مجله دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران

بروز، ریسک‌فاکتورها و پیشگیری از هرپس زوستر: مقاله مروری

مرجان خزان

هرپس زوستر (زونا) یک بیماری عفونی حاد پوستی-عصبی است که ناشی از فعال شدن دوباره ویروس واریسلا زوستر می باشد. پس از عفونت اولیه (آبله مرغان) یا واکسیناسیون، این ویروس در درون سلول های گانگلیون ریشه خلفی-حسی نهفته باقی می ماند. با کاهش ایمنی سلولی، ویروس نهفته دوباره فعال شده سپس درون سلول های گانگلیون ریشه خلفی-حسی تکثیر و دوباره به اعصاب حسی پوست مهاجرت کرده و منجر به زونا می شود. زوستر به طور معمول به صورت بثورات وزیکولار یک طرفۀ دردناک بروز می کند که بین سه تا پنج هفته طول می کشد. شایع ترین عارضه زوستر، درد مزمن ناشی از نورآلژی پس از هرپس است که به طور تقریبی در ۲۰% از افراد بالای ۵۰ سال دیده می شود. اگرچه زوستر به ندرت کشنده است، ولی درد ناشی از فاز حاد و مزمن بیماری، باعث اختلال بلندمدت روحی-روانی، ناتوانی های جسمی و اختلال خواب می شود که منجر به تاثیرات منفی بر کیفیت زندگی بیماران شده و کیفیت زندگی آن ها را به طور چشمگیری کاهش می دهد. با توجه به روند افزایش میزان بروز زوستر در طول زمان و افزایش جمعیت سالمند، انتظار می رود که افزون بر کاهش کیفیت زندگی بیماران، بار اقتصادی زیادی را برای سیستم بهداشت، دولت و خانواده ها ایجاد کند. ریسک زوستر را در طول عمر حدود ۳۰% تخمین زدند. اگرچه، ریسک زوستر به طور چشمگیری با سن و کاهش عملکرد سیستم ایمنی افزایش می یابد، اما هر عاملی که باعث تضعیف سیستم ایمنی شود، می تواند بر ریسک بروز آن تاثیر بگذارد. هدف این مطالعه، بررسی مطالعات انجام شده در مورد بروز، ریسک فاکتورهای زوستر با تاکید بر نقش ریزمغذی ها و کمبود آن ها در تضعیف عملکرد سیستم ایمنی و پیشگیری توسط واکