مقاله پژوهشی

مقایسه پاسخهای عضلانی برانگیخته دهلیزی گردنی کودکان فلج مغزی اسپاستیک با کودکان هنجار 12-7 ساله

نازیلا اکبرفهیمی¹، سید علی حسینی²، نیما رضازاده³، مسعود کریملو⁴، مهدی رصافیانی²، سهیلا شهشهانی²

¹ـ گروه کاردرمانی، دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی، تهران، ایران

²ـ مرکز تحقیقات توانبخشی اعصاب اطفال، دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی، تهران، ایران

³ـ گروه شنواییشناسی دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی، تهران، ایران

⁴ـ گروه آمار زیستی، دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی، تهران، ایران

چکیده

زمینه و هدف: یکی از آزمونهای تشخیصی در بررسی عملکرد سیستم دهلیزی، آزمون پتانسیلهای عضلانی برانگیختۀ دهلیزی گردنی است. این پژوهش با دو هدف بررسی امکانپذیری انجام آزمون پتانسیلهای عضلانی برانگیختۀ دهلیزی گردنی در کودکان فلج مغزی اسپاستیک 12-7 ساله و عملکرد سیستم دهلیزی گردنی آنان در مقایسه با کودکان هنجار با استفاده از این آزمون صورت گرفت.

روش بررسی: در این مطالعۀ مقطعیـمقایسهای 31 کودک مبتلا به فلج مغزي اسپاستیک، 8 دختر و 23 پسر با میانگین سنی 77/8 سال و انحراف معیار 52/1 سال، و 31 کودک هنجار شامل 13 دختر و 18 پسر با میانگین سنی 77/8 سال و انحراف معیار 52/1 سال شرکت داشتند و مورد ارزیابی پتانسیلهای عضلانی برانگیختۀ دهلیزی گردنی با استفاده از محرک تنبرست 500 هرتز قرار گرفتند. شاخصهای مورد بررسی شامل زمان نهفتگی قلههای p13 و n23، دامنۀ n23-p13 و آستانه بود.

یافتهها: پتانسیلهای عضلانی برانگیختۀ دهلیزی گردنی ثبت شده در 31 کودک هنجار دوطرفه بود. در حالیکه، این پاسخ در 21 مورد از کودکان دچار فلج مغزی در هر دو گوش، سه مورد در گوش راست و پنج مورد در گوش چپ و دو مورد بدون پاسخ بود. در دو گروه از نظر زمان نهفتگی قلۀ n23، دامنه و آستانۀ n23-p13 تفاوت معنیداری مشاهده شد(05/0p<).

نتیجهگیری: یافتههای حاصل از این مطالعه نشان داد که آزمون پتانسیلهای عضلانی برانگیختۀ دهلیزی گردنی در کودکان فلج مغزی قابل اجرا است. بین دو گروه تفاوت معنیداری در شاخصهای مورد بررسی دیده شد که بررسی علل آنها به مطالعات بیشتری نیاز دارد.

واژگان کلیدی: کودک، فلج مغزی اسپاستیک، آزمون پتانسیلهای عضلانی برانگیخته دهلیزی گردنی، سیستم دهلیزی

(دریافت مقاله: 21/8/92، پذیرش: 14/10/92)

مقدمه

فلج مغزي (Cerebral Palsy: CP) مجموعهای از ناهنجاريهاي غير پيشروندۀ مغز در حال رشد است كه منجر به بروز دستهاي از نقایص عصبشناختي، تأخیر در مراحل رشدی و اختلال در کنترل حرکتی ميشود(1). این ناهنجاری یکی از شایعترین اختلالات حرکتی در کودکان با شیوع دو در هر 1000 تولد زنده گزارش شده است(1). CP براساس نوع تون عضلانی شامل انواع اسپاستیک با بیشترین شیوع (75%)، هایپرکنیتیک، اتاکسی و مخلوط است(1). يكي از عوامل اصلی اختلال کارکرد در کودکان CP اسپاستیک، ضعف در کنترل وضعیت یا پوسچر بدن شناخته شده است(2). از علل اختلال تعادل در این کودکان، اختلال تون عضلانی، دشواری در ساماندهی نشانههای حسی و یکپارچگی دادههای حسیـحرکتی است. با توجه به نقش منحصر به فرد و حیاتی سیستم دهلیزی برای کارکردهای چند حسی، تعیین آسیبهای عملکردی این سیستم با استفاده از ابزار ارزیابی و غربالگری مناسب میتواند در ابداع روشهای مداخلهای کارآمد و جامع از اهمیت خاصی برخوردار باشد(3). آزمونهای مورد استفاده برای تعیین سطح عملکردی سیستم دهلیزی براساس نوع درگیری سیستم دهلیزی (محیطی و مرکزی)، سن و عملکرد دوگانه این سیستم (براساس دو بازتاب دهلیزی چشمی و دهلیزی نخاعی) طراحی شده است. تمام آزمونهای مورد استفاده در بزرگسالان بهعلت وابسته به سن بودن و تهاجمی بودن برخی از آنها برای کودکان قابل اجرا نیستند. در جدیدترین متون به دو دسته آزمون برای بررسی سطح عملکرد این سیستم در حوزۀ کنترل پوسچر کودکان شامل آزمونهای غربالگری بالینی و آزمونهای تشخیصی آزمایشگاهی اشاره شده است(3).یکی از آزمونهای تشخیصی آزمون پتانسیلهای عضلانی برانگیختۀ دهلیزی گردنی (Cervical Vestibular Evoked Myogenic Potential Test: cVEMP) است. این آزمون از طریق کارکرد رفلکس دهلیزی گردنی (vestibulo collic) به بررسی عملکرد اتولیت و عصب دهلیزی تحتانی میپردازد(5-3). یافتههای این آزمون با گزارشهای الکترومایوگرافی عضلات گردن کامل میشود(3). علیرغم آنکه ثبت پتانسیلهای عضلانی برانگیختۀ دهلیزی ابزاری جدید و غیرتهاجمی برای بررسی ساکول، عصب دهلیزی تحتانی و عضلۀ جناغیـچنبریـماستوئیدی (Sterno clidomastoid: SCM) است، اما شمار مطالعات صورت گرفته در مورد امکان اجرای آن در کودکان محدود است. Kelsch و همکاران (2006) Picciotti و همکاران (2007) و رضازاده و همکاران (2011) cVEMP را بهعنوان یک آزمون تشخیصی برای سطح عملکرد دهلیزی گردنی در کودکان هنجار معرفی کردند(6-4). گزارش مربوط به cVEMP در کودکان با تشخیصهای مختلف اتولوژی و نورولوژی بسیار محدودتر است .بهطور مثال Murofushi و Kaga (2009) cVEMP را بهعنوان ابزاری در تشخیص فعالیت دهلیزی در شیرخوران و کودکان ناشنوا معرفی کردند(7) این محققان به نقل از Kaga و همکاران (2005) گزارش کردند که در کودکان مبتلا به فلج مغزی، امکان ثبت cVEMP حتی در شرایط سلامت ساکول و عصب دهلیزی تحتانی بهدلیل عدم انقباض عضلانی وجود ندارد(7). Picciotti و همکاران (2012) قابل اجرا بودن cVEMP را در کودکان 17-3 ساله مبتلا به میلومننگوسل نشان دادند. آنان نتیجه گرفتند که نه تنها cVEMP در این کودکان قابل اجراست بلکه بهعنوان ابزاری مناسب، غیرتهاجمی و ارزان برای تشخیص سرگیجه و اختلالات تعادلی در این کودکان کاربرد دارد(8).

با توجه به نقش اساسی سیستم دهلیزی در تعادل و اهمیت حفظ تعادل در کودکان فلج مغزی، بهنظر میرسد با دستیابی به روش ارزیابی دقیقتر سیستم دهلیزی در این کودکان بتوان به طرح مداخلات کارا و مناسبتر پرداخت. در طی مروری بر شواهد در دسترس، گزارشی مبنی بر بررسی عملکرد سیستم دهلیزی گردنی کودکان فلج مغزی با استفاده از cVEMP مشاهده نشد. از این رو هدف از این مطالعه حین بررسی امکانپذیری cVEMP در کودکان فلج مغزی، مقایسۀ شاخصهای بهدست آمده از cVEMP در کودکان فلج مغزی اسپاستیک 12-7 ساله با کودکان هنجار همسان از نظر سنی بود.

روش بررسی

در این مطالعۀ مقطعیـمقایسهای 31 کودک فلج مغزي اسپاستیک شامل 8 دختر و 23 پسر و 31 کودک هنجار مشتمل بر 13دختر و 18 پسر 12-7 ساله (همتای سنی) بررسی شدند. افراد مورد مطالعه به روش نمونهگیری آسان انتخاب شدند. این مطالعه در بازۀ زمانی فروردین تا مرداد 1392 صورت گرفت. معیارهای ورود به مطالعه برای هر دو گروه عبارت بود از سن تقويمي 12-7 سال، نداشتن آسيب بينايي (نيستاگموس، استرابیسم) به تشخیص متخصص کودکان، شنوایی هنجار با استفاده از آزمون ادیومتری رفتاری، عدم ابتلا به عفونتهای گوش میانی با استفاده از آزمون تمپانومتری و با تأييد متخصص کودکان و شنواییشناس.

معیارهای دیگر ورود به مطالعه در گروه کودکان فلج مغزی عبارت بود از تشخيص فلج مغزي اسپاستیک توسط متخصص مغز و اعصاب، توانايي فهم دستورات شفاهي و پيروي از دستورات، قرار گرفتن در سطح 1يا 2 براساس سيستم طبقهبندي حركات درشت (Gross Motor Function Classification Scale: GMFCS). همچنین برای کودکان هنجار عدم ابتلا به هر نوع بیماری مغز و اعصاب یا تعادلی با تأييد متخصص کودکان درنظر گرفته شد. معیارهای خروج برای هر دو گروه از کودکان ابتلا به صرع كنترل نشده، ابتلا به هر مشکل اسکلتی-عضلانی در ناحیۀ سر و گردن، وجود سابقۀ عفونت گوش مياني در دورۀ آزمایش بود.

براساس معیارهای ورود به مطالعه، کودکان فلج مغزی از مراکز درمانی وابسته به دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی؛ و کودکان همتای سنی آنها در گروه هنجار، از مدارس عادی مناطق 1، 3، 6 و 12 آموزش و پرورش تهران انتخاب شدند. کلیۀ شرکتکنندگان با آگاهی از روند اجرای آزمون و تکمیل رضایتنامۀ کتبی توسط والدین وارد مطالعه شدند. این مطالعه از جنبۀ رعایت ملاحظات اخلاقی مورد تأیید کمیتۀ اخلاق معاونت پژوهشی دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی رسید.

در این مطالعه از آزمون cVEMP برای بررسی سطح عملکرد بخشی از سیستم دهلیزی گردنی، از GMFCS برای طبقهبندی سطح توانایی و محدودیتهای حرکتی درشت کودکان فلج مغزی استفاده شد. اطلاعات شخصی کودکان از پروندۀ موجود در مدرسه یا مرکز توانبخشی بهدست آمد. آزمایش cVEMP توسط کارشناس ارشد شنوایی در مرکز تخصصی ارزیابی و توانبخشی سرگیجۀ ملاصدرا و آزمونهای GMFCS توسط نویسندۀ اول در مراکز توانبخشی صورت گرفت.

برای ثبت cVEMP از دستگاه دوکانالۀ EP25 (ساخت شرکت Interacoustis، کشور دانمارک) استفاده شد. کودک روی یک صندلی با پشتی و دسته در حالیکه پاها روی زمین و ساعدها روی دستۀ صندلی بودند مینشست. عضلۀ هدف، عضلۀ SCM بود که برای فعال کردن آن از کودک خواسته میشد تا در وضعیت نشسته سر خود را 30 درجه به سمت جلو و 30 درجه به سمت مخالف بچرخانند. الکترود ناوارونگر )فعال) روی یک سوم فوقانی عضلات SCM دو طرف و الکترود وارونگر (مرجع) روی جناغیـچنبری و الکترود زمین روی پیشانی قرار داده میشد. امپدانس الکترودها کمتر از 5 کیلواهم بود و پاسخها 500 برابر تقویت میشدند. محرک مورد استفاده تنبرست 500 هرتز با زمان خیز/ افت و پلاتوی 2-0-2 سیکل برثانیه بود. مقادیر زمان نهفتگی p13 و n23 و دامنۀ p13-n23 در سطح شدت 95 دسیبل nHL ثبت شد. مقدارنسبت عدم تقارن (Assymetrical ratio: AR) توسط دستگاه با استفاده از فرمول زیر محاسبه و گزارش میشد.

طیف طبیعی AR، کمتر از 36 درصد گزارش شده است(9). تعداد محرک در هر ثانیه (rate) 1/7 هرتز، پنجرۀ زمانی 50 میلیثانیه و تعداد تکرار 200 تحریک بود. در شدت مذکور، دو قله برای اطمینان از تکرارپذیری مناسب ثبت شد. از EMG داخلی دستگاه EP25 با ولتاژ 40 تا 60 میکروولت برای کنترل میزان فعالیت عضلۀ SCM آزمون شونده در سطحی یکسان در طول آزمایش استفاده شد. بهمنظور جلوگیری از خستگی کودک پس از ثبت هر قله یک دقیقه استراحت در نظر گرفته شد. مدت زمان انجام آزمایش 17 تا 20 دقیقه بود. شاخصهای مورد بررسی شامل زمان نهفتگی p13 و n23، دامنۀ n23-p13، نسبت عدم تقارن و آستانه بود. برای بررسی انطباق توزيع فراواني متغيرهاي كمي با توزيع هنجار از طريق آزمون آماري كولموگروف-اسميرنوف و برای مقایسۀ میانگین متغیرهای مورد مطالعه از آزمون t مستقل با استفاده از SPSS نسخۀ 17 انجام شد.

یافتهها

از میان 111 کودک مبتلا به فلج مغزی قابل دسترس بهعلت عدم همکاری والدین، تنها 31 کودک واجد شرایط ورود به

مطالعه بودند. میانگین سنی 31 کودک فلج مغزی77/8 سال با انحراف معیار 52/1 سال و 31 کودک همتای سنی آنان در گروه هنجار 77/8 سال با انحراف معیار 52/1 سال بود. 15 مورد از کودکان فلج مغزی همی پلژی، 11مورد کوادریپلژی و پنج مورد دایپلژی بودند. براساس GMFCS، 7/9 درصد کودکان فلج مغزی در سطح یک و3/90 درصد در سطح دو قرار داشتند. سمت درگیرتر در 3/61 درصد کودکان فلج مغزی، سمت چپ بود. cVEMP در هر 31 کودک هنجار ثبت شد. تمامی این کودکان دارای پاسخ دوطرفه بودند (یک نمونه از پاسخ cVEMP در کودکان هنجار در شکل 1 نشان داده شده است) .در گروه کودکان فلج مغزی 21 مورد پاسخ در هر دو گوش، سه مورد پاسخ در گوش راست (یک مورد همی پلژی،یک مورد کوادریپلژی و یک مورد دایپلژی)، پنج مورد پاسخ در گوش چپ (سه مورد همی پلژی، یک مورد کوادریپلژی و یک مورد دایپلژی) و دو مورد بدون پاسخ (هر دو مورد کوادریپلژی) بودند. با درنظر گرفتن نسبت دامنهای ((AR طبیعی یعنی کوچکتر از 36 درصد، از 21 کودک فلج مغزی 16 کودک در محدودۀ طبیعی، 5 کودک در محدودۀ غیرطبیعی و تمام کودکان هنجار در محدودۀ طبیعی قرار داشتند. نمونهای از پاسخ cVEMP در یک کودک فلج مغزی در شکل 2 نشان داده شده است. کلیۀ دادهها از توزیع هنجار برخوردار بودند(05/0p<). تفاوت معنیداری در میانگین زمانهای نهفتگی، آستانه و دامنۀ امواج بین دو گوش راست و چپ و دو جنس، بین گروههای مورد مطالعه مشاهده نشد(05/0p>). نتایج تجزیه و تحلیل زمانهای نهفتگی قلههای p13 و n23 و دامنۀ p13-n23 و آستانه بهتفکیک گوشها در جدول 1 آورده شده است.

مقایسۀ میانگین زمان نهفتگی قلههای p13 و n23 و دامنۀ p13-n23 و آستانه در دو گروه کودکان فلج مغزی با AR طبیعی و کودکان هنجار صورت گرفت. تفاوت معنیداری در میانگین زمان نهفتگی قلۀ n23(001/0p<) و آستانۀ(004/0p<) گوش راست، میانگین زمان نهفتگی قله n23(001/0p<)، دامنۀ(001/0p<) و آستانۀ(001/0p<) گوش چپ بهدست آمد (جدول 2).

در مقایسۀ شاخصهایهای فوق در دو گروه کودکان فلج مغزی با AR طبیعی و فلج مغزی با AR غیرطبیعی  تفاوت معنیداری مشاهده نشد(001/0p<).

در مقایسۀ دو گروه کودکان فلج مغزی با AR غیرطبیعی و کودکان هنجار در گوش راست در شاخصهای زمان نهفتگی قلههای n23(047/0p=)، و آستانۀ(001/0p<) و در گوش چپ در شاخصهای آستانه(004/0p<) و دامنۀ(001/0p<) تفاوت معنیداری مشاهده شد (جدول 3).

بحث

اطلاعات محدودی دربارۀ امکان اجرای آزمون cVEMP در کودکان و نوزادان ناهنجار و مقایسۀ پاسخهای cVEMP آنان با همسالان وجود دارد. مطالعۀ حاضر نشان داد که امکان اجرای آزمون cVEMP در کودکان فلج مغزی وجود دارد. نحوۀ اجرای

آزمون و زمان انجام آن در هر دو گروه مورد مطالعه مشابه هم بود (17 تا20 دقیقه برای هر کودک). میزان وقوع cVEMP در کودکان هنجار 100 درصد بود در حالیکه میزان وقوع آن در کودکان فلج مغزی 5/93 درصد بود. بهعبارتی پاسخهای cVEMP تنها در دو مورد (5/6%) از کودکان فلج مغزی دیده نشد. cVEMP در 8/25 درصد کودکان فلج مغزی یکطرفه، 7/67 درصد پاسخ دوطرفه بود. از میان کودکانی که پاسخ دوطرفه داشتند 6/51 درصد در محدودۀ طبیعی AR و 1/16درصد آنان در محدودۀ غیرطبیعی AR قرار گرفتند. یکی از عوامل تسهیل ساز در اجرای این آزمون در کودکان فلج مغزی مجهز بودن دستگاه مورد استفاده، به سیستم کنترلکنندۀ انقباض عضلۀ SCM بود. انتخاب کودکانی که قادر به راه رفتن مستقل و پیروی از دستورات کلامی بودند میتواند از سایر عوامل تسهیلساز باشد.

امکان ثبت cVEMP در کودکان فلج مغزی با دو مطالعۀ در دسترس در مورد امکان اجرای آزمون cVEMP در کودکان مبتلا به اختلالات نورولوژی مقایسه میشود. اطلاعات زیادی از مطالعۀ Kaga و همکاران (2005) در دسترس نیست. آنها روی سه مرد جوان بزرگسال بهروش طولی مطالعۀ خود را انجام دادند و نتیجه گرفتند بهدلیل عدم انقباض عضلانی حتی در صورت سلامت ساکول و عصب دهلیزی تحتانی امکان ثبت cVEMP وجود ندارد(7). بهنظر میرسد حجم بسیار محدود نمونه، سن و احتمالاً سطح عملکردی پایین شرکتکنندگان از علل تفاوت یافتۀ آنها با یافتههای مطالعۀ حاضر باشد. Picciott و همکاران (2012) امکان انجام cVEMP را روی 15 کودک 17-3 ساله مبتلا به میلومننگوسل بررسی کردند. پاسخهای cVEMP با استفاده از تحریک صوتی 500 هرتز با شدت 130 دسیبل peSPl ثبت و زمان نهفتگی، دامنه و AR تجزیه و تحلیل شد. وضیعت کودکان در حین اجرای آزمون، وضعیت خوابیده به پشت گزارش شده بود. نتایج نشان داد که 13 کودک از 15 کودک مبتلا به میلومننگوسل پاسخ داشتند و تنها دو کودک به محرکها پاسخ نداشتند. این مطالعه نشان داد که امکان اجرای این آزمون در کودکان میلومننگوسل وجود دارد. طبق گزارش آنها استنباط میشود نوع و درجۀ اختلال و حجم عضلۀ SCM میتواند بر شاخصهای cVEMP مؤثر باشد(8). اگرچه نحوۀ قرارگیری کودکان، حجم نمونه، سن و نوع اختلال نورولوژی در این مطالعه متفاوت از مطالعۀ حاضر بود اما هر دو مطالعه نشان دادند امکان اجرای آزمون در کودکان مبتلا به اختلالات نورولوژیک وجود دارد.

