری و ژنتیک در این بیماران انجام شده است تأیید می‏کند که مخچه در این بیماری درگیر می‏شود(6). با این حال کمبود مطالعات انجام‏شده در زمینۀ بررسی حرکات چشم در افراد مبتلا به میگرن تعجب‏آور است. مطالعات ژنتیکی انجام‏شده روی گونۀ نادری از میگرن به نام میگرن همی‏پلژی فامیلی (familial hemiplegic migraine)، حاکی از آسیب کانال کلسیمی به‏ویژه متأثر شدن کانال کلسیمی Voltage-gated P/Q است. توزیع این نوع کانال کلسیمی در سیستم اعصاب مرکزی بیشتر در سلول‏های Purkinjeاست که این سلول‏ها نیز عمدتاً در مخچه، کورتکس مغزی، تالاموس و نواحی ساقۀ مغز واقع شده‏اند. این سلول‏ها نقش عمده‏ای در آزمایش تعقیب‏آرام ایفا می‏کنند. علاوه بر این، تکنیک‏های تصویربرداری نیز اهمیت ساقۀ مغز در تولید حملات میگرن را نشان داده است. در این مطالعات فعالیت دائمی ساقۀ مغز که همراه با حملات حاد و خودبه‏خودی میگرن ایجاد می‏شود نیز گزارش شده است. همچنین در توموگرافی گسیل پوزیترون (Positron Emission Tomography: PET) نشان داده‏اند که foci بیشترین افزایش میزان جریان خون در مغز را داراست که تأیید‏کنندۀ ساختار آناتومیکی هسته رافه و locus coeruleus نزدیک به تشکیلات شبکه‏ایِ اطراف پل (pontine paramedian reticular formation: PPRF) است(7). این نواحی در کنار مناطق مخچه‏ای (قشر شکمی‏ـ‏خارجی و هستۀ سقفی دمی) که حاوی تعداد زیادی از سلول‏های Purkinje هستند، در حین تعقیب‏آرام شلیک عصبی می‏کنند و مقدار فعالیت آنها وابسته به سرعت حرکت چشم است(8). در واقع آنها از جمله مراکز پره‏موتور مهمی محسوب می‏شوند که مسئول ایجاد حرکات چشمی ساکاد و تعقیب‏آرام هستند. علاوه بر این یافته‏ها که نشان‏دهندۀ وجود نقایص ساقۀ مغز در میگرن است، مطالعۀ Wieser(2004) شواهد بالینی‏ای را فراهم می‏کند که نشان‏دهندۀ اختلال تعقیب‏آرام در زمانی است که فرد هیچ‏گونه حملۀ سردردی ندارد. اما همۀ افراد مبتلا به میگرن چنین اختلالاتی را نشان نمی‏دهند و حدود دو سوم از آنها نتایج الکترواکولوگرافیکی‏ای را نشان می‏دهند که کاملاً در محدودۀ هنجار است. با توجه به اینکه آزمایش تعقیب‏آرام از مهم‏ترین و حساس‏ترین بخش‏های آزمایش چشمی‏ـ‏حرکتی محسوب می‏شود(9)، در این مطالعه نیز با فرض احتمال درگیری آزمایش تعقیب‏آرام به‏دلیل آسیب احتمالی مخچه و ساقۀ مغز در بیماران مبتلا به میگرن، بررسي این افراد با استفاده از آزمایش تعقیب‏آرام در فاز بین حمله‏ای، هدف اصلی پژوهش بود. اما به‏منظور اطمینان از نبود نیستاگموس خودبه‏خودی و نیستاگموس نگاه خیره در بیماران و تأثیر احتمالی آنها بر پاسخ تعقیب‏آرام، قبل از انجام این آزمایش، وجود نیستاگموس خودبه‏خودی و نگاه خیره نیز مورد ارزیابی قرار گرفت.

روش بررسی

مطالعۀ مقطعی‏ـ‏مقایسه‏ای حاضر روی افراد دو گروه مورد و شاهد در فاصلۀ زمانی فروردین تا آذر 1389 در کلینیک شنوایی‏شناسی دانشکدۀ توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شد. گروه مورد شامل 30 فرد مبتلا به میگرن (متشکل از 22 زن و 8 مرد) بودند که به روش نمونه‏گیری آسان انتخاب شدند. میانگین سنی افراد مورد مطالعه در گروه مورد 8/35 با انحراف معیار 09/7 سال بود. ملاک‏های ورود این گروه در مطالعه براساس ابتلای قطعی به بیماری میگرن مطابق با ملاک‏های پروتکل انجمن بین‏المللی سردرد 1988 (International Headache Society 1988: IHS-1988) با تشخیص پزشک متخصص داخلی اعصاب، محدودۀ سنی 18 تا 48 سال، عدم استفاده از دارو حداقل 48 ساعت قبل از انجام آزمایش، گذشت حداقل یک روز از آخرین حملۀ سردرد، نداشتن سابقۀ اختلالات اتولوژیک و ادیولوژیک، عدم ابتلا به مشکلات گردنی از جمله آرتروز، عدم ابتلا به دیگر بیماری‏های نورولوژیک، متابولیک و قلبی بود.

