fa چالش ها و راهکارهای رویارویی با خطاهای پزشکی و اتفاقات ناخواسته در ایران (یک مطالعه کیفی) کیفیت خدمات و ایمنی بیمار در بیمارستان کیفیت خدمات و ایمنی بیمار در بیمارستان مقاله ی اصیل Original Article <p dir="RTL"><strong>زمینه و هدف</strong>: خطاهای پزشکی و اتفاقات ناخواسته عامل اصلی بسیاری از مرگهای قابل اجتناب و نیز هزینه های تحمیل شده به نظام سلامت در سطح جهان می باشد. از این رو، این مطالعه با هدف تعیین چالش های مرتبط با خطاهای پزشکی و اتفاقات ناخواسته، و راهکارهای کاهش آنها در نظام سلامت ایران انجام گردید.&nbsp;</p> <p dir="RTL"><strong>مواد و روش ها</strong>: این مطالعه کیفی دارای سه منبع اصلی داده ای شامل مصاحبه شوندگان کلیدی، اسناد ملی و پانل کارشناسی بود. مصاحبه شوندگان(30 نفر) و اعضای پانل کارشناسی(12 نفر) بطور هدفمند از سه سطح خرد، میانه و کلان نظام سلامت و نیز برخی سازمانهای مرتبط انتخاب شدند. اطلاعات حاصل از طریق چارچوب مفهومی ترکیبی( استنتاجی/ استقرایی) تحلیل شد.</p> <p dir="RTL"><strong>نتایج</strong>: اگر چه بسیاری از چالش های مرتبط با بروز خطاهای پزشکی بعلت ضعف در نظام ایمنی بیمار در بیمارستان بودند اما عواملی مانند نیروی انسانی، عوامل فیزیکی و عوامل مربوط به خارج از محیط بیمارستان نیز در بروز این خطاها نقش داشته اند. شناسایی دلایل بروز خطاها در سطوح مختلف ارایه خدمات، مستند سازی خطاها و ایجاد نظام منسجم جهت شناسایی خطاها و دلایل بروز آنها از مهمترین راهکارهای کاهش خطاهای پزشکی بود.</p> <p dir="RTL"><strong>نتیجه گیری</strong>: رفع علل به وجود آورنده خطاهای پزشکی می تواند گامی موثر در پیشگیری از این خطاها باشد. برای از میان بردن چالش های مرتبط با کاهش خطاهای پزشکی عزم جدی سازمان ها، گروه ها و افراد مرتبط و تدوین برنامه های منسجم و هماهنگ لازم می باشد.&nbsp;</p> <p><strong>Background:</strong> Medical errors and adverse events are the main reasons of many avoidable deaths and imposed expenditures in worldwide health systems. Hence, this study aimed to recognize some challenges, medical errors and adverse events, and to address the appropriate solutions in order to solve them in the Iranian health system.</p> <p><strong>Materials and Methods:</strong> This qualitative study had three main data resources including key informants, national documents and expert panel. Key informants (30 persons) and experts (12 persons) were selected purposefully from macro, meso and micro levels of health system and some other health related organizations. Data were interpreted and analyzed through a mixed (inductive/deductive) thematic framework.</p> <p><strong>Results:</strong> Although, most reasons of medical errors were in relation with weak patient security system and low level security culture in hospitals, other factors like manpower, physical and external agents of hospital environment induced these errors as well. The most considerable solutions to decrease the medical errors comprised identification of medical error reasons in different levels of heath system, errors documentation and generation a consolidated system for recognition and following the errors and their main causes.</p> <p><strong>Conclusion:</strong> Relieveing the reasons of medical errors and adverse events can be a great step to prevent them. In order to eliminate the medical errors and its challenges, it is necessary to develop the consonant programs in national level via conclusive will of organizations, groups and related individuals.<span dir="RTL"> </span></p> خطای پزشکی, اتفاقات ناخواسته, چالش ها, راهکارها , ایران Medical error, Adverse events, Challenges, Solutions, Iran 31 40 http://jhosp.tums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-633-1&slc_lang=fa&sid=1 Leila Doshmangir لیلا دشمنگیر No Assisstant professor, Department of Health Services Management, School of Management and Medical Informatics, Iranian Center of Excellence in Health Management, Health Services Management Research Center Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran استادیار (سیاست گذاری سلامت)،گروه آموزشی مدیریت خدمات بهداشتی درمانی،دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی، قطب علمی و آموزشی مدیریت سلامت ایران، مرکز تحقیقات مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی تبریز، دانشگاه علوم پزشکی تبریز fereshteh Torabi فرشته ترابی No Health Technology Assessment Department, Technology Assessment, standards & tariff Health office, Ministry of Health and Medical Education, Tehran, Iran کارشناس، اداره ارزیابی فناوری های سلامت، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی Hamid Ravaghi حمید رواقی No Professor, School of Health Management and Information Sciences, Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran استاد(سیاست گذاری سلامت)، گروه علوم مدیریت و اقتصاد سلامت، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ایران Ali Akbari Sari علی اکبری ساری Akbarisari@tums.ac.ir Yes Associated Professor, Department of Health Management and Economics, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran, (*Corresponding author), E-mail: Akbarisari@tums.ac.ir دانشیار(سیاست گذاری سلامت)، گروه علوم مدیریت و اقتصاد سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران Hakimeh Mostafavi حکیمه مصطفوی No PhD candidate in Health Policy, Department of Health Management and Economics, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran دانشجوی دکتری سیاستگذاری سلامت، گروه علوم مدیریت و اقتصاد سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران