Research Article

 

 

Vestibular evoked myogenic potentials in patients with inactive stage of systemic lupus erythematosus

 

 

Roghayeh Farhadi1, Fahimeh Hajiabolhassan1, Maassoumeh Akhlaghi2, Shohreh Jalaie3, Mahmood Akbarian2

 

1- Department of Audiology, School of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences, Iran

2- Rheumatology Research Center, Shariati Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Iran

3- Department of Biostatistics, School of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences, Iran

 

 

Received: 10 June 2012, accepted: 5 September 2012

 

Abstract

Background and Aim: Patients with systemic lupus erythematosus (SLE) may develop hearing and balance disorders as a result of the immune-mediated inner ear damage. Vestibular evoked myogenic potential (VEMP) is a new vestibular test assesses the vestibulospinal tract. Balance disorders such as endolymphatic hydrops may occur as a result of perisaccular deposition of immune complexes in these patients. Although the vestibular system abnormality in the patients has been demonstrated, the function of the part of vestibular system including vestibulospinal tract has not been investigated so far. This study aimed to compare the vestibular evoked myogenic potentials between patients with inactive stage of systemic lupus erythematosus and normal individuals.

Methods: In this cross-sectional study, vestibular evoked myogenic potential was recorded between 26 healthy subjects and 20 patients with lupus erythematosus in inactive stage of disease aged 20 to 50 years old, using 500 Hz-tone bursts at 95 dB nHL.

Results: Vestibular evoked myogenic potentials responses were present in all (100%) of the participants. There was no significant difference in mean peak to peak amplitude and assymetry ratio between two groups. The mean p13 and n23 latencies were significantly higher in patients (p<0.05). Duration of disease had no effect on test parameters.

Conclusion: According to the prolonged latency of vestibular evoked myogenic potentials response in patients with lupus erythematosus, lesions in the retrolabyrinthine, especially in the vestibulospinal tract is suspected. Due to small sample size, there is no possibility for generalizing this result to all patients with lupus lupus erythematosus.

Keywords: Vestibular evoked myogenic potentials, saccule, sternocleidomastoid muscle, systemic lupus erythematosus

 

مقاله پژوهشی

 

پتانسیل‏های عضلانی برانگیختۀ دهلیزی در مرحلۀ غیرفعال بیماری لوپوس اریتماتوی سیستمیک

 

رقیه فرهادی1، فهیمه حاجی ابوالحسن1، معصومه اخلاقی2، شهره جلایی3، محمود اکبریان2

1ـ گروه شنوایی‏شناسی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

2ـ مرکز تحقیقات روماتولوژی، بیمارستان دکتر شریعتی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

3ـ گروه آمار زیستی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

 

چکیده

زمینه و هدف: اختلالات شنوایی و تعادل در بیماران مبتلا به لوپوس اریتماتوی سیستمیک ممکن است به‏عنوان پیامد آسیب ایمنی گوش داخلی رخ دهد. آزمون پتانسیل عضلانی برانگیختۀ دهلیزی ابزاری جدید در بررسی مسیر دهلیزی‏ـ‏نخاعی است. در بيماران مبتلا به لوپوس اریتماتو، اختلالات تعادلي از جمله هيدروپس آندولنف ممكن است در نتيجۀ رسوب كمپلكس‏هاي ايمني در اطراف ساكول رخ دهد. گرچه وجود ناهنجاري در سيستم دهليزي این بيماران اثبات شده، تاكنون عملكرد بخشي از سيستم دهليزي شامل مسير دهليزي‏ـ‏نخاعي در اين بيماران بررسي نشده است. از ‏اين رو، مطالعه حاضر با هدف مقايسۀ این پتانسيل‏ها بين بيماران مبتلا به لوپوس اریتماتو و افراد هنجار انجام شد.

روش بررسی: در این مطالعۀ مقطعی‏ـ‏مقایسه‏ای، پتانسیل‏های عضلانی برانگیختۀ دهلیزی با ارائۀ محرک تن‏برست 500 هرتز با شدت 95 دسی‏بل nHL در 26 فرد هنجار و 20 بیمار مبتلا به لوپوس در مرحلۀ غیرفعال بیماری در محدودۀ‏ سنی 50-20 سال ثبت شد.

یافته‏ها: پتانسیل‏ها در 100درصد نمونه‏ها مشاهده شد. میانگین دامنۀ قله به قله و نسبت عدم تقارن بین دو گروه اختلاف آماری معنی‏داری را نشان نداد. میانگین زمان نهفتگی قله‏های p13 و n23  در بیماران مبتلا به لوپوس اریتماتو به‎صورت معنی‏داری نسبت به افراد هنجار بیشتر بود(05/0p<). مدت زمان بیماری تأثیری بر پارامترهای آزمون نداشت.

نتیجه‏گیری: با توجه به مشاهدۀ تأخير زمان نهفتگی در پاسخ بیماران، احتمال وجود ضایعه در ورای لابیرنت به‎ویژه در مسیر دهلیزی‏ـ‏نخاعی وجود دارد. به‏علت محدود بودن تعداد نمونه‏های مورد بررسی، امكان تعمیم نتایج به کل بیماران لوپوس اریتماتوی سیستمیک نیست.

واژگان‏ کلیدی: پتانسیل‏های عضلانی برانگیختۀ دهلیزی، ساکول، عضلۀ جناغی‏ـ‏چنبری‏ـ‏ماستوئید، لوپوس اریتماتوی سیستمیک

 

(دریافت مقاله: 21/3/91، پذیرش: 15/6/91)

 

مقدمه

لوپوس اریتماتوی سیستمیک ‏(Systemic Lupus Erythematosus: SLE)‏ یک اختلال خودایمن با منشأ ناشناخته است که می‏تواند ارگان‏های مختلف از جمله پوست، مفاصل، کلیه، سیستم‏های عصبی، گوارشی، خونی، چشم و شنوایی را درگیر کند(1). در این بیماری کمپلکس‏های ایمنی بیماری‏زا و اتوآنتی‏بادی‏ها منجر به آسیب ارگان‏ها می‏شوند(2). میزان بروز این بیماری در سراسر جهان از 5/12 تا 39 مورد در 100000 نفر بوده و در زنان بسیار شایع‏تر از مردان گزارش شده است. اختلالات شنوایی و تعادل در بیماران مبتلا به لوپوس اریتماتوی سیستمیک ممکن ‏است به‏عنوان پیامد آسیب ایمنی گوش داخلی رخ دهد(3). مطالعۀ بیماری ایمنی گوش داخلی ‏(Immune-Mediated Inner Ear Disease: IMIED)‏ ابتدا حدود پنج دهۀ پیش در سال 1958 در آلمان توسط Lehnhart و سپس در ژاپن در سال 1959 توسط Kikuchi شروع شد(1). گوش داخلی دارای یک قابلیت پاسخ ایمنی قوی است. این پاسخ‏ها ممکن ‏است به‏وسیلۀ سلول‏های اختصاصی ایمنی ایجاد شود. این سلول‏ها یا ذاتی هستند یا مشابه آنچه در SLE اتفاق می‏افتد گردش و رسوب کمپلکس ایمنی شامل مجموعۀ آنتی‏ژن و آنتی‏بادی هستند. مکانیزم بیماری ایمنی گوش داخلی شامل هیدروپس آندولنف، لابیرنتیت حاد ناشی از آتروفی سلول‏های مویی و ساختارهای محافظتی آنها، ازدیاد موضعی یا منتشر بافت فیبروز و استخوان‏ (نئواستئوژنز) ‏و تخریب نورونی است. ‎IMIED سندرمی دارای شروع نسبتاً حاد کاهش شنوایی حسی‏عصبی بوده و اغلب با وزوز و سرگیجه همراه است. کاهش شنوایی عمیق و کاهش عملکرد دهلیزی از عوارض IMIED است(4).

تاکنون در مطالعات زیادی وجود مشکلات شنوایی را در بیماری‏های خودایمن (اتوایمیون) گوناگون مانند گرانولوماتوز وگنر، پلی‏آرتریت ندوزا، آرتریت‏روماتوئید، لوپوس اریتماتوی سیستمیک (SLE)، سندرم کوگان و سندرم شوگرن گزارش شده است(2و3). علائم شنوایی گوناگونی در بیماران SLE گزارش شده است. برای اولین بار Kastanioudakis (2002) و Sperling (1998) به‏ وجود SNHL و مشکلات شنوایی دیگر در این بیماران اشاره کردند. وستییبولوپاتی نیز در SLE شایع است(2)، به‏طوری که در مطالعات گوناگون شیوع سرگیجه و یا اختلالات تعادل در بیماران مبتلا به SLE از 13 درصد تا 67 درصد گزارش شده‏ است. اختلالات سیستم تعادل ممکن ‏است ناشی از عواملی مانند وجود علائم عصبی‏ـ‏روانی، که در SLE شایع است، آسیب جریان خون مغزی، وجود آنتی‏بادی علیه بخش‏های سیستم عصبی مرکزی (Central Nervous System: CNS)‏ و ناهنجاری‏های موجود در ایمنی بافت سیستم دهلیزی باشد(3). از ‏این ‏رو در اقدامات تشخیصی و درمانی، درگیری سیستم شنوایی و دهلیزی باید مورد توجه قرار گیرد. با این وجود، مقالات اندکی در زمینۀ سرگیجه در این بیماری وجود دارد، و این موضوع برای بسیاری از متخصصان گوش، گلو و بینی یک مسئلۀ ناشناخته است. در طول سال‏های متمادی تأثیر عوامل بسیاری نظیر فاز فعال بیماری خودایمن، شرح‏حال بالینی و دارودرمانی بررسی شده‏است. محققان اظهار داشته‏اند که مشکلات گوش داخلی در این بیماران مستقل از عوامل ذکر شده‏ است(2[Maciaszczyk, 2011 #79]و3). تجربه‏های بالینی و ناهنجاری در آزمون‏های مربوط به سیستم دهلیزی نیز بیانگر ارتباط SLE و اختلال دستگاه دهلیزی است(1و2). Liao و همکاران در سال 2003 یک کودک 11 سالۀ مبتلا به لوپوس را با علائم تب، سردرد و سرگیجۀ شدید همراه با نیستاگموس دو طرفۀ عمودی مورد بررسی قرار دادند. Karatas و همکاران (2007) نتایج ناهنجار به‏دست آمده از آزمون الکترونیستاگموگرافی (Electronystagmography: ENG) را در بیماران مبتلا به SLE به‏صورت معنی‏داری بیشتر از افراد گروه شاهد گزارش کردند(2). Zeigelboim و همکاران نیز در سال 2006 در 60 درصد بیماران مبتلا به SLE مورد بررسی، بروز تغییرات در آزمون کالریک را گزارش کردند(1). مطالعات ذکر شده حاکی از وجود ناهنجاری در سیستم دهلیزی بیماران مبتلا به SLE است. همچنین Maciaszczyk و همکاران (2011) با مشاهدۀ افزایش زمان نهفتگی پاسخ‏های شنوایی ساقۀ مغز (Auditory Braianstem Responses: ABR) وجود درگیری ورای حلزونی و بخش مرکزی مسیر شنوایی را در این بیماران مطرح کردند(3).