در گروه شاهد نیز 38 نفر (متشکل از 31 زن و 7 مرد) در مطالعه شرکت کردند. افراد گروه شاهد، به روش نمونه‏گیری سهمیه‏ای انتخاب شدند. میانگین سنی افراد مورد مطالعه در گروه افراد شاهد 15/30 با انحراف معیار 51/7 سال بود. معیارهای ورود گروه شاهد در مطالعه، وجود شنوایی هنجار در دو گوش (آستانه‏های برابر و بهتر از 20 دسی‏بل HL در راه هوایی و استخوانی)، دارا بودن محدودۀ سني 18 تا 48 سال، نداشتن سابقۀ اختلالات اتولوژیک، عدم سابقۀ خانوادگی یا شخصی ابتلا به میگرن یا هر نوع سردرد مکرر، عدم سابقۀ سرگیجه یا هرگونه اختلال تعادل و دارا بودن وضعیت تعادل هنجار بود.

برای انجام آزمایش، پس از توضیح کامل شیوۀ اجرای آزمایش در هر مرحله و کسب رضایت‏نامۀ کتبی از افراد شرکت‏کننده در مطالعه، پرسشنامه‏ای برای هر فرد کامل شد که در آن اطلاعات مربوط به سن، جنس، سابقۀ خانوادگی ابتلا به میگرن، مدت زمان ابتلا به میگرن، تعداد حملات در ماه، سن بروز اولین حمله، یک‏طرفه یا دوطرفه بودن سردرد، علائم همراه سردرد مانند تهوع، استفراغ، حساسیت زیاد به نور، صدا و بو، وجود سرگیجه و اورا، طول مدت سردرد، عوامل برانگیزاننده یا تشدید‏کننده، سابقۀ مصرف دارو و زمان قطع دارو، سابقۀ وجود هرگونه بیماری از قبیل بیماری‏های قلبی و متابولیک، دیابت، چربی خون، فشار خون، هیپوگلیسمی، تیروئید، نورولوژیک، تعادلی و اتولوژیک، سینوزیت، و نیز سابقۀ مشکلات گردنی مانند آرتروز مورد بررسی قرار گرفت.

به دنبال آن، معاینۀ اتوسکپی، ادیومتری تن خالص (راه هوایی و استخوانی) در فرکانس‏های250 تا 8000 هرتز، ایمیتانس و آزمون رفلکس صوتی انجام شد. پس از اطمینان از هنجار بودن وضعیت شنوایی و سیستم انتقال گوش میانی، آزمون‏های نیستاگموس خودبه‏خودی، نگاه خیره و آزمایش تعقیب‏آرام اجرا شد که نحوۀ انجام آن به این طریق بود.

با توجه به اینکه آزمایش در مراحل مختلفی انجام می‏شد، قبل و حین انجام آزمایش در هر مرحله، توضیحات و راهنمایی‏های لازم به فرد ارائه می‏شد و در صورت نیاز به صورت مکرر یادآوری می‏شد. آزمایش‏ها با استفاده از دستگاه ویدئونیستاگموگرافی مدل Video ENG کمپانی Eye Dynamics ساخت کشور کانادا انجام شد. در اولین مرحله با استفاده از goggle که عینکی مجهز به دوربین‏های مادون قرمز است، برای ثبت حرکات چشمی فرد بدون تثبیت بینایی، از فرد خواسته می‏شد در حالی که چشم‏هایش باز است و به روبه‏رو نگاه می‏کند، به انجام کاری فکری بپردازد، که عمدتاً شمردن اعداد با توالی سه در میان (مثلاً ...-9-6-3-1) بود. در صورتی که انجام این کار برای فرد مورد آزمایش دشوار بود، از فعالیت‏های دیگری نظیر نام بردن اسامی دخترانه که با حرف خاصی آغاز می‏شوند، استفاده می‏شد. این مرحله تا یک دقیقه ادامه می‏یافت و حرکات چشمی فرد ثبت می‏شد. همچنین با استفاده از دوربین‏های موجود در goggle که به مانیتور نمایش‏دهندۀ حرکات چشم وصل شده بود، چشم‏های فرد مشاهده می‏شد. طبق مطالعۀ Von Brevern و همکاران (2005)، وجود نیستاگموس با سرعت فاز کند (Slow Phase Velocity: SPV) بیش از سه درجه غیرطبیعی در نظر گرفته می‏شد(10). پس از این مرحله، goggle از روی چشم‏های فرد مورد آزمایش برداشته شده و از وی خواسته می‏شد تا برای انجام مراحل بعدی آزمایش، سر خود را پشت دستگاه چشمی‏ـ‏حرکتی (Oculomotor module: OMM) قرار دهد.

سپس آزمایش نگاه خیره در جهت نگاه به راست و چپ و بالا (افقی و عمودی) انجام می‏شد که در آن، فرد آزمایش‏شونده به ترتیب به LED (چراغ کوچکی که برای انجام آزمایش‏های چشمی‏ـ‏حرکتی در محیط تاریک OMM روشن می‏شود) چپ و راست و بالا نگاه می‏کرد و حرکات چشمی او که بدون هرگونه حرکت ‏دادن سر، انجام می‏شد، حداقل 30 ثانیه مورد ارزیابی قرار می‏گرفت. در صورت وجود هر نوع نیستاگموس، ثبت حرکات چشمی تا 60 ثانیه ادامه می‏یافت. در این آزمایش وجود هر مقدار نیستاگموس غیرطبیعی در نظر گرفته می‏شد. برای بررسی حرکات چشمی فرد در حین نگاه به پایین، پلک‏ها نیز به سمت پایین حرکت می‏کنند و دوربین‏های تعبیه شده در دستگاه قادر به ثبت حرکات چشم در این حالت نیستند، این امر یکی از محدودیت‏های استفاده از آزمون VNG است.

به‏دلیل لزوم بررسی مقادیر نیستاگموس خودبه‏خودی و نیستاگموس ناشی از نگاه در جهت‏های بالا، راست و چپ قبل از انجام آزمایش، این موارد به‏صورت پیش‏نیاز برای آزمایش تعقیب‏آرام انجام شد. سپس بهره، فاز و مورفولوژی تعقیب‏آرام، با ثبت کامپیوتری به‏دست آمد و در فرم مخصوص ثبت نتایج که برای هر فرد اختصاصی بود، وارد شد.

در دستگاه Eye Dynamics ثبت پاسخ‏ها در آزمایش تعقیب‏آرام به‏صورت تک‏چشمی است. در این آزمایش از فرد خواسته می‏شد که حرکت رفت و برگشتی محرک را فقط با استفاده از چشم‏هایش و بدون حرکت‏دادن سر تعقیب کند. برای حفظ توجه فرد در حین انجام تعقیب‏آرام، دائماً توصیه‏های لازم مبنی بر حفظ نگاه بر محرک و تعقیب هر چه بهتر آن ارائه می‏شد. این آزمایش در فرکانس‏های 1/0، 2/0 و 4/0 هرتز افقی انجام شد. محدودۀ هنجار برای بهرۀ تعقیب‏آرام مقادیر 70 تا 140 درصد و برای فاز تعقیب‏آرام مقادیر کمتر از 20 درجه بود. مورفولوژی تعقیب‏آرام نیز در صورت ساکادیک بودن غیرطبیعی در نظر گرفته می‏شد.

در آزمایش نیستاگموس خودبه‏خودی و نگاه خیره میزان نیستاگموس ایجاد شده، و در آزمون تعقیب‏آرام بهره و فاز و مورفولوژی ارزیابی شد. بررسی‏های انجام شده مورد تأیید کمیتۀ اخلاق دانشگاه بود. در این پژوهش برای تحلیل داده‏ها و مقایسۀ نتایج کمّی به‏دست آمده، از آزمون‏های آماری t مستقل و من‏ویتنی‏یو استفاده شد. از آزمون آماری t مستقل که از جمله آزمون‏های پارامتری در آمار است، برای مقایسۀ نتایج دو گروه بهره گرفته شده است. شرط لازم برای استفاده از آزمون‏های پارامتری، هنجار بودن توزیع داده‏ها در هر یک از زیرگروه‏های

آزمایشی است. علاوه بر نتایج اصلی، در این پژوهش چند یافتۀ جانبی نیز مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. از آنجایی که تعداد نمونه‏ها در برخی از زیر گروه‏هایی که برای بررسی نتایج جانبی مورد مقایسه قرار می‏گرفتند کم بود، از آزمون ناپارامتری من‏ویتنی برای مقایسۀ نتایج این زیرگروه‏ها بهره گرفتیم. برای متغیر کیفی مورفولوژی نیز از آزمون خیدو استفاده شد. داده‏ها با نرم‏افزار SPSS نسخۀ 5/11 مورد پردازش قرار گرفت.

یافته‏ها

در مطالعۀ حاضر 38 فرد هنجار با میانگین سنی 15/30 با انحراف معیار 51/7 که هیچ‏گونه سابقۀ ابتلا به سرگیجه یا سردرد تکرار شونده نداشتند در گروه شاهد قرار گرفتند. میانگین سنی گروه مورد 8/35 با انحراف معیار 09/7 بود. دو گروه مورد بررسی از لحاظ سنی همسان‏سازی شدند و میانگین سنی آنها از لحاظ آماری اختلاف معنی‏داری نداشت (05/0<p). در گروه افراد شاهد 6/81 درصد و در گروه مورد 3/73 درصد جمعیت را زنان تشکیل دادند. با بررسی اثر جنسیت در گروه شاهد و مورد نیز اختلاف آماری معنی‏داری مشاهده نشد (05/0<p).

سابقۀ ابتلا به میگرن از 36-1 سال بود (میانگین 11/12 سال). تعداد حملات در ماه از یک روز تا همۀ روزهای یک ماه گزارش شد (میانگین 55/9 بار در ماه).

22 نفر ترس از صدا، 22 نفر حالت تهوع، 20 نفر ترس از نور، 15 نفر ترس از بو، 13 نفر خستگی، 11 نفر استفراغ، 11 نفر سرگیجۀ وضعیتی، 9 نفر بیماری حرکت و 4 نفر نیز دوبینی را گزارش کردند.

تاریخچۀ فامیلی میگرن در 3/73 درصد از بیماران وجود داشت. در 3/63 درصد از بیماران سردرد در تمام سر و در7/36 درصد از افراد یک‏طرفه گزارش شد.

در این پژوهش نتایج آزمایش نیستاگموس خودبه‏خودی در گروه مورد و شاهد بررسی شد. در کل، پنج نفر از گروه مورد دارای نیستاگموس خودبه‏خودی بودند، که سه نفر از آنها دارای نیستاگموس خودبه‏خودی افقی یک درجه‏ای بودند و یک نفر از آنها دارای نیستاگموس خودبه‏خودی عمودی یک درجه‏ای بود. در یکی از افراد گروه مورد نیز دو درجه نیستاگموس خودبه‏خودی عمودی وجود داشت. در گروه شاهد دو نفر دارای یک درجه نیستاگموس خودبه‏خودی افقی و دو نفر نیز دارای یک درجه نیستاگموس خودبه‏خودی عمودی بودند. در یکی از افراد گروه شاهد نیز یک درجه نیستاگموس هم در کانال افقی و هم در کانال عمودی ثبت شد. در نهایت، پنج نفر از افراد گروه مورد و پنج نفر از افراد گروه شاهد، درجات کمی از نیستاگموس را نشان دادند که از نظر آماری تفاوتی بین این دو گروه مشاهده نشد(05/0<p).

بررسی لازم برای یافتن هر گونه نیستاگموس ناشی از نگاه خیره در مطالعۀ حاضر انجام شد، که هم در گروه مورد و هم در گروه شاهد هیچ‏گونه نیستاگموسی در جهت‏های نگاه به روبه‏رو، راست، چپ و بالا در زاویۀ 20 درجه دیده نشد.

موارد معنی‏دار در بهرۀ تعقیب‏آرام در مقایسۀ دو گروه مورد و شاهد، فقط در بهرۀ تعقیب‏آرام در سرعت 2/0 هرتز چشم چپ دیده شد(009/0=p).

در مورد فاز تعقیب‏آرام نیز موارد معنی‏دار آماری در مقایسۀ دو گروه فقط در فاز تعقیب‏آرام در سرعت 4/0 هرتز چشم چپ دیده شد(017/0=p).

دربارۀ مورفولوژی تعقیب‏آرام نیز در چهار نفر از افراد گروه مورد، پاسخ به‏صورت ساکادیک بود، اما در افراد گروه شاهد تعقیب‏آرام ساکادیک مشاهده نشد. همین امر سبب شد که تفاوت آماری معنی‏داری بین دو گروه به‏وجود آید(031/0=p).

مقادیر کمّی هر دو گروه مورد و شاهد در جدول 1 آورده شده و موارد معنی دار آماری در آنها نیز با ستاره مشخص گردیده است.

بحث

در این مطالعه نیستاگموس خودبه‏خودی و نگاه خیره در دو گروه مورد و شاهد، تفاوت آماری معنی‏داری نشان نداد، اما در پارامترهای گوناگون تعقیب‏آرام، تفاوت‏هایی بین دو گروه مشاهده شد.

