مجله دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران

نارسایی تخمدان به‌دنبال درمان سرطان و روش‌های حفظ باروری

سارا نوروزی

نارسایی زودرس تخمدان ها به ناکارامدی تخمدان ها در سن کمتر از ٤٠ سال همراه با افزایش گنادوتروپین ها در محدوده یائسگی گفته می شود، که علل زمینه ای بسیاری دارد. سرطان و درمان های آن یکی از علل ایاتروژنیک نارسایی زودرس تخمدان است. غیر از جراحی و خارج کردن تخمدان ها که منجر به یائسگی فوری و دایمی می شود، رادیوتراپی کل بدن، رادیوتراپی گنادها و شیمی درمانی با عوامل آلکیله کننده از علل ثابت شده می باشند. در سال های اخیر نرخ نجات یافتگان از سرطان که بیشتر آن ها به سرطان های دوره کودکی یا دوره جوانی مبتلا بودند به صورت چشم گیری افزایش پیدا کرده است. با وجود امکان بالای نجات یافتن و کیفیت بالای زندگی این زنان، به نظر نمی رسد حفظ توان باروری در این گروه جزو مهمی از مسیر درمان شان محسوب شود. در چند سال اخیر راهکارهای حفظ و نگهداری توان بارداری در این گروه توسعه پیدا کرده است. با توجه به اینکه منبع فولیکول های اولیه در تخمدان ها ثابت است، هر گونه آسیبی به آن ها به صورت بالقوه می تواند این ذخیره را تقلیل و در ادامه سن موثر باروری فرد را کاهش و در نتیجه امید فرد برای بارداری را از بین ببرد. امکان فریز تخمک، جنین، بافت تخمدان از جمله این راه حل ها می باشد، استفاده از آگونیست های گنادوتروپین جهت سرکوب تخمدان ها و یا تغییر محل تخمدان ها به خارج از حوزه رادیوتراپی راهکارهای دیگری هستند. در این مقاله علل زمینه ساز نارسایی زودرس تخمدان در اثر درمان سرطان و همچنین راه های پیشنهادی جهت حفظ توان باروری در این گروه ها مورد بحث قرار گرفته است.

انتقال سازه بیانی حاوی ژن‌های کایمریک IgG1 و Fv1 به رده سلولی تخمدان هامستر در بیان اینفلیکسیماب در سیستم بطری ‌های غلطان

شهرام تیموریان

زمینه و هدف: اینفلیکسیماب (Infliximab) شکلی از آنتی‏بادی‏های نوترکیب کایمریک می‏باشد که هدف مناسبی برای مهار فاکتور نکروز توموری آلفا در بیماری های التهابی است. پژوهش کنونی با هدف ارزیابی بیان آنتی‏بادی منوکلونال اینفلیکسیماب در مقیاس نیمه‏صنعتی در سلول تخمدان هامستر چینی انجام شد.

روش بررسی: این مطالعه با هدف تولید نیمه صنعتی، از بهمن 1393 تا مرداد 1394 در مرکز رشد دانشگاه تهران انجام گردید. وکتور حاوی ژن های اینفلیکسیماب، به باکتری E.coli انتقال و وجود ناقل پلاسمیدی حاوی ژن برروی ژل 2% آگارز بررسی شد پلاسمید جداسازی و توسط لیپوفکتامین 2000 (Invitrogen, Germany) به سلول تخمدان هامستر چینی ترانسفکت شد. سلول ها توسط G-418، دو هفته تیمار و سلول های ترانسفکت شده انتخاب شدند. میزان تولید اینفلیکسیماب در کلون‏های انتخابی پس از 48 ساعت با کیت الایزا IgG، مورد سنجش قرار گرفت. کلون با بیان بالا کشت و محصول با ستون افینیتی پروتیین A خالص شد. جهت تایید خلوص، از روش Sodium dodecyl sulfate polyacrylamide gel electrophoresis (SDS-PAGE) و برای تعیین راندمان تخلیص، از تست الایزا استفاده شد.

یافته ها: بررسی ژل آگارز، وکتور حاوی ژن را تایید نمود. ارزیابی غلظت اینفلیکسیماب پس از ترانسفکشن با استفاده از تست الایزا IgG در nm 450، بیشترین و کمترین میزان بیان را به ترتیب ng/ml 23 و ng/ml 6 نشان داد. در مرحله تخلیص با ستون افینیتی پروتیین A، پیک مربوط به اینفلیکسیماب، در بازه زمانی 7/0 الی 8/0 دقیقه مشاهده و راندمان تخلیص، 70% محاسبه شد و وجود باند‏های 25 و 50 کیلو دالتونی بر روی ژل پس از تخلیص حضور اینفلیکسیماب را تایید نمود.

