مقاله پژوهشی

بررسی حافظۀ شنواییـکلامی دایکوتیک در بزرگسالان دچار سکتۀ مغزی

سمانه یکتا¹، سید علیاکبر طاهایی¹، حسن عشایری²، شهره جلایی³

¹ـ گروه شنواییشناسی، دانشکدۀ توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

²ـ گروه علوم پایۀ توانبخشی، دانشکدۀ توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

³ـ گروه آمار زیستی، دانشکدۀ توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

چکیده

زمینه و هدف: بیماریهای عروقی مغز یکی از شایعترین اختلالات نورولوژیک است که سیستم عصبی مرکزی شنوایی را درگیر میکند. بررسیها نشان دادهاند که آزمونهای رفتاری شنوایی مرکزی تحت تأثیر ضایعات ایجاد شده از سکتۀ مغزی قرار میگیرند. هدف از این مطالعه، مقایسۀ میزان امتیاز آزمون دایکوتیک حافظۀ شنواییـکلامی افراد مبتلا به سکتۀ مغزی با افراد هنجار است.

روش بررسی: این مطالعۀ مقطعی روی 20 فرد مبتلا به سکتۀ مغزی 50 تا 70 ساله و 20 فرد هنجار با شرایط سنی و جنسیتی مشابه با استفاده از نسخۀ فارسی آزمون دایکوتیک حافظۀ شنواییـکلامی در بیمارستان امام خمینی تهران انجام شد.

یافتهها: میانگین امتیاز آزمون حافظۀ شنواییـکلامی بین دو گروه هنجار و مبتلا تفاوت معنیداری نشان داد(0001/0>p). در حالی که اختلاف معنیداری بین امتیاز دو گوش در افراد با ضایعه در نیمکرۀ چپ(086/0>p) دیده نشد، تفاوت امتیاز دو گوش در افراد هنجار(0001/0>p) و در افراد با ضایعه در نیمکرۀ راست(0001/0>p) معنیدار بود.

نتیجهگیری: آزمون دایکوتیک حافظۀ شنواییـکلامی آزمون مناسبی در مجموعه آزمونهای بررسیکنندۀ سیستم عصبی مرکزی شنوایی در بیماران مبتلا به سکتۀ مغزی است. به نظر میرسد این آزمون به ضایعات ناشی از سکتۀ مغزی در لوب تمپورال حساس است.

واژگان کلیدی: آزمون دایکوتیک، حافظۀ شنواییـکلامی، سکتۀ مغزی، سیستم عصبی مرکزی شنوایی، حافظۀ کاری

(دریافت مقاله: 17/5/91، پذیرش: 19/9/91)

مقدمه

حادثۀ عروقی مغز (Cerebrovascular Accident: CVA) یا سکته شایعترین و ناتوانکنندهترین بیماری نورولوژیک در بزرگسالان است که یک مشکل بزرگ در طب توانبخشی محسوب میشود. این عارضه سومین عامل مرگومیر پس از بیماریهای قلبی و سرطان شناخته شده است. میزان وقوع این عارضه بعد از 55 سالگی به ازای هر دهه سن تقریباً دو برابر میشود(1). در بيماران مبتلا به سکتۀ مغزي، حادثۀ عروقي در اثر اختلال در تغذيۀ عروقي ايجاد ميشود که ناشي از خونريزي، ترومبوز يا آمبولي است. نشانهها و علائم بيماري عروقي مغز به موقعيت تعداد رگهاي درگير، درجۀ درگيري و ويژگيهاي معمول فرد (مثل جنس، سن، بهداشت و سطح فعاليت) بستگي دارد. از عوارض ضایعۀ سکتۀ مغزی، درگیری سیستم عصبی مرکزی (Central Nervous System: CNS) است که منجر به آسیب عملکردی قسمتهای مختلف مغز میشود. از این میان میتوان به درگیری سیستم شنوایی مرکزی اشاره کرد که موجب عملکرد ضعیف دایکوتیک، کاهش عملکرد در گوش مقابل، کاهش جهتیابی و کاهش عملکرد پردازش زمانی میشود. در آسیب به مسیرهای شنوایی مرکزی یا مراکز اصلی آن، کاهش تشخیص گفتار با وجود آستانههای شنوایی هنجار دیده میشود که ناشی از اختلال در پردازش زبان دریافتی است. قشر شنوایی در لوب گیجگاهی قرار دارد و شامل نواحی 41، 42 و 22 برودمن است. منطقۀ ورنیکه که مربوط به زبان دریافتی است نیز در این لوب قرار دارد و آسیب به این قسمت در اثر ضایعات ناشی از سکتۀ مغزی باعث کاهش عملکرد این چهار ناحیه میشود(2). معمولاً در روند درمان بیماران مبتلا به سکتۀ مغزی تلاشها به بهبود و کاهش علائم و عوارض مشهود در بیمار متمرکز شده و کمتر به مشکلات پنهان این گروه توجه میشود. اختلال شنوایی مرکزی یکی از این عوارض پنهان است. از اینرو، تحقیق و بررسی در مورد تأثیر سکتۀ مغزی بر سیستم عصبی پردازش مرکزی شنوایی اهمیت مییابد.

روشهای رادیولوژیک همچون تصویربرداری با تشدید مغناطیسی عملکردی(functional Magnetic Resonance Imaging: fMRI) و نورولوژیک دقیقی وجود دارند که به بررسی عملکرد CNS میپردازند. متأسفانه، استفاده از این تکنیکهای پیشرفته در حال حاضر در ایران محدود بوده و نیازمند پرداخت هزینههای بالایی از سوی بیمار است. بنابراین میتوان با استفاده از آزمونهای مرکزی شنوایی با هزینهای کمتر به بررسی قسمتهای عالیتر سیستم شنوایی در کنار روشهای رادیولوژیک پرداخت. این آزمونها در کنار fMRI الگوی تشخیصی درستی ارائه میدهند. بیماران مبتلا به سکتۀ مغزی، بسته به اینکه در کدام ناحیۀ مغز دچار ضایعه شده باشند، از درجات مختلفی از اختلالات CANS، مانند نقص در حافظۀ شنواییـکلامی رنج میبرند.

