Research Article

Effect of prophylactic drugs on vestibular evoked myogenic potential in migraine patients

Marziyeh Moallemi¹, Fahimeh Hajiabolhassan¹, Jamileh Fatahi¹, Mansoureh Togha², Roya Abolfazli³, Shohre Jalaie⁴, Fatemeh Khamseh⁵

¹- Department of Audiology, School of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences, Iran

²- Department of Neurology, Sina Hospital, School of Medicine, Tehran University of Medical Sciences, Iran

³- Department of Neurology, Amir Alam Hospital, School of Medicine, Tehran University of Medical Sciences, Iran

⁴- Department of Statistics, School of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences, Iran

⁵- Department of Neurology, Faculty of Medicine, Islamic Azad University, Medical Sciences Branch of Tehran, Iran

Received: 24 December 2011, accepted: 29 May 2012

Abstract

Background and Aim: In many migraine patients prophylactic drugs are effective in reducing attacks and symptoms such as vestibular complaints. Therefore, related neural pathways are probably also affected. This study aimed to compare vestibular evoked myogenic potential in migraine patients under treatment with prophylactic drugs and those without any treatment.

Methods: Subjects included 46 patients with migraine. They were evaluated in two groups; those under treatment with prophylactic drugs (21 subjects) and those without treatment (25 subjects). The age range of patients was 20-60 years. The vestibular evoked myogenic potential were recorded with 500 Hz tone bursts at 95 dB nHL.

Results: Mean of amplitude ratio (p=0.02), and interpeak latency values in the right ear (p=0.03) and left ear (p=0.001) were higher in patients with prophylactic therapy than the group without therapy; this difference was statistically significant. There was no statistical difference between the two groups in terms of mean of latency of p13 and n23 peaks, and absolute amplitude (p>0.05).

Conclusion: Prophylactic drugs probably improve mean of main response parameters of vestibular evoked myogenic potential in migraine patients with prophylactic therapy.

Keywords: Vestibular evoked myogenic potential, prophylactic drugs, vestibular system, migraine

مقاله پژوهشی

اثر درمان با داروهای پیشگیریکننده بر پتانسیل عضلانی برانگیختۀ دهلیزی در مبتلایان به میگرن

مرضیه معلمی¹، فهیمه حاجی ابوالحسن¹، جمیله فتاحی¹، منصوره تقاء²، رویا ابوالفضلی³، شهره جلایی⁴، فاطمه خمسه⁵

¹ـ گروه شنواییشناسی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

²ـ گروه داخلی مغز و اعصاب، بیمارستان سینا، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

³ـ گروه داخلی مغز و اعصاب، بیمارستان امیراعلم، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

⁴ـ گروه آمار زیستی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

⁵ـ گروه داخلی مغز و اعصاب، دانشکده پزشکی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد پزشکی تهران، ایران

چکیده

زمینه و هدف: در بسیاری از مبتلایان به میگرن، مصرف داروهای پیشگیریکننده در کاهش حملات و علائم بیماری از جمله شکایات دهليزي مؤثر است. با توجه به بهبود شکایات، احتمال تأثیرپذیری ساختارهای عصبی مسئول، به دنبال مصرف داروها وجود دارد. بنابراین هدف مطالعۀ حاضر، مقایسۀ پتانسیل عضلانی برانگیختۀ دهلیزی در مبتلایان به میگرن با و بدون درمان با داروهای پیشگیریکننده بود.

روش بررسی: افراد مطالعه شامل 46 فرد مبتلا به میگرن در دو گروه بیماران تحت درمان با داروهای پیشگیریکننده 21 نفر و گروه بدون درمان 25 نفر بودند. محدودۀ سنی بیماران 60-20 سال بود. پتانسیل عضلانی برانگیختۀ دهلیزی با ارائۀ محرک تنبرست 500 هرتز با شدت 95 دسیبل nHL ثبت شد.

یافتهها: میانگین نسبت دامنهای با 02/0 p=و زمان نهفتگی بین قلهای در گوش راست با 03/0p= و در گوش چپ با 001/0p= در گروه تحت درمان بیشتر از گروه بدون درمان بهدست آمد که این تفاوت از لحاظ آماری معنیدار بود. تفاوتی بین میانگین زمان نهفتگی قله p13، n23 و دامنۀ مطلق در دو گروه مشاهده نشد(05/0p>).