نتیجه گیری: در پژوهش کنونی بیان اینفلیکسیماب در مقیاس نیمه صنعتی با استفاده از سیستم بطری غلطان با درصد بیان بالا و راندمان تخلیص حدود 70% انجام شد.

مطالعه سطوح بیان گیرنده‌های چسبندگی پلاکتی در فراورده‌های پلاکتی تغلیظ شده از پلاسمای غنی از پلاکت

احترام السادات حسینی

زمینه و هدف: Platelet receptor glycoprotein Ibα (GPIbα) از کمپلکس رسپتوری GPIb-IX-V وPlatelet glycoprotein VI (GPVI) از جمله مهمترین گیرنده های پلاکتی هستند که در فرایند تشکیل لخته دخیل می باشند. GPIbα در شروع فرایند تشکیل لخته در شرایط جریان خون سرخرگی نقشی اساسی دارد در حالی که GPVI فارغ از میزان شدت جریان خون عروقی، در چسبندگی پایدار پلاکت ها دخالت می نماید. از آنجایی که افزایش زمان نگهداری تاثیرات سویی بر عمکرد پلاکت ها دارد مطالعه الگوی بیان این گیرنده ها در طول نگهداری فراورده های پلاکتی از نظر کیفی واجد اهمیت می باشد.

روش بررسی: این یک مطالعه تجربی است که در سال 1393 بر روی فراورده های پلاکتی حاصل از Platelet-rich plasma (PRP) تولیدی سازمان انتقال خون ایران انجام پذیرفته است. در این راستا پنج کیسه کنسانتره پلاکتی به مدت پنج روز نگهداری شدند و سطوح بیان GPIbα و GPVI در آن ها برحسب مقادیر میانگین شدت فلورسانس با فلوسایتومتری سنجیده شد.

یافته ها: میزان بیان GPIbα در روز اول (9/5±86 Mean fluorescence intensity, MFI=) بود که در روز سوم به (9/6±69 MFI=) کاهش (016/0P=) و در روز پنجم نیز به (7/7±61 MFI=) کاهش یافت (0094/0P=). بیان گیرنده GPVI نیز بر اساس MFI در روزهای یک، سه و پنج به ترتیب 3/3±6/20، 5/2±24 و 9/4±14 بود که در روز پنجم نسبت به روز سوم با تفاوت معناداری کاهش یافت (0213/0P=).

نتیجه گیری: با توجه به کاهش معنادار سطوح بیان GPIbα و GPVI در طول نگهداری پلاکت ها، به نظر می رسد که استفاده از فراورده های کهنه تر پلاکتی، اثرات سویی را در عملکردهای چسبندگی و در نتیجه کارآیی پلاکت ها جهت مصارف بالینی به جای گذارد.

سنتز نانو دندریمر پلی‌آمیدوآمین- G7 و ارزیابی تاثیر ضد باکتریایی آن بر روی باکتری‌های مختلف در محیط آزمایشگاهی

شهرام نظری

زمینه و هدف: هدف از پژوهش کنونی سنتز و بررسی اثرات ضد باکتریایی نانو دندریمر پلی آمیدوآمین-G7 در حذف باکتری های اشرشیاکلی، پروتئوس میرابیلیس، سالمونلا تیفی، باسیلوس سوبتیلیس و استافیلوکوکوس اورئوس در محیط آزمایشگاهی بود.

روش بررسی: مطالعه به صورت تجربی در تیرماه 1394 در آزمایشگاه میکروبیولوژی دانشگاه علوم پزشکی ایران انجام گردید، اثر ضدباکتریایی نانو دندریمر پلی آمید و آمین-G7 به روش انتشار دیسک و رقت لوله ای بر روی گونه های استاندارد باکتریایی گرم منفی و گرم مثبت انجام شد. حداقل غلظت بازدارندگی و کُشندگی بر روی باکتری های گرم منفی و گرم مثبت بر اساس دستورکارهای موسسه ی استاندارد و آزمایشگاه پزشکی به دست آورده شد.

