پوست و زیبایی

تغییر چربی‌های سرم در بیماران بستری مبتلا به پمفیگوس پس از شروع درمان با پردنیزولون خوراکی به‌تنهایی یا همراه یاور

عباس کریمی

زمینه و هدف: درمان معمول برای مبتلایان به پمفیگوس استفاده از کورتیکواستروئیدها به همراه یک یاور (adjuvant) می باشد. مطالعات قبلی نشان داده اند که درمان با کورتیکواستروئیدها باعث تغییر پروفایل چربی های سرم خصوصاً کاهش شاخص آتروژنیک می گردد. به همین خاطر مطالعه ای جهت بررسی تغییرات پروفایل چربی در مبتلایان به پمفیگوس تحت درمان با کورتیکواستروئید همراه با یا بدون یاور انجام شد.

روش اجرا: در این مطالعه ی مقطعی گذشته نگر، پرونده ی پزشکی 148 بیمار مبتلا به پمفیگوس بستری در بیمارستات رازی تهران، ازنظر سطح سرمی چربی ها در بدو مراجعه و تا 3 هفته بعد از شروع درمان مورد بررسی قرار گرفت.

یافته ها: 58% بیماران زن و میانگین سنی بیماران 1_/47 سال بود. 3_/79% بیماران تحت درمان پردنیزولون همراه با آزاتیوپرین، 3_/13% تحت درمان با پردنیزولون به تنهایی بودند و بقیه، پردنیزولون همراه سایر داروها دریافت می کردند. تغییرات سطوح سرمی لیپوپروتئین با تراکم کم (low-density lipoprotein [LDL])، لیپوپروتئین با تراکم زیاد

(high-density lipoprotein [HDL])، کلسترول تام (total cholesterol [TC]) و تری گلیسرید (triglyceride [TG]) 3 هفته بعد از آغاز درمان نسبت به بدو مراجعه با افزایش معنی داری همراه بود (05_/0>.(P سه هفته پس از آغاز درمان، به جز مقادیر بالاتر تری گلیسرید در زنان، سایر مقادیر ارتباط معنا داری با جنس، سن، شدت بیماری، گروه های دارویی و مصرف استاتین ها نشان نداد (05_/0<.(P

نتیجه گیری: براساس یافته های این مطالعه، گرچه با درمان متداول پمفیگوس سطوح سرمی اجزای پروفایل چربی در بیماران ایرانی تغییر می کند، ولی به نظر می رسد این تغییر با اثر نامطلوبی در شاخص آتروژنیک بیماران همراه نیست.

دیدگاه اعضای هیأت ممتحنه‌ی آزمون دانش‌نامه‌ی (بورد) تخصصی بیماری‌های پوست درخصوص چگونگی اصلاح روایی آن

علیرضا خاتمی

زمینه و هدف: اخذ مدرک دانش نامه ی تخصصی نه تنها تداعی گر وجهه ی حرفه ای مناسب تری است، بلکه با فراهم آوردن امتیازاتی نظیر امکان فعالیت در دانشگاه ها، فرصت های شغلی بیشتری را برای دارنده ی آن به وجود می آورد. درستی هر آزمون در سنجش عملکرد شرکت کنندگان در آن از اهمیت ویژه ای برخودار است. یکی از مؤلفه های اصلی در ارتباط با درستی یک آزمون، روایی آن است. هدف از انجام این پژوهش بررسی دیدگاه اعضای هیأت ممتحنه ی آزمون دانش نامه ی تخصصی بیماری های پوست درخصوص امکان اصلاح روایی آن بود.

روش اجرا: این مطالعه در قالب پژوهشی پیمایشی طراحی و اجرا شد. ابتدا مصاحبه های انفرادی بدون ساختار با 2 نفر از اعضای هیأت ممتحنه9ی آزمون دانش نامه ی رشته ی تخصصی بیماری های پوست، 2 نفر از اعضای هیأت علمی که عضو هیأت ممتحنه ی آزمون نبودند و 2 نفر از دستیاران رشته ی تخصصی پوست انجام شد. پس از تحلیل محتوایی، تنظیم گویه ها و انجام برخی اصلاحات براساس نظر خبرگان، روایی صوری و روایی محتوایی ابزار تهیه شده موردتأیید قرار گرفت. سپس این ابزار در زمان برگزاری جلسات طراحی سؤالات سال 1392 در اختیار اعضای حاضر در جلسات قرار گرفت. پس از جمع آوری، داده ها در پایگاه داده ای که به این منظور طراحی شده بود وارد شدند.

یافته ها: پانزده نفر از 16 نفر حاضر عضو هیأت ممتحنه ی آزمون دانش نامه ی رشته ی تخصصی بیماری های پوست سال 1392 گویه های موردنظر خود را در ابزار مورد استفاده انتخاب کردند. ده نفر (7_/66%) از پاسخ دهندگان مرد بودند. میانگین (انحراف معیار) سن شرکت کنندگان و مدت عضویت آن ها در هیأت ممتحنه ی آزمون به ترتیب برابر 1_/56 (8_/7) سال و 6_/9 (2_/6) سال بود. سخت ترین و آسان ترین گویه ها عبارت بودند از: «استفاده ی بیشتر از سؤالات key feature problem (KFP) در آزمون کتبی دانش نامه ی رشته ی تخصصی بیماری های پوست می تواند به سنجش بهتر توان تصمیم گیری تشخیصی دستیاران منجر شود» و «در آزمون دانش نامه نگرش دستیاران نسبت به مقوله ی اخلاق به شکل مناسبی سنجیده می شود». برای ارزیابی هم سانی داخلی ابزار، آلفای کرونباخ محاسبه شد که مقدار آن 76_/0 بود.

نتیجه گیری: درحالی که 53% اعضای هیأت ممتحنه ی آزمون دانش نامه ی تخصصی بیماری های پوست مخالف آن بودند که آزمون کتبی، حیطه های دانش دستیاران را به درستی می سنجد، اکثریت آن ها با روش های اصلاح روایی آزمون کتبی نیز مخالف بودند. هم چنین اکثریت آن ها با به کارگیری روش های اصلاح روایی آزمون شفاهی نیز مخالف بودند.

ویژگی‌های دموگرافیک، بالینی و هیستوپاتولوژیک در انواع مختلف آلوپسی ‌سیکاتریسیل

پدرام علیرضایی

زمینه و هدف: آلوپسی سیکاتریسیل به دنبال جایگزینی غیرقابل برگشت فولیکول ها به وسیله ی فیبروز ایجاد می شود و با ازدست دادن دائمی موها تظاهر می کند. مطالعات اندکی در ایران برای بررسی ویژگی های بالینی و هیستوپاتولوژیک آلوپسی سیکاتریسیل انجام شده است. هدف از انجام این مطالعه بررسی ویژگی های دموگرافیک، بالینی و هیستوپاتولوژیک بیماران مبتلا به آلوپسی سیکاتریسیل مراجعه کننده به کلینیک پوست مرکز آموزشی درمانی فرشچیان همدان در یک بازه ی زمانی دوساله و هم چنین ارزیابی قدرت تشخیصی کرایتریای پاتولوژیک در تشخیص انواع مختلف آلوپسی سیکاتریسیل بود.

روش اجرا: این مطالعه ی مقطعی برروی 89 بیمار که با تشخیص بالینی آلوپسی سیکاتریسیل تحت بیوپسی قرار گرفتند، انجام شد. ابتدا ویژگی های دموگرافیک و بالینی بیماران به همراه تشخیص کلینیکی ثبت می گردید و سپس لام بیوپسی آن ها توسط دو پاتولوژیست مختلف (که از تشخیص یکدیگر مطلع نبودند) مورد ارزیابی قرار می گرفت. اطلاعات تشخیصی به دست آمده از این دو پاتولوژیست به طور جداگانه ثبت و درنهایت ضریب توافق تشخیصی دو پاتولوژیست تعیین گردید.

یافته ها: در این مطالعه، فراوانی تشخیص اتیولوژیک آلوپسی براساس معاینه ی بالینی و هیستوپاتولوژی به ترتیب شامل Lichen planopilaris، Disciod lupus erythematosus، Alopecia areata، Pseudopelade of Brocq، Folliculitis decalvans و
Central centrifugal cicatricial alopecia بود. از نظر ضریب توافق تشخیصی نیز نتیجه ی نهایی حاکی از ضریب توافق قوی بین تشخیص بالینی و پاتولوژیست اول
(کاپا=836_/0)، ضریب توافق متوسط تا قوی بین تشخیص بالینی و پاتولوژیست دوم
(کاپا=703_/0) و ضریب توافق متوسط تا قوی بین پاتولوژیست اول و دوم (کاپا=663_/0) بود.

نتیجه گیری: تشخیص آلوپسی سیکاتریسیل نیازمند معاینه ی بالینی همراه با ارزیابی هیستوپاتولوژیک نمونه ی حاصل از بیوپسی پوست می باشد. قدرت تشخیصی کرایتریای پاتولوژیک در انواع آلوپسی سیکاتریسیل حتی در انتهای طیف بیماری که نمای میکروسکوپیک آن ها با یکدیگر هم پوشانی زیادی دارد، قابل قبول بوده بنابر این برای اثبات تشخیص نیازی به بازبینی لام توسط پاتولوژیست دوم نمی باشد.

میزان و روند بروز سرطان پوست طی سال‌های 1383 تا 1387 در استان تهران

حمید صالحی نیا

زمینه و هدف: سرطان پوست از شایع ترین سرطان ها در جهان است که باعث مرگ ومیر و هزینه های درمانی فراوانی می شود. برای پیش گیری از رخداد این سرطان نیاز به اطلاعاتی درباره ی بروز و روند تغییرات آن در مناطق مختلف می باشد. مطالعه ی حاضر با هدف بررسی فراوانی و روند تغییرات بروز سرطان پوست در استان تهران انجام شد.

روش اجرا: در این مطالعه ی مقطعی، اطلاعات لازم از داده های ثبت و اطلاعات سرطان منتشرشده توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طی سال های 1382 تا 1388 استخراج شده، میزان های بروز سنی و جنسی محاسبه و روندی از بروز بیماری به تفکیک جنس و گروه های سنی در طی این مدت تعیین شد.

یافته ها: در مقطع زمانی مطالعه، 7429 تعداد مورد سرطان پوست رخ داده که 4807 مورد در مردان و 2622 مورد در زنان بوده است. بر این اساس، میزان بروز سرطان پوست در تهران دارای روندی صعودی بوده و میزان بروز آن در زنان و مردان به ترتیب از 99_/8 و 52_/11 در سال 1383، به 03_/18 و 16_/28 در سال 1387 رسید. هم چنین با افزایش سن، میزان بروز سرطان پوست در هر دو جنس افزایش یافته و بروز آن در مردان بالاتر از زنان بود.

نتیجه گیری: میزان بروز سرطان پوست در تهران در حال افزایش است. این امر می تواند ناشی از پیرشدن جمعیت، عوامل خطرساز محیطی و سبک زندگی باشد. پژوهش هایی جامع تر برای بررسی عوامل خطرساز این سرطان در تهران ضروری به نظر می رسد.

شیوع خارش ژنرالیزه‌ی اولیه در بیماران بولوس‌پمفیگوئید مراجعه‌کننده به بیمارستان رازی تهران طی سال‌های 1375 تا 1390

عباس کریمی

زمینه و هدف: بولوس پمفیگوئید (Bullous pemphigoid) بیماری اکتسابی اتوایمون با تاول های ساب اپی درمال پوستی می باشد که معمولاً در افراد مسن و بالای 60 سال دیده می شود. اگرچه معمولاً این بیماری با بروز تاول های سفت و محکم (tense) شناخته می شود ولی ضایعات خارشی یا خارش ژنرالیزه نیز به عنوان تنها علائم بیماری گزارش شده است که کمتر مورد بررسی قرار گرفته است.

روش اجرا: در یک مطالعه ی مقطعی، پرونده های پزشکی 416 بیمار مبتلا به بولوس پمفیگوئید تأییدشده در بخش پاتولوژی بیمارستان رازی ازنظر یافته های بالینی، نتایج آزمون ایمونوفلورسانس مستقیم DIF برای اتوآنتی بادی های IgG متصل شده به BMZ و یافتههای هیستولوژیکی مورد ارزیابی قرار گرفتند.

یافته ها: از 416 بیمار تأییدشده مبتلا به BP، 213 نفر مرد و 203 نفر زن بودند. میانگین سنی بیماران 36_/64 سال بود. 34 مورد از بیماران در شروع تظاهر بیماری، دچار خارش ژنرالیزه شده بودند که 29 بیمار در سیر بیماری سایر علائم بیماری را نیز نشان دادند. فقط در 5 بیمار خارش ژنرالیزه به عنوان تنها علامت بیماری مشاهده شد. براساس نتایج ایمونوفلورسانس مستقیم (DIF) برای رسوب اتوآنتی بادی در BMZ، 117 بیمار (90%) رسوب و 13 بیمار (10%) عدم رسوب آنتی بادی نشان دادند. ارتباط معنی داری بین نتایج آزمون DIF و یافته های هیستولوژیکی وجود نداشت (05_/0P>).

