حیات

مراقبت تسکینی مبتنی بر منزل: حلقه گم شده مراقبت از بیماران در ایران

حشمت اله حیدری

سازمان بهداشت جهانی مراقبت تسکینی را به عنوان راهکاری برای ارتقای کیفیت زندگی بیماران مبتلا به بیماری های صعب العلاج و خانواده آن ها معرفی کرده است. این مراقبت ها با تشخیص بیماری شروع می شود، و در طول بیماری ادامه می یابد (1). مراقبت تسکینی کیفیت زندگی بیماران مبتلا به بیماری های تهدید کننده زندگی و خانواده آن ها ارتقا می بخشد. هدف آن تسکین رنج از طریق، تعیین، ارزیابی و تسکین درد و سایر مشکلات جسمی، روانی- اجتماعی و معنوی است (2).
بسیاری از بیماری ها در فرایند مراقبتی خود نیازمند استفاده از مراقبت تسکینی می باشند. براساس گزارش ها هر سال حدود 40 میلیون نفر در دنیا نیازمند استفاده از مراقبت های طب تسکینی هستند ولی فقط 14% از این مددجویان مراقبت های تسکینی را دریافت می کنند که حدود 78% از این افراد نیازمند، در کشورهایی با درآمد پایین و یا متوسط زندگی می کنند. براساس گزارش سازمان جهانی بهداشت، بیماران نیازمند استفاده از مراقبت تسکینی شامل بیماری های قلبی عروقی (5/38%)، سرطان (34%)، بیماری های مزمن ریوی (3/10%)، ایدز (7/5%)، و دیابت (6/4%) هستند. بیماران دیگری مثل افراد مبتلا به زوال عقل، نارسایی کلیه، مولتیپل اسکلروزیس، پارکینسون، آرتریت روماتوئید، بیماری های نورولوژیک، ناهنجارهای مادرزادی و سل های مقاوم به درمان، ممکن است که نیازمند استفاده از مراقبت تسکینی باشند (1). مراقبت تسکینی می تواند، براساس الگوهای مختلفی به بیماران ارایه شود که برخی از آن ها عبارتند از، مراقبت تسکینی مبتنی بر بیمارستان، مراقبت تسکینی مبتنی بر مراکز هاسپیس و مراقبت تسکینی مبتنی بر منزل (3). مطالعات نشان داده اند که طب تسکینی مبتنی بر منزل تأثیرات بسیار مفیدی در ابعاد جسمی، روحی و روانی، اجتماعی و اقتصادی بیماران دارد و باعث کاهش هزینه های نظام سلامت، کوتاه شدن طول مدت بستری، کاهش عوارض بستری و پیش گیری از بستری مجدد بیماران می شود (6-4)، همچنین با این شیوه مراقبتی تداوم مراقبت های بعد از ترخیص تسهیل می شود و بیمار می تواند به راحتی، از تسهیلات مراکز مختلف بهره مند شود (7). از طرف دیگر اکثر مردم ترجیح می دهند که خدمات مراقبتی را در منازلشان در کنار خانواده و در محل زندگی خود دریافت کنند (8). مطالعات نشان داده اند که مراقبت تسکینی مبتنی بر منزل از نظر بالینی مؤثر و هزینه اثربخش است و همچنین موجبات رضایت خانواده و بیمار را فراهم می آورد. همچنین سازمان بهداشت جهانی مراقبت تسکینی مبتنی بر منزل را به عنوان یکی از عناصر اصلی تشکیل دهنده نظام های سلامت در دنیا در سال 2014 معرفی کرده است (1). اما گزارش ها حاکی از آن است که بسیاری از کشورهای دنیا برنامه های مراقبت تسکینی را در ساختار نظام سلامت خود ندارند (7) و عدم حمایت دولت از خدمات طب تسکینی، عدم آمادگی نیروهای حرفه ای برای ارایه خدمات تسکینی، محدودیت دسترسی به داروهای ضد درد مخدر، محدودیت منابع، عدم آشنایی سیاست گذاران با طب تسکینی، نگرش منفی جامعه و مسایل اجتماعی فرهنگی، به عنوان موانع ارایه مراقبت های تسکینی در دنیا ذکر شده اند (1،9و10).
نظام سلامت ایران با آمار فزاینده بیماران مزمن، کمبود نیروی انسانی و تخت های مراقبت ویژه در مراکز سلامت خود مواجه است. اکثر افراد مبتلا به بیماری های صعب العلاج در کشور ایران، در روزهای آخر عمر مکرراً بستری می شوند و با وجود کمبود تخت های بیمارستانی به خصوص در بخش های ویژه، این بیماران باعث اشغال این تخت ها می شوند و تا لحظات آخر عمر داروهای تخصصی دریافت می کنند و در نهایت بسیاری از این بیماران روی تخت های بیمارستان و در بخش های ویژه فوت می شوند (11)، در حالی که در بسیاری از موارد، بستری بیماران صعب العلاج در بخش های ویژه تأثیری در بهبود بیمار ندارد و به عنوان یک مراقبت بیهوده در نظر گرفته می شود (12). این امر باعث افزایش هزینه های نظام سلامت و خانواده بیماران، نارضایتی و فرسودگی شغلی کارکنان حرف سلامت می شود (13). از طرفی، بسیاری از این بیماران ترجیح می دهند که روزهای آخر عمر را در میان خانواده و در تماس نزدیک با بستگان خود سپری کنند. شواهد حاکی از این است که مراقبت تسکینی در ایران به صورت جزیره ای و در مراکز محدودی ارایه می شود. اکثر بیماران از این شیوه مراقبتی محروم هستند و مراقبت تسکینی مبتنی بر منزل در کشور فاقد هرگونه جایگاهی در نظام سلامت است (14). بیماران مبتلا به بیماری های صعب العلاج نیازمند دریافت مراقبت تسکینی، برای دریافت این خدمات و کاهش درد و رنج ناشی از بیماری خود، سرگردان هستند و در اکثر مواقع خدمات مناسب و به موقع به این بیماران داده نمی شود (15). همچنین نگاه سنتی نیروهای کادر سلامت در مدیریت درمان بیماری های صعب العلاج، شفاف نبودن قانون در حمایت از کادر سلامت برای قطع درمان های غیرضروری و یا ممانعت از اجرای انتظارات غیرمنطقی بیمار و یا خانواده آن ها و تفاوت های فرهنگی اجتماعی، به عنوان موانعی هستند که در روند ارتقای مراقبت تسکینی در جامعه ایرانی وجود دارند، مشکل دیگر در ارایه مراقبت های تسکینی مبتنی بر منزل، نقص در فرایند پرداخت و حمایت بیمه از این بیماران است (16و17). لذا با توجه به شیوع زیاد بیماری های مزمن و صعب العلاج، رشد فزاینده پدیده سالمندی، محدودیت تخت های ویژه، منابع انسانی، مالی و تجهیزاتی در مراکز درمانی و با عنایت به فواید بی شمار استفاده از مراقبت تسکینی مبتنی بر منزل، مسؤولان نظام سلامت می بایست این شیوه مراقبتی را به عنوان یکی از اولویت های مهم نظام سلامت در نظر بگیرند تا بیماران بتوانند در طی فرایند بیماری و همچنین روزهای آخر عمر، در کنار خانواده زندگی با کیفیت و مرگی آرام را تجربه کنند.
با توجه به محدودیت مطالعات در این زمینه، پیشنهاد می شود تحقیقات بیش تری در مورد شیوه های مدیریت ابعاد مختلف مراقبت تسکینی مبتنی بر منزل، برای ارایه الگوهای مناسب ارایه مراقبت تسکینی مبتنی بر منزل در ایران انجام گیرد.