هدف دوم از اجرای این پژوهش مقایسۀ شاخصهای cVEMP در دو گروه اصلی مورد مطالعه بود. از آنجاییکه هیچ مطالعۀ مشابهی در خصوص بررسی پاسخهای cVEMP در کودکان فلج مغزی وجود نداشت، بنابراین تنها میتوان به بررسی علل احتمالی وجود تفاوتهای منتج از این مطالعه و مطالعات دیگر در حوزۀ کودکان پرداخت.

بهطور کلی نتایج حاصل از مطالعۀ حاضر نشان داد، میانگین زمان نهفتگی قلۀ n23 در کودکان فلج مغزی کمتر از کودکان هنجار است. با مروری بر شواهد موجود در مورد

ویژگیهای دو موج p13 و n23 در مییابیم که زمان نهفتگی امواج p13 و n23 نسبت به تغییرات درون فردی بسیار پایدار است و انقباض عضلۀ SCM بر زمان نهفتگی این امواج تأثیری ندارد. درحالیکه زمان نهفتگی P13 به نوع، فرکانس و شدت محرک بستگی دارد و زمان نهفتگی n23 علاوه بر موارد فوق تحت تأثیر سرعت هدایت عصبی در مسیر قوس رفلکسی وستیبولوکولیک در مسیرهای دهلیزیـنخاعی داخلی و جانبی و عملکرد این قوس قرار میگیرد. قوس رفلکسی cVEMP شامل گیرنده، مسیر آوران، نرونهای مرکزی، مسیر وابران و عضلۀ هدف است. تحریک صوتی ساکول از طریق فیبرهای آوران سبب ایجاد پتانسیلهایی در هستههای دهلیزی میشود از آنجا در یک مسیر نزولی با نرونهای حرکتی نخاعی ارتباط برقرار میکند و از طریق مسیر نخاعیـدهلیزی داخلی و جانبی با نرونهای حرکتی عصب زوج یازدهم اعصاب جمجمهای (accessory cranial nerve) که عضلۀ SCM را تعصیب میکند، میپیوندد. تحریک ساکول منجر به ایجاد پتانسیلهای پس سیناپسی مهاری در نرونهای حرکتی عضلۀ SCM شود. اگرچه منبع عصبدهی ساکول از هر دو عصب دهلیزی فوقانی و تحتانی است، اما cVEMP به یکپارچگی عصب دهلیزی تحتانی بستگی دارد(7و10). پاسخهای cVEMP دوطرفه طبیعی بهمعنای سلامت مسیر رفلکس cVEMP یا بهعبارتی سلامت ساکول، عصب دهلیزی تحتانی، هستههای دهلیزی، راههای دهلیزیـنخاعی داخلی و خارجی، انقباض و تون عضلانی مناسب عضلۀ SCM است.

یافتۀ مطالعۀ حاضر همسو با مطالعۀ شیخالاسلامی و همکاران (2005)، Wang و همکاران (2008)، Kelsch و همکاران (2006) و ناهمسو با مطالعۀ Picciott و همکاران (2012) است(4،8،11و12). شیخالاسلامی و همکاران (2005) پاسخهای VEMP را در 12 شیرخوار 12-1 ماهه با استفاده از محرک تنبرست با شدت بالا ثبت کرده و زمان نهفتگی دو قلۀ p13 و n23 را با بزرگسالان مقایسه کردند، نتیجه گرفتند این دو قله در نوزادان با زمان نهفتگی کمتر عارض میشود که علت آن میتواند تغییرات رشدی و تغییر در قدرت عضلانی نوزادان باشد. یکی از عمده مشکلات محققان برقراری فعالیت الکترومیوگرافی (EMG) مطلوب در عضلۀ SCM و کنترل انقباض آن حین ثبت در شیرخوران بود(11). در مطالعۀ حاضر برای حل این مشکل از دستگاه مناسب cVEMP استفاده شد. Wang و همکاران (2008) با مطالعه روی 14 کودک هنجار 5 تا 12 ساله، زمانهای نهفتگی امواج p13 و n23 را در کودکان کمتر از بزرگسالان گزارش کردند. آنان به نقش میلینسازی سیستم دهلیزی و برخی عوامل ساختاری مانند طول مسیر سرعت هدایت عصبی و انحنای مژکهای عصبی در زمانهای نهفتگی امواج p13 و n23 اشاره کردند(12). Picciott و همکاران (2012) پاسخهای cVEMP