یافته ها: قطر هاله عدم رشد در غلظت µg/ml25 از نانو دندریمر پلی آمید و آمین-G7 برای اشرشیاکلی، پروتئوس میرابیلیس، سالمونلا تیفی، باسیلوس سوبتیلیس و استافیلوکوکوس اورئوس به ترتیب برابر 26، 38، 36، 22 و mm 25 به دست آمد. در مورد قطر هاله عدم رشد بین باکتری های گرم منفی و گرم مثبت اختلاف معناداری مشاهده نشد (16/0P=). حداقل غلظت بازدارندگی برای باکتری های پروتئوس میرابیلیس، باسیلوس سوبتیلیس و استافیلوکوکوس اورئوس و اشرشیاکلی برابر µg/ml 25/0 و برای باکتری سالمونلا تیفی برابر µg/ml 025/0 می باشد. حداقل غلظت کشندگی نانو دندریمر برای باکتری سالمونلا تیفی برابر 25، برای باکتری های پروتئوس میرابیلیس و باسیلوس سوبتیلیس برابر µg/ml 50 و برای استافیلوکوکوس اورئوس و اشرشیاکلی برابر µg/ml 100 به دست آمد.

نتیجه گیری: نتایج پژوهش کنونی نشان می دهد، دندریمر پلی آمیدوآمین-G7 در حذف باکتری های گرم منفی و گرم مثبت بسیار موثر است.

حساسیت کروموزومی لنفوسیت‌های بیماران سرطان سر و گردن نسبت به تابش با اشعه گاما در محیط آزمایشگاهی توسط دو روش میکرونوکلوئوس و G2

مجید محمودی

زمینه و هدف: بر اساس گزارشات، افزایش فراوانی ناهنجاری های کروموزومی در سلول های خون محیطی، نشانه ای از استعداد ژنتیکی افراد در ابتلا به سرطان می باشد. هدف از این مطالعه، بررسی فراوانی ضایعات کروموزومی لنفوسیت های خون محیطی بیماران مبتلا به سرطان سر و گردن در مواجه با تابش اشعه رادیوتراپی در محیط آزمایشگاهی در مقایسه با گروه افراد سالم بود.

روش بررسی: در یک مطالعه مورد-شاهدی، از اردیبهشت ماه 1391 تا بهمن ماه 1393، لنفوسیت های خون محیطی 101 نفر از بیماران مبتلا به سرطان سر و گردن پیش از درمان رادیوتراپی و 40 نفر از افراد گروه کنترل سالم با عدم ابتلا به هیچ گونه بیماری جسمی و روانی جمع آوری گردید. این افراد به درمانگاه رادیوتراپی انستیتو کانسر واقع در مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) در تهران مراجعه نمودند. جهت بررسی ناهنجاری های کروموزومی، دو آزمون سنجش حساسیت کروموزومی، G2 و میکرونوکلوئوس به کار گرفته شد.

یافته ها: دو گروه مورد مطالعه از نظر شاخص های دموگرافیک همگون بوده و اختلاف آماری معناداری نداشتند. نتایج این بررسی نشان داد که در هر دو آزمون سنجش حساسیت کروموزومی، G2 و میکرونوکلوئوس، میانگین ضایعات کروموزومی بیماران بیشتر از این میانگین در گروه افراد سالم است (001/0P= و 05/0P=). ارتباط معناداری بین فراوانی ضایعات کروموزومی در بیماران و واکنش های بافتی زودرس و یا دیرهنگام در آن ها مشاهده نشد.

نتیجه گیری: از یافته های به دست آمده می توان نتیجه گرفت که حساسیت کروموزومی لنفوسیت های بیماران مبتلا به سرطان سر و گردن نسبت به تابش اشعه گاما در محیط آزمایشگاهی از حساسیت کروموزومی به اشعه گاما در افراد سالم بیشتر است.

مانومتری با قدرت تفکیک بالا در افتراق اختلالات حرکتی مری

هاشم فخر یاسری

زمینه و هدف: مانومتری مری با قدرت تفکیک بالا جدیدترین روش تشخیصی بررسی اختلالات حرکتی مری است که می تواند مبتلایان به بیماری آشالازی را از اختلالات حرکتی غیرآشالازی مری تفکیک نماید. این مطالعه با هدف بررسی علایم بالینی مبتلایان به اختلالات حرکتی غیرآشالازی مری و مقایسه آن با بیماران آشالازی انجام گردید.

