fa ارزیابی خطاهای انسانی به روش‏ تجزیه و تحلیل استانداردشده صنعتی ریسک در پرستاران بخش اورژانس زایمان یکی از بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی تهران کیفیت خدمات و ایمنی بیمار در بیمارستان کیفیت خدمات و ایمنی بیمار در بیمارستان مقاله ی اصیل Original Article <p dir="RTL"><strong>زمینه و هدف: </strong>اخیرا موضوع خطاهای پزشکی در سیستم درمانی مورد توجه قرار گرفته است. با در نظر گرفتن این موضوع که پرستاران نسبت به دیگر کارکنان، زمان طولانی&shy;تری را با بیماران سپری می&rlm;کنند بیش از بقیه کارکنان مستعد انجام خطای انسانی می&shy;باشند. در مطالعه حاضر خطاهای انسانی پرستاران بخش اورژانس زایمان مشغول به کار در یکی از بیمارستان&shy;های دانشگاه علوم پزشکی تهران مورد بررسی قرار گرفت.</p> <p dir="RTL"><strong>مواد و روش&shy;ها:</strong> در مطالعه مقطعی حاضر، ابتدا تجزیه&rlm; و تحلیل وظایف حرفه پرستاری بخش اورژانس زایمان با تکنیک تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی <span dir="LTR">(HTA)</span> با تشکیل <span dir="LTR">Focus Group</span> انجام شد. در مرحله بعد، احتمال خطای انسانی با روش<span dir="LTR">SPAR-H </span>تعیین و هر یک از فاکتورهای شکل دهی عملکرد در برگه&rlm;کار&rlm;ها و فعالیت&rlm;های تشخیصی و عملی مشخص &rlm;گردید. پس از تعیین مقدار وابستگی، میزان احتمال نهایی خطا محاسبه &rlm;گردیده و با استفاده از جداول احتمال خطا و شدت خطا، ارزیابی سطح ریسک انجام شد.</p> <p dir="RTL"><strong>نتایج:</strong> طبق نتایج، در مورد چهار گروه وظایف، کمترین خطا مربوط به زیر وظیفه&shy;ی &quot; کار با دستگاه پمپ سرم&quot; با میزان خطای 055/0 و هم چنین بیشترین احتمال خطا مربوط به زیر وظیفه ی&quot; تزریق فرآورده های خونی&quot; با میزان احتمال 780/0 برآورد گردید. همچنین، مسؤلیت&shy;های خاص بخش از بالاترین ریسک های نامطلوب برخوردار بودند.</p> <p dir="RTL"><strong>نتیجه گیری:</strong> تحلیل خطاهای شناسایی شده در مطالعه حاضر نشان می&shy;دهد که بدلیل حجم بالای کار، زمان ناکافی و همچنین نیاز به رسیدگی مدیریتی بسیار دقیق و برقراری هماهنگی های لازم، علل عمده خطاها را می&shy;توان به استرس و پیچیدگی بالا در وظایف این بخش نسبت داد.&nbsp;</p> <p><strong>Background:</strong> Recently, considerable attention has been paid to medical errors in health care system. Taking into account that nurses spend more time with patients in comparison with other staff, they are more prone to human errors. The present research conducted to investigate nurses&#39; errors in delivery emergency ward in a hospital affiliated to Tehran University of Medical Sciences.</p> <p></p> <p><strong>Material and Methods:</strong> In the present coss-sectional study,at first, task analysis was conducted&nbsp; to nursing proffession using Hierarchical Task Analysis (HTA) technique by FGD. In next step, the Human Error Probability (HEP) was determined utilizing SPAR-H method and dependences of performance-shaping factors (PSFs) and action and diagnosis activities were identified. Finally, after determinig dependency level, the final diagnosis HEP was calculated and risk assessment level was carried out&nbsp; using the risks&#39; probability and intensity tables.</p> <p></p> <p><strong>Results:</strong> According to the results, four groups of studied tasks, the lowest errors were belonged to &quot;working with serum pumping machine&#39;&#39; subtask with the error level of 0.055 and the highest error probability related to &#39;&#39; transfusion of blood products&#39;&#39; subtask with the error rate of 0.78. Moreover, special responsibilities of the wards had the highest level of undesirable risks.</p> <p></p> <p><strong>Conclusion:</strong> In the present study, the analysis of identified errors reveals due to high work demand, insufficient time and the need for accurate administrative monitoring and providing required arrangements, the main causes of errors can be attributed to high level of stress and complexity in the tasks of delivery emergency ward.&nbsp;</p> مهندسی فاکتورهای انسانی, خطای انسانی, تکنیک SPAR-H, حرفه پرستاری Human factors engineering, Human error, SPAR-H technique, Nursing profession 57 66 http://jhosp.tums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-512-1&slc_lang=fa&sid=1 Fateme Tanha فاطمه تنها No دانشکده بهداشت دانشگاه علوم جندی شاپور اهواز Adel Mazloumi عادل مظلومی amazlomi@tums.ac.ir Yes دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران Vahdat Faraji وحدت فرجی No دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی همدان Zeinab Kazemi زینب کاظمی No دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران Mina Shoghi مینا شوقی No بیمارستان ولیعصر دانشگاه علوم پزشکی تهران