ارزیابی ادیولوژیک CANS در دهۀ 1950 و اوایل دهۀ 1960 به کار گرفته شد. Bocca و همکاران (1954)، Matzker (1959) و Tato و همکاران (1960) دریافتند که بعضی از بیماران مبتلا به ضایعات قشری مغز در عملکرد شنوایی دچار نقایصی میشوند که آزمون ادیومتری تن خالص برای تعیین این نقایص توانایی لازم را ندارد. بنابراین، آزمونهای جایگزین که قادر به تشخیص این نقایص باشند از اهمیت بالایی برخوردارند(3).

آزمونهای دایکوتیک شنوایی از جمله آزمونهای معتبر پردازش شنوایی رفتاری در ارزیابی عملکرد نیمکرههای مغزی و انتقال اطلاعات بین دو نیمکره محسوب میشوند. ارائۀ دایکوتیک بهمعنای ارسال همزمان دو محرک متفاوت آکوستیکی به هر یک از دو گوش است. محرکهای گفتاری رایج در این آزمونها شامل هجاهای بیمعنی همخوانـواکه، اعداد، کلمات و جملات هستند. علیرغم وجود روشهای تصویربرداری پیشرفته، این روشهای دایکوتیک همچنان توسط شنواییشناسان برای ارزیابی بلوغ CANS در کودکان و بزرگسالان، مشخص کردن نیمکرۀ غالب برای زبان، ارزیابی حافظۀ کوتاهمدت شنوایی و تشخیص آسیب عملکرد شنوایی قشری برای تمام گروههای سنی به کار میروند. آزمونهای دایکوتیک شنوایی حاصل مطالعات گستردۀ Kimura در دهۀ 60 میلادی است(2).

یکی از کاربردهای آزمونهای دایکوتیک شنوایی بررسی عملکرد حافظۀ شنوایی است(4). حافظۀ شنوایی بهمعنای توانایی دریافت تحریکات شنوایی، پردازش و ذخیرۀ آنها و در نهایت یادآوری موضوعات شنیده شده است. این بخش از حافظه در رشد مهارتهایی مانند فراگیری و به خاطر سپردن واژهها و درک و بهکار بستن دستور زبان (زبان بیانی و زبان نوشتاری) نقش محوری دارد(5). حساسیت بالای آزمونهای دایکوتیک شنوایی در تشخیص نقایص حافظۀ شنواییـکلامی و کشف تفاوت عملکرد حافظۀ شنوایی دو نیمکره در چند مطالعه نشان داده شده است(4).

آزمون دایکوتیک حافظۀ شنواییـکلامی آزمونی است که، به واسطۀ استفاده از شیوۀ دایکوتیک در ارائۀ محرکها، برای بررسی عملکرد حافظه مناسب است. این آزمون نوع خاصی از حافظه را بررسی میکند که حافظۀ کاری (working memory) نامیده میشود و جزئی از حافظۀ آشکار کوتاهمدت محسوب میشود. حافظۀ کاری عبارت است از يک شکل موقت و زودگذر از نگهداري اطلاعات که از لحاظ گنجايش محدود است و به تکرار احتياج دارد(6). این آزمون نخستین بار توسط Christianson و همکاران (1987) معرفی شد(7).

در این پژوهش از آزمون دایکوتیک حافظۀ شنواییـکلامی برای آشکار ساختن مشکلات مرکزی پنهان بیماران مبتلا به سکتۀ مغزی و بررسی جنبۀ ویژهای از حافظه بهنام حافظۀ شنواییـکلامی استفاده شد. نسخۀ فارسی این آزمون برای اولینبار توسط آقاملایی و همکاران (2011) ارائه شده و روایی آن روی گروهی از افراد جوان هنجار بررسی شده است(8). هدف از این مطالعه مقایسۀ میزان امتیاز این آزمون بین افراد مبتلا به سکتۀ مغزی با افراد هنجار است.