نبود نیستاگموس خودبه‏خودی بیش از سه درجه بر ثانیه در افراد گروه مورد در این مطالعه بیانگر این است که ارزیابی بیماران مبتلا به میگرن در فاز بدون نشانه، لزوماً تفاوت چندانی با گروه شاهد نشان نمی‏دهد. بنابراین به نظر می‏رسد در بیماران مبتلا به میگرن، نیستاگموس خودبه‏خودی در فاز بدون نشانه وجود نداشته باشد. اما درصورت مشاهدۀ این یافتۀ غیرطبیعی در بیمار مبتلا به میگرن در فاز بدون نشانه، می‏توان با احتمال بیشتری دربارۀ وجود نقایص دائمی دهلیزی در این بیماران اظهار نظر کرد. با این وجود در صورتی که بتوان این گروه از بیماران را در فاز حاد حمله مورد ارزیابی قرار داد، احتمال مشاهدۀ نیستاگموس پاتولوژیک بیشتر می‏شود. مطالعه‏ای که توسط Von Brevern و همکاران (2005) انجام شد، می‏تواند مرجع مناسبی برای تعیین محدودۀ نیستاگموس پاتولوژیک محسوب شود(10)، چراکه تجزیه و تحلیل حرکات چشمی در این مطالعه هم در فاز حاد حمله و هم در فواصل بدون نشانه انجام شده است و مقایسۀ این دو وضعیت می‏تواند روش دقیق‏تری برای شناسایی نیستاگموس پاتولوژیک باشد. در مطالعۀ آنها، حرکات چشمی کمتر از سه درجه بر ثانیه از اهمیت زیادی برخوردار نیست و بنابراین مورد تجزیه و تحلیل قرار نمی‏گیرد. با توجه به این امر، در این مطالعه نیز طبق معیار Von Brevern و همکاران (2005)، نیستاگموسی که بیش از سه درجه بر ثانیه باشد، در هیچ‏‏یک از دو گروه شاهد و مورد مشاهده نشد(10). با توجه به مطالعات، نتایج نیستاگموس خودبه‏خودی در مطالعۀ حاضر با نتایج مطالعۀ Celebisoyو همکاران (2008)، Von Brevern و همکاران (2005)، Vitcovik و همکاران (2008)، همخوانی دارد (2، 10و 11). در مطالعۀ Von Brevern و همکاران (2005)، افراد گروه مورد، هم در فاز حاد و هم در فاز بدون نشانه مورد ارزیابی قرار گرفتند که در هر دو مطالعه افراد در فاز حاد بیماری نیستاگموس خودبه‏خودی را (که در اکثر بیماران تأییدکنندۀ ضایعه مرکزی و در برخی نیز تأییدکنندۀ ضایعۀ محیطی بود) نشان دادند، اما در همان افراد در فاز بدون نشانه، نیستاگموس خودبه‏خودی یا از بین رفته بود یا شدت آن در حد ناچیزی بود(10). مطالعۀ Dieterich و همکاران (1999) نیز به همین شکل انجام شد که نتایج مشابهی به‏دست آمد (12). اما مطالعۀ Celebisoy و همکاران (2008) و Vitkovic و همکاران (2008) فقط در فاز بین حمله‏ای بیماران انجام شد که در این مطالعه نیز نیستاگموس خودبه‏خودی در افراد مورد مطالعه در فاز بین حمله‏ای دیده نشد که تأییدکنندۀ نتیجۀ مطالعۀ حاضر است (2 و 11). تفاوت مشاهده شده در مطالعۀ حاضر با مطالعات دیگر، ناشی از تفاوت نمونه‏ها (از نظر منشأ و ویژگی‏های میگرن آنها)، زمان ارزیابی آنها (به‏ویژه مسألۀ ارزیابی در فاز حمله یا فاز بدون نشانه) افراد مورد مطالعه (برای مثال، حداقل تعداد دفعات ابتلا به میگرن در ماه برای وارد شدن به مطالعه در افراد مبتلا به میگرن)، تکنیک و دستگاه مورد استفاده (برای مثال، استفاده از ENG ، VNG، EOG و یا VOG) و تعاریف متفاوت از محدودۀ پاتولوژیک برای غیرطبیعی در نظر گرفتن داده‏ها است.

بررسی لازم برای یافتن هرگونه نیستاگموس ناشی از نگاه خیره در مطالعۀ حاضر انجام شد و در هر دو گروه مورد و شاهد هیچ‏گونه نیستاگموسی در جهت‏های نگاه به روبه‏رو، راست، چپ و بالا در زاویۀ 20 درجه دیده نشد. این امر نیز می‏تواند تأییدکنندۀ وجود علائم ناچیز در فاز بین حمله‏ای در بیماران مبتلا به میگرن باشد و لزوم ارزیابی این بیماران در حین حمله را قوت می‏بخشد.

در مطالعۀ Harno و همکاران (2003) نیستاگموس غیرطبیعیِ ناشی از نگاه خیره در 25 درصد بیماران، با گزارشهای قبلی دربارۀ وجود نیستاگموس ناشی از نگاه خیره در میگرن همی‏پلژیک فامیلیال همخوانی دارد. در مطالعه‏ای که وی انجام داد نیستاگموس ناشی از نگاه خیره در فاز حمله در دو فرد دیده شد که یکی از آنها مبتلا به میگرن نوع بازیلار و دیگری مبتلا به میگرن همی‏پلژی فامیلی بود. بنابراین هر دوی این بیماران مبتلا به میگرن با اورا بودند(13). در مطالعۀ Von Brevern و همکاران (2005) نیز، دو بیمار نیستاگموس ناشی از نگاه خیرۀ یک‏طرفه نشان دادند که هم در فاز حاد و هم در فاز بدون نشانه بیماری وجود دارد(10). همان‏طور که ملاحظه می‏شود مطالعه Von Brevern و همکاران (2005) و مطالعۀ Harno و همکاران (2003) نیز در فاز حمله انجام شده است. فقط در مطالعۀ Von Brevern و همکاران (2005) نیستاگموس علاوه بر فاز حاد در فاز بدون نشانه نیز مشاهده شده است(10و13).