تأثیر جهت و فاصله سر سوزن‌ها بر میزان ری‌سیرکولیشن فیستول شریانی وریدی: کارآزمایی بالینی

لیلا قنبری افرا

زمینه و هدف: یکی از مسایل مهم که کیفیت همودیالیز را می تواند تحت تأثیر قرار دهد ری سیرکولیشن است. برخی محققان مطرح کرده اند که جهت و فاصله سرسوزن ها می تواند بر مقدار ری سیرکولیشن تأثیر گذارد. لذا این مطالعه با هدف تعیین تأثیر جهت و فاصله سر سوزن ها بر میزان ری سیرکولیشن فیستول شریانی وریدی در بیماران تحت همودیالیز انجام یافته است.
روش بررسی: این مطالعه کارآزمایی بالینی در مورد بیماران مراجعه کننده به بخش دیالیز بیمارستان کامکار- عرب نیا وابسته به دانشگاه علوم پزشکی قم در سال 1395 انجام یافته است. میزان ری سیرکولیشن در 22 بیمار، در چهار جلسه متوالی با تغییر جهت و فاصله سرسوزن ها با روش مبتنی بر اوره اندازه گیری شد: یک جلسه با فاصله سه سانت و هم جهت، یک جلسه با فاصله سه سانت و خلاف جهت، یک جلسه با فاصله شش سانت و هم جهت و یک جلسه با فاصله شش سانت و خلاف جهت. داده ها با استفاده از Stata و آزمون آماری GEE تجزیه و تحلیل شد.
یافته ها: میانگین سن شرکت کنندگان (75/±16) 53 سال بود. در 41 مورد (از 88 مورد) از دیالیزها میزان ری سیرکولیشن بالاتر از 10% بود. نسبت شانس (OR) ری سیرکولیشن بیش تر از 10% برای فاصله سه سانت نسبت به شش سانت 05/2 (93/3-07/1) و برای هم جهت نسبت به خلاف جهت 98/1 (78/3-03/1) بود.
نتیجه گیری: نتایج مطالعه حاضر نشان داد کم ترین شانس ری سیرکولیشن در حالتی است که سرسوزن ها در فاصله 6 سانت و خلاف جهت قرار داده شود. لذا دقت در تعبیه مناسب سوزن ها می تواند در کاهش ری سیرکولیشن و افزایش کیفیت دیالیز مؤثر باشد.
ثبت کارآزمایی بالینی: IRCT2016082929581N1

درک مردان در انتظار اولین فرزند از بارداری حاصل لقاح آزمایشگاهی: یک مطالعه کیفی

رکسانا جان قربان

زمینه و هدف: زوج ها در بارداری های حاصل از لقاح آزمایشگاهی در مقایسه با بارداری های طبیعی با مشکلات متعددی مواجه هستند. اکثر تحقیقات زنان را مورد توجه قرار داده اند و به مردان توجه کم تری شده است. لذا مطالعه حاضر با هدف تبیین درک مردان در انتظار اولین فرزند از بارداری حاصل لقاح آزمایشگاهی انجام یافته است.
روش بررسی: این مطالعه کیفی از فروردین تا اسفند ماه 1396 در مرکز درمان ناباروری بیمارستان شهید مطهری شهر ارومیه انجام یافته است. داده ها با انجام 19 مصاحبه نیمه ساختار یافته عمیق انفرادی جمع آوری شد. مشارکت کنندگان از طریق نمونه گیری مبتنی بر هدف تا رسیدن به اشباع اطلاعات از بین مردانی که همسران آن ها با روش لقاح آزمایشگاهی باردار شده بودند، انتخاب شدند. داده ها به روش تحلیل محتوای قراردادی، با نرم افزار MAXqda نسخه 10 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافته ها: از تجزیه و تحلیل داده ها چهار طبقه «بیم و امید به پیامد درمان»، «ترس از انگ اجتماعی»، «نگرانی تأمین مالی» و «نیاز به مشارکت و آموزش» حاصل شد.
نتیجه گیری: مردانی که همسر آن ها با روش لقاح آزمایشگاهی باردار شده اند، انتظارات و نیازهایی دارند که باید مورد توجه قرار گیرد. آنان از یک سو از انگ اجتماعی ناباروری و جنین اهدایی، پیامد درمان و مشکلات اقتصادی درمان نگرانند و از سوی دیگر انتظار دارند در فرایند درمان ناباروری و مراقبت ها مشارکت داده شوند.