در ارزیابی‎های گوش، گلو، بینی، شنوایی‏شناسی و نورولوژی، بررسی کامل عملکرد دستگاه دهلیزی بسیار حائز اهمیت است. آزمون‎های معمول در ENG تنها به ارزیابی مجرای نیم‏دایرۀ افقی و عصب دهلیزی فوقانی می‏پردازند. افزودن (Vestibular Evoked Myogenic Potentials: VEMP) به مجموعه آزمون‏های تشخیصی، متخصصان را در بررسی اختلالات ساکول و عصب دهلیزی تحتانی یاری می‏‎دهد. VEMP پتانسیلی مهاری است که در پاسخ به اصوات بلند از عضلۀ جناغی‏ـ‏چنبری‏ـ‏ماستوئیدی (Sternocleidomastoid: SCM) ثبت می‏شود. این پتانسیل عملکرد مسیر رفلکس وستیبولوکولیک را نشان می‏دهد. این رفلکس از سلول‏های حساس به صدا در ساکول شروع می‏شود. سپس سیگنال‏ها از طریق عصب دهلیزی تحتانی به هستۀ دهلیزی تحتانی می‏رسند و از طریق نوار دهلیزی نخاعی (عمدتاً نوار دهلیزی نخاعی خارجی) به نورون‏های حرکتی عضلۀ SCM ختم می‏شوند. VEMP به‏صورت پاسخی دوفازی قابل ثبت است که قطبیت نخستین موج آن مثبت بوده (p13) و به دنبال آن یک قلۀ منفی (n23) ظاهر می‏شود(5). سودمندی تشخیصی VEMP در اختلالات عصبی و شنوایی‏ـ‏دهلیزی گوناگون شامل نوریت دهلیزی، بیماری منیر، سرگیجۀ وضعیتی خوش‏خیم، شکاف کانال فوقانی، شوانومای دهلیزی و اسکلروز متعدد (Multiple Sclerosis: MS) مورد بررسی قرار گرفته است(5و6). علی‏رغم گزارش مشکلات سرگیجه و عدم تعادل و وجود ناهنجاری در آزمون‏های دستگاه دهلیزی از ENG در بیماران مبتلا به SLE، تاکنون هیچ گزارشی از اجرای VEMP در این بیماران در دسترس نیست(1و2). به‏نظر می‏رسد تاکنون عملکرد بخشی از سیستم دهلیزی، شامل ساکول و مسیر دهلیزی‏ـ‏نخاعی، در بیماران SLE بررسی نشده‏است. از طرفی همان گونه که ذکر شد علائم شنوایی گاهی اوقات به‏عنوان اولین نشانۀ بیماری SLE ظاهر می‏شود. تاکنون SNHL و سرگیجه در بیماران SLE با بسیاری از انواع درمان‏ها به‏صورت کلی درمان شده است. اما ما هنوز نمی‏دانیم که کدام یک از این درمان‏ها در این نوع کاهش شنوایی و سرگیجه مناسب‏تر و مؤثرتر است. همچنین شناسایی دقیق مکانیزم پاتوژنز مربوط به علائم شنوایی‏ـ‏تعادل در این بیماری برای انتخاب رویکرد درمانی بسیار مهم است(2). از‏این‏رو پژوهش حاضر با هدف مقایسۀ ویژگی‏های VEMP شامل میزان وقوع، دامنۀ قله به قله، نسبت عدم تقارن و زمان نهفتگی امواج p13 و n23 در بیماران مبتلا به SLE و افراد هنجار، وجود آسیب احتمالی در ساکول، عصب دهلیزی تحتانی و مسیر VEMP در CNS را به‏عنوان بخش‏هایی از سیستم دهلیزی در بیماران مبتلا به SLE مورد بررسی قرار داد.

 

روش بررسی

در این مطالعۀ مقطعی‏ـ‏مقایسه‏ای غیر مداخله‏ای، 26 فرد هنجار (23 زن و 3 مرد) و 20 بیمار مبتلا به SLE در مرحلۀ غیرفعال بیماری (17 زن و 3 مرد) در محدودۀ سنی 50-20 سال که بیماری آنها توسط روماتولوژیست و با استفاده از معیارهای انجمن روماتولوژی آمریکا (American College of Rheumatology: ACR) به‏طور قطعی تشخیص داده شده بود، مورد بررسی قرار گرفتند. فعالیت بیماری این بیماران به‏این صورت تعیین شد که بیمارانی که اندیس فعالیت بیماری (SLE disease activity index: SLEDAI) در آن‏ها مساوی یا کمتر از شش بود، غیرفعال تلقی شدند. بیماران بر‏اساس مدت‏زمان ابتلا به بیماری به سه گروه تقسیم شدند: بیماران با سابقۀ بیماری کمتر از 5 سال، بین 10-5 سال و بیشتر از 10 سال(3).

افراد مورد مطالعه به‏روش نمونه‏گیری آسان انتخاب شدند. عدم ابتلا به مشکلات گردنی از جمله آرتروز، نداشتن بیماری در سیستم انتقالی گوش، عدم سابقۀ ضربه به سر و هرگونه پاتولوژی گوش مثل عفونت، بیماری‏های متابولیک در هر دو گروه و عدم سابقۀ سرگیجه یا هر نوع اختلال تعادل و کم‏شنوایی در افراد هنجار شرط لازم برای ورود به مطالعه بود. این اطلاعات از طریق تاریخچه‏گیری به‏دست آمد. پس از کسب رضایت‏نامه و تکمیل پرسش‏نامه، برای بررسی دقیق و اطمینان از سلامت گوش میانی، افراد مورد مطالعه تحت معاینۀ اتوسکپی، سنجش شنوایی تن خالص (راه هوایی و استخوانی) در محدودۀ فرکانسی 8000-250 هرتز با استفاده از ادیومتر دوکاناله (ساخت شركت Madsen کشور دانمارک) ، ادیومتری ایمیتانس شامل دو آزمون تمپانومتری و آزمون رفلکس صوتی دگرسویی با استفاده از دستگاه ادیومتر ایمیتانس (ساخت شركت Madsen کشور دانمارك) قرار گرفتند. پس از حصول اطمینان از سلامت سیستم گوش میانی VEMP با استفاده از دستگاه ICS Charter EP (ساخت شرکت GN Otometrics کشور آمریکا) آزمون به این شرح اجرا شد:

از فرد خواسته می‏شد تا روی صندلی بنشیند. ضمن توضیح دقیق مراحل کار و توجیه دقیق آزمایش‏شونده، جایگاه الکترودها با ژل تمیزکنندۀ پوست، پاک شده و الکترودها در جایگاه مخصوص خود نصب می‏شدند. امپدانس الکترودها كمتر از پنج كيلو‏اهم و تفاوت امپدانس بین الکترودی کمتر از دو کیلو‏اهم بود. نحوۀ الکترودگذاری به‏این‏گونه بود که الکترود فعال (غیرمعکوس یا مثبت)‏ روی قسمت میانی عضلۀ SCM، الکترود مرجع ( معکوس یا منفی) روی انتهای بالایی استخوان جناغ و الکترود زمین روی پیشانی قرار می‏گرفت. لازم به‏ذکر است که در این مطالعه از الکترودهای صفحه‏ای یک‏بار مصرف استفاده شد. برای ایجاد انقباض کامل عضلۀ SCM فرد ابتدا سر خود را 30 درجه به سمت جلو، سپس 80 درجه به سمت مخالف عضلۀ مورد آزمایش می‏چرخاند(7و8). برای کنترل الکترومیوگرافی (Electromyography: EMG) در طول زمان آزمایش (میزان انقباض عضلۀ SCM باید در طول آزمایش ثابت باشد) و ایجاد انقباض برابر در هر دو عضلۀ SCM از روش فیدبک استفاده شد. در این روش، کیسۀ هوای دستگاه فشارسنج تا 20 میلی‏متر جیوه باد شده و از آزمایش‏شونده خواسته می‏شد تا کیسه را بین دست و چانۀ خود قرار دهد و با فشار روی کیسۀ هوا عقربۀ فشارسنج را روی 40 میلی‏متر جیوه ثابت نگه دارد. کاهش یا افزایش کوچک فشار به‏میزان دو میلی‏متر جیوه پایین یا بالای 40 میلی‏متر جیوه پذیرفته می‏شد(7). همچنین در طول آزمایش از آزمایش‏شونده خواسته می‏شد علاوه بر اینکه عقربۀ فشارسنج را روی 40 میلی‏متر جیوه ثابت نگه می‏دارد، نگاه خود را روی عدد 40 میلی‏متر جیوه ثابت نگه دارد و از نگاه کردن به نقاط و جهات دیگر بپرهیزد، زیرا حرکت چشم بر دامنۀ پاسخ اثر خواهد گذاشت(9). پس از چک کردن مقدار امپدانس، تنظیمات لازم برای ثبت پاسخ در پنجرۀ مربوط به VEMP انجام می‏شد. محرک تن‏برست (500 هرتز) با شدت 95 دسی‏بل nHL زمان فراز و فرود دو و پلاتو صفر میلی‏ثانیه، پلاریتۀ انبساطی و تعداد 1/5 تحریک در ثانیه از طریق مبدل داخل گوشی ER-3A به گوش ارائه می‏شد. زمان آنالیزی برابر 100 میلی‏ثانیه و تقویت پنج کیلو و فیلتری با پهنای باند 1500-10 هرتز در نظر گرفته شد. تحریک به‏صورت همان‏سویی بود و تعداد 150 سوئیپ (در هر run) ارائه می‏شد(10). در هر گوش برای اطمینان از تکرارپذیری پاسخ، آزمون دو بار انجام می‏گرفت. در بین دفعات تکرار آزمون، به بیمار فرصت داده می‏شد تا به گردن خود استراحت دهد. در نهایت دامنۀ قله به قلۀ پاسخ، نسبت عدم تقارن و زمان نهفتگی امواج p13 و n23 مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفتند. به‏منظور تحلیل داده‏ها و برای بررسی اثر بیماری SLE بر پارامترهای VEMP به‏دلیل برخورداری داده‏ها از توزیع هنجار که با استفاده از آزمون کولموگروف اسمیرنوف اثبات شد، از آزمون آماری t مستقل و برای بررسی اثر مدت زمان ابتلا به بیماری بر پارامترهای VEMP از آنالیز واریانس یک‏طرفه استفاده شد. داده‏ها با نرم‏افزار SPSS نسخۀ 17 مورد پردازش قرار گرفت.