نتیجه گیری: براساس یافته های این مطالعه، خارش ژنرالیزه به عنوان اولین علامت بیماری، شیوع کمتری دارد و ارتباطی بین خارش ژنرالیزه با سایر تظاهرات پاتولوژیک نظیر ادم درم، وجود ائوزینوفیل در بافت، تاول ساب اپی درمال و نتایج DIF وجود ندارد. پیشنهاد می شود با انجام مطالعات گسترده در زمینه ی تشخیص زودرس بیماری، از بروز عوارض بیشتر بیماری پیش گیری کرد.

بیماری آندرسون ـ فابری: گزارش یک مورد

سحر عزیزآهاری

بیماری آندرسون ـ فابری که با نام فابری نیز شناخته می شود، یک اختلال آنزیمی وابسته به کروموزوم X مغلوب بوده که به دلیل کمبود آنزیم آلفا گالاکتوزیداز لیزوزومی ایجاد می شود. تجمع گلیکواسفنگولیپید در لیزوزوم سلول های اندوتلیال، اطراف عروقی و عضلات صاف سبب ایجاد علایم بیماری می گردد. وجود آنژیوکراتوم های متعدد از تظاهرات پوستی اصلی این بیماری است. درگیری چشم ها، حملات نوروپاتی دردناک، مشکلات قلبی ـ عروقی، عوارض عروق مغزی و نارسایی کلیه از دیگر علائم این بیماری هستند.

با توجه به نادربودن بیماری فابری، یک مورد از این بیماری در مردی 22 ساله که با ضایعات پوستی مشخصه و نوروپاتی دردناک در انتهای اندام ها مراجعه کرده بود گزارش می شود. این تشخیص با توجه به گزارش آسیب شناختی بیوپسی به عمل آمده از ضایعات پوستی این بیمار دال بر تشخیص آنژیوکراتوم، وجود علامت چشمی مشخصه ی cornea verticillata و ناشنوایی حسی ـ عصبی در بیمار مطرح شد.

ارائه‌ی خدمات پوستی ازطریق تله‌درماتولوژی در مراکز نگه‌داری سالمندان؛ ضرورت یا انتخاب؟

