fa بررسی خطاهای ثبت پزشکان در پرونده های بالینی و عوامل موثر بر آنها (مطالعه موردی) سیاست گذاری ، برنامه ریزی و رهبری و مدیریت در بیمارستان سیاست گذاری ، برنامه ریزی و رهبری و مدیریت در بیمارستان مطالعه ی موردی Case Study <p dir="RTL"><strong>زمینه و هدف:</strong>امروزه یکی از مفاهیم اساسی در سیستم ارائه خدمات سلامت، ایمنی بیمار است بنابر این شناسایی عوامل موثر نظیر ناخوانا بودن دستورات، اشتباه در نوشتن دوز دارو و طریقه مصرف دارو، ممکن است بتواندعوارض جدی که منجر به مرگ، ناتوانی یا طولانی شدن زمان بستری بیمارمی شود را کاهش دهد.</p> <p dir="RTL"><strong>مواد و روش ها:</strong> مطالعه حاضر از نوع توصیفی- تحلیلی به شیوه مقطعی انجام شد. نمونه ای به میزان 1800 پرونده بیماران بستری یکسال در یک بیمارستان آموزشی انتخاب و اولین دستور پزشک توسط چک لیستی خودساخته از نظر مشخصات پزشک، شیفت و متغیرهایی نظیر خوانایی، نوشتن دوز دارو بررسی شدند و داده ها با نرم افزار <span dir="LTR">SPSS</span> و روشهای آماری توصیفی و آماری تحلیلی&nbsp; تجزیه و تحلیل شد.</p> <p dir="RTL"><strong>نتایج:</strong> از میان 1800 پرونده بستری، 3/66% از آنها توسط مردان، 6/17% از دستورات ناخوانا، 2/3% بدون مهر، 2/8% بدون امضا، 9/11% بدون ساعت و 9/4% بدون تاریخ بودند.23% از دستورات پزشکان از نظر پیوستگی نامطلوب و 5/69% از آنها بدون اشاره به اجزای اولیه، 8/17% بدون اشاره به دوز دارو، 8/21% بدون ثبت فرم دارو، 5/11% بدون ثبت زمان مصرف دارو، 9/25% بدون روش مصرف دارو، 3/14% دارای خط خوردگی و 13% فاقد شماره گذاری بودند. همچنین بین مشخصات دموگرافیک و برخی از خطاهای ثبت پزشکی رابطه معنی داری وجود داشت.&nbsp;</p> <p dir="RTL"><strong>نتیجه گیری:</strong> اهتمام پزشکان بیمارستان در ارتقاء مستندسازی پرونده ها ضروری بوده و برای این منظور، می توان از راهکارهایی نظیر، آموزش اولیه برای دستیاران تازه وارد، روش های تشویقی و ارزیابی دوره ای پرونده ها بهره جست.&nbsp;</p> <p class="aCxSpFirst"><b>Background:</b> Nowadays, Patient Safety is considered as a fundamental concept of the healthcare system. Hence, recognizing the effective factors such as illegible orders, dosage errors, and drug usage can reduce serious side effects leading to the patients&#39; disability, prolonged hospitalization and even death.<!--stripped--><!--stripped--></p> <p class="aCxSpMiddle"><b>Materials and Methods:</b> This descriptive-analytical study performed as a cross-sectional one. 1800 inpatient records selected in a teaching hospital during one year. The physician&nbsp; first order was examined through a self-adminstrated checklist including physicians&rsquo; ID and workshifts, and variables&nbsp; like legibility and recorded dosage. Data analysis conducted via SPSS using descriptive statistics and analytical statistics tests.<!--stripped--><!--stripped--></p> <p class="aCxSpMiddle"><b>Results:</b> Among 1800&nbsp; studied records, there were 66.3% recorded by male, 17.6% illegible, 3.2% with no&nbsp; stamp, 8.2% without signing, 11.9% without time and 4.9% with no date.23% of physician records didn&#39;t have coherence and logical sequence, 69.5% did not indicate to the primary items, 17.8% with no medicine dosage, 21.8% without pharmaceutical forms, 11.5% with no usage time, 25.9% without usage method, 14.3% had scribbles and 13% were devoid of numbering.&nbsp; Also, there were a significant relation between demographic variables and some medical recording errors.<span style="color:red">&nbsp; <!--stripped--><!--stripped--></span></p> <p class="aCxSpLast"><b>Conclusion:</b> it is necessary to endeavor physicians in patient records documentation improvement and can be used some strategies such as educating the newly arrived residents, considering commendatory techniques and record periodic evaluation.<!--stripped--><!--stripped--></p> پرونده پزشکی, دستورات پزشکی, خطای پزشکی, بیماران بستری, پزشک معالج Medical Record, Medical Orders, Medical error, Inpatient, Therapeutic Physicians 41 48 http://jhosp.tums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-332-1&slc_lang=fa&sid=1 leila azimi لیلا عظیمی leilaazimi15@yahoo.com، Yes PhD in Health Care Services Management, Shahid Modarres Hospital, Shahid Beheshti University, Tehran, Iran (*Corresponding author), Tel: 09123110814, Email: leilaazimi15@yahoo.com, Address: Shahid Modarres Hospital, Cross Saadat Abad Ave. with Yadegar Emam Highway, Tehran, Iran دکتری مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی Nader markazimoghaddam نادر مرکزی مقدم No Assistant Professor, Aja University of Medical Sciences, Tehran, Iran استادیار دانشگاه علوم پزشکی ارتش khalil Rostami خلیل رستمی No Assistant Professor, Shahid Modarres Hospital, Shahid Beheshti University, Tehran, Iran استادیار و عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی Atefe Talebi عاطفه طالبی No PhD in Biostatistics, School of Allied Medical Sciences, Shahid Beheshti University, Tehran, Iran دانشجوی دکتری آمار زیستی ،دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی Atoosa Eskandari آتوسا اسکندری کیا No BSc in Medical Recording, Shahid Modarres Hospital, Shahid Beheshti University, Tehran, Iran کارشناس مدارک پزشکی، مرکز آموزشی و درمانی شهید مدرس Abdallah Mirzaiy عبدالله میرزایی No BSc in Medical Recording, Shahid Modarres Hospital, Shahid Beheshti University, Tehran, Iran کارشناس مدارک پزشکی، مرکز آموزشی و درمانی شهید مدرس mohammad esmail Azimi محمد اسماعیل عظیمی No MSc, Chief in Public Relation, Shahid Modarres Hospital, Shahid Beheshti University, Tehran, Iran کارشناس ارشد، مسئول روابط عمومی مرکز آموزشی و درمانی شهید مدرس