روش بررسی: مطالعه به صورت مقطعی و آینده نگر در 963 بیمار که با علایم گوارشی فوقانی (دیسفاژی، درد سینه غیرقلبی، برگشت غذا، سوزش پشت جناغ سینه، خشونت صدا، آسم و استفراغ) و کاهش وزن از فروردین 1391 تا فروردین 1394 به بخش مانومتری مرکز تحقیقات گوارش فیروزگر، مراجعه کرده بودند انجام گردید. برای همه بیماران، مانومتر مری با روش های استاندارد جهانی، انجام شد. سپس تراسه های مانومتری در بیمارانی که Integrated relaxation pressure 4 (IRP4) مساوی یا کمتر از mmHg 15 داشتند مورد مطالعه قرار گرفتند.

یافته ها: پژوهش کنونی نشان داد که اختلالات حرکتی غیرآشالازی مری (%58) شایع تر از بیماری آشالازی (2/%18) است. سوزش پشت جناغ سینه (5/%68)، برگشت غذا (4/%65) و درد سینه (6/%60) شایع ترین علامت این بیماران بود. هر چند استفراغ (7/%91) و کاهش وزن (%63) شایع ترین علامت های بیماران مراجعه کننده بود ولی در مبتلایان به اختلالات حرکتی غیر آشالازی مری ارزش تشخیصی ندارند. اختلال عمل حرکتی بینابینی مری (2/%67) شایع ترین و فقدان پریستالتیسم مری (%7) و مری پرقدرت (3/%3) نادرترین یافته ها در اختلالات حرکتی غیرآشالازی مری بودند.

نتیجه گیری: هر چند آشالازی از اختلات حرکتی درمان پذیر مری محسوب می شود ولی اختلالات حرکتی غیر آشالازی مری شایع تر است. همچنین علایم بالینی همیشه نمی تواند انواع مختلف اختلالات حرکتی غیر آشالازی مری را از همدیگر افتراق دهد، بنابراین مانومتری مری در تشخیص و تعیین نوع درمان این اختلالات، به خصوص در بیمارانی که رفلاکس گاستروازوفاژیال دارند، ضروری است.

استفاده از درخت تصمیم برای پیش‌بینی سطح فریتین سرم در زنان مبتلا به کم‌خونی

رسول نورالسنا

زمینه و هدف: داده کاوی به عنوان فرایند شناسایی و تجزیه و تحلیل مقدار زیادی داده به منظور یافتن رفتارها و قوانین معنا دار است. داده کاوی در بهداشت و درمان فرصت های بی شماری را برای بررسی الگوهای پنهان از یک مجموعه داده فراهم می کند. این الگوها را می توان توسط پزشکان برای تشخیص، پیش آگاهی و درمان بیماران استفاده کرد. هدف اصلی در این مطالعه استفاده از تکنیک های داده کاوی برای پیش بینی سطح فریتین سرم در زنان مبتلا به کم خونی و شناسایی متغیرهای اساسی در تشخیص این بیماری می باشد.

روش بررسی: در این پژوهش کاربردی، تعداد 690 بیمار و 22 متغیر در جمعیت زنان مبتلا به بیماری کم خونی بررسی شده اند. داده ها مربوط به بیمارانی بود که از اردیبهشت 1392 تا اردیبهشت 1393 به آزمایشگاه بیمارستان های امام حسین (ع) و شهدای هفتم تیر مراجعه کرده اند. از تکنیک درخت تصمیم برای ساخت مدل استفاده شد.

یافته ها: دقت مدل دسته بند درخت تصمیم با تمام متغیرها 75% بود. ترکیب های متفاوت از متغیرها جهت یافتن بهترین مدل برای پیش بینی بررسی شدند. با توجه به مدل بهینه درخت تصمیم به دست آمده، متغیرهای RBC، MCH، MCHC، زخم های معده-روده و سرطان معده-روده، به عنوان مهم ترین عوامل پیش بینی کننده شناخته شدند. نتایج نشان داد که اگر مقدار متغیرهای Mean corpuscular volume (MCV)، Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) و Mean corpuscular hemoglobin (MCH) نرمال و متغیر RBC کمتر از حد نرمال باشند، فرد با احتمال %90 به کم خونی فقر آهن مبتلا است.