بررسی تأثیر اطلاع از روند وضعیت بیمار، بر سطح اضطراب اعضای خانواده افراد دچار آسیب تروماتیک مغزی بستری در بیمارستان

فاطمه عبدلی

زمینه و هدف: اضطراب یکی از شایع ترین اختلالات روانی در خانواده افراد مبتلا به آسیب تروماتیک مغزی است. این مطالعه، با هدف تعیین تأثیر اطلاع از روند وضعیت بیمار، بر سطح اضطراب خانواده افراد دچار آسیب تروماتیک مغزی بستری در بیمارستان انجام گرفته است.
روش بررسی: این مطالعه نیمه تجربی دارای گروه شاهد در مورد 90 نفر از اعضای خانواده افراد دچار آسیب تروماتیک مغزی بستری در بیمارستان باهنر شهر کرمان در سال 1395 انجام یافته است. نمونه ها به روش مستمر از بخش های مراقبت ویژه انتخاب و دو گروه شاهد و مداخله را تشکیل دادند. در گروه مداخله اطلاع رسانی درباره تغییرات وضعیت بیمار، توسط پرستار و طی سه روز اول بستری در بخش مراقبت ویژه بیمار انجام یافت. گروه شاهد در این مدت، از مراقبت و آموزش های معمول توسط پرستاران بخش برخوردار بودند. ابزار گردآوری اطلاعات، پرسشنامه اضطراب اشپیل برگر بود. از آزمون تی مستقل و تی زوجی برای مقایسه میانگین نمرات اضطراب در نرم افزار SPSS نسخه 16 استفاده شد.
یافته ها: قبل از مداخله، بین میانگین نمره اضطراب آشکار، پنهان و کلی دو گروه اختلاف آماری معنادار وجود نداشت (05/0p>). اما پس از مداخله در گروه آزمون میانگین نمره اضطراب آشکار (26/7±51/45)، پنهان (51/6±42/45) و کلی (72/12±93/90) به طور معناداری (05/0p<) نسبت به میانگین نمره اضطراب آشکار (42/9±22/49)، پنهان (15/9±02/49) و کلی (67/17±24/98) گروه شاهد، کاهش نشان داد.
نتیجه گیری: اطلاع رسانی به صورت برنامه ریزی شده، از روند و تغییرات وضعیت افراد دچار آسیب تروماتیک مغزی بستری در بیمارستان می تواند به طور معناداری موجب کاهش اضطراب اعضای خانواده این بیماران بشود.
ثبت کارآزمایی بالینی: IRCT20180206038642N2

شیوع آسیب سرسوزن در دانشجویان دانشگاه‌های علوم پزشکی: مطالعه مرور سیستماتیک و فراتحلیل

