مجله دیابت و متابولیسم ایران

همه‌گیرشناسی دیابت در ایران

باقر لاریجانی

بیماری دیابت از بیماریهای مزمن نسبتاً شایع در جهان است که به طور متفاوتی تمام نژادها را درگیر می‏سازد. شیوع و بروز بیماری در بسیاری از جوامع به ویژه در کشورهای در حال توسعه رو به افزایش دارد. طی دهه‏های اخیر, مطالعات همه گیرشناختی (اپیدمیولوژیک) متعددی درباره شیوع دیابت نوع 2 در کشور ایران به انجام رسیده که بر پایه آنها جمعیت دیابتی‏های ایران بیش از 5/1 میلیون نفر برآورد شده است. نتایج مطالعات نشانگر آن است که شیوع دیابت نوع 2 در شهر تهران و نواحی اطراف آن و شهر اصفهان بین 8%- 7% می‏باشد. در برخی شهرهای کشور شیوع دیابت از این میزان نیز بالاتر می‏باشد به نحوی که در شهر یزد (مرکز ایران) و در بندر بوشهر (جنوب کشور) شیوع دیابت نوع 2 به ترتیب 3/16 و 6/13 درصد برآورد گردیده است. اما به نظر می‏رسد در مناطق روستایی کشور شیوع پایین‏تر باشد؛ به عنوان مثال, براساس برنامه کشوری پیشگیری و کنترل بیماری دیابت شیوع دیابت نوع 2 در مناطق روستایی غربالگری شده, حدود 07/3% بوده است. در روستاهای زنجان (غرب کشور) نیز شیوع دیابت در حد 5% گزارش شده است. به طور کلی نیمی از بیماران دیابتی از بیماری خود آگاه نیستند. عدم کنترل دقیق بیماری میزان پیدایش عوارض را در آینده افزایش خواهد داد. طی سالهای اخیر طرح‏های وسیع کشوری برای پیشگیری اولیه از بروز دیابت، پیشگیری ثانویه از طریق شناسایی بیماران و پیشگیری ثالثیه از عوارض طرح‏ریزی شده است و درحال انجام می‏باشد. به نظر می‏رسد شیوع و بروز دیابت در ایران رو به افزایش باشد که این امر لزوم آموزش عموم جامعه در خصوص اصلاح شیوه زندگی، رژیم غذایی مناسب و افزایش فعالیت بدنی را آشکار می‏سازد.