نتیجهگیری: داروهای پیشگیریکنندۀ میگرن، احتمالاً در بهبود میانگین پارامترهای اصلی پاسخ در گروه بیماران تحت درمان نقش دارند.

واژگان کلیدی: پتانسیل عضلانی برانگیختۀ دهلیزی، داروهای پیشگیریکننده، سیستم دهلیزی، میگرن

(دریافت مقاله: 3/10/90، پذیرش: 9/3/91)

مقدمه

سردرد و اختلالات ناشی از آن، از شایعترین شکایات و پرهزینهترین بیماریها در جهان است که یکی از انواع آن سردرد میگرني است. میگرن، سندرمی است نورولوژیک و خوشخیم، و شامل سردردهای مکرر و ناتوانکننده که با تغییراتی در حالات بدن از جمله تهوع، استفراغ و تظاهرات نورواتولوژیک مانند حساسیت بیش از حد به نور و صدا، سرگیجه، عدم ثبات و وزوز گوش همراه است(1). انواع گوناگون اختلالات تعادلی و سرگیجه در طول حملۀ سردرد در بیماران میگرنی گزارش شده است. ممکن است شکایات دهليزي حتی در فواصل بین حملات سردرد رخ دهد. بنابراین، کنترل شکایات و استفاده از درمانهای پیشگیریکننده در بیماری میگرن از اهمیت زیادی برخوردار است(2و3).

استفاده از داروهای پیشگیریکننده، بخشی مهم در درمان و کنترل میگرن است. اگر بیماری شدید و مکرر باشد، بهطور مثال برای بیماری که روزهای کاری زیادی را به علت سردرد از دست میدهد و یا سردردهای شدیدی دارد که گاهی روزهای متوالی ادامه مییابد، لازم است داروهای پیشگیریکننده تجویز شود(2و4).

مطالعات مختلف نشان میدهند ناهنجاریهای نورواتولوژیک، در اکثر بیماران میگرنی در هر دو شکل شایع آن (میگرن با و بیاورا) در آزمونهای دهليزي بروز مییابند(5). بنابراین، لزوم ارزیابیهای تحت بالینی مختلف در این بیماران برای ردیابی اثر بیماری بر بخشهای مختلف، بهویژه سیستم عصبی احساس میشود. پتانسیل عضلانی برانگیختۀ دهلیزی (Vestibular Evoked Myogenic Potential: VEMP) عنوان یکی از آزمونهای سیستم دهليزي است که بخشی از این سیستم را مورد ارزیابی قرار میدهد. VEMP پتانسیلی مهاری است که از عضلۀ جناغیـچنبريـپستاني ((Sternocleidomastoid: SCM در پاسخ به اصوات بلند، ثبت میشود. با ثبت VEMP آزمایشگر قادر به ارزیابی ارگانهای اوتولیتیک سیستم دهلیزی، به ویژه ساکول و عصب دهلیزی تحتانی، خواهد بود. این پاسخ شامل یک جزء اصلی دو فازی اولیۀ مثبتـمنفی است که تحت عنوان p13-n23 شناخته میشود(6).

تحقیقاتی که به بررسی ویژگیهای VEMP در بیماری میگرن پرداختهاند بسیار محدود هستند. Liao و Young در سال 2004 به تغییرات VEMP در میگرن بازیلار پرداخته، و مکانیزمهای عروقی این بیماری و نقش VEMP در پایش درمانی این نوع خاص از میگرن را مورد توجه قرار دادند(7). Roceanu و همکاران (2008) نیز به ترتیب عادتپذیری VEMP و توجه به وجود سرگیجه در بیماران مبتلا به میگرن را مورد بررسی قرار دادند(8). همچنین Baier و همکاران (2009) مطالعهای را با هدف ارزیابی VEMP در بیماران مبتلا به میگرن دهلیزی انجام دادند. این محققان بیان کردند که هر دو ساختار دهليزي محیطی (مانند ساکول) و مرکزی میتوانند تحت تأثیر بیماری میگرن قرار گیرند(9). معلمی و همکاران (2010) آسیب مسیر دهلیزی نخاعی در ساقۀ مغز را برای توضیح یافتههای ناهنجار VEMP در گروه بیماران مبتلا به ميگرن عنوان کردند(10).