رضا قانعی قشلاق

زمینه و هدف: آسیب سرسوزن نوعی خطر شغلی است. دانشجویان علوم پزشکی به دلیل کمبود مهارت، تجارب بالینی و دانش محدود خود ممکن است، بیش از دیگران در معرض آسیب سرسوزن قرار گیرند. این مرور سیستماتیک و فراتحلیل با هدف برآورد شیوع آسیب سرسوزن در دانشجویان دانشگاه های علوم پزشکی در ایران انجام یافته است.
روش بررسی: در مطالعه مرور سیستماتیک و فراتحلیل حاضر، 22 مقاله داخلی منتشر شده به زبان های فارسی و انگلیسی وارد مطالعه شد. جستجوی مقالات در پایگاه های اطلاعاتی ملی Scientific Information Database (SID)، MagIran، IranMedex و پایگاه های بین المللی Google Scholar، Wbe of Science، PubMed و Scopus بدون محدودیت زمانی انجام یافت. داده ها با استفاده از روش فراتحلیل و مدل اثرات تصادفی تحلیل شد.
یافته ها: شیوع کلی آسیب سرسوزن در دانشجویان دانشگاه های علوم پزشکی 47% (با فاصله اطمینان 95%: 55%-39%) بوده است. بین پوشش واکسیناسیون، سن نمونه ها و حجم نمونه مطالعات با شیوع آسیب سرسوزن ارتباطی وجود نداشت. شیوع آسیب سرسوزن با افزایش سال انتشار مقالات (03/0=p) به طور معناداری کاهش و با عدم گزارش آسیب سرسوزن شیوع این آسیب (049/0=p) به طور معناداری افزایش یافته است.
نتیجه گیری: با توجه به شیوع بالای آسیب سرسوزن در دانشجویان علوم پزشکی کشور برگزاری برنامه های آموزشی متمرکز بر استفاده صحیح از وسایل تیز و برنده، اهمیت گزارش دهی و اصلاح رفتارهای کاری مثل خودداری از درپوش گذاری مجدد سوزن ها برای کاهش وقوع آسیب های سرسوزن ضروری به نظر می رسد.

تأثیر الگوی توانمندسازی خانواده محور بر کیفیت زندگی بزرگسالان مبتلا به بیماری‌های مزمن: یک مطالعه سیستماتیک و فراتحلیل

فاطمه الحانی

زمینه و هدف: توانمندی، فرآیندی پویا، مثبت، تعاملی و اجتماعی است که به بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به بیمارهای مزمن منجر می شود. هدف مرور سیستماتیک و فراتحلیل حاضر تعیین تأثیر الگوی توانمندسازی خانواده محور بر کیفیت زندگی بزرگ سالان مبتلا به بیماری های مزمن است.
روش بررسی: با جستجوی عبارت «توانمندسازی خانواده محور» در پایگاه های فارسی SID، MagIran، IranMedex، IranDoc و Googlescholar و معادل انگلیسی آن در Scopus، Pubmed، Webofscience، Proquest و Science direct کلیه مطالعات مرتبط استخراج شد. کیفیت روش شناسی مقالات با استفاده از ابزار Cochrane risk of bias بررسی شد. جهت تحلیل از مدل اثرات تصادفی استفاده و ناهمگنی مطالعات با شاخص I² تعیین شد. داده ها با نرم افزار STATA نسخه 11 تحلیل شد.
یافته ها: از 647 مطالعه اولیه تنها 8 مطالعه به تأثیر الگوی توانمندسازی خانواده محور بر کیفیت زندگی بیماران بزرگ سال با استفاده از ابزار SF36 پرداخته بودند. تفاوت میانگین استاندارد شده ادغام یافته ابعاد 8 گانه کیفیت زندگی عبارت بود از: عملکرد فیزیکی 781/1، محدودیت نقش فیزیکی 416/1، درد جسمانی 987/0، سلامت عمومی 352/1، عملکرد اجتماعی 010/1، سلامت روانی 122/1، محدودیت نقش روانی 656/0 و شادابی (361/1).
نتیجه گیری: اجرای الگوی توانمندسازی خانواده محور بر نمرات ابعاد هشت گانه کیفیت زندگی براساس پرسشنامه SF-36 تأثیر معناداری داشته است. به منظور ارتقای کیفیت زندگی بیماران بزرگ سال مبتلا به بیماری های مزمن اجرای الگوی توانمندسازی خانواده محور توصیه می شود.