دیابت و بارداری

باقر لاریجانی

دیابت در بارداری به دو دسته تقسیم می‏شود: اول دیابتی که پیش از بارداری تشخیص داده شده و با بارداری همراه می‏شود و دوم «دیابت بارداری» که اختلال در تحمل کربوهیدراتهاست و برای نخستین بار در بارداری تشخیص داده می‏شود. دیابت بارداری شایعترین اختلال متابولیک دوران بارداری است. شیوع دیابت بارداری در جوامع مختلف بین 1 تا 14 درصد کل موارد بارداری گزارش شده است. شیوع دیابت بارداری در شهر تهران در حدود 7/4% بوده است. دیابت همراه با بارداری براساس معیارهایNational Diabetes Data Group (NDDG ) که به تازگی تغییراتی پیدا کرده است, قبل از بارداری تشخیص داده می‏شود. تشخیص دیابت بارداری به وسیله آزمون تحمل گلوکز 100 گرم سه ساعته انجام می‏شود که در این آزمون وجود حداقل دو نوبت اختلال برای تشخیص ضروری است. غربالگری در دیابت بارداری موضوع مورد اختلاف در جوامع مختلف است. دو روش غربالگری «همگانی» و «انتخابی» پیشنهاد شده است. توصیه‏های انجمن دیابت آمریکا (ADA) تا سال 1997 در جهت انجام غربالگری همگانی بوده است ولی در چهارمین همایش جهانی دیابت بارداری, غربالگری انتخابی بر اساس عوامل خطرزا مورد توجه قرار گرفته است. علی‏رغم این پیشنهادها, بعضی از مطالعات به ویژه در مناطقی که بروز بالاتری از دیابت بارداری داشتند, غربالگری همگانی را توصیه نموده‏اند. همراه شدن دیابت با بارداری عوارض متعددی برای مادر و جنین دارد. عوارض جنینی دیابت همراه با بارداری شامل ماکروزومی، هیپوگلیسمی نوزادی، هیپوکلسمی، زردی، سندرم زجر تنفسی، پلی سیتمی، نارس بودن نوزاد، سقط و نقایص مادرزادی است. فرزندان مادران مبتلا به دیابت بارداری استعداد بیشتری برای ابتلا به چاقی و اختلال تحمل گلوکز دارند. پایش قند بعد از غذا همراه با اندازه‏گیری قند خون ناشتا می‏تواند در کاهش عوارض دیابت در بارداری مؤثر باشد. توصیه‏های ADA برای کنترل قند خون مادران دیابتی شامل قند خون ناشتا بین مقادیر 60 و 95 میلی‏گرم در دسی‏لیتر و قند خون دو ساعت پس از صرف غذا بین مقادیر 80 و 120 میلی‏گرم در دسی‏لیتر است. اندازه‏گیری کتون ادرار در مواردی که محدودیت کالری در رژیم غذایی وجود دارد, توصیه شده است. کنترل قند خون نیاز به تغییر شیوه زندگی به ویژه در زمینه عادات غذایی و ورزش دارد. نیاز به انسولین با افزایش سن آبستنی افزایش یافته و گاهی در اواخر بارداری و نزدیک به زایمان ثابت می ماند یا کاهش پیدا می کندد. بنابراین باید به مقادیر انسولین براساس نیاز بیمار توجه کافی شود. رژیم غذایی مناسب باید با توجه به افزایش وزن بیمار در طی بارداری تغییر کند. دیابت آثار متعددی بر مادر و جنین می‏گذارد و شیوع بالای دیابت بارداری, دلالت بر ضرورت طراحی شیوه ای روشن برای غربالگری، تشخیص و کنترل و درمان دیابت در بارداری دارد.

القای ترشح‌ انسولین‌ به‌وسیله‌ فراکسیون‌ استخراج‌شده‌ از عصاره‌ گیاه‌ گزنه‌ در پریفیوژن‌ جزایر لانگرهانس‌ موش‌ صحرایی‌ و بررسی‌ اثر in vivoآن‌ درموشهای‌ سالم‌ و دیابتی‌

بیژن فرزامی

مقدمه: در کتابهای پزشکی قدیمی، عصاره برگ گیاه گزنه برای درمان قند خون بالا توصیه شده است.
روشها: در این مطالعه با ایجاد سیستم پریفیوژن، تعداد معینی از جزایر لانگرهانس بدست آمده از موش صحرایی (رت) در معرض یک جزء تلخیص شده از عصاره گزنه که با روش کروموتوگرافی لایه نازک (TLC) جداسازی شده بود، قرار گرفت. سپس برای ارزیابی پاسخ در محیط زنده، جزء فعال جدا شده به‎درون صفاق رت‎های طبیعی و دیابتی تزریق شد.
یافته‎ها:اندازه‎گیری قابلیت ترشح انسولین به
روش ELISA افزایش قابل توجهی در نمونه‏های حاوی جزء جدا شده از عصاره گیاه گزنه ایجاد کرد. تزریق درون صفاقی محلول حاوی ماده مؤثر به موش صحرایی باعث افزایش انسولین در سرم خون حیوان گردید. در آزمایش in vivo علاوه‎بر افزایش انسولین سرم بعد از 60 دقیقه از زمان تزریق، کاهش قند نیز در زمان مشابه در سرم خون مشاهده شد. افزایش انسولین 120 دقیقه بعد از تزریق، تقریباً به 5 برابر میزان اولیه خود رسید. همچنین کاهش قند خون همزمان با افزایش انسولین ایجاد گردید و تا حدودی دامنه تغییرات مشابه بود.
نتیجه گیری:نتایج تزریق عصاره گیاه برگ گزنه در موشهای دیابتی‎شده با استرپتوزوتوسین مشابه موشهای سالم اما دامنه تغییرات نسبت به آنها تا حدودی کاهش یافته بود.

تحلیل هزینه روشهای غربالگری و تشخیصی در دیابت بارداری

آرش حسین نژاد

مقدمه: برآورد هزینه ـ اثربخشی خدمات سلامت و همچنین هزینه ـ فایده در طراحی و ارزیابی نظام های سلامت نقش اساسی برعهده دارند. بیماریهای متابولیک و بویژه دیابت با توجه به شیوع بالا و رو به افزایش بیماری و هزینه های سنگین از جمله مهمترین مسائل نظام های سلامت به شمار می روند. در این رابطه دیابت بارداری به عنوان شایعترین اختلال متابولیک دوران بارداری و عوارض متعددی که برای مادر و جنین دارد, از اهمیت ویژه ای برخوردار است. مطالعات زیادی درباره روشهای غربالگری دیابت بارداری انجام شده تا با در نظر گرفتن معیارهای مختلف, جامعه مورد بررسی محدود شده تا درنهایت هزینه های غربالگری کاهش یابد. در این مقاله سعی شده تا با تحلیل نتایج بدست آمده از یک مطالعه مقطعی که درباره دیابت بارداری در تهران انجام شده, بتوان روشهای غربالگری را بر پایه تحلیل هزینه ها با هم مقایسه و مناسب ترین روش غربالگری را باتوجه به بافت نژادی و فرهنگی ـ اقتصادی جامعه پیشنهاد نمود.
روشها: در این مطالعه 2416 خانم باردار در بیمارستانهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی تهران با روش
غربالگری همگانی بررسی شدند و کلیه عوامل خطرزا ونتایج آزمایشها ومعاینات بالینی برای هر بیمار ثبت
گردید. آزمون gm50 GCT (Glucose Challenge Test) به عنوان آزمون غربالگری و آزمون gm 100GTT
(Glucose Tolerance Test) جهت تشخیص دیابت بارداری استفاده شده است.
یافته ها: در تحلیل هزینه های مستقیم انجام آزمونهای غربالگری و تشخیصی, در روش غربالگری همگانی با معیارmg/dl 130, هزینه برای هر خانم باردار درحدود30410 ریال معادل 80/3 دلار بر آورد شده است و به ازای هر بیمار تشخیص داده شده با این روش 644488 ریال معادل 56/80 دلار هزینه دارد. در روش غربالگری همگانی با ملاک mg/dl140 حساسیت غربالگری 12% کاهش یافته و به 88% می رسد و هزینه غربالگری به ازای هر خانم باردار به 25641 ریال معادل 20/3 دلار و به ازای تشخیص هر بیمار به 69500 ریال معادل 43/77 دلار کاهش می یابد. بنابراین با 6/15% کاهش در هزینه سرانه غربالگری و 87/3% کاهش در هزینه صرف شده برای تشخیص هر بیمار, حساسیت غربالگری 12% کاهش می یابد.
نتیجه گیری: در مجموع با توجه به شیوع بالای بیماری در گروه کم خطر و پایین بودن سطح مراقبتهای سلامت نسبت به جوامعی که روش انتخابی را پیشنهاد می کنند و همچنین پایین تر بودن هزینه انجام آزمونهای غربالگری وتشخیصی نسبت به جوامع فوق و شیوع عوارض بیماری که خود هزینه بالایی را بر نظام سلامت تحمیل می کند، به نظر می رسد انجام روش غربالگری همگانی علاوه‎بر حساسیت بالای غربالگری توجیه اقتصادی نیز داشته باشد.

پیوستگی و ارتباط کمپلکس ژنهای HLA با بیماری دیابت قندی نوع 1 در 81 خانواده: پیوستگی شدید ژن DRB1Lys71+ با دیابت نوع 1