 

یافته‏ها

در مطالعۀ حاضر میزان وقوع، میانگین زمان نهفتگی امواج p13 و n23، دامنۀ قله به قله و نسبت عدم تقارن موج VEMP در بیماران مبتلا به SLE و افراد هنجار مورد مقایسه قرار گرفت. افراد دو گروه از لحاظ سن و جنس هم‏سان‏سازی شدند. میانگین سنی در افراد گروه هنجار 46/32 سال با انحراف معیار 04/9 و در بیماران مبتلا به SLE، 70/36 سال با انحراف معیار 09/9 بود. همچنین میانگین مدت‏زمان بیماری در بیماران SLE، 61/10 سال با انحراف معیار 66/5 بود. بین میانگین سنی افراد در دو گروه مورد مطالعه از لحاظ آماری تفاوت معنی‎داری وجود نداشت(05/0p>). با بررسی اثر جنسیت در هر دو گروه مورد مطالعه، هیچ یک از پارامترهای VEMP بین دو جنس تفاوت معنی‎دار آماری نشان نداد(05/0p>).

VEMP در تمام افراد دو گروه و در هر دو گوش ثبت شد. به‏‏عبارت دیگر، میزان وقوع پاسخ VEMP در افراد مورد مطالعه 100 درصد بود. در جدول 1 میانگین و انحراف‏ معیار دامنۀ قله به قله، نسبت عدم تقارن موج VEMP و زمان نهفتگی امواج p13 و n23 در دو گروه مورد مطالعه به‏‏تفکیک گوش نشان‏ داده ‏شده ‏است. همان‏طور که در جدول 1 مشاهده می‏شود اختلاف آماری معنی‏داری بین میانگین زمان نهفتگی قله‏های p13 و n23 در هر دو گوش افراد دو گروه مورد مطالعه وجود داشت(05/0p<). در واقع میانگین زمان نهفتگی قله‏های p13 و n23 در هر دو گوش در بیماران مبتلا به SLE بیشتر از افراد هنجار بود. به ‏این‏ صورت که در بیماران SLE میانگین زمان نهفتگی قلۀ p13 در گوش راست و چپ به‏ترتیب به‏میزان 34/1 و 22/1 میلی‏ثانیه و میانگین زمان نهفتگی قلۀ n23 در گوش راست و چپ به‏ترتیب به‏میزان 56/1 و 04/2 میلی‏ثانیه بیش از افراد گروه هنجار بود. میانگین دامنۀ قله به قله موج VEMP در هر دو گوش و نسبت عدم تقارن بین افراد هنجار و بیماران مبتلا به SLE تفاوت معنی‏دار آماری نشان نداد(05/0p>).

در مطالعۀ حاضر همچنین تأثیر مدت‏زمان بیماری در بیماران مبتلا به SLE بر پارامترهای موج VEMP مورد بررسی قرار گرفت. جدول 2 میانگین و انحراف‏ معیار میانگین و انحراف‏ معیار دامنۀ قله به قله، نسبت عدم تقارن موج VEMP و زمان نهفتگی امواج p13 را در سه گروه مختلف بیماری بر اساس مدت‏زمان ابتلا به‏تفکیک گوش نمایش می‏دهد. اطلاعات این جدول حاکی از آن‏ است که مدت‏زمان بیماری بر هیچ یک از پارامترهای VEMP تأثیری نداشت(05/0p>).

 

بحث

Text Box: جدول 1ـ مقایسه میانگین و انحراف معیار پارامترهای موج VEMP در دو گروه مورد مطالعه به‏تفکیک گوش میانگین (انحراف معیار) پارامتر افراد هنجار بیماران SLE p دامنه قله به قله گوش راست (23/90) 53/162 (51/83) 26/144 49/0 دامنه قله به قله گوش چپ (94/92) 09/170 (44/76) 41/139 23/0 نسبت عدم تقارن 14/0 20/0 06/0 زمان نهفتگی p13 راست (96/0) 55/15 (29/1) 89/16 000/0 p13 چپ (24/1) 66/15 (60/1) 88/16 005/0 n23 راست (41/1) 81/23 (63/2) 37/25 014/0 n23 چپ (33/1) 74/23 (82/2) 78/25 002/0 در پژوهش حاضر ویژگی‏های VEMP شامل درصد وقوع، دامنۀ قله به قله و نسبت عدم تقارن موج VEMP و زمان نهفتگی قله‏های p13 و n23 در دو گروه مورد مطالعه شامل بیماران مبتلا به لوپوس اریتماتوی سیستمیک و افراد هنجار اندازه‏گیری و مورد مقایسه قرار گرفت. یافته‏ها نشان داد که میانگین زمان نهفتگی قله‏های p13 و n23 افراد مبتلا به لوپوس اریتماتوی سیستمیک به‏صورت معنی‏داری بیش از افراد هنجار است و این تفاوت در هر دو گوش راست و چپ قابل مشاهده بود. میزان وقوع VEMP در افراد بیمار مشابه افراد هنجار و برابر با 100 درصد بود و میانگین دامنه و نسبت عدم تقارن موج VEMP در بیماران مبتلا به SLE با افراد هنجار در هر دو گوش از لحاظ آماری تفاوت معنی‏داری نداشت.

