fa شناسایی و ارزیابی خطای انسانی ناشی ازطراحی در آسیب به تجهزات واحد آب ترش پالایشگاه نفت به روش SHERPA پژوهشي Research مقدمه: عامل انسانی اصلی ترین نقش را در بروز حوادث دارد. آمار‌ها نشان داده عامل بیش از 80 درصد حوادث درصنایع پتروشیمی، اشتباه و خطای انسانی می باشد . هدف این مطالعه، شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی قابل پیش بینی منجر به حادثه و آسیب به تجهیزات در واحد بازیافت گوگرد و آب ترش می باشد. روش کار: این مطالعه مورد پژوهی کیفی، جهت شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی کلیه اپراتور های شاغل در اتاق کنترل واحد آب ترش پالایشگاه نفت انجام شد. با مشاهده مستقیم فعالیت‌ها ، اسناد و مصاحبه، وظایفی که باعث ایجاد حادثه بودند شناسایی شده و با روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی سلسه مراتبی (H.T.A) آنالیز شدند و نتایج در قالب چارت‌های H.T.A ارایه شد. انواع خطاهای انسانی ممکن درمراحل کاری وظایف شناسایی شده با روش SHERPA بررسی شدند در روش SHERPA خطاهای عملکردی ، بازدید ، بازیابی ، ارتباطاعاتی و انتخاب مورد بررسی قرار گرفته و سپس اطلاعات به‌دست آمده وارد برگه های کار شد. یافته ها: تجزیه وتحلیل برگه های کار SHEPA نشان می دهد از مجموع 118 خطای مورد شناسایی 50 درصد یا نیمی از خطاها از نوع بازیابی می باشند. هم‌چنین 22/22 درصد خطای ارتباطی و 22/22 درصد از نوع خطای عملی است. خطای انتخاب نیز 55/5 درصد پیش بینی شده است. نتیجه گیری: برای کاهش وقوع هر خطای شناسایی شده و محدود کردن پیامدهای ناشی از آن‌ها، اقدامات کنترلی مناسب در قالب تغییرات در طراحی از جمله نصب بر چسب با رنگ مناسب نصب نشانگر دیجیتالی و نصب چراغ هشدار ضروری است که باید بر اساس نوع سیستم به‌کار رود. هم‌چنین نتایج حاصل از این تحقیق نشان داد SHEPA کارایی لازم را برای سایت های عملیاتی دارد. <p> <strong>Introduction:</strong> The human factor played major role in the accident causation. Statistics show that human error and human mistake are the primary cause for more than 80 percent of the accidents in petrochemical industry.The aim of this study wasidentification and assessment of human error due to unsuitable design which causeaccident and damage to the equipment in thesour water and SRP unit of arefinery plant. </p><p><font color="#ffffff">.</font></p><p><strong>Material and Method:</strong> This research was qualitative case study to identify and assessment of human errors of worker in the control room of sour water within a oil refinery plant. The group of tasks with potential to causing accidents wereidentifiedby direct observation of activities and documents and individual interview. Hierarchical Task Analysis method (HTA) was used tojob analyze and the results were presented in HTA charts. All possible human errors in work stages were identified and assessed using SHERPA method.Action Errors, Checking Errors, Retrieval Errors, Communication Errors, Selection Errors were analyzed and their related data were entered in SHERPA work sheet. </p><p><font color="#ffffff">.</font></p><p><strong>Result:</strong> The findings showed that from all of the 118 identified errors 50% were Retrieval, 22/22% wereAction Error22/22% Communication and 5.55% Selection Error. </p><p><font color="#ffffff">.</font></p><p> <strong>Conclusion:</strong> To prevent and control occurring each of the identified errors and to limit the consequences of them, appropriate counter measures such as proper control measures in the form of changes in design, including install the appropriate colored tag, digital indicator and warning lights which must be used base on the kind of system consequently, of this study showed that SHEPA can be an efficientmethod to study humanness in operational site. </p> خطای انسانی، حوادث صنعتیف، H.T.A ،SHERPA Human Error, Industrial accident, HTA, SHERPA 61 70 http://jhsw.tums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-25-47&slc_lang=fa&sid=1 سکینه مهدوی No گروه مهندسی بهداشت حرفه ای ، دانشکده بهداشت، مرکز تحقیقات بهداشت و تغذیه، دانشگاه علوم پزشکی لرستان ، خرم آباد،ایران احسان حیدری فارسانی ehsan.oo@hotmail.com Yes گروه مهندسی بهداشت حرفه ای، دانشکده پزشکی دانشگاه کرمان عبدالحمید تاجور No مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی ارتقاء سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندرعباس، ایران.