با توجه به اینکه بسیاری از بیماران مبتلا به میگرن تحت درمان با داروهای پیشگیریکنندۀ میگرن هستند و اغلب پس از مدتی با مصرف این داروها شدت علائم بیماری آنها از جمله شکایات مربوط به سیستم دهليزي مانند سرگیجه به میزان مطلوبی کنترل میشود(11)، احتمال اثرگذاری داروهای پیشگیریکننده بر مسیرهای عصبی و روندهای سیستم دهليزي نیز وجود خواهد داشت. از این رو، هدف پژوهش حاضر بررسی اثر داروهای پیشگیریکننده بر VEMP به عنوان یک پاسخ از سيستم دهليزي بوده است. برای این منظور، مقایسۀ VEMP در دو گروه از بیماران مبتلا به میگرن با و بدون مصرف داروی پیشگیریکننده انجام شد.

روش بررسی

تحقیق حاضر از نوع مقطعي است. گروه بیماران بدون درمان دارویی شامل 25 فرد مبتلا به میگرن (22 زن و 3 مرد) بودند. در این گروه، میانگین مدت زمان ابتلا به بیماری 44/10 سال، و متوسط تعداد حملات میگرنی در ماه 9/4 بار و میانگین شدت سردرد 0/7 بود. در گروه تحت درمان نیز 21 نفر ( 15 زن و 6 مرد) حضور داشتند. در این گروه، میانگین مدت زمان ابتلا به بیماری 61/12 سال، و متوسط تعداد حملات میگرنی در ماه 3/6 بار و میانگین شدت سردرد 6/7 بود. در گروه تحت درمان 11 نفر و در گروه بدون درمان 12 نفر از سرگیجه و مشکلات تعادلی شکایت داشتند.17 بیمار از 25 بیمار در گروه بدون درمان و 15 بیمار از 21 بیمار در گروه تحت درمان اغلب سردرد یکطرفه داشتند. مطالعۀ حاضر بدون هیچ تقسیمبندی خاصی بیماران مبتلا به میگرن را در دو گروه با و بدون درمان با داروهای پیشگیریکننده مورد مقایسه قرار داد. ابتلای قطعی بیماران شرکتکننده در پژوهش به میگرن مطابق با ملاكهاي پروتكل انجمن بینالمللی سردرد سال 1988 (International Headeache Society1988: HIS-1988) و توسط پزشک متخصص مغز و اعصاب مشخص شده بود. با توجه به اثر سن بر پاسخ، دو گروه از لحاظ سنی همسانسازی شدند و میانگین سنی دو گروه اختلاف معنیداری نداشت. میانگین سن افراد مبتلا به میگرن بدون مصرف دارو 42/37 سال با انحراف معیار 56/8 سال و در افراد تحت درمان، میانگین سن 79/35 سال با انحراف معیار 19/10 سال بود.

در گروه بیماران تحت درمان میبایست حداقل به مدت یک ماه از شروع درمان میگذشت. نوع داروهای مصرفی در گروه تحت درمان و تعداد بیمارانی که از هر کدام از آنها استفاده میکردند به این شرح بود بتا بلاکرها (پروپرانولول و آتنولول) شش نفر، بلاکرهای کانال کلسیم (لورازپام، کلردیازپوکساید، کلونازپام، لوکساپین، سیناریزین و آلپرازولام) نه نفر، ضد افسردگیهای سه حلقهای (آمی تریپتیلین، نروتریپتیلین، داکسپین و تریمیپرامین) یازده نفر، مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین (فلوکسیتین و سیتالوپرام) سه نفر، داروهای ضد صرع (توپیرامات، دپاکین، سدیم والپروات و کاربامازپین) هفت نفر، آگونیست گیرندۀ سروتونین (سوماتریپتین و سیپروهپتادین) چهار نفر.