روش بررسی

این پژوهش در بهار سال 1391 بهصورت مقطعی مقایسهای روی 20 فرد هنجار (10 مرد و 10 زن) 50 تا 70 ساله با میانگین سنی 60 سال و 7 ماه و انحرافمعیار 5 سال و 8 ماه که سابقهای از درگیری سیستم عروقی مغز نداشتند، و20 فرد مبتلا به سکتۀ مغزی (10 مرد و 10 زن) 50 تا 70 ساله با میانگین سنی 58 سال و 4 ماه و انحراف معیار 4 سال و 5 ماه در بیمارستان امامخمینی تهران صورت گرفت. روش نمونهگیری بهصورت آسان و در دسترس از بیماران مراجعهکننده به بخشهای اعصاب، جراحی اعصاب و فیزیوتراپی بیمارستان بود. قطعی بودن سکتۀ مغزی و نیز مکان سکته در نیمکرههای مغز براساس پروندۀ پزشکی بیمار، CT Scan و گزارش متخصص مغز و اعصاب مشخص شد. گروه هنجار از بین مراجعهکنندگان به کلینیک سنجش شنوایی درمانگاه خیریۀ غدیر خم پاسداران که از لحاظ شرایط سنی و جنسیتی با گروه مورد مشابه و منطبق بودند انتخاب شدند و به مرکز مورد نظر انتقال داده شدند. معیارهای ورود به مطالعه، محدودۀ سنی 50 تا 70 سال، راستدست بودن، فارسیزبان و تکزبانه بودن، نداشتن سابقۀ مشکلات عصبی، جراحی مغز، صرع و تشنج، عدم مصرف داروهای اعصاب و افسردگی (به استناد گفتۀ بیمار، اطرافیان یا پروندۀ پزشکی) و نداشتن اختلال در سیستم انتقالی در دو گوش بیمار در نظر گرفته شد و معیار خروج از مطالعه خسته شدن و عدم تمایل بیمار به ادامۀ آزمایش بود. این آزمون در سطح راحت شنوایی (Most Comfortable Level: MCL) انجام میشود. در مطالعۀ حاضر وضعیت شنوایی بیماران، طبق آنچه که در ادامه خواهد آمد، اندازهگیری شده و بیمارانی در مطالعه وارد شدند که میانگین آستانههای تن خالص (Pure Tone Average: PTA) آنها هنجار (کمتر از 25 دسیبل) و دو گوش با هم قرینه بود (اختلاف کمتر از 10 دسیبل در PTA). در نمودار 1 میانگین PTA دو گوش افراد مبتلا به سکتۀ مغزی به تفکیک فرکانس و به انضمام انحراف معیار حول میانگین نشان داده شده است. در ضمن، امتیاز تشخیص گفتار آنان نیز در محدودۀ طبیعی قرار داشت. با توجه به سن بالای افراد مورد مطالعه، گاهی درجات ملایمی (mild) از کاهش شنوایی در فرکانسهای بالا دیده میشد، اما بهعلت طبیعی بودن امتیاز تشخیص گفتار افراد، از آن چشمپوشی شد.

یک عامل تأثیرگذار بر نتایج آزمونهای حافظه، سطح تحصیلات است. منابع مربوط به تأثیر سطح تحصیلات رسمی بر نتایج این آزمون تا حدودی متناقض است. درحالیکه در برخی مقالات به عملکرد بهتر افراد با سطوح تحصیلی بالاتر اشاره شده است، در گزارشهای دیگری سطح تحصیلات بر نتایج آزمون تأثیری نداشته است. با این وجود، در مطالعۀ حاضر برای از بین بردن اثر این متغیر مخدوشکننده، محدودۀ حداقل پنجم ابتدایی و حداکثر چهارم دبیرستان (دیپلم) برای افراد شرکتکننده در آزمون مد نظر قرار گرفت.

ابتدا تاریخچهگیری دقیقی از تمامی افراد بهمنظور حذف عوامل مداخلهگر و مخدوشکننده بهعمل آمد و سپس همگی مورد معاینۀ اتوسکپی قرار گرفتند. پس از اطمینان از نبود سرومن و جسم خارجی در مجرا، آزمون تمپانومتری و رفلکسآکوستیک در هر دو گوش انجام شد. این آزمونها با استفاده از دستگاه ادیومترایمیتانس مدل AZ7 ساخت شرکت Interacostic دانمارک و بهمنظور رد اختلالات گوش میانی انجام گرفت. بیمار از لحاظ فشار گوش میانی هنجار (50 تا 50- میلیمتر آب) و میزان کامپلیانس استاتیک با توجه به مقیاس استاندارد (28/0 تا 5/2 سیسی) کنترل شد تا در صورت عدم احراز شرایط طبیعی از برنامۀ تحقیق حذف شود. سپس، آستانههای هوایی (Air Conduction: AC) و استخوانی (Bone Conduction: BC) در

فرکانسهای250 تا 8000 هرتز اندازهگیری شد. آستانۀ دریافت گفتار (Speech Reception Threshold: SRT) و امتیاز بازشناسی گفتار (Word Recognition Score: WRS)، بهترتیب با ارائۀ کلمات دوهجایی و تکهجایی تعیین شدند. این آزمونها بهمنظور تعیین سطح ارائۀ محرک شنوایی و با استفاده از دستگاه ادیومتر دوکاناله، مدل Orbiter922 ساخت شرکت Madsen دانمارک و با گوشی مدل TDH-39P در اتاقک آکوستیک انجام شد. در نهایت آزمون دایکوتیک حافظۀ شنواییـکلامی برای شرکتکنندگان در پژوهش انجام شد. با استفاده از ابزار سنجش شدت سکته مرکز ملی سلامت (National Institute of Health Stroke Scale: NIHSS)، شدت ضایعه توسط متخصص مغز و اعصاب بررسی شد. این ابزار بهطور رایج در بیمارستانها برای ارزیابی شدت بیماری سکتۀ مغزی کاربرد دارد و باعث میشود تخمین شدت بیماری از معیارهای یکسانی برخوردار شود. امتیاز حاصل از ابزار NIHSS بین صفر تا 42 قرار میگیرد. امتیاز 25 و بالاتر از آن، حاکی از اختلال خیلی شدید، 15 تا 24 شدید، 5 تا 14 متوسط و کمتر از 5 خفیف است. در این مطالعه برای از بین بردن اثر شدت سکتۀ مغزی بر نتایج آزمون، بیمارانی با اختلال متوسط مورد مطالعه قرار گرفتند. با وجود غیر تهاجمی بودن آزمایشها، رضایتنامۀ کتبی از افراد تحت آزمایش گرفته شد و در نهایت یک نسخه از نتایج آزمونها در اختیار بیماران گذاشته شد.