مهدی زمانی

مقدمه: مطالعات و تحقیقات زیادی نشان داده است که دیابت نوع1 با چندشکلی ژنهای ناحیهHLA روی کروموزوم6 (6P21 ) ارتباط دارد. اخیراً نتایج تحقیقات شاهددار در جمعیت بلژیک در سطح DNA نشان داد که بین دیابت نوع 1 و بعضی ژنهای HLA کلاسII به ویژه DRB1Lys71+ ارتباط معنی داری از نظر اماری وجود دارد.
روشها: هشتاد و یک خانواده دانمارکی (با حداقل دو فرد مبتلا در هر خانواده) و 82 فرد سالم به عنوان شاهد برای چندشکلی ژنهای HLA-DRB و54 خانواده از 81 خانواده برای چندشکلی ژنهایHLA-B,DQA1,DQB1-HLA-B و ژنهای TNFA وTNFB مطالعه شدند. پیوستگی بین دیابت نوع 1 با الل های ژنDRB1 که Lys71+ را رمزدهی میکند با آنالیز خواهر برادرهای مبتلای هر خانواده (affected sib pair analysis) مطالعه شد.
یافته‎ها: در جمعیت مورد بررسی، ژن هوموزیگوت DRB1Lys71+ دارای خطر نسبی(RR) 5/103 و پیوستگی بین دیابت نوع 1 با الل‎های ژن DRB1Lys71+ فوق‎العاده قوی (6-10×1< p) بود. مطالعه مبتنی بر خانواده ( family based association study ) ارتباط ژن با بیماری نشان داد که DRB1Lys71+ مهمترین ژن در ناحیه HLA می باشد که فرد را برای ابتلا به بیماری دیابت نوع 1 مستعد می سازد (38/8=haplotype relative risk ). آنالیز هاپلوتیپ این یافته را تایید کرد.
نتیجه‎‎گیری: به نظر می‏آید که DRB1Lys71+ ژن اصلی مستعدکننده برای دیابت نوع 1 باشد.

بررسی اثر ضددرد باکلوفن در موشهای دیابتی‌شده با آلوکسان

حسین حسین زاده

هدف: ارزیابی اثر هیپرگلیسمی بر فعالیت ضد درد باکلوفن (آگونیست گیرنده GABAB) در موشها
روشها: اثر ضددرد باکلوفن (mg/kg 5/7-5/2، درون صفاقی) در موشهای دیابتی شده با آلوکسان به مدت 4 و 14 روز با استفاده از آزمون صفحه داغ بررسی شد.
یافته‎ها: اثر ضددرد وابسته به دوز در پی تجویز باکلوفن در موشهای سالم و موشهای دیابتی تفاوت معنی‎داری نداشت. اثر ضددرد مرفین (mg/kg 10، درون صفاقی) در گروه دیابتی نسبت به گروه سالم کاهش یافت.
نتیجه‎گیری: به نظر می‎رسد دیابت اثر کمتری روی فعالیت ضددرد باکلوفن نسبت به مرفین داشته باشد.

آثار متابولیک و بالینی روزه‏داری اسلامی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2

شهین یاراحمدی

مقدمه: مطالعات مربوط به آثارمتابولیک روزه‏داری اسلامی در بیماران دچار دیابت نوع 2 نتایج همسانی نداشته‏اند.
روشها: پنجاه و هفت داوطلب دچار بیماری دیابت نوع 2 قبل از ماه رمضان و در روزهای 14 و 28 این ماه تحت ارزیابی‏های تن‏سنجی
(anthropometric) و بیوشیمیایی قرار گرفتند. نشانگرهای بیوشیمیایی با استفاده از روشهای آزمایشگاهی استاندارد اندازه‏گیری شدند. اندازه‏ گیریهای تن‏سنجی براساس معیارهای سازمان جهانی سلامت (WHO) انجام گردید. برای تحلیل آماری از روش آنالیز واریانس برای اندازه‏گیریهای تکرارشونده و آنالیز واریانس دوسویه فریدمن با بهره‏گیری از نرم‏افزار SPSS v6 استفاده شد.
یافته‎ها: میزان دریافت روزانه کلسترول در همه بیماران افزایش یافت (03/0
p<). در خانمها شاخص توده بدن (BMI) افزایش یافت (03/0p<) اما در آقایان BMI و نسبت دور کمر به باسن هر دو کاهش نشان داد (01/0p<) . در طول مطالعه میزان فشار خون و غلظت‏های گلوکز ناشتا و فروکتوزآمین سرم تغییر نکرد. غلظت انسولین پلاسما
(05/0p<) و پپتید C (01/0p<) و مقاومت به انسولین (01/0p<) تنها در بیماران مذکر کاهش یافت. طی مطالعه، غلظتهای کلسترول تام و LDL در همه بیماران بطور معنی‏داری افزایش پیدا کرد.
نتیجه‏ گیری: در صورت آموزش تغذیه و تنظیم درست داروهای ضد دیابت خوراکی، روزه‏داری اسلامی متابولیسم کربوهیدرات‏ها یا حساسیت بافتها به انسولین را در بیماران دیابت نوع 2 تغییر نمی‏دهد. به‎دلیل تغییرات ایجاد شده در رژیم غذایی و پاسخ بیوشیمیایی به بی‏غذایی (starvation)، وضعیت لیپیدهای خون به‎طور نامطلوبی تغییر می‏کند. اخصهای تن‎سنجی در مردان برخلاف زنان بهبود یافت که این ممکن است ناشی از کاهش فعالیت بدنی در خانمها باشد.