15کودک 17-3 ساله مبتلا به میلومننگوسل با کودکان طبیعی همتای سنی خود مقایسه کردند(8). نتایج نشان داد که تفاوت معنیداری بین زمان نهفتگی و AR بین دو گروه وجود نداشت اما دامنۀ امواج در گروه کودکان مبتلا به میلومننگوسل بلندتر از کودکان هنجار بود(001/0p<). آنها مشاهده نشدن تفاوت معنیدار را بهعلت رشد طبیعی قوس رفلکسی cVEMP در کودکان مبتلا به میلومننگوسل بیان کردند و حجیم بودن عضلۀ SCM را در کودکان مبتلا به میلومننگوسل به نسبت کودکان هنجار دانستند(8). Kelsch و همکاران (2006) در یک مطالعۀ آیندهنگر به بررسی اعتبار و روایی cVEMP و بررسی شاخصهای اصلی امواج p و n و تکرارپذیری آنان در 30 کودک 11-3 ساله پرداختند. آنان زمان نهفتگی قلۀ n23 در کودکان را به شکل معنیداری کمتر از بزرگسالان گزارش کردند البته استفاده از محرک کلیک بهجای تنبرست میتواند توجیهکنندۀ این نتیجه باشد(4). جعفری و همکاران (2011) به نقل از Shall (2010) نشان دادند تأخیر یا اختلال در رشد حرکتی میتواند بر cVEMP در کودکان مبتلا به اختلالات شنوایی، تأثیرگذار باشد. اختلال در رشد حرکات درشت بدنی میتواند در رشد گیرندههای دهلیزی از جمله ساکول اختلال ایجاد کند و متعاقب آن پاسخهای cVEMP را تحت تأثیر قرار دهد(13).

با توجه به یافتههای حاصل از این مطالعه شاید بتوان نتیجه گرفت که شکلگیری مسیر پاسخ و قوس رفلکسی cVEMP در کودکان فلج مغزی متفاوت با کودکان همتای سنی آنها در گروه هنجار است. یکی از علائم بارز در کودکان فلج مغزی اختلال و تأخیر در رشد حرکات درشت است(1). همچنین رشد و رسش سیستم دهلیزی در کودکان هنجار از 12-6 ماهگی آغاز و در حدود 14 سالگی کامل میشود اما این روند در کودکان فلج مغزی حتی پس از 14 سالگی نیز بهطول میانجامد(2)، بنابراین میتوان کاهش در زمان نهفتگی n23 را درکودکان فلج مغزی به تأخیر در رشد حرکات درشت و رسش سیستم دهلیزی در این گروه به نسبت گروه هنجار مربوط دانست. اگرچه با پاسخهای cVEMP تنها میتوان عملکرد بخشی از سیستم دهلیزی را (ساکول و عصب دهلیزی تحتانی) بررسی کرد.

در این مطالعه دامنۀ p13-n23 در کودکان فلج مغزی بهشکل معنیداری کمتر از کودکان هنجار بود. البته با توجه به ارتباط دامنۀ پاسخ و مقدار AR بدیهی است در کودکان فلج مغزی با AR غیرطبیعی با کاهش دامنه و افزایش آستانه مواجه باشیم. دامنۀ پاسخ cVEMP تنبرست 500 در کودکان با اختلالات متنوع شنوایی در مقایسه باکودکان هنجار یا بزرگسالان، مشابه و یا بلندتر گزارش شده است(8و12). در حالیکه دامنه در نوزادان کوتاهتر از کودکان و بزرگسالان است، علت این تفاوت، تعداد کم فیبرهای عصبی عصب دهلیزی تحتانی و تلاش عضلانی کمتر

نوزادان و کودکان کمتر از 3 سال مطرح شده است(4و14) .جعفری و همکاران (2012)، همچنین Zhou و همکاران (2009) با مطالعه روی کودکان کمشنوا دریافتند، این کودکان به نسبت کودکان هنجار از آستانۀ بالاتر و دامنۀ کوتاهتر برخوردارند. آنان علت این امر را به اختلال در عملکرد ساکول و نقص در حفظ تعادل ایستا مربوط دانستند(12و15).

دامنۀ پاسخ cVEMP تا حد زیادی به میزان انقباض و تون عضلۀ SCM در دو طرف وابسته است(10و14). با افزایش قدرت عضلۀ مذکور دامنۀ p13-n23 افزایش مییابد(10و15). تحریک ساکول منجر به ایجاد پتانسیلهای پسسیناپسی مهاری در نرونهای حرکتی عضلۀ SCM میشود و به همین دلیل به دنبال ارائۀ صدای با شدت بالا، کاهش موقت در فعالیت عضله بهوجود میآورد(4،7و10). دامنۀ p13-n23 پاسخ cVEMP با تغییرات در فعالیت عضلات SCM دوطرف، کاهش زمان شلیک (firing) واحدهای حرکتی دهلیزی و زمان نهفتگی کوتاه EMG، شکل میگیرد(10). با در نظر گرفتن اینکه کودکان فلج مغزی شرکتکننده در این مطالعه از نوع اسپاستیک بودند انتظار میرود با اختلال در سیستمهای مهار عضلانی و زمان شلیک واحدهای حرکتی مواجه باشیم(2)، بنابراین احتمالاً کاهش دامنۀ p13-n23 را میتوان مربوط به اختلال در سیستمهای مهار عضلانی و افزایش زمان شلیک واحدهای حرکتی در کودکان فلج مغزی دانست که نیاز به بررسی دقیقتر دارد.