نفیسه اسماعیلی

نظام مراقبت بهداشتی جهت فراهم کردن خدمات مراقبتی تخصصی برای جمعیت های ساکن در مناطق محروم و دورافتاده، با سه مانع اساسی فقر، وسعت مناطق جغرافیایی و کمبود متخصصان پزشکی روبرو می باشد1. طی دو دهه ی گذشته پزشکی از راه دور به صورت گسترده ای در مراقبت بهداشتی به کار گرفته شده است. این فناوری با غلبه بر موانع مذکور، قادر به فراهم کردن خدمات مراقبتی و مشاوره ای برای اقشار مختلف جامعه خواهد بود. به طور مثال، از این فناوری می توان برای ارائه خدمات به بیمارانی که در مناطق دورافتاده، سازمان های تأدیبی، سربازخانه ها و خانه های سالمندان زندگی می کنند، استفاده کرد2. از کاربردهای مهم و رایج پزشکی از راه دور، می توان به تله درماتولوژی (تشخیص و درمان بیماری های پوستی از راه دور) اشاره کرد. روش معمول در تشخیص بیماری های پوستی بررسی سوابق بیماری، معاینه و بیوپسی از ضایعات بیمار می باشد، اما در تله درماتولوژی، متخصص بیماری های پوستی به صورت غیرحضوری و از راه دور به ارزیابی داده های بالینی و تصاویر تهیه شده از ضایعه ی بیمار می پردازد3. در واقع، تله درماتولوژی به معنی ارائه ی مراقبت های تخصصی پوست (تشخیص، درمان و پیگیری) با استفاده از فناوری اطلاعات و ارتباطات از راه دور می باشد که در سال 1995 برای اولین بار توسط Predina و Brown به کار برده شد4. هدف اولیه در این روش فراهم کردن خدمات تخصصی برای بیمارانی است که با موانعی نظیر دوری مسافت، جابه جایی، هزینه و زمان برای دسترسی به این خدمات روبرو هستند. هدف بعدی نیز افزایش دقت تشخیص ها کاهش تقاضا برای مشاوره های حضوری و مراجعات سرپایی و درنتیجه کاهش هزینه های درمانی می باشد. نتایج تحقیقات بالینی انجام شده در این رابطه نشان می دهد که تله درماتولوژی به میزان قابل قبولی در رسیدن به این اهداف موفق بوده است. برای نمونه نتایج مطالعه ای که اخیراً توسط Witkamp و همکاران انجام شد، نشان داد که به کارگیری تله درماتولوژی موجب کاهش 75% ارجاعات غیرضروری بیماران پوستی می شود5. طبق گزارشی که در سال 2002 هیأت اجرایی آکادمی بیماری های پوستی ایالات متحده آمریکا منتشر کرد، تعداد متخصصان پوست از 6/1 در هر 000/000/1 نفر در سال 1965 به 3/3 به ازای هر 000/000/1 نفر در سال 2002 افزایش یافته، اما تعداد درخواست ها برای خدمات تخصصی پوست از منابع موجود پیشی گرفته است. لذا، این هیأت پیشنهاد کرد که تله درماتولوژی می تواند به عنوان راه حلی برای ارائه این خدمات موردتوجه قرار گیرد6. در ایران نیز در پی تغییرات سریع جمعیتی دو دهه ی اخیر، نمودار میانگین سنی به سرعت به سمت سالخوردگی پیش می رود. جمعیت سالمندان در ایران طبق آخرین آمارگیری رسمی در سال 1390 2/8% معادل 2/6 میلیون نفر می باشد7. ازطرفی مشکلات و بیماری های پوستی در سالمندان به واسطه ی تغییرات اساسی ساختار پوست در سنین کهنسالی، بیش از سایرین دیده می شود. نتایج مطالعه ای که توسط ملک زاد و همکاران جهت تعیین فراوانی بیماری های پوستی در مراکز نگهداری سالمندان انجام شد، نشان داد که 6/58% افراد شرکت کننده در این تحقیق حداقل از یک بیماری پوستی رنج می بردند8. ازسوی دیگر مراکز نگه داری سالمندان به دلیل محدودیت های حرکتی سالمندان، هزینه های بالای حمل ونقل و مشاوره های تخصصی قادر به فراهم کردن مراقبت های تخصصی پوست در این مراکز نمی باشند و سالمندان در این مراکز امکان دسترسی مناسب به مراقبت های تخصصی پوست که لازمه ی شرایط سنی و جسمی آن ها می باشد را ندارند که همین امر موجب افزایش شیوع بیماری و درنتیجه افزایش هزینه های مراقبت در این مراکز می گردد. در این ارتباط، درخصوص به کارگیری تشخیص بیماری های پوستی از راه دور در خانه ی سالمندان به دو مطالعه ی انجام شده در ایالات متحده آمریکا و سنگاپور اشاره می گردد10و9. در مطالعه ای که در سال 1997 توسط Zelickson و Homan با عنوان تشخیص بیماری های پوستی در خانه ی سالمندان صورت گرفت9، 29 بیمار سالمند که نیازمند مشاوره ی بیماری های پوستی بودند توسط پزشک عمومی یا پرستاری که به عنوان پرستار کنترل کننده ی عفونت کار می کرد انتخاب شدند. در این مطالعه صحت تشخیص ها بین 85%-88% و صحت طرح درمانی ارائه شده نیز بین 88%-90% گزارش گردید. سامانه ی استفاده شده در این مطالعه بسیار ساده و ابتدایی، اما به خوبی پیاده سازی شده بود و بیماران، تیم مراقبت اولیه، پرستاران و متخصصان بیماری های پوستی از آن راضی بودند. مطالعه ی دیگری در سال 2008 توسط Janardhanan و همکاران در یکی از مراکز نگه داری از سالمندان در سنگاپور انجام شد10. در این مطالعه 350 نفر سالمند که با میانگین سنی 80 سال در خانه ی سالمندان زندگی می کردند انتخاب شدند. بیشتر ساکنین این مرکز از زخم بستر، فلج یا جنون رنج می بردند. از بین این افراد حدود 50 نفر داوطلب انتخاب شدند که وضعیت های پوستی غیراورژانسی داشتند. با توجه به تجربه ی موفق کشورهایی مثل ایالات متحده آمریکا و سنگاپور10و9 در به کارگیری تله درماتولوژی در این حوزه و از طرفی رشد جمعیت سالمند در کشور و پائین بودن سطح دسترسی به مراقبت های تخصصی پوست در مراکز نگه داری سالمندان، می توان به کارگیری تله درماتولوژی در مراکز نگه داری سالمندان را به عنوان یک ضرورت دانست که منجر به افزایش کیفیت و دسترسی به خدمات تخصصی، کاهش ارجاعات غیرضروری و جابه جایی سالمندان در مراکزی از این دست به بیمارستان های تخصصی پوست شده و درنهایت موجب صرفه جویی در هزینه های جاری این مراکز می شود.