نتیجه گیری: با توجه به سادگی و هزینه پایین آزمایش شمارش کامل خون، مدل درخت تصمیم به منظور تشخیص بیماری کم خونی فقر آهن ایجاد شد. همچنین در این پژوهش تاثیر عوامل جدیدی مانند جراحی ها و بیماری های مختلف در نظر گرفته شد. قوانین به دست آمده از مدل درخت تصمیم می تواند فرایند تشخیص و درمان بیماران مبتلا به کم خونی فقر آهن را بهبود بخشد.

اثر مترونیدازول در کاهش سطح لیپیدهای خون: مطالعه مروری منظم و متاآنالیز

کوروش سایه میری

زمینه و هدف: مطالعات اثر داروی مترونیدازول در کاهش سطح لیپیدهای خون را به صورت متفاوت گزارش کرده اند، پژوهش کنونی با هدف برآورد کلی اثر مترونیدازول در کاهش سطح چربی خون انجام شد.

روش بررسی: بر اساس پایگاه های SID، Magiran، Iranmedex، ISI، Pubmed، Scopus، مقالاتی که اثر مترونیدازول را بر روی چربی های خون تا پایان اسفند 1393 ارزیابی کرده بودند، بررسی شدند، داده ها با روش متاآنالیز وStata, ver. 11.1 (College Station, TX, USA)، تحلیل شدند.

یافته ها: در 10 مطالعه تعداد 292 نمونه، درصد کاهش کلسترول 11% (16%-6%:CI95%)، تری گلیسرید 14% (24%-4% :CI95%) و لیپوپروتیین تراکم پایین 8% (15%-1%:CI95%) برآورد گردید که از لحاظ آماری معنادار بود (001/0P=) و درصد افزایش لیپوپروتیین تراکم بالا، 1% (2%-1%-:CI95%) و از لحاظ آماری معنادار نبود (08/0P=).

نتیجه گیری: مترونیدازول باعث کاهش درصد کلسترول، تری گلیسرید و لیپوپروتیین تراکم پایین می شود، اما تاثیر معناداری بر درصد افزایش لیپوپروتیین تراکم بالا ندارد.

مقایسه آسیب بافتی حین و پس از جراحی کوله‌سیستکتومی لاپاراسکوپی با استفاده از انرژی الکتریکی مونوپلار و اولتراسوند

چنگیز دلاوری

زمینه و هدف: در جراحی کوله سیستکتومی از دستگاه الکتروکوتر و اولتراسونیک جهت جدا کردن کیسه صفرا از بستر کبد استفاده می شود. این مطالعه با هدف مقایسه میزان آسیب بافتی این دو دستگاه انجام شد.

روش بررسی: این کارآزمایی بالینی در بیمارستان رازی اهواز و طی مدت دو سال (فروردین 1392 تا فروردین 1394) انجام شد. 78 بیمار کاندید عمل لاپاروسکوپی کوله سیستکتومی به صورت تصادفی به دو گروه مساوی اولتراسوند و الکتروکوتر تقسیم بندی شدند. سطح لپتین و C-reactive protein (CRP) پیش از عمل و سپس 30 دقیقه پس از شروع، 6 و 24 ساعت پس از آن دو گروه اندازه گیری و مورد مقایسه قرار گرفت.

یافته ها: میزان متوسط لپتین پس از گذشت 30 دقیقه، 6 و 24 ساعت از عمل جراحی در گروه اولتراسوند اختلاف معناداری از لحاظ آماری نشان داد (به ترتیب 0001/0P=، 003/0P=، 003/0P=).

نتیجه گیری: به کارگیری اولتراسوند جهت برش و هموستاز حین عمل کوله سیستکتومی سبب بروز آسیب بافتی کمتری می شود.

آنسفالیت هرپسی در بارداری: گزارش یک مورد مرگ مادر

صدیقه آیتی

زمینه: آنسفالیت هرپسی شایع ترین علت انسفالیت کشنده است. در این مطالعه یک مورد مرگ مادر ناشی از آنسفالیت هرپسی گزارش شد.