نیستاگموس ناشی از نگاه خیره در اثر ناتوانی فرد در ثابت نگهداشتن وضعیت سیگنالی است که از انتگراتور عصبی منشأ گرفته است. این نوع از نیستاگموس معمولاً ناشی از بیماری‏های مخچه‏ای است که بخش دهلیزی‏ـ‏مخچه‏ای (شامل لوب flocconodular) و ارتباطات مربوط به آن را درگیر می‏کند و ضایعات ساقۀ مغز نیز به نوبۀ خود، nucleus prepositus hypoglossi و هستۀ دهلیزی داخلی را تحت تأثیر قرار می‏دهد که در ایجاد این نوع نیستاگموس مؤثر است(14).

اما در مطالعاتی مثل Celebisoy و همکاران (2008) که در فاز بین حمله‏ای در افراد مبتلا به میگرن انجام شده است، در هیچ‏یک از افراد مورد مطالعه نیستاگموس ناشی از نگاه خیره دیده نشد که مشابه نتایج مطالعۀ حاضر است(2). مواردی که به‏نظر می‏رسد در به‏دست آمدن چنین نتیجه‏ای دخیل باشند، عبارتند از نوع میگرنی که این افراد در مطالعۀ خود مورد بررسی قرار دادند، که احتمال اینکه در انواعی از میگرن با اورا مثل میگرن همی‏پلژی فامیلی چنین نیستاگموسی دیده شود، بیشتر از افرادی است که مبتلا به میگرن بدون اورا هستند. همچنین مواردی مثل تعداد افراد مورد مطالعه (که میگرن با اورا داشتند)، دستگاه مورد استفاده، مدت‏زمان ابتلای فرد به بیماری، انجام ارزیابی در فاز حاد حمله یا فاز بدون نشانه نیز از جمله مواردی است که می‏توانند در این بررسی تأثیرگذار باشند.

همان‏طور که در قسمت نتایج ذکر شد، در آزمایش تعقیب‏آرام مطالعۀ حاضر، پارامترهایی از هر سه متغیر بهره، فاز و مورفولوژی از نظر آماری معنی‏دار شده‏اند، اما آنچه که لازم است مورد توجه قرار گیرد این است که تمامی پارامترهای کمّی در محدودۀ داده‏های هنجار دستگاه قرار دارند. این امر به مفهوم آن است که اگرچه تفاوت آماری معنی‏داری در گروه‏های مختلف مورد بررسی مشاهده شده است، اما نمی‏تواند بیانگر وجود آسیب بارز بالینی در افراد مورد مطالعه باشد. با این وجود، مشاهدۀ تعقیب‏آرام ساکادیک در چهار نفر از افراد گروه مورد و معنی‏داری آماری حاصل شده می‏تواند نشان دهندۀ احتمال متأثر شدن تعقیب‏آرام در افراد مبتلا به میگرن باشد. همچنین نتیجه‏ای که از بررسی مطالعات مختلف می‏توان گرفت این است که در صورتی که ارزیابی‏های تعقیب‏آرام در مرحلۀ حاد بیماری انجام شده باشد، احتمال متأثر شدن نتایج بیش از حالتی است که ارزیابی در فاز بدون نشانه صورت گرفته است. این یافته‏ها در مطالعۀ Von Brevern و همکاران (2005)، Dieterich و همکاران (1999) گزارش شده است(10و 12). اما این امر به معنی متأثر نشدن نتایج آزمایش تعقیب‏آرام در فاز بدون نشانه نیست، چرا که در مطالعاتی که در بالا ذکر شد، با وجود معنی‏دار نشدن اکثر مطالعات در فاز بدون نشانه، برخی از افراد مورد مطالعه نتایج غیرطبیعی در آزمایش تعقیب‏آرام نشان دادند. چنین نتایجی را می‏توان در مطالعۀ Celebisoy و همکاران (2008)، Von Brevern و همکاران (2005) مشاهده کرد(2و10).