آزمون دایکوتیک حافظۀ شنواییـکلامی از 18 فهرست و هر فهرست شامل 10 واژه، تشکیل شده است که معمولاً در سه گروه ششتایی دستهبندی میشود. روش اجرای آزمون به این صورت است که 10 کلمۀ متوالی به یک گوش و معکوس آنها به گوش دیگر بهصورت دایکوتیک ارائه میشود و از بیمار خواسته میشود تنها به کلمات گوش هدف توجه کرده و در پایان هر تعداد کلمه را که به یاد میآورد تکرار کند. برای افزایش اعتبار نتایج، آزمون در هر گوش سه بار و هر بار با فهرستهای متفاوت انجام گرفت. بین ارائۀ هر فهرست با فهرست بعدی 20 ثانیه فاصله وجود داشت. تکرار کلمات توسط شرکتکننده در این فاصلۀ زمانی انجام میگرفت. بنابراین برای اجرای آزمون در هر فرد شش فهرست 10 واژهای استفاده شد (سه فهرست برای هر گوش) و در

نهایت امتیاز هر گوش با تعیین میانگین امتیاز سه فهرست متفاوت آزمون محاسبه شد.

برای بررسي توزيع هنجار دادههای بهدست آمده، از آزمون کولموگروف اسميرنوف استفاده شد. برای مقایسۀ امتیاز آزمون بین افراد هنجار و مبتلا به سکتۀ مغزی، از شاخصهای تمایل مرکزی شامل میانگین و میانه و انحرافمعیار، شاخصهای پراکندگی شامل حداقل و حداکثر مقادیر و آزمون t مستقل استفاده شد. برای مقایسۀ امتیاز آزمون بین دو گوش افراد از آزمون t زوجی بهره برده شد. با استفاده از آزمون تحلیل واریانس با اندازهگیریهای مکرر چند متغیری اثر سریال در هر دو گروه هنجار و بیمار بررسی شد و برای بررسی همبستگی این اثر بین دو گروه از ضریب همبستگی کندال استفاده شد. آزمونهاي نامبرده با نرمافزار SPSS نسخۀ 20 محصول IBM انجام شد و سطح معنیداری 05/0 در نظر گرفته شد.

یافتهها

این مطالعه روی10 مرد و 10 زن هنجار، 50 تا 70 ساله راستدست با میانگین سنی 60 سال و 7 ماه و انحرافمعیار 5 سال و 8 ماه، که سابقهای از درگیری سیستم عروقی مغز نداشتند و 10 مرد و 10 زن مبتلا به سکتۀ مغزی 50 تا 70 ساله راستدست با میانگین سنی 58 سال و 4 ماه و انحرافمعیار 4 سال و 5 ماه صورت گرفت.

میانگین آستانههای AC در افراد هنجار 7/20 با انحرافمعیار 35/3 دسیبل HL بهدست آمد. این میانگین در افراد مبتلا به سکتۀ مغزی با ضایعه در نیمکرۀ چپ 7/21 با انحرافمعیار 26/3 دسیبل HL و در افراد با ضایعه در نیمکرۀ راست 4/22 با انحرافمعیار 27/2 دسیبل HL بود (جدول 1). آستانههای BC نیز بر آستانههای AC منطبق بودند. میانگین آستانههای رفلکس آکوستیک، همان طور که در جدول 1 دیده میشود، در افراد هنجار 6/89 با انحرافمعیار 9/5 دسیبل و در افراد با ضایعه در نیمکرۀ راست 7/94 با انحرافمعیار 2/4 دسیبل و در افراد با ضایعه در نیمکرۀ چپ 3/95 با انحراف معیار 7/3 دسیبل بهدست آمد.

میانگین امتیاز آزمون دایکوتیک حافظۀ شنواییـکلامی و شاخصهای آماری مربوط به آن در گروههای آزمایشی مختلف در جدول 2 نشان داده شده است. همان طور که دیده میشود، میانگین امتیاز آزمون در گوش راست و چپ در افراد هنجار، بهترتیب 7/4 و 95/3 و در افراد مبتلا به سکتۀ مغزی در نیمکرۀ راست، بهترتیب 75/3 و 66/1 بهدست آمد. در مجموع، میانگین امتیاز آزمون در تمام گروهها در گوش راست بزرگتر از گوش چپ بود. اختلاف بین امتیاز دو گوش در افراد با ضایعه در نیمکرۀ راست(0001/0>p) معنیدار بود، اما این اختلاف در افراد با ضایعه در نیمکرۀ چپ(086/0>p) معنیدار نبود. در ضمن، میانگین امتیاز دو گوش در افراد هنجار 32/4 با انحرافمعیار 92/0 و در افراد مبتلا به سکتۀ مغزی 68/2 با انحراف معیار 88/0 حاصل شد که این تفاوت معنیدار است(0001/0>p).

امتیاز آزمون در دو جنس نیز بررسی شد که نتایج در جدول 3 آمده است. تفاوت معنیداری بین امتیاز دو جنس هم در گروه هنجار(036/0>p) و هم در بیماران(005/0>p) دیده شد.

در گروه بیماران ضایعات مشترکی وجود داشت و بیشترین کاهش در امتیاز آزمون حافظۀ شنواییـکلامی در بیماران با ضایعه در لوب گیجگاهی دیده شد. نمودار 2 درصد فراوانی یادآوری درست کلمات را بهصورت تابعی از جایگاه آنها در فهرست در دو گروه هنجار و بیمار نشان میدهد. اثر سریال بهمعنی یادآوری بهتر کلمات ابتدایی و انتهایی نسبت به کلمات میانی در ارائۀ واژههای یک فهرست بهطور متوالی در دو گروه آزمایشی دیده میشود (نمودار 2). اختلاف معنیداری در درصد یادآوری درست کلمات ابتدایی، میانی و انتهایی، در افراد مورد مطالعه دیده شد(0001/0>p) و منحنی U شکل برای هر دو گروه بیمار و هنجار بهدست آمد. یافتههای حاصل از محاسبۀ ضریب همبستگی کندال، همبستگی معنیداری بین منحنی سریال گروه بیمار و هنجار نشان ندادند (68/0=p و 027/0-=r).

بحث

در پژوهش حاضر، میانگین امتیاز آزمون حافظۀ شنیداریـکلامی بین افراد هنجار و مبتلا به سکتۀ مغزی تفاوت معنیداری داشت و در گروه بیماران، نسبت به افراد هنجار، میانگین امتیاز کاهش نشان داد. این تفاوت میتواند نشاندهندۀ نقص در کارکرد CANS باشد. da Silva Gonçalves و همکاران (2012) مطالعۀ مشابهي با استفاده از آزمونهاي دايکوتيک شنوايي روي 18 بيمار مبتلا به ضايعات مغزي و 20 فرد هنجار انجام دادند و نتايج بهدست آمده حاکي از کاهش قابل توجه امتياز در گروه مورد نسبت به گروه هنجار بود. آنها تفاوت معنیداري در قابليت رمزگشایی و حافظۀ تدريجي بين گروه هنجار و بيماران مبتلا به ضايعۀ مغزي مشاهده کردند(9). در مطالعۀ ديگري که توسط Elias و همکاران (2007) صورت گرفت تعدادي از کودکان با ضايعۀ عروقی مغزی (Cerebro Vascular Diseases: CVD) يکطرفه را با استفاده از آزمونهاي دايکوتيک شنوايي مورد ارزيابي قرار دادند و با گروه شاهد با شرايط سني، جنسي و فرهنگي مطابقت دادند. نتايج نشان داد که اين دسته از بيماران در حافظۀ شنواييـکلامي، توجه انتخابي و تلفيق دوگوشي دارای ضعف قابل توجهي نسبت به گروه هنجار هستند(10). بنابراین میتوان گفت که با استفاده از آزمون مرکزی مناسب کاهش عملکرد CNS در بیماران مبتلا به سکتۀ مغزی قابل ردیابی است و با کمک فناوری تصویربرداری پیشرفته بههمراه این آزمون میتوان در حین اجرای آزمون، عملکرد مناطق مربوط را بررسی کرد و در صورت کاهش عملکرد فرد، محل ضایعه را بهصورت دقیقتری مشخص کرد.

در این مطالعه، بیماران براساس سیتیاسکن و گزارش متخصص مغز و اعصاب به دو دستۀ بیماران با ضایعه در نیمکرۀ چپ و راست تقسیم شدهاند. مقایسۀ امتیازهای این دو گروه نتایج قابل توجهی در مورد نحوۀ کاهش امتیاز در دو گوش بیماران

بهدست داد. در افراد با ضایعه در نیمکرۀ راست، کاهش در گوش چپ برجستهتر است. اما، در بیماران با ضایعه در نیمکرۀ چپ کاهش در هر دو گوش قابل توجه است. این نکته میتواند نشاندهندۀ تفاوت تأثیر نیمکرۀ غالب و مغلوب بر شنوایی دایکوتیک باشد. Hugdahl و همکاران (2003) مطالعهاي روي 16 بيمار با ضايعه در لوب پیشانی چپ و 10 بيمار با ضايعه در لوب پیشانی راست با استفاده از آزمون دايکوتيک هجاهای همخوانـواکه (consonant vowel syllables) انجام دادند و نتايج را با گروه هنجار مقايسه کردند. يافتههاي آنها نشاندهندۀ برتری گوش راست در افراد با ضايعه در نيمکرۀ راست و افراد هنجار بود، درحاليکه در افراد با ضايعه در نيمکرۀ چپ هيچ برتري دیده نشد و هر دو گوش کاهش قابل توجهي نسبت به گروه هنجار داشتند(11). این یافتهها نشاندهندۀ نقش نیمکرۀ چپ در درک گفتار و عدم تقارن نیمکرهها در رابطه با زبان دریافتی است.

در پژوهش حاضر اختلاف معنیداری بین میانگین امتیاز آزمون حافظۀ شنواییـکلامی در دو جنس در تمام گروههای آزمایشی دیده شد. در توجيه این مطلب ميتوان به پژوهشهاي گستردهاي که تا به امروز در مورد تفاوت عملکرد مغز زنان نسبت به مردان صورت گرفته است استناد کرد. نتايج حاکي از عملکرد بهتر زنان در مهارتهاي زباني، حافظۀ کلامي، حافظۀ بينايي، انجام حرکات ظريف و حافظۀ کاری نسبت به مردان است، درحاليکه مردان مهارتهاي فضايي، بررسي اشکال سه بعدي، تفکر انتزاعي و حل مسائل رياضي بهتري دارند. عواملي که باعث ايجاد اين تفاوت بين زنان و مردان در فعاليتهاي شناختي ميشود شامل موارد متعددي است، از آن جمله ميتوان به اثر زودهنگام هورمونهاي جنسي در شکلگيري ساختار مغز در دوران جنيني اشاره کرد. در اين زمينه تئوريهاي متعدد ديگري وجود دارد که به تفاوت در عملکرد نامتقارن نيمکرههاي مغز در مردان و زنان اشاره دارند. اين نظریه بيان ميکند که در مغز زنان عدم تقارن کمتري نسبت به مردان بين نيمکرههاي مغز وجود دارد و به همين دلیل آسيب به يک نيمکره، ضعف کمتري در آزمونهاي کلامي ايجاد ميکند(12). Goldstein و همکاران (2005) روي بزرگسالان جوان راستدست پژوهشي را با استفاده از fMRI اجرا کردند. آنها با ارائۀ محرکهای شنوایيـکلامي تغييرات در نواحي مياني، تحتاني و اوربيتال قشر پرهپیشانی را در زنان نسبت به مردان وسيعتر ثبت کردند و از آنجا که عملکرد بهتر در این آزمون به عملكرد مناسب قشر پرهپیشانی بستگی دارد نتیجه گرفتند که این تغییرات وسیعتر بیانکنندۀ عملکرد بهتر زنان نسبت به مردان در این آزمون است(8و13). به این ترتیب میتوان نتیجه گرفت که در نسخۀ فارسی آزمون دایکوتیک حافظۀ شنواییـکلامی همانند اکثر آزمونهای حافظۀ شنواییـکلامی زنان در تمام گروههای مورد مطالعه عملکرد بهتری نشان میدهند.