در مطالعۀ حاضر آستانۀ پاسخهای cVEMP در کودکان فلج مغزی بیشتر از کودکان هنجار مشاهده شد که همسو با نتایج مطالعۀ جعفری و همکاران و Zhou بر کودکان کمشنوا بود(13و15). آستانۀ پاسخ cVEMP به حساسیت کلی ارگانهای انتهایی و ایستگاههای نرونی مربوط میشود. هرچه آستانه بالاتر باشد یعنی با شدت تحریک بیشتر میتوان یک پاسخ قابل اطمینان ایجاد کرد(10) بنابراین آستانۀ بالاتر در کودکان فلج مغزی را میتوان علاوه بر اختلال در تعادل ایستا به فعالیت نرونی کمتر در آنها(2) و نیاز به شدت تحریک بیشتر برای ایجاد پاسخ پتانسیل عمل مناسب مربوط دانست. با در نظر داشتن ارتباط دامنۀ پاسخ و مقدار AR بدیهی است در کودکان فلج مغزی با AR غیرطبیعی با کاهش دامنه و افزایش آستانه مواجه باشیم.

در مطالعۀ حاضر میانگین AR در کودکان هنجار 1/14 با انحراف معیار 47/10 و در کودکان فلج مغزی 52/22 با انحراف معیار 76/16 بود(001/0p<). این تفاوت میتواند بهعلت تعداد بیشتر کودکان مبتلا به همیپلژی (15 کودک همیپلژی از 31 کودک فلج مغزی) در این مطالعه باشد. از آنجاییکه ماهیت همیپلژی عملکرد هنجارتر در یک نیمکره و اختلال عملکردی در نیمکرۀ دیگر مغزی است این عدم قرینگی در تمام عملکردهای حسی، حرکتی و شناختی فرد عارض میشود، بنابراین با توجه به معنی AR شاید بتوان این تفاوت معنیدار را توجیه کرد. از طرفی هر 5 کودک فلج مغزی که در طیف AR غیرطبیعی، از نظر شدت درگیری در سطح دو GMFCS قرار داشتند بنابراین میتوان فرض کرد شدت درگیری عامل درگیری در بروز این تفاوت است.

طبق پروندۀ پزشکی کودکان فلج مغزی، سمت درگیرتر در 3/61 درصد کودکان فلج مغزی سمت چپ بوده است، از طرفی بین دو گروه، تفاوتهای معنیدار در شاخصهای cVEMP گوش چپ دیده شد. بنابراین شاید بتوان ادعا کرد سمت درگیری سیستم اعصاب مرکزی، یکی از عوامل مؤثر بر شاخصهای cVEMP این کودکان است.

اگرچه یکی از محدودیتهای جدی در این حوزه فقدان مطالعات قابل دسترس در خصوص بررسی شاخصهای cVEMP در کودکان فلج مغزی است اما بهنظر میرسد که نتایج مطالعۀ حاضر امکان طرح پرسشهایی را در این زمینه فراهم ساخته است. بنابراین پیشنهاد میشود مشابه این مطالعه در انواع کودکان فلج مغزی با سطوح مختلف عملکردی، درجات تون عضلانی و گروههای سنی متفاوت اجرا شود. نتایج حاصل از مجموع این مطالعات میتواند کار درمانگران و شنواییشناسان را در طراحی مداخلات دقیقتر بهویژه در تعیین نوع تحریک دهلیزی یاری دهد.

نتیجهگیری

یافتههای حاصل از این مطالعه نشان داد که آزمون cVEMP در کودکان فلج مغزی قابل اجرا است. در مقایسۀ شاخصهای این آزمون در کودکان فلج مغزی با کودکان هنجار تفاوتهایی دیده شد. بهنظر میرسد تون عضلانی بالا، وجود اختلال در قوسهای رفلکسی و تأخیر در رشد حرکتی از علل بروز این تفاوتها باشد.

سپاسگزاری

محققان بر خود لازم میدانند تا از همکاری کودکان و خانوادههای شرکتکننده و همچنین مساعدتهای علمی جناب آقای مهدی اکبری در این طرح سپاسگزاری نمایند. این مطالعه بخشی از پایاننامۀ دکتری نویسندۀ اول و طرح مصوب کمیتۀ دانشجویی معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی بوده است.

REFERENCES

1. Case-Smith J, O'brien JC. Occupational therapy for children. 6^th ed. Missouri: Mosby; 2009.

2. Akbar Fahimi N, Hosseini SA, Rassafiani M, Farzad M, Haghgoo HA. The reactive postural control in spastic cerebral palsy children. Iranian Rehabilitation Journal. 2012;10(15):66-74.