تأثیر تمرینات ورزشی بر علایم افسردگی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی

منصور عرب

زمینه و هدف: افسردگی در میان بیماران قلبی عروقی، به ویژه مبتلایان به نارسایی قلبی شایع است و باعث پیش آگهی ضعیف در این بیماران می شود. مطالعه حاضر با هدف تعیین تأثیر تمرینات ورزشی بر علایم افسردگی در بیماران مراجعه کننده به مرکز بازتوانی قلب انجام یافته است.
روش بررسی: در این کارآزمایی بالینی 60 نفر از بیماران مبتلا به نارسایی قلبی کلاس دو و سه که در سال 1394 به مرکز بازتوانی قلب بیمارستان شفا وابسته به دانشگاه علوم پزشکی کرمان ارجاع داده شده بودند، به روش تصادفی در دو گروه 30 نفره قرار گرفتند. در گروه مداخله، تمرینات ورزشی 3 بار در هفته و به مدت 8 هفته و در گروه شاهد تنها مراقبت های معمول ارایه شد. ابزار گردآوری اطلاعات، پرسشنامه مشخصات فردی و پرسشنامه PHQ8 بود که قبل و بعد از مداخله، در هر دو گروه تکمیل شد. داده ها در نرم افزار SPSS نسخه 21 و با استفاده از آزمون های آماری مجذور کای، ویلکاکسون، من یتنی یو و آنالیز کوواریانس ناپارامتری مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافته ها: دو گروه به لحاظ نمره علایم افسردگی قبل از مداخله همگن بودند. پس از مداخله میانه و دامنه میان چارکی نمره علایم افسردگی در گروه شاهد 10(25/5) و در گروه مداخله 5/8(25/9) بود که تفاوت معناداری را نشان می دهد (042/0=p). کنترل متغیرهای مدت زمان ابتلا به بیماری و نمره پیش آزمون علایم افسردگی با آزمون آنالیز کوواریانس ناپارامتری تفاوت 2 گروه همچنان معنادار بود.
نتیجه گیری: اجرای تمرینات ورزشی می تواند سبب کاهش علایم افسردگی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی شود.
ثبت کارآزمایی بالینی: IRCT201605107844N10

ارتباط بین سواد سلامت و رفتارهای خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی

زهرا طاهری خرامه

زمینه و هدف: سواد سلامت ناکافی یک مانع جدی برای مدیریت خود مراقبتی نارسایی قلبی به شمار می آید. هدف از مطالعه حاضر، تعیین ارتباط بین سواد سلامت و رفتارهای خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی است.
روش بررسی: در این مطالعه همبستگی 100 بیمار مبتلا به نارسایی قلبی مراجعه کننده به بیمارستان های آموزشی شهر قم در سال 1396 به روش آسان انتخاب شدند. ابزار گردآوری داده ها مقیاس سواد سلامت نارسایی قلبی، مقیاس خود مراقبتی نارسایی قلبی و مقیاس اضطراب و افسردگی بیمارستانی بود. داده ها با استفاده از آمار توصیفی، ضریب همبستگی پیرسون و تحلیل رگرسیون خطی چندگانه در نرم افزار آماری SPSS نسخه 16 تجزیه و تحلیل شد.
یافته ها: بیش از نیمی از بیماران وضعیت خود مراقبتی متوسط داشتند. بیش ترین و کم ترین نمره سواد سلامت به ترتیب مربوط به بعد انتقادی با میانگین و انحراف معیار 56/2±47/10 و بعد عملکردی با میانگین و انحراف معیار 74/3±14/9 بود. نتایج تحلیل رگرسیون چندگانه نشان داد از بین متغیرهای مورد بررسی، سواد سلامت عملکردی پیش گویی کننده بهتری برای انجام رفتارهای خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی است (014/0=p ،30/0=β).
نتیجه گیری: یافته های پژوهش نشان می دهد سواد سلامت عملکردی یک عامل پیش بینی کننده مهم رفتار خود مراقبتی در بیماران نارسایی قلبی است. طراحی مداخلات مؤثر برای بهبود مهارت های بیمار برای تحلیل عملکردی اطلاعات و تصمیم گیری در خود مراقبتی بیماران ضروری به نظر می رسد.