میانگین امتیاز گروه هنجار 50 تا 70 سال در این مطالعه نسبت به میانگین امتیاز گروه هنجار 18 تا 25 سال کاهش قابل توجهی نشان داد(8). دلايلي که در توجيه اين مسئله بيان شده است عبارتند از کاهش تواناييهاي شناختي، ايجاد تغييرات در روند پردازش شنوايي ردۀ بالا، کاهش سرعت درک و پردازش ذهني. کاهش عملکرد حافظه و تواناييهاي شناختي در سالمندان نیز میتواند در اثر آسيب به سيستم عملکرد عصبي کولينرژيک در مغز باشد که Drachman و همکاران (1980) این مطلب را بیان

کردند(14). تحليل رفتن حافظۀ کاری و کاهش بازيابي اطلاعات از حافظه در اثر افزايش سن نیز از دیگر دلایلی است که در این زمینه بیان میشود. با توجه به مطالعات زیادی که بر تأثیر سن بر نتایج آزمونهای حافظۀ شنواییـکلامی اشاره دارند میتوان کاهش عملکرد افراد سالمند را در این مطالعه توجیه کرد.

در پژوهش حاضر، در تمام گروههای آزمایشی میانگین امتیاز گوش راست بیشتر از میانگین امتیاز گوش چپ بود. بهعلاوه، اختلاف معنیداری بین امتیاز دو گوش در گروه هنجار و گروه با ضایعه در نیمکرۀ راست دیده شد. اما، در گروه با ضایعه در نیمکرۀ چپ این اختلاف معنیدار نبود. این نتایج حاکی از برتری گوش راست در نسخۀ فارسی آزمون دایکوتیک حافظۀ شنواییـکلامی است. بالاتر بودن امتیاز گوش راست یافتهای است که در پردازش اطلاعات معنیدار زبانی در ارائۀ دایکوتیک در مطالعات مختلف بهکرات گزارش شده است. از آنجا که در 95 درصد افراد نیمکرۀ چپ برای پردازش اطلاعات زبانی تخصصی شده است، مقابل بودن گوش راست به این نیمکره و بازنمایی قویتر ورودی شنوایی هر گوش در نیمکرۀ مقابل و نیز مهار اطلاعات شنوایی در راههای همانسویی توسط اطلاعات دگرسویی، پردازش اطلاعات گوش راست نسبت به گوش چپ در شنوایی دایکوتیک را تسهیل میکند که باعث بروز پدیدۀ برتری گوش راست میشود. در مطالعۀ Penner و همکاران (2009) نقش حافظۀ کاری در جهتدهي نتايج آزمونهاي دايکوتيک شنوايي بررسي شده است. آزمون دايکوتيک واکۀ همخوان در سه وضعيت متفاوت حافظۀ کاری روي 30 نفر انجام شد و نتايج نشان داد که با افزايش بار حافظه برتري گوش راست نيز افزايش مييابد(15). آزمون دایکوتیک حافظۀ شنوایی، نسبت به سایر آزمونهای دایکوتیک، با سطوح بالاتری از عملکردهای شناختی در ارتباط بوده و ساختارهای متفاوتی از مغز را درگیر میکند. بنابراین، برای تعیین تأثیر گوش بر نتایج این آزمون به تحقیقات بیشتری نیاز است.

نتایج این مطالعه نشان داد که با وجودیکه ضایعه در نواحی مختلف مغز در بیماران مبتلا به سکتۀ مغزی بهصورت مشابه باعث کاهش میانگین امتیاز آزمون میشود، اما این کاهش در بیماران با ضایعه در لوب گیجگاهی بیشتر است. چنین بهنظر میرسد که در بخش گیجگاهی میانی گروهی از ساختارهای مرتبط با هم در تثبیت حافظۀ آشکار (اخباری) نقش بسیار مهم و کلیدی را دارا هستند. ساختار کلیدی و محوری آنها هیپوکامپ است که در مجاور نواحی قشر مغز قرار دارد و راهها و مسیرهای عصبی آن سایر بخشها و قسمتهای مغز را به یکدیگر متصل میسازد. هیپوکامپ در یک موقعیت مکانی سرپوشیده در بخش گیجگاهی قرار دارد. ضایعات در بخش گیجگاهی میانی میتواند منجر به بروز حالات یادزدودگی اساسی و بنیادی شود، اما ضایعه در سایر مناطق مغز میتواند منجر به تخریب حافظه شود. در توجیه نتایج بهدست آمده در رابطه با تأثیر لوبهای مغز بر حافظۀ شنواییـکلامی باید به توزیع شریانی مغز و جایگاه مراکز حافظه در آن مراجعه کرد. همانطور که گفته شد، سکتۀ مغزی جزء اختلالاتی است که CANS را تحت تأثیر قرار میدهد، اما بهعلت توزیع شریانی مغز، مطالعۀ مجزا در رابطه با تأثیر لوبهای مغز در بیماران مبتلا به سکتۀ مغزی دشوار است. با این وجود، مطالعاتی در این زمینه صورت گرفته است که از جملۀ آنها میتوان به پژوهش Hebb (1949) اشاره کرد. او پیشنهاد کرد که بازنمایی درونی یک شیء مربوط به سلولهایی از قشر مغز است که در زمان بروز محرک خارجی فعال میشوند. وی این گروه از نورونها را که بهطور همزمان در پاسخ به یک محرک فعال میشوند، مجتمع سلولی نامید و ادعا کرد که این سلولها بهطور متقابل و دوجانبه با یکدیگر مرتبط هستند و مادامی که فعالیت در سراسر مدار ارتباطات مجتمع سلولی تکرار شود بازنمایی درونی آن شیء در حافظۀ کوتاهمدت نگهداری میشود(6). در مطالعات Wester و همکاران (1995) و Goldstien و همکاران (2005) نیز شواهدی از نقش داشتن قشر گیجگاهی و پرهپیشانی در حافظۀ شنوایی دیده میشود(13). بنابراین با توجه به آنچه در این پژوهش بهدست آمد میتوان نتیجه گرفت که آزمون دایکوتیک حافظۀ شنواییـکلامی نسبت به ضایعات ناشی از سکتۀ مغزی در لوب گیجگاهی حساس است. البته در این بیماران ضایعه در نواحی مختلفی مانند لوب پیشانی، لوب پسسری، لوب گیجگاهی و حتی تحت قشری بر نتایج آزمونها تأثیر میگذارد چرا که شکلگیری حافظه در سراسر مغز رخ میدهد و این گونه نیست که فقط تعداد محدودی از سلولهای تخصص یافته تجربیات روزمرۀ ما را ذخیره کنند(6). این مسأله با توجه به مراکز ثانویۀ شنوایی و همچنین نحوۀ خونرسانی و توزیع عروقی این مراکز قابل توجیه است. تفکیک مشخص ضایعه در یک لوب در بیماران مبتلا به سکتۀ مغزی و تأثیر آن بر آزمونهای دایکوتیک حافظۀ شنوایی به مطالعه و بررسیهای بیشتر نیاز دارد.