بررسی‌ ارزش‌ هموگلوبین‌ گلیکوزیله‌ به‌ منظور غربالگری‌ دیابت‌ واختلال‌ تحمل‌ گلوکز در شهر اصفهان‌

مسعود امینی

مقدمه : هرچند آزمون تحمل گلوکز خوراکی به عنوان استاندارد طلایی جهت تشخیص دیابت و اختلال تحمل گلوکز شناخته می شود، انجام آن مشکل است و از نظر زمانی وقت گیر می باشد. با توجه به مزیتهای فراوان هموگلوبین گلیکوزیله (HbA1c)، در این تحقیق تلاش شده است تا ارزش استفاده از این معیار جهت غربالگری و تشخیص دیابت و اختلال تحمل گلوکز مورد بررسی قرار گیرد.
روشها: در یک مطالعه مقطعی ، 497 فرد ارجاع شده جهت انجام آزمون تحمل گلوکز خوراکی ، همزمان از جهت میزان HbA1c مورد بررسی قرار گرفتند. پس از تعیین موارد دیابتی ، اختلال تحمل گلوکز (IGT) و نرمال (بر مبنای معیار سازمان جهانی سلامت ) حساسیت و ویژگی نقاط قطع برابر با میانگین HbA1c (در افراد نرمال ) به علاوه یک ، دو، سه و چهار انحراف معیار جهت تشخیص موارد دیابتی ، IGT و مجموع دو گروه یادشده بررسی و منحنی های ROC ترسیم گردید. جهت سنجش اختلاف سطح HbA1c در گروههای مختلف از آزمون t غیرزوج و آنالیز واریانس استفاده گردید. در تمامی موارد 05/0 P< معنی دار تلقی شد.
یافته ها : میانگین HbA1c در گروههای بیماران دیابتی ، IGT، مجموع دو گروه یاد شده و افراد نرمال به ترتیب برابر با 5/1±2/9، 8/0±9/7، 3/1±4/8 و 7/0±8/6 درصد بود که اختلافات مشاهده شده بین تمامی گروهها با مقادیر
000/0= p معنی دار بود. پس از بررسی نتایج و منحنی های ROC مشخص گردید که نقطه قطع 5/7 (میانگین + یک انحراف معیار) در مجموع از مناسب ترین حساسیت (53/97 برای شناسایی بیماران دیابتی ، 37/66برای شناسایی موارد IGT و 22/80 برای شناسایی مجموع دو گروه یادشده ) و ویژگی (8/73 برای شناسایی بیماران دیابتی ، 44/69 برای شناسایی موارد IGT و66/86 برای شناسایی مجموع دو گروه یادشده) برخوردار می باشد.
نتیجه‎گیری: سطح هموگلوبین A1c برابر با 5/7 درصد، می تواند معیاری حساس با ویژگی مناسب جهت غربالگری به ویژه در رابطه با مجموع بیماران دیابتی + IGT و بیماران دیابتی (به تنهایی ) محسوب گردد. لذا پیشنهاد می شود با انجام تحقیقات مشابه در سطح کشوری ، ارزش این روش برای غربالگری موارد دیابت و IGT مورد بررسی بیشتری قرار گیرد.

ارزیابی خطر بروز بیماری عروق کرونر در بیماران‌ دچار دیابت‌ نوع‌ 2‌ بر مبنای‌ مطالعه‌ فرامینگهام‌: بررسی‌ مقطعی‌ عوامل‌ خطرزا