همان‏طور‏که ذکر شد در بیماران مبتلا به لوپوس، در مقایسه با افراد هنجار، میانگین زمان نهفتگی p13 و n23 طولانی‏تر بود. تاکنون هیچ گزارشی از بررسی VEMP در بیماران مبتلا به SLE در دسترس نیست. Shimizu و همکاران (2000) و Murofushi و همکاران (2001) افزایش زمان نهفتگی موج VEMP را در بیماران مبتلا به MS و محققانی از جمله Akkuzu و همکاران (2006) و Young و همکاران (2002) همین یافته را در بیماران مبتلا به منیر گزارش کرده‏اند(6،11و12). همچنین مطالعۀ Maciaszczyk و همکاران (2011)، افزایش Text Box: جدول 2ـ مقایسه میانگین و انحراف معیار پارامترهای موج VEMP در سه گروه مختلف بیماری براساس مدت زمان ابتلا به‏تفکیک گوش میانگین (انحراف معیار) پارامتر سابقه کمتر از 5 سال سابقه بین 10-5 سال سابقه بیش از 10 سال p دامنه قله به قله راست (21/88) 14/143 (98/106) 35/149 (47/58) 49/128 83/0 دامنه قله به قله چپ (93/70) 75/152 (34/60) 95/114 (76/69) 40/129 63/0 نسبت عدم تقارن (19/0) 23/0 (17/0) 20/0 (15/0) 20/0 91/0 زمان نهفتگی p13 راست (25/1) 21/16 (95/0) 62/16 (28/1) 04/17 37/0 p13 چپ (24/2) 99/16 (09/1) 18/16 (35/1) 65/16 60/0 n23 راست (02/1) 76/24 (19/2) 76/24 (76/2) 20/26 29/0 n23 چپ (92/3) 87/26 (07/2) 32/25 (95/1) 70/25 69/0 معنی‏دار زمان نهفتگی ABR را در بیماران مبتلا به SLE نسبت به افراد گروه شاهد نشان داد. این محققان وجود درگیری ورای حلزونی و بخش مرکزی مسیر شنوایی را در این بیماران مطرح کردند(3). وستیبولوپاتی مرکزی علت بارز طولانی شدن زمان نهفتگی امواج p13 و n23 ذکر شده است(13). در بیماری SLE ویژگی‏های بالینی و یافته‏های تصویربرداری ضایعات دمیلینه‏کننده (اسکلروز لیپوئید) می‏تواند بسیار مشابه بیماری باشد(14). دمیلینیزاسیون در ساقۀ مغز ممکن است منجر‏ به تأخیر در زمان نهفتگی موج VEMP شود(13). با توجه به موارد بالا افزایش زمان نهفتگی موج VEMP در بیماری لوپوس، مشابه با آنچه در MS رخ می‏دهد، منطقی به‏نظر می‏رسد. از آنجا که MS یک بیماری CNS است، یافتۀ محققانی همچون Shimizu و همکاران (2000) و Murofushi و همکاران (2001) نشان می‏دهد که ضایعات ساقۀ مغز، به‏ویژه ضایعات مسیر دهلیزی- نخاعی، منجر به افزایش زمان نهفتگی p13 موج VEMP می‏شود. در نتیجه، احتمالاً افزایش زمان نهفتگی موج VEMP در بیماری لوپوس نشان‏دهندۀ ضایعه در ورای لابیرنت به‏ویژه در مسیر دهلیزی‏ـ‏نخاعی باشد(6).

در پژوهش حاضر میزان وقوع VEMP در افراد بیمار، مشابه افراد هنجار و برابر با 100 درصد بود، اگرچه Murofushi و همکاران (2001) فقدان پاسخ VEMP را در تعدادی از بیماران مبتلا به MS و منیر گزارش کرده‏اند(6). به نظر می‏رسد با وجود این که ناهنجاری‏هایی مانند افزایش زمان نهفتگی قله‏های p13 و n23 در VEMP افراد مبتلا به لوپوس اریتماتوی سیستمیک مشاهده شد اما احتمالاً شدت ضایعه در حدی نبوده است که منجر به حذف پاسخ در آن‏ها شود. از آنجا که محققان زیادی گزارش کرده‏اند که مشکلات گوش داخلی در بیماران SLE مستقل از فاز و شدت بیماری است(2[Maciaszczyk, 2011 #79]و3)، به‏نظر می‏رسد که درصد وقوع بالای موج VEMP را نمی‏توان به غیرفعال بودن بیماری نسبت داد و در بیماران فاز فعال نیز یافته‏هایی مشابه با بیماران مورد بررسی (فاز غیرفعال) انتظار می‏رود.

در این مطالعه میانگین دامنۀ مطلق و نسبت عدم تقارن موج VEMP در بیماران مبتلا به SLE با افراد هنجار در هر دو گوش از لحاظ آماری تفاوت معنی‏داری نداشت. Shimizu و همکاران (2000) و Murofushi و همکاران (2001) دامنه را در بررسی بیماران MS لحاظ نکرده و بیشتر بر افزایش زمان نهفتگی موج VEMP در این بیماران تأکید داشتند. اگرچه همین محققان گزارش کردند که بیماران مبتلا به منیر به‏ندرت افزایش زمان نهفتگی موج VEMP را نشان داده‏اند، درحالی‏که بسیاری از این بیماران کاهش دامنه یا فقدان موج را نشان دادند(6). در مقابل، Waele و همکاران (1999) هیچ تفاوتی را در دامنۀ VEMP بین بیماران مبتلا به منیر و افراد هنجار گزارش نکردند(12). دامنۀ مطلق موج VEMP به‎‏ شدت صوت و فعالیت عضلۀ SCM وابسته است(7). این پارامتر ارزشمند VEMP بسیار به نقص عملکرد دهلیزی یک‏طرفه حساس است. همچنین دامنۀ VEMP در بين افراد، بسیار متغير و از 25 ميكروولت تا بيش از 200 ميكروولت است. با توجه به تغییرات زیاد دامنه، دامنۀ مطلق عامل مهمی در تشخیص افتراقی محسوب نمی‏شود. برای بررسی اختلال عملکرد دهلیزی یک‏طرفه مقایسۀ نسبت عدم تقارن افراد با یکدیگر منطقی‏تر به‏نظر می‏رسد. عدم تقارن ناهنجار در دامنۀ VEMP یافتۀ بالینی بارز در اختلال عملکرد دهلیزی یک‏طرفه است(10). در مطالعۀ حاضر تفاوت میانگین نسبت عدم تقارن موج VEMP بین افراد هنجار و مبتلایان به SLE از لحاظ آماری بارز نبود. این یافته وجود اختلال عملکرد دهلیزی یک‏طرفه را در این بیماران رد می‏کند. با توجه به این یافته می‏توان گفت عملکرد سیستم دهلیزی دو طرف در این بیماران متقارن به‏نظر می‏رسد.

SLE یک بیماری خودایمن است. مکانیزم‏های آسیب گوش داخلی در بیماری‏های خودایمن متعدد هستند(3-1). بعضی از تحقیقات در این زمینه واکنش‏های ایمنی مستقیم در مقابل بافت گوش داخلی را علت این امر برشمرده‎اند. Terayama و Sasaki (1968) و Trune و همکاران (1989) آسیب نوار عروقی را در طی واکنش ایمنی به بافت حلزون مشاهده کردند. این احتمال نیز وجود دارد که گوش داخلی به‏صورت غیر مستقیم توسط سطوح بالای کمپلکس‏های ایمنی و یا ایمنوگلوبولین‏های ناشی از بیماری سیستمیک درگیر شده باشد(15). Veldman (1987) فرض کرده است که در بیماری SLE واسکولیت درون حلزون ممکن‏ است نوار عروقی، لیگامنت مارپیچی یا شریان شنوایی داخلی را درگیر کند. Caldarelli و همکاران در سال 1986 اظهار کرده‏اند که کمپلکس‏های ایمنی در حال گردش (در خون) و نه واسکولیت، علت میکروانفارکتوس‏های مویرگ‏ها یا شریان‏های استخوان تمپورال است. Sone و همکاران در سال 1999 در یک مطالعۀ هیستوپاتولوژیک استخوان‏های تمپورال در هفت بیمار مبتلا به لوپوس، کاهش سلول‏های گانگلیون مارپیچی، درجات مختلفی از کاهش سلول‏های مویی و آتروفی نوار عروقی را گزارش کردند(2).

Bouman و همکاران در سال 1998 در یک مطالعۀ تجربی نشان دادند که رسوب کمپلکس‏های ایمنی در اطراف ساکول منجر به هیدروپس آندولنف شده بود. رسوب سیستمیک کمپلکس‏های ایمنی در SLE مي‏تواند یک فرایند تخریبی را در گوش داخلی تحریک کند(2). این وضعیت شبیه وضعیتی است که در بیماری منیر رخ می‏دهد. اگر ناهنجاری در VEMP در بیماری لوپوس اریتماتوی سیستمیک به‏دلیل هیدروپس ساکول باشد، افزایش زمان نهفتگی موج VEMP در بیماران SLE با یافته‏های محققانی از جمله Akkuzu و همکاران (2006) و Young و همکاران (2002) که افزایش زمان نهفتگی موج VEMP را در بیماری منیر گزارش کرده‏اند، سازگار است(11و12). Murofushi و همکاران (2001) و برخی از محققان دیگر گزارش کرده‏ا‏ند که در بیماران مبتلا به منیر به‏ندرت افزایش زمان نهفتگی موج VEMP دیده می‏شود، در عین حال بسیاری از این بیماران کاهش دامنه یا فقدان موج را نشان می‏دهند. اين محققان اظهار داشتند که بعید به‏نظر می‏رسد که افزایش زمان نهفتگی موج VEMP نشانۀ ضایعات گوش داخلی باشد(6). از‏این‏رو در نهایت می‏توان گفت افزایش زمان نهفتگی موج VEMP در بیماران SLE و عدم کاهش معنی‏دار دامنۀ این موج در این بیماران نسبت به افراد گروه شاهد نشان دهندۀ ضایعۀ در ورای لابیرنت به‏ویژه در مسیر دهلیزی‏ـ‏نخاعی بوده و بعید به‏نظر می‏رسد که این یافته‏ها نشان‏دهندۀ ضایعات گوش داخلی از جمله هیدروپس باشد.

در این مطالعه تأثیر مدت‏زمان ابتلا به بیماری بر میانگین پارامترهای VEMP شامل دامنه، نسبت عدم تقارن و میانگین زمان نهفتگی امواج p13 و n23 بررسی شد. نتایج حاکی از این است که مدت‏زمان ابتلا به بیماری بر هیچ یک از پارامترهای VEMP تأثیری ندارد. Maciaszczyk و همکاران در سال 2011 گزارش کردند که رابطۀ بین مدت‏زمان ابتلا به SLE و درجۀ کاهش شنوایی تنها در بیماران گروه سنی کمتر ‏از 49 سال مشاهده می‏شود و در سنین بالاتر این رابطه مشاهده نمی‏شود. آن‏ها اظهار داشتند که این یافته‏ها بیانگر آن است که تأثیر SLE بر شنوایی اغلب در بیماران جوان‏تر مشاهده می‏شود و عوامل دیگر نظیر فرایند سالمندی یا دارودرمانی ممکن ‏است در بیماران با سنین بالاتر اثر تجمعی بر حدت شنوایی داشته باشند. همچنین مطالعات گوناگون دیگر نیز نبود رابطه بین مدت‏زمان ابتلا به بیماری و آزمون‏های شنوایی را گزارش کرده‏اند(3). در واقع، یافته‏های گوناگون در مطالعات دربارۀ اثر مدت‏زمان بیماری بر سیستم شنوایی و تعادل ممکن‏ است ناشی از محدوده‏های گوناگون مدت‏زمان بیماری در مطالعات گوناگون یا همزمان متأثر از سن بیماران مورد بررسی در این مطالعات باشد.