عدم مصرف داروی پیشگیریکننده از میگرن حداقل به مدت سه ماه در گروه بدون درمان(3) و عدم مصرف داروهای اثرگذار بر سیستم شنوایی و دهليزي در دو گروه، از شرایط ورود به مطالعه بود. از دیگر شرایط لازم برای ورود به مطالعه عدم ابتلا به مشکلات گردنی از جمله آرتروز، هر گونه کمشنوایی و بیماریهای سیستم دهلیزی گوش در هر دو گروه بود. اطلاعات لازم از طریق تاریخچهگیری کسب شد. همچنین معاینۀ اتوسکپی، ادیومتری تن خالص (راه هوایی و استخوانی) در فرکانسهای 250 تا 8000 هرتز، ادیومتری ایمیتانس (بهویژه رفلکس صوتی) برای حصول اطمینان از سلامت سیستم شنوایی افراد انجام شد. آزمون VEMP در فواصل بین حملات سردرد انجام شد و میبایست حداقل 24 ساعت از آخرین حمله سردرد بیمار میگذشت. برای انجام آزمون، فرد روي صندلي مورد نظر نشسته و الکترود فعال روی قسمت مياني عضلۀ SCM، الکترود مرجع روي انتهاي بالايي استخوان جناغ و الکترود زمين روی پیشانی قرار ميگرفت. با توجه به لزوم انقباض عضلۀ SCM در هنگام ثبت برای ایجاد انقباض کامل این عضله، فرد باید سر خود را 30 درجه به سمت پايين و 80 درجه به سمت مخالف عضلۀ مورد آزمایش میچرخاند(3). برای کنترل فعالیت عضلۀ SCM در طول زمان آزمایش (میزان انقباض عضله باید در طول آزمایش ثابت میبود) و ایجاد انقباض برابر در هر دو عضلۀ SCM سمت راست و چپ، از روش فیدبک استفاده شد(10).

آزمون VEMP با استفاده از دستگاه ثبت پتانسیلهای برانگیخته مدل EP ICS CHARTR مجهز به پری آمپلی فایر PA-800 ساخت شركت GN otometrics آمريكا انجام شد. محرک تن برست 500 هرتز با شدت 95 دسیبل nHL، زمان فراز و فرود دو و پلاتو صفر میلی ثانیه، پلاريتۀ انبساطي و تعداد 1/5  تحریک در ثانیه از طریق گوشی داخلي ER-3A به گوش ارائه شد. دامنۀ مطلق پاسخ که برابر با بزرگی ولتاژ بین دو انتهای مثبت و منفی مجموعۀ p13-n23 است، و نسبت دامنهای که از تقسیم تفاضل دامنۀ مطلق در دو گوش بر مجموع آنها بهدست میآید، همچنین زمان نهفتگی p13 و n23 و زمان نهفتگی بین قلهای مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفتند. برای رعايت ملاحظات اخلاقي، قبل از انجام آزمون رضايتنامهاي از افراد شركتكننده مبنی بر استفاده از نتایج بهدست آمده در پژوهش، گرفته شد. دادهها با نرمافزار SPSS نسخه 5/11 مورد پردازش قرار گرفتند. در این پژوهش از آزمون آماری t مستقل، که از جمله آزمونهای پارامتری در آمار هستند، برای مقایسۀ نتایج دو گروه و تحلیل دادهها بهره گرفته شده است.

یافتهها

در پژوهش حاضر زمان نهفتگی قله p13 وn23 ، زمان نهفتگی بین قلهای، دامنۀ مطلق و نسبت دامنهای VEMP در افراد مبتلا به ميگرن با و بدون مصرف دارو مورد مقایسه قرار گرفت. VEMPدر همۀ افراد مورد مطالعه و در هر دو گروه تحت درمان و بدون مصرف دارو ثبت شد. در واقع از همۀ افراد تحت درمان و از هر دو گوش راست و چپ آنها موج VEMP بهدست آمد.

میانگین زمان نهفتگی p13 در گروه بیماران تحت درمان در گوش راست 03/16 میلی ثانیه با انحراف معیار 24/1 و در گوش چپ 38/16 میلی ثانیه با انحراف معیار 15/2 بهدست آمد. در مورد زمان نهفتگی n23 در گروه تحت درمان، میانگین این پارامتر در گوش راست 62/24 با انحراف معیار 30/1 و در گوش چپ 49/24 با انحراف معیار 33/2 بود. در گروه بدون مصرف دارو نیز میانگین زمان نهفتگی p13 در گوش راست 70/16 میلی ثانیه با انحراف معیار 86/1 و در گوش چپ 07/17 میلی ثانیه با انحراف معیار 41/2 بود. همچنین میانگین و انحراف معیار زمان نهفتگی n23 در گوش راست به ترتیب 14/24 و 79/1 و در گوش چپ به ترتیب 94/23 و 14/2 بهدست آمد. بین میانگین زمان نهفتگی قله p13 و n23 و دامنۀ مطلق دو گروه مبتلا به میگرن با و بدون مصرف دارو در هر دو گوش راست و چپ تفاوت معنیدار آماری وجود نداشت(05/0<p).