در این پژوهش اثر سریال در تمام گروههای آزمایشی دیده شد. این نتیجه در اولین ارائۀ نسخۀ فارسی آزمون توسط آقاملایی و همکاران (2011) نیز در مورد افراد هنجار دیده شده است. آنها بهتر بودن یادآوری کلمات ابتدایی (اثر تقدم) را به تقدم در ورود به حافظۀ کوتاهمدت و فرصت کافی برای تمرین و تکرار و ورود نهایی به حافظۀ بلندمدت نسبت دادند. در توجیه یادآوری بهتر کلمات انتهایی (اثر تأخر) نیز عنوان شده است که در لحظۀ یادآوری این کلمات هنوز در حافظۀ کوتاهمدت هستند. به همین ترتیب، ظرفیت محدود در تکرار کلمات میانی و انتقال کمتر آنها به حافظۀ بلندمدت بهعنوان دلیل ضعف در یادآوری این کلمات ارائه شد(8). با وجودیکه در بیماران مبتلا به CVA درصد فراوانی یادآوری درست کلمات نسبت به افراد هنجار پایینتر بوده است، اما همانند افراد هنجار، درصد یادآوری کلمات ابتدایی و انتهایی نسبت به کلمات میانی بیشتر بود. ارتباط معنیداری بین منحنی سریال و بیمار یا هنجار بودن فرد دیده نشد. تفسیر و تأیید این پدیده در بیماران مبتلا به سکتۀ مغزی به مطالعه و بررسیهای بیشتر نیاز دارد.

وجود درجاتی از آفازی، مشکلات گوش میانی و خارجی مانند وجود سرومن که در سنین بالا شایع است و تأکید بر راستدست بودن محدودیتهایی بود که در این پژوهش وجود داشت. مراکز تحقيقات شنوايي و گفتار، روانشناسي و علوم اعصاب و نيز مراکز آموزشي وابسته ميتوانند از اين آزمون و نتايج آن براي اهداف باليني و مطالعاتي استفاده کنند. انجام اين آزمون در روند درمان و نيز بعد از درمان برای پيگيري و بررسي روند بهبود بيماري توصيه ميشود. انجام این آزمون همراه با fMRI و توموگرافی گسیلهای پوزیترون (Positron Emission Tomography Scan: PET Scan) برای تعیین دقیق محل درگیری و تأثیر آن بر نتایج توصیه میشود. تعيين مقادير هنجار آزمون در گروههاي سني مختلف و تعداد بيشتري از افراد هنجار و بررسی نتايج اين آزمون در بيماريهاي ديگري که به نحوي بر عملکرد گفتار و حافظه تأثير ميگذارد و موجب ايجاد علائمي از کاهش شنوايي مرکزي ميشود، ضروری بهنظر میرسد. از اين دسته ميتوان به بيماريهايي مانند اپيلپسي، هميپلژي، زوال عقل و افسردگي اشاره کرد.

نتیجهگیری

در این مطالعه از آزمون دایکوتیک حافظۀ شنواییـکلامی برای بررسی عملکرد حافظۀ شنوایی بیماران مبتلا به سکتۀ مغزی استفاده شد. براساس نتایج حاصله، ضایعات ایجاد شده توسط سکتۀ مغزی در مسیرهای مرکزی شنوایی بر نتایج آزمون دایکوتیک حافظۀ شنواییـکلامی تأثیرگذار است و میتوان با استفاده از این آزمون نقص در CNS را ردیابی کرد و در کنار آن با بهرهگیری از روشهای پیشرفتۀ تصویربرداری جایگاه آسیب را بهطور واضحتری مشخص کرد. همچنین میتوان از آزمون مورد نظر برای ارزیابی و کنترل روند درمان و توانبخشی این گروه از بیماران بهره گرفت که این امر با انجام آزمون حافظۀ شنواییـکلامی قبل و بعد از اعمال روشهای درمانی و توانبخشی مانند نوروفیدبک، کاردرمانی ذهنی، تحریکات محیطی و گفتار درمانی و پایش اثر آنها بر نتایج آزمون محقق میشود. سادگی اجرا، غیر تهاجمی بودن، و هزینۀ پایین، کاربرد بالینی آزمون دایکوتیک حافظۀ شنواییـکلامی را تسهیل میکند. با توجه به اهمیت این بخش از حافظه در مهارتهای زبانی، بهخاطر سپردن و بهکار بستن دستور زبان، مطالعات بیشتر در این زمینه برای دستیابی به نتایج قطعی ضروری است. همچنين براي تأييد نتايج آزمون حافظۀ شنوايي-کلامي و ارزيابيهاي دقيقتر توصيه ميشود از چند آزمون مرکزي ديگر بهطور همزمان استفاده شود چرا که این آزمون بهتنهایی کاربرد بالینی ندارد و باید نتایج آن با توجه به دیگر آزمونها تفسیر شود.