3. Rine RM, Wiener-Vacher S. Evaluation and treatment of vestibular dysfunction in children. NeuroRehabilitation. 2013;32(3):507-18.

4. Kelsch TA, Schaefer LA, Esquivel CR. Vestibular evoked myogenic potentials in young children: test parameters and normative data. Laryngoscope. 2006;116(6):895-900.

5. Picciotti PM, Fiorita A, Di Nardo W, Calò L, Scarano E, Paludetti G. Vestibular evoked myogenic potentials in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007;71(1):29-33.

6. Rezazadeh N, Ahadi M, Talebi H, Gharib M, Yazdani N, Shahrokhi A. Vestibular evoked myogenic potentials (VEMPs) in children. Journal of Rehabilitation. 2011;11(5):21-5. Persian.

7. Murofushi T, Kaga K. Vestibular evoked myogenic potential: its basics and clinical applications. 1^st ed. Tokyo: Springer. 2009.

8. Picciotti PM, Fiorita A, Calò L, Battista M, Paolucci V, Ausili E, et al. Vestibular evoked myogenic potentials in children affected by myelomeningocele. Childs Nerv Syst.
2012;28(10):1761-5.

9. Colebatch JG1, Halmagyi GM. Vestibular evoked potentials in human neck muscles before and after unilateral vestibular deafferentation. Neurology. 1992;42(8):1635-6.

10. Jacobson GP, McCaslin DL. The vestibular evoked myogenic potential and other sonomotor evoked potentials. In: Burkard RF, Eggermont JJ, Don M, editors. Auditory evoked potentials: basic principles and clinical application. 1^st ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 572-98.

11. Sheykholeslami K, Megerian CA, Arnold JE, Kaga K. Vestibular-evoked myogenic potentials in infancy and early childhood. Laryngoscope. 2005;115(8):1440-4.

12. Wang SJ, Yeh TH, Chang CH, Young YH. Consistent latencies of vestibular evoked myogenic potentials. Ear Hear. 2008;29(6):923-9.

13. Jafari Z, Malayeri S, Rezazadeh N, HajiHeydari F. Correlation between acoustically evoked short latency negative response and vestibular evoked myogenic potentials in children with profound sensorineural hearing-loss. Audiol. 2012;21(1):8-16. Persian.

14. Young YH, Chen CN, Hsieh WS, Wang SJ. Development of vestibular evoked myogenic potentials in early life. Eur J Paediatr Neurol. 2009;13(3):235-9.

15. Zhou G, Kenna MA, Stevens K, Licameli G. Assessment of saccular function in children with sensorineural hearing loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;135(1):40-4.

Research Article

Cervical vestibular evoked myogenic potentials in children with spastic cerebral palsy and normal children with 7-12 years of age

Nazila Akbarfahimi¹, Seyed Ali Hosseini², Nima Rezazadeh³, Masoud Karimlou⁴, Mehdi Rassafiani², Soheila Shahshahani²

¹- Department of Occupational therapy, University of Social Welfare and Rehabilitation Science, Tehran, Iran

²- Pediatric Neurorehabilitation Research Center, University of Social Welfare and Rehabilitation Science, Tehran, Iran

³- Department of Audiology, University of Social Welfare and Rehabilitation Sciences, Tehran, Iran

⁴- Department of Biostatistics, University of Social Welfare and Rehabilitation Science, Tehran, Iran

Received: 12 November 2013, accepted: 4 January 2014

Abstract

Background and Aim: Cervical vestibular-evoked myogenic potential (cVEMP) is one of the diagnostic tests used in assessing vestibular function. Two aims of this study were to investigate implications of cervical vestibular evoked myogenic potential in children with spastic cerebral palsy (7-12 years), and to compare vestibular function in these children and normal children.

Methods: In this cross-sectional study, myogenic potential was recorded in 31 children with spastic cerebral palsy (8 girls, 23 boys,7-12 years of age, with mean age of 8.77 years old and standard deviation of 1.52 years) and 31 normal children (13 girls, 18 boys with mean age of 8.77 years and standard deviation of 1.52 years). Cervical vestibular evoked myogenic potential was recorded with 500 Hz tone burst. The recorded parameters included p13 and n23 latency, p13-n23 pick to pick amplitude, and threshold.

Results: Myogenic Potential was recorded in 31 normal children. They had bilateral responses. In children with cerebral palsy, 21 children showed bilateral responses, 3 children had only right-sided responses, 8 children had only left-sided responses, and two children did not show any responses. The statistical significant differences were shown between the two groups in n23, p13-n23 pick to pick amplitude, and threshold (p<0.05).

Conclusion: These findings showed that cervical vestibular evoked myogenic potential can be used in children with cerebral palsy. There were significant differences in myogenic potential parameters between the two groups. More studies are needed to investigate the causes of these differences.

Keywords: Children, spastic cerebral palsy, vestibular evoked myogenic potentials, vestibular system

Please cite this paper as: Akbarfahimi N, Hosseini SA, Rezazadeh N, Karimlou M, Rassafiani M, Soheila Shahshahani S. Cervical vestibular evoked myogenic potentials in children with spastic cerebral palsy and normal children with 7-12 years of age. Audiol. 2014;23(4):49-59. Persian.