آنچه‏ که در مطالعۀ حاضر دیده شد کمی با مطالعات دیگر متفاوت به‏نظر می‏رسد. در این مطالعه، به‏جز فاز تعقیب‏آرام در سرعت 1/0 هرتز که در هر دو چشم راست و چپ بین افراد گروه شاهد و مورد نتیجۀ آماری معنی‏داری را نشان می‏دهد، در بقیۀ موارد در فاز و بهرۀ تعقیب‏آرام، فقط نتایج مربوط به چشم چپ معنی‏دار است. برای توجیه نتایج به‏دست آمده بررسی‏های بسیاری انجام شد. در مطالعات مختلف که در رابطه با VNG انجام شده است، غالباً نتایج به‏صورت کیفی گزارش شده است و در مورد نتایج داده‏های کمّی، معمولاً داده‏های یکی از چشم‏ها و یا میانگین هر دو چشم مورد بررسی قرار گرفته است. برای دستیابی به علت این امر، داده‏های مربوط به افراد گروه شاهد و مورد به تفکیک مورد بررسی قرار گرفت، و نتایج بهرۀ تعقیب‏آرام بین چشم راست و چپ در هر دو گروه افراد شاهد و مورد معنی‏دار بود، اما نتایج فاز تعقیب‏آرام بین دو چشم اختلاف معنی‏داری نشان نداد. جالب‏تر اینکه نتایج بهرۀ چشم راست، در هر سه سرعت مورد بررسی، بیشتر از نتایج چشم چپ بود که همین امر سبب معنی‏داری نتایج دو چشم شد. از آنجایی که نتایج آزمایش تعقیب‏آرام در دستگاه Eye-dynamics، به‏صورت تک‏چشمی گزارش می‏شود، بحث روال انجام آزمایش مطرح می‏شود. در مطالعۀ حاضر انجام آزمایش تعقیب‏آرام ابتدا در چشم چپ و سپس در چشم راست صورت گرفت. بنابراین این احتمال وجود داشت که فرد در انجام فرایند تعقیبی در چشم چپ هنوز از نحوۀ انجام آزمایش آگاهی کافی نیافته باشد و در نتیجه، همین امر سبب بهبود نتایج چشم راست شده باشد. به‏ همین دلیل، پس از انجام مطالعۀ حاضر، یک مطالعۀ پایلوت انجام شد تا به این ترتیب اثر آشنایی فرد با انجام آزمایش در تعدادی از افراد هنجار بررسی شود. نتیجه‏ای که در این افراد هنجار به‏دست آمد نیز در خور توجه است. در این افراد، انجام آزمایش برای بار اول نتایجی مشابه مطالعۀ انجام‏شده را نشان داد، که در آن چشم راست و چپ اختلاف معنی‏داری با یکدیگر نشان دادند. اما پس از انجام مرحلۀ دوم آزمایش، یعنی تکرار آزمایش تعقیبی روی همان افراد پس از گذشت پنج دقیقه، نتایج بین دو چشم از لحاظ آماری معنی‏دار نشد. با این وجود اعدادی که در چشم راست به‏دست آمد همچنان بیش از نتایج به‏دست آمده در چشم چپ بود. فرضیۀ محتمل دیگر، بحث ترتیب چشمی در انجام آزمایش تعقیب‏آرام بود. در مرحلۀ سوم، در همان گروه از افراد هنجار ابتدا آزمایش در چشم راست و سپس در چشم چپ انجام شد که در این مرحله نیز نتایج معنی‏دار شد. این امر ظاهراً نشان‏دهندۀ این بود که اثر ترتیب چشم راست و چپ نیز در آزمایش تأثیرگذار بوده است، اما زمانی‏که نتایج مرحلۀ دوم (یعنی تکرار تعقیب‏آرام ابتدا در چشم چپ و سپس راست) و مرحلۀ سوم (یعنی انجام آزمایش ابتدا در چشم راست و سپس در چشم چپ) مورد مقایسه قرار گرفت، نتایج تفاوت آماری معنی‏داری نشان ندادند. این امر نشان‏دهندۀ آن است که احتمالاً اثر تکرار آزمایش بیش از اثر ترتیب چشمی بوده است. فرضیۀ محتمل دیگر بحث غلبۀ چشمی بود که در این رابطه مطرح شد، چراکه با وجود معنی‏دار نشدن نتایج چشم راست و چپ در تکرار مجدد، همچنان مقادیر عددی چشم راست بیش از چشم چپ بود. در رابطه با برتری چشمی، در منابع اشاره شده است که در دو سوم افراد غلبۀ چشم راست وجود دارد(15). با توجه به این امر و اینکه ناهنجاری‏های مشاهده شده عمدتاً در چشم چپ بوده است، به نظر میرسد شدت ناهنجاری به اندازه‏ای نبوده است که بتواند تأثیرات پاتولوژیک بیماری را در چشم غالب فرد نمایان سازد، و تنها توانسته است این تأثیرات را در چشم مغلوب روشن نماید.

مورد دیگری که می‏توان مدنظر قرار داد، در رابطه با حرکات چشمی کنژوگه است. این حرکات چشمی در واقع بیانگر هماهنگی حرکتی در چشم‏هاست که به فرد این امکان را می‏دهد که با هر دو چشم روی یک شیء واحد نگاه کند. مراکز مختلفی در ساقۀ مغز عهده‏دار انجام این کار هستند. نگاه کنژوگۀ افقی توسط اعصاب مغزی سوم و چهارم، PPRF، ‏هستۀ prepositus hypoglossi و هستۀ دهلیزی داخلی کنترل می‏شوند. نگاه کنژوگۀ عمودی نیز توسط اعصاب مغزی سوم و چهارم، هسته بینابینی‏ـ‏سری (rostral interstitial nucleus of medial longitudinal fasciculus: riMLF) و هستۀ بینابینی کاخال (interstitial nucleus of Cajal) عصب‏دهی می‏شوند(16). از آنجایی که احتمال درگیری ساختارهای مختلف ساقۀ مغز در افراد مبتلا به میگرن وجود دارد، می‏توان این فرضیه را ارائه کرد که چون تغییرات ساختاری در چشم مغلوب فرد نمود بیشتری دارند، در برخی از پارامترهای آزمایش چشمی‏ـ‏حرکتی معنی‏دار شدن نتایج چشم چپ را شاهد هستیم.

همچنین، از آنجایی که افرادی که در تحقیق حاضر مورد بررسی قرار گرفتند، دارای طیف گسترده‏ای از انواع میگرن بوده‏اند، این احتمال وجود دارد که در صورتی که مطالعه روی نوع خاصی از میگرن انجام می‏شد، می‏توانست تأثیرات پاتولوژیک را حتی در چشم غالب فرد نشان دهد. بنابراین بررسی نوع خاصی از میگرن و حتی گروه‏های بزرگتر در مطالعات آینده می‏تواند در تعیین رابطۀ علت و معلولی مؤثر واقع شود.

در مورد فاز تعقیب‏آرام انتظار می‏رود که تغییرات فازی وابسته به تغییر زمان‏ نهفتگی باشد. اکثر اعصاب آورانی که مربوط به فاز تعقیب‏آرام هستند، نواحی خارجی حفرۀ خلفی جمجمه، شامل striate، retina و قشرextrastriate را درگیر می‏کنند. تغییر در فاز تعقیب‏آرام، می‏تواند ناشی از تأخیر در پردازش بینایی هدف متحرک باشد. نمی‏توان به‏طور قطعی نتیجه گرفت که نقایص دیده ‏شده در تعقیب‏آرام بیانگر اختلال در حفرۀ خلفی است، اما در این مطالعه احتمال وجود چنین فرضیه‏ای وجود دارد.

در کل می‏توان دربارۀ بررسی‏های انجام‏شده در بیماران مبتلا به میگرن این‏گونه گفت که نیستاگموسی که در فاز حاد بیماری میگرن دیده می‏شود، در فازی که بیمار فاقد نشانه‏های بیماری باشد مشاهده نمی‏شود. بنابراین نداشتن نیستاگموس خودبه‏خودی بیش از سه درجه بر ثانیه و نبود نیستاگموس نگاه خیره و قرار گرفتن بهرۀ بیماران مبتلا به میگرن در محدودۀ هنجار در این مطالعه گواه این یافته است. اما در مجموع، در بیماران بدون نشانه نیز یافته‏های چشمی‏ـ‏حرکتی مرکزی خفیفی مثل ساکادیک بودن خفیف تعقیب‏آرام، نیستاگموس خودبه‏خودی و نیستاگموس ناشی از نگاه خیره، نیستاگموس وضعیتی مرکزی با شدت متوسط وجود دارد. با این وجود نمی‏توان گفت که نیستاگموس در این بیماران هیچ‏گاه بهبود نمی‏یابد، بلکه داده‏های مطالعات نشان می‏دهد که در فاز بدون نشانه ممکن است شدت نیستاگموس کاهش یابد یا از بین برود(12). هرچند در این مطالعه نیز نیستاگموس خودبه‏خودی بیش از سه درجه بر ثانیه در افراد گروه مورد مشاهده نشد، ولی بررسی همین گروه در فاز حاد حملۀ میگرن ممکن است سبب بروز نیستاگموس شود.

نتیجه‏گیری

یافته‏های این مطالعه در زمینۀ بهره و فاز تعقیب‏آرام در محدودۀ هنجار قرار داشت. با وجود تفاوت‏های معنی‏دار آماری در برخی از پارامترهای این دو عامل، به‏نظر نمی‏رسد این بیماران دارای ناهنجاری بالینی خاصی باشند. اما با توجه به معنی‏دار شدن مورفولوژی و ساکادیک بودن چهار نفر از افراد گروه مورد و تفاوت‏هایی که در چشم راست و چپ در برخی از پارامترهای بهره و فاز تعقیب‏آرام، احتمال وجود نقایص نورواتولوژیک زمینه‏ای در میگرن مطرح است که به احتمال زیاد ناشی از وجود نقص در عملکرد سیستم چشمی‏ـ‏حرکتی با منشأ دهلیزی‏ـ‏مخچه‏ای است. بررسی این بیماران در گروه‏های اختصاصی‏تر و در فاز حاد بیماری و همچنین استفاده از مجموعه روش‏های تشخیصی می‏تواند در تشخیص محل ضایعه مؤثر واقع شود.

سپاسگزاری

این مقاله حاصل طرح پژوهشی مصوب دانشگاه علوم پزشکی تهران به شماره قرارداد 10924-32-03-89 است.

11. Vitkovic J, Paine M, Rance G. Neuro-otological findings in patients with migraine- and nonmigraine-related dizziness. Audiol Neurootol. 2008;13(2):113-22.