سپاسگزاری

از سرکار خانم مریم آقاملایی که مواد آزمونی مورد نیاز را در اختیارمان قرار دادند و راهنماییهای مفید خود را از ما دریغ نداشتند سپاسگزاری میکنیم و مراتب قدردانی خود را نسبت به همکاران محترم بیمارستان امامخمینی (ره)، افراد شرکتکننده در آزمون و خانوادههای گرامی ایشان اعلام میداریم.

REFERENCES

1. Goldstein LB, Adams R, Becker K, Furberg CD, Gorelick PB, Hademenos G, et al. Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the stroke council of the American Heart Association. Stroke. 2001;32(1):280-99.

2. Roeser RJ, Valente M, Hussford-Dunn H. Audiology diagnosis. 2^nd ed. New York: Thieme Medical Publisher; 2007.

3. Levine RA, Hausler R. Auditory disorders in stroke. In: Bogousslavsky J, Caplan LR, editors. Stroke syndromes. 2^nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2001.P.144-61.

4. Hugdahl K. Dichotic listening in the study of auditory laterality. In: Hugdahl K, Davidson RJ, editors. The asymmetrical brain. 2^nd ed. Massachusetts: The MIT Press; 2004. p.441-76.

5. Cusimano A. Learning disabilities: there is a cure. 1^st ed. Lansdale, Pennsylvania: Achieve Publications, Inc; 2002.

6. Penner IK, Schläfli K, Opwis K, Hugdahl K. The role of working memory in dichotic-listening studies of auditory laterality. J Clin Exp Neuropsychol. 2009;31(8):959-66.

7. Hugdahl K, Asbjørnsen A, Wester K.
Memory performance in parkinson's disease. Cogn Behav Neurol. 1993;6(3):170-6.

8. Aghamollaei M,Tahaei A, Jafari Z, Toufan R, Keyhani MR. Development and evaluation of the Persian version of the dichotic auditory-verbal memory test in 18- to 25-year old normal individuals. Audiol. 2011;20(2):86-94. Persian.

9. da Silva Gonçalves JB, de Almeida CI, Sens PM, de Souza MM. Dichotic listening test in patients with chronic cerebellar disease. Am J Otolarynol. 2012;33(3):326-31.

10. Elias KM, Santos MF, Ciasca SM, Moura-Riberio MV. Auditory processing in children with cerebrovascular disease. Pro-Fono. 2007;19(4):393-400. Portuguese.

11. Hugdahl K, Bodner T, Weiss E, Benke T. Dichotic listening performance and frontal lobe function. Brain Res Cogn Brain Res. 2003;16(1):58-65.

12. Kimura D. Sex differences in the brain. Sci Am. 1992;267(3):118-25.

13. Goldstein JM, Jerram M, Poldrack R, Anagnoson R, Breiter HC, Makris N, et al. Sex differences in prefrontal cortical brain activity during fMRI of audiology verbal working memory. Neuropsychology. 2005;19(4):509-19.

14. Drachman DA, Noffsinger D, Sahakian BJ, Kurdziel S, Fleming P. Aging, memory, and the cholinergic system: a study of dichotic listening. Neurobiol Aging. 1980;1(1):39-43.

15. Penner IK, Schalafli K, Opwis K, Hugdahl K. The role of working memory in dichotic-listening studies of auditory laterality. J Clin Exp Neuropsychol. 2009;31(8):959-66.

Research Article

Dichotic auditory-verbal memory in adults with cerebro-vascular accident

Samaneh Yekta¹, Seyyed Ali Akbar Tahaei¹, Hassan Ashayeri², Shohreh Jalaie³

¹- Department of Audiology, School of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences, Iran

²- Department of Rehabilitation Basic Sciences, School of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences, Iran

³- Department of Biostatistics, School of Rehabilitation, Tehran University of Medical Sciences, Iran

Received: 7 August 2012, accepted: 9 December 2012

Abstract

Background and Aim: Cerebrovascular accident is a neurological disorder involves central nervous system. Studies have shown that it affects the outputs of behavioral auditory tests such as dichotic auditory verbal memory test. The purpose of this study was to compare this memory test results between patients with cerebrovascular accident and normal subjects.

Methods: This cross-sectional study was conducted on 20 patients with cerebrovascular accident aged 50-70 years and 20 controls matched for age and gender in Emam Khomeini Hospital, Tehran, Iran. Dichotic auditory verbal memory test was performed on each subject.

Results: The mean score in the two groups was significantly different (p<0.0001). The results indicated that the right-ear score was significantly greater than the left-ear score in normal subjects (p<0.0001) and in patients with right hemisphere lesion (p<0.0001). The right-ear and left-ear scores were not significantly different in patients with left hemisphere lesion (p=0.0860).

Conclusion: Among other methods, Dichotic auditory verbal memory test is a beneficial test in assessing the central auditory nervous system of patients with cerebrovascular accident. It seems that it is sensitive to the damages occur following temporal lobe strokes.

Keywords: Dichotic test, auditory verbal memory, cerebrovascular accident, central auditory nervous system, working memory

Please cite this paper as: Yekta S, Tahaei SAA, Ashayeri H, Jalaie Sh. Dichotic auditory-verbal memory in adults with cerebro-vascular accident. Audiol. 2013;22(4):78-89. Persian.