معرفی بیمار: زن باردار 16 ساله ای با حاملگی 36 هفته به علت تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه و فشار خون mmHg 90/140 با تشخیص اکلامپسی به اورژانس زنان بیمارستان قائم اعزام شد. بیمار به علت دیسترس جنینی با تشخیص اکلامپسی دور از زایمان سزارین شد. پس از شش ساعت به علت بروز تب و تداوم اختلال هوشیاری، تصویربرداری مغزی با MRI انجام شد که نرمال بود. با تشخیص احتمالی مننگوآنسفالیت ویرال آسیکلوویر وریدی تجویز شد. واکنش زنجیره ای پلیمراز در بررسی مایع مغزی-نخاعی از نظر ویروس هرپس سیمپلکس نوع یک، مثبت و بیمار با تشخیص آنسفالیت هرپسی و انفارکت دو طرفه در زمینه تشنج های مکرر پس از 35 روز فوت شد.

نتیجه گیری: بروز تشنج در زنان حامله و تشخیص اولیه اکلامپسی نباید مانع از توجه پزشک به سایر تشخیص افتراقی های مهم و کشنده شود.

مفهوم کسر منتسب به جمعیت (PAF) و سهم تاثیر بالقوه (PIF) در اپیدمیولوژی: نامه به سردبیر

مسعود محمدی

سردبیر محترم

بیماری های مزمن و غیرواگیر اصلی ترین عوامل مرگ و میر و ناتوانی در دنیای امروز به شمار می روند. این بیماری ها دارای اهمیت بالایی بوده چرا که تاثیر عوامل مختلفی در آن ها ایجاد بیماری را ممکن می سازد و اساسا به خاطر ماهیت مزمن این بیماری ها یک علت مشخص نمی تواند ایجاد کننده بیماری های غیر واگیر باشد.¹ همواره یک سیاستگزار با این سوال مواجه است که چه میزان از بار بیماری و یا شیوع آن قابل پیشگیری است. برای بررسی این سوال همواره اپیدمیولوژیست ها با مفهوم خطر قابل انتساب مواجه بوده اند، که دو بحث آن یعنی کسر منتسب به جمعیت (Population Attributable Fraction) و سهم تاثیر بالقوه یا تعمیم یافته (Potential Impact Fraction) در سال های اخیر بیشتر مورد توجه پژوهش گران در کشور قرار گرفته است. در سال 1953، Levin برای اولین بار مفهوم جمله کسر منتسب به جمعیت را ارایه کرد. در واقع کسر منتسب جمعیتی شاخصی است به منظور برآورد خطر بیماری زایی یک عامل ایجاد کننده بیماری. همان گونه که گفته شد، بحثی که مورد توجه سیاستگزاران سلامت است، کاهش شیوع یک عامل خطر به صفر است و در عمل دست یابی به شیوع صفر با مداخله هایی در جمعیت امکان پذیر نیست، بنابراین کسر منتسب به جمعیت بیان می کند که اگر اثر عامل علیتی مانند X در جمعیت حذف (فرض محاسبه کسر منتسب به جمعیت رساندن شیوع یک عامل خطر به صفر است) شود، چه مقدار از بار بیماری Y که عامل X یک عامل خطر اصلی در آن است در جمعیت کاهش خواهد یافت.^2و3 سهم تاثیر بالقوه یا تعمیم یافته (PIF) در سال 1980 توسط Walter معرفی شد و در سال 1982، Morgenstern و Bursic این مفهوم را برای اندازه گیری جز منتسب به جمعیت گسترش دادند که به طور کلی سهم تاثیر بالقوه (PIF) عبارت است از کاهش کسری از بیماری که در نتیجه تغییر در وضع کنونی عامل خطر حاصل می آید، بدین معنی که اگر بتوانیم شیوع یک عامل خطر در حال حاضر را به سطحی که می خواهیم (سطحی که می تواند مورد نظر سیاستگزار و قابل اجرا باشد و نه کاهش به شیوع صفر تنها) کاهش دهیم شاهد چه میزان کاهش و یا اجتناب از خطر در بیماری خواهیم شد که عامل خطر در آن بیماری سهیم بوده است.^4و5 بنابراین می توان گفت تفاوت های تفسیر آن ها و جابه جا به کار بردن این مفاهیم در مجلات علمی-پژوهشی کشور و نظر داوران در حوزه این مقالات بسیار عمیق می باشد که به طور عموم مباحث را جابه جا به کار برده و این ویژگی موجب رد یک مقاله می گردد، بنابراین داوران محترم مجلات علمی باید نظر تخصصی بیشتری در زمینه داوری مباحث گفته شده داشته باشند تا تولید علم حاصل از این مقالات بسیار سودمند و راهنمای سیاستگزاران سلامت باشد.