میانگین و انحراف معیار دامنۀ مطلق VEMP نیز در گروه بیماران تحت درمان در گوش راست 42/166 و 47/76 میکروولت و در گوش چپ 25/168 و 87/81 میکروولت ثبت شد. در گروه بدون درمان، در گوش راست میانگین دامنۀ مطلق 98/133 میکروولت با انحراف معیار 42/79 و در گوش چپ 57/143 میکرو ولت با انحراف معیار 29/75 بهدست آمد. میانگین دامنۀ مطلق پاسخ بین دو گروه و در هر دو گوش راست و چپ تفاوت معنیدار آماری نداشت (05/0<p).

با توجه به دادههای جدول 1 بین میانگین زمان نهفتگی
بین قلهای دو گروه در هر دو گوش راست و چپ  و بین میانگین نسبت دامنهای تفاوت معنیدار مشاهده شد(05/0p<). زمان نهفتگی بین قلهای در گروه بدون درمان در هر دو گوش راست و چپ کمتر از گروه بدون درمان بود. میانگین نسبت دامنهای در گروه تحت درمان بیش از گروه بدون درمان بهدست آمد.

بحث

وجود پیوند نورولوژیک بین مسیرهای مربوط به میگرن و مسیرهای دهليزي، شیوع بالای بیماران مبتلا به میگرن که تحت درمان با داروهای پیشگیریکننده هستند و اثربخش بودن دارو در جهت کاهش شکایات و علائم دهليزي در اکثر این بیماران، منجر به شکلگیری فرضیات این تحقیق شد. در این مطالعه، مقایسۀ میانگین زمان نهفتگی بین قلهای و نسبت دامنهای VEMP بین دو گروه مبتلایان به میگرن تحت درمان با داروهای پیشگیریکننده و بدون درمان به صورت معنیداری متفاوت بود. در حالی که تفاوت آماری معنیدار در میانگین زمان نهفتگی p13، n23 و دامنۀ مطلق پاسخ دو گروه دیده نشد.

اگرچه میانگین زمان نهفتگی p13 در دو گروه تفاوت معنیداری نداشت، اما مقدار آن در گروه بدون درمان بیش از گروه دیگر بود. زمان نهفتگی بین قلهای نیز در بیماران بدون درمان کمتر از گروه تحت درمان بود. احتمالاً با توجه به دو قلهای بودن مجموعۀ موجی p13-n23 کاهش زمان نهفتگی بین قلهای در گروه بدون درمان تحت تأثیر افزایش زمان نهفتگی p13 در این گروه است. با توجه به اینکه زمان نهفتگی قله، شاخص معتبرتری نسبت به دامنه برای آنالیز ضایعات ساقۀ مغز است، زمان نهفتگی بین قلهای هم به موجب آن احتمالاً شاخصی از زمان انتقال ساقۀ مغز خواهد بود(12). اما عدم تفاوت معنیدار زمان نهفتگی قلۀ p13 و n23 در دو گروه و معنیدار شدن زمان نهفتگی بین قلهای تفسیر را پیچیده کرده است. این موضوع احتمالاً مربوط به انحراف معیار زمان نهفتگی بین قلهای است و از لحاظ بالینی توجیهپذیر نیست. زمان نهفتگیهای طولانی شده اغلب به دنبال ضایعات ورالابیرنتی، به ویژه ضایعات مسیرهای عصبی درون ساقۀ مغز، ایجاد میشوند. بنابراین، احتمالاً در مورد VEMP ضایعات در نوار دهلیزی نخاعی در افزایش p13 نقش دارند(13). در بیماران تحت درمان شاید مصرف دارو مانع از افزایش زمان نهفتگی مطلق p13 و به تبع آن کاهش زمان نهفتگی بین قلهای در آنها شده است. هیچ یک از مطالعات مشابه قبلی زمان نهفتگی بین قلهای را مورد تجزیه و تحلیل قرار ندادهاند و اغلب به بررسی زمان نهفتگی مطلق p13 پرداختهاند(3و10-7).