 

نتیجه‏گیری

یافته‏های اصلی این پژوهش شامل افزایش زمان نهفتگی‏ قله‏های p13 و n23 در بیماران مبتلا به لوپوس است. اگرچه محل ضایعه که مسئول ایجاد ناهنجاری در VEMP است در ساختارهای دهلیزی محیطی یا مرکزی یا هر دو به‏طور قطعی آشکار نیست، با توجه به افزایش زمان نهفتگی قله‏های p13 و n23 احتمال وجود ضایعه در ورای لابیرنت، به‏ویژه در مسیر دهلیزی‏ـ‏نخاعی، وجود دارد. ترکیب VEMP با سایر آزمون‏های تعادلی نظیر ENG می‏تواند در تشخیص محل ضایعه و کمک به انتخاب رویکرد درمانی در بیماران SLE مبتلا به سرگیجه سودمند باشد. به علت محدود بودن تعداد نمونه‏های مورد بررسی، برای تعمیم نتایج به کل بیماران مبتلا به لوپوس نیاز به تحقیقات گسترده‏تری است. پیشنهاد می‏شود تحقیقات مشابه بعدی با حجم نمونۀ بیشتر انجام شود.

 

سپاسگزاری

این مقاله حاصل طرح پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی تهران به شمارۀ 17008-32-01-91 است. به این وسیله از مدیر محترم گروه شنوایی‏شناسی دانشکدۀ توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران جناب آقای دکتر فراهانی برای در اختیارگذاشتن امکانات و تجهیزات و حمایت‏های بی‏دریغ‏شان تشکر و قدردانی می‏شود. همچنین مراتب سپاس و قدردانی از کارکنان مرکز تحقیقات روماتولوژی بیمارستان شریعتی تهران، به‏ویژه مسئول محترم انجمن لوپوس اریتماتو ایران، سرکار خانم زهرا کمازانی و خانم دکتر مهدیه مدرسی، و نیز تمامی افرادی که در این پژوهش شرکت کردند اعلام می‎دارد.

 

REFERENCES

1.             Zeigelboim BS, Jurkiewicz AL, Palmonari A, Alberti A, Filho AR, Ferrari KA. Otoneurological evaluation in women with systemic lupus erythematosus: a preliminary study. Int. Arch. Otorhinolaryngol. 2006;10(2):126-31.

2.             Karatas E, Onat AM, Durucu C, Baglam T, Kanlikama M, Altunoren O, et al. Audiovestibular disturbance in patients with systemic lupus erythematosus. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;136(1):82-6.

3.             Maciaszczyk K, Durko T, Waszczykowska E, Erkiert-Polguj A, Pajor A. Auditory function in patients with systemic lupus erythematosus. Auris Nasus Larynx. 2011;38(1):26-32.

4.             Stone JH, Francis HW. Immune-mediated inner ear disease. Current Opinion in Rheumatology. 2000;12(1):32-40.

5.             Zhou G, Cox LC. Vestibular evoked myogenic potentials: history and overview. Am J Audiol. 2004;13(2):135-43.

6.             Murofushi T, Shimizu K, Takegoshi H, Cheng PW. Diagnostic value of prolonged latencies in the vestibular evoked myogenic potential. Arch of Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127(9):1069-72.

7.             Vanspauwen R, Wuyts FL, Van de Heyning PH. Improving vestibular evoked myogenic potential reliability by using a blood pressure manometer. Laryngoscope. 2006;116(1):131-5.

8.             Allena M, Magis D, De Pasqua V, Schoenen J, Bisdorff AR. The vestibulo-collic reflex is abnormal in migraine. Cephalalgia. 2007;27(10):1150-5.

9.             Sandhu JS, Bell S. Effects of eye position on the vestibular evoked myogenic potential. Acta oto-laryngol. 2009;129(2):175-8.

10.         Hall JW. New handbook of auditory evoked responses. 1st ed. Boston: Pearson Education Inc; 2007.

11.         Young YH, Huang TW, Cheng PW. Vestibular evoked myogenic potentials in delayed endolymphatic hydrops. Laryngoscope. 2002;112(9):1623-6.

12.         Akkuzu G, Akkuzu B, Ozluoglu LN. Vestibular evoked myogenic potentials in benign paroxysmal positional vertigo and Meniere’s disease. Eur Arch OtoRhinoLaryngol. 2006;263(6):510-7.

13.         Welgampola MS. Evoked potential testing in neuro-otology. Curr opin neurol. 2008;21(1):29-35.

14.         Bruns A, Meyer O. Neuropsychiatric manifestations of systemic lupus erythematosus. Joint Bone Spine. 2006;73(6):639-45.

15.         Trune DR, Craven JP, Morton JI, Mitchell C. Autoimmune disease and cochlear pathology in the C3H/lpr strain mouse. Hear Res. 1989;38(1-2):57-66.