فرزانه زاهدی

مقدمه: مطالعه قلب Framingham از اولین و بزرگترین مطالعاتی است که در زمینه شناسایی عوامل خطرزای بیماری عروق کرونر در جوامع صورت پذیرفته است . براساس این مطالعه ، انجمن قلب آمریکا (AHA) معادله و جدول استانداردی را برای پیش بینی خطر ابتلا به بیماری کرونری قلب (CHD)طرح ریزی نموده است .
روشها: این معادله در برآورد میزان خطر CHD در بیماران دیابتی نوع 2 طی یک مطالعه مقطعی در درمانگاه دیابت مرکز تحقیقات غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران ، مورد استفاده قرار گرفته است . عوامل خطرزایی که در این معادله مورد استفاده قرار می گیرند, عبارتند از: سن ، کلسترول تام ، HDL-C، فشارخون سیستولی ، مصرف سیگار، دیابت و هیپرتروفی بطن چپ در نوار قلب. بیماران بر اساس میزان خطر برآوردشده به چهار گروه تقسیم شدند و با توجه به اینکه در ارزیابی میزان خطر در این معادله برخی عوامل خطرزای دیگر لحاظ نگردیده است، عوامل خطرزای دیگری همچون چاقی (با شاخص توده بدن و نسبت کمر به باسن), تری گلیسرید, LDL-C و فشار خون دیاستولی در این مطالعه بررسی شد و ارتباط آنها با میزان خطر محاسبه شده با استفاده از آزمونهای آماری رگرسیون خطی و آنالیز واریانس یک سویه در نرم افزار SPSS.V6مورد تحلیل قرار گرفت .
یافته‎ها: در بیماران مورد بررسی که شامل 91 زن و 48 مرد بودند, افزایش میزان خطر ده ساله نسبت به آمار AHA بارز بود. میزان خطر پنج و ده ساله در مردان نسبت به زنان افزایش مشخص نشان می داد. به طور کلی عوامل خطرزای مورد بررسی در کل بیماران فراوانی بالایی داشتند؛ به عنوان مثال, در 36/4%بیماران میزان HDL-C کمتر یا مساوی mg/dl 35 بود. نسبت کلسترول تام به HDL-C که عامل ارزیابی کننده مهم خطر ابتلا به CHD به شمار می آید به ترتیب در مردان و زنان 76/1  18/6 و 12/2 97/5 بود. ارتباط بین میزان خطر پنج و دو ساله با نسبت دور کمر به باسن, شاخص توده بدن و غلظت تری‎گلیسرید معنی دار نبود اما تفاوت معنی داری بین میزان خطر پنج و دو ساله با فشار خون دیاستولی (به ترتیب 0006/0=p و 0001/0=p) و LDL-C (به ترتیب 005/0=p و 001/0=p) یافت شد.
نتیجه‎گیری: هرچند خطر افزوده بروز CHD در بیماران دیابتی در این مطالعه نشان داده شده است , به نظر می رسد خطر واقعی بیش از این میزان باشد. از سوی دیگر نبود ارتباط معنی دار بین نسبت دور کمر به باسن, شاخص توده بدن و غلظت تری گلیسرید با میزان خطر CHD می تواند تا حدودی ارزشمندی این معادله در بیماران دیابتی را زیر سؤال ببرد. در هر حال مطالعات دقیق آینده نگر ضرورت دارد.

بررسی شیوع آمپوتاسیون عضو در بیماران مبتلا به زخم پای دیابتی ‌بستری شده در بیمارستانهای شریعتی و امام خمینی تهران از سال 1358 تا 1373

مژگان افشاری

مقدمه: دیابت یکی از بیماریهای مزمن شایع با عوارض متعدد ناتوان کننده می‏باشد که تا اندازه زیادی این عوارض قابل پیشگیری و کنترل می‏باشند و از طرفی کنترل عوارض آن و به ویژه عوارض مربوط به پا, با صرف وقت و هزینه‏های بسیار همراه است.
روشها: در این مطالعه توصیفی- تحلیلی گذشته‎نگر، پرونده بیماران دیابتی بستری شده در بیمارستانهای امام خمینی و شریعتی تهران بررسی شد.
یافته‎ها: از بین 101 بیمار ( 4/56% مرد و 6/43% زن) بستری‎شده به دلیل زخم پای دیابتی, در 7/34% موارد آمپوتاسیون انجام شده بود.
نتیجه‎گیری: شیوع بالای آمپوتاسیون در بیماران مورد مطالعه، نشان‎دهنده نیاز به رسیدگی و برنامه‏ریزی مراقبتی بیشتر برای کاهش عوارض و عوامل خطرزای زخم پای دیابتی است.