بین مقادیر نسبت دامنهای بین دو گروه مورد بررسی، تفاوت معنیداری مشاهده شد. میانگین نسبت دامنهای در گروه تحت درمان بیش از گروه بدون درمان بود. یکی از اهداف آنالیز VEMP ارزیابی تقارن دهلیزی، بهویژه بخش ساکولی آن، با مقایسۀ پاسخهای سمت راست و چپ است. با توجه به اینکه دامنۀ مطلق VEMP در بین افراد خیلی متغیر است، برای بررسی اختلال عملکرد دهلیزی مقایسۀ نسبت دامنهای افراد با یکدیگر منطقیتر به نظر میرسد. عدم تقارن ناهنجار در دامنۀ VEMP، یافتۀ بالینی مشخص در اختلال عملکرد دهلیزی است(6). در میگرن، اسپاسم شاخۀ دهليزي شریان شنوایی داخلی ممکن است منجر به آسیب ایسکمیک به لابیرنت شده و باعث ایجاد پاسخ کالریک نامتقارن (کانال پارزی و یا برتری جهتی) شود(7). بنابراین، به دنبال اسپاسم این شریان، احتمال درگیری ساکول و در نتیجه تحت تأثیر قرار گرفتن VEMP وجود دارد. همچنین، مطالعات تصویربرداری پیشرفته نشان دادهاند که طرفیشدگی فعالیت پونتین(در رابطه با پل مغزی) مطابق با طرف درد است. نتایج این مطالعات نشان میدهد که جهت درد در میگرن ناشی از اختلال عملکرد مغزی در سمت درگیر است. در واقع درد یکطرفه، که یکی از نشانههای میگرن است، از اختلال عملکرد ساقۀ مغز غیرقرینه ناشی میشود(14). در نتیجه آسیب وارده بیشتر به یک سمت میتواند در نتایج نسبت دامنهای خود را بروز دهد.

با توجه به یکطرفه بودن سردرد در اکثر بیماران تحت درمان، به دنبال حملات مکرر سردرد در آنها، احتمال آسیب بیشتر به سمت سردرد و در نتیجه افزایش نسبت دامنهای VEMP وجود داشت. موضوع احتمالی دیگر میتواند شدت بیماری در بیماران مبتلا به میگرن تحت درمان باشد و همین شدت بیماری باعث شروع درمان در آنها شده است. برای مثال، میانگین تعداد حملات در یک ماه در گروه بدون دارو 9/4، گروه تحت درمان 3/6 و میانگین شدت سردرد به ترتیب 0/7 و 6/7 در گروه بدون دارو و گروه تحت درمان بود. احتمالاً بیماری اثر خود را گذاشته و این اثر در نتایج نسبت دامنهای منعکس شده و مصرف دارو کمکی به بهبود این پارامتر نکرده است. نکتۀ قابل تأمل دیگر این است که مقایسۀ بین دو گروه با و بدون درمان این اختلاف معنیدار را در نسبت دامنهای نشان داده است. اما طبق یافتههای موجود در متون علمی مقادیر نسبت دامنهای بیش از 3/0 ناهنجار قلمداد میشود. بنابراین میانگین نسبت دامنهای در گروه تحت درمان که 24/0 بود در محدودۀ طبیعی قرار میگیرد(6) و شاید اگر تعداد بیشتری از افراد تحت درمان مورد بررسی قرار میگرفتند، این اختلاف معنیدار مشاهده نمیشد.

میانگین دامنۀ مطلق در دو گروه بیماران تفاوت نشان نداد. اگرچه تفاوت معنیداری بین میانگین دامنۀ مطلق بین دو گروه وجود نداشت، اما مقدار آن در گروه بدون مصرف دارو کمتر از گروه تحت درمان بهدست آمد. در مورد کاهش دامنۀ VEMP در بیماران مبتلا به میگرن، هم به علل عروقی و هم بهدلیل اختلالات سروتونین و نقص کانالهای کلسیم در سلولهای مویی ساکول میتوان اشاره کرد(3و9).

بیشتر داروهای پیشگیریکننده از میگرن بر مسیرهای سروتونرژیک اثر میگذارند و با توجه به اینکه یکی از علل کاهش دامنهها در گروه بدون دارو را میتوان به نقصهای سیستم سروتونرژیک نسبت داد (با توجه به اینکه اتصالات دوسویه بین هستههای دهليزي دخیل در VEMP و نورونها در هسته رافۀ پشتی که محل ترشح سروتونین است، وجود دارد) میتوان اینگونه اظهار کرد که داروها با برطرف کردن این نقص، موجب افزایش دامنه در بیماران تحت درمان شدهاند(3). اما گاهی داروهای پیشگیریکننده از میگرن مانع افزایش سروتونین شده و از این طریق به بهبود علائم بیمار کمک میکنند. همانطور که اشاره شد، به طور کلی سطح سروتونین در افراد مبتلا به میگرن کمتر از افراد عادی است، اما در آغاز حملۀ سردرد، ساخت آن اندکی افزایش مییابد و به دنبال این افزایش ناگهانی، مکانیزمهای مربوط به درد که به واسطۀ سروتونین عمل میکنند فعال میشوند. احتمالاً به همین دلیل برخی داروهای پیشگیریکننده از میگرن هم به گونهای عمل میکنند که این افزایش ناگهانی سروتونین ایجاد نشود تا عوارض بعدی، از جمله التهاب عروقی، به دنبال این افزایش ناگهانی رخ ندهد(3،4و15).

مطالعات به نقص کانالهای کلسیم در مغز و گوش داخلی در بیماران مبتلا به میگرن اشاره کردهاند(2و4). بنابراین احتمال درگیری کانالهای کلسیم سلولهای مویی ساکول نیز در این بیماران وجود خواهد داشت که میتواند منجر به کاهش دامنۀ VEMP در این بیماران شود. بنابراین مصرف داروهای بلاکر کانال کلسیم از جمله لورازپام، کلونازپام، لوکساپین، آلپرازولام، سیناریزین و کلردیازپوکساید میتواند با اثر بر کانالهای کلسیم سلولهای مویی ساکول در بیماران تحت درمان از کاهش دامنۀ پاسخ جلوگیری و یا آن را برطرف کرده باشند. همانطور که اشاره شد زمان نهفتگی، اغلب تحت تأثیر اختلالات مسیرهای مرکزی، از جمله نوار دهلیزی نخاعی، دچار افزایش میشود. اگر فرض شود که زمان نهفتگی تحت تأثیر ایسکمیهای مکرر عروق اطراف مسیرهای مرکزی VEMP زیاد شده است، استفاده از داروهای وازواکتیو، از جمله بتابلاکرها و بلاکرهای کانال کلسیم که از وازواسپاسم شریانهای گوش داخلی جلوگیری میکنند، یا سوماتریپتین که الگوهای خونرسانی در میگرن را تحت تأثیر قرار داده و التهاب عروقی را کاهش میدهد، میتواند آسیب وارده به مسیرهای عصبی را نیز که متعاقب این التهابات عروقی مکرر در میگرن رخ میدهد برطرف کند و موجب نزدیک شدن مقادیر زمان نهفتگی VEMP در بیماران تحت درمان به مقادیر هنجار شود(2،4و7). اما نکتۀ مهم دربارۀ همۀ داروهای پیشگیریکننده از میگرن این است که این داروها با کاهش تعداد و شدت حملات سردرد، عوارض بالینی ناشی از آن را نیز بهبود میبخشند، اگرچه همواره مسئلۀ مقاومت به درمان در برخی بیماران مطرح خواهد بود که علیرغم مصرف دارو تغییری در تعداد و یا شدت حملات سردردشان رخ نمیدهد. در مطالعۀ حاضر نیز اگرچه به طور کلی بیشتر بیماران تحت درمان، کاهش تعداد حملات سردرد پس از شروع درمان را گزارش کردند، اما همچنان در گروه تحت درمان تعداد حملات در ماه بیش از گروه بدون درمان بود و ما چندان نمیتوانیم بر اساس اثر داروها در کاهش تعداد حملات به تفسیر یافتههایمان بپردازیم. به هر حال نوع اثر داروها بسیار پیچیدهتر از بحثهای ارائه شده در این مقاله است و این نیز به ذات پیچیدۀ بیماری میگرن و مکانیزم های بعضاً متناقض یافت شده در این بیماری مربوط است که گاه کاهش، و گاه افزایش سروتونین را مطرح میکند.

از جمله محدودیتهای این پژوهش میتوان به زمان شروع درمان دارویی در بیماران تحت درمان اشاره کرد. اگر چه حداقل یک ماه از مصرف داروی پیشگیریکننده از میگرن در همۀ بیماران مورد مطالعه میگذشت، اما به هر حال تفاوتهایی بین آنها در این باره وجود داشت. مثلاً در برخی یک سال، برخی چهار سال و برخی یک ماه از شروع درمان میگذشت. بیماران در گروه تحت درمان داروهای گوناگونی را مصرف میکردند که با توجه به اینکه هر دارو مکانیزم اثر تقریباً منحصر به فردی با توجه به پاتوفیزیولوژی میگرن دارد، استفاده از بیماران با داروهای مصرفی یکسان ارزشمندتر خواهد بود.

نتیجهگیری

داروهای پیشگیریکننده از میگرن، احتمالاً در بهبود میانگین دامنۀ مطلق و زمان نهفتگی p13 که پارامترهای اصلی VEMP هستند در گروه بیماران تحت درمان نقش دارند. بهطور کلی به نظر میرسد هنگام انجام آزمون VEMP در بیماران مبتلا به میگرن، برای بررسی اثر بیماری بر این پاسخ دهليزي لازم است همواره مصرف دارو در بيماران را مد نظر داشته باشيم.

سپاسگزاری

از رئیس محترم مرکز فوریتهای دکتر حمیدیه (درمانگاه مخابرات)، جناب آقای دکتر رضی، منشی درمانگاه داخلی مغز و اعصاب بیمارستان امیراعلم، سرکار خانم عموچی، مسئول پذیرش کلینیک شنواییشناسی دانشکدۀ توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران، جناب آقای حسین نوفرستی، سرکار خانمها  فریده جباری و سارا ممتازبخارائی به دلیل همکاری صمیمانهشان در روند اجرای کار تشکر و قدردانی میشود.

REFERENCES

1. Dash AK, Panda N, Khandelwal G, Lal V, Mann SS. Migraine and audiovestibular dysfunction: is there a correlation? Am J Otolaryngol. 2008;29(5):295-9.

2. Baloh RW. Neurotology of Migraine.Headache. 1997;37(10):615-21.

3. Allena M, Magis D, De Pasqua V, Schoenen J.Bisdorff AR. The vestibulo-collic reflex is abnormal in migraine. Cephalalgia. 2007;27(10):1150-5.

4. Galletti F, Cupini LM, Corbelli I, Calabresi P, Sarchielli P. Pathophysiological basis of migraine prophylaxis. Prog Neurobiol. 2009;89 (2):176-92.

5. Harno H, Hirvonen T, Kaunisto MA, Aalto H, Levo H, Isotalo E, et al. Subclinical vestibulocerebellar dysfunction in migraine with and without aura. Neurology. 2003;61(12):1748-52.

6. Hall JW. New handbook of auditory evoked responses. 2^nd ed. Boston: Pearson education Inc; 2007.

7. Liao L, Young YH. Vestibular evoked myogenic potentials in basilar artery migraine. Laryngoscope. 2004;114(7):1305-9.

8. Roceanu A, Allena M, De Pasqua V, Bisdorff A, Schoenen J. Abnormalities of the vestibulo-collic reflex are similar in migraineurs with and without vertigo. Cephalalgia. 2008;28(9):988-90.

9. Baier B, Stieber N, Dieterich M. Vestibular-evoked myogenic potentials in vestibular migraine. J Neurol. 2009;256(9):1447-54.

10. Moallemi M, Hajiabolhassan F, Fatahi J, Abolfazli R, Jalaie Sh, Khamseh F. Vestibular evoked myogenic potentials in migraine patients. Audiol. 2011;20(1):16-25. Persian.

11. Baier B, Winkenwerder E, Dieterich M. "Vestibular migraine": effects of prophylactic therapy with various drugs. J Neurol. 2009;256(3):436-42.

12. Wang SJ, Yeh TH, Chang CH, Young YH. Consistent latencies of vestibular evoked myogenic potentials. Ear Hear. 2008;29(6);923-9.

13. Murofushi T, Ozeki H, Inoue A, Sakata A. Does migraine-associated vertigo share a common pathophysiology with Meniere's disease? Study with vestibular-evoked myogenic potential. Cephalalgia. 2009;29(12):1259-66.

14. Afridi SK, Matharu MS, Lee L, Kaube H, Friston KJ, Frackowiak RS, et al. A PET study exploring the laterality of brainstem activation in migraine using glyceryl trinitrate. Brain. 2005;128(4):932-9.

15. Hamel E. Serotonin and migraine: biology and clinical implications. Cephalalgia. 2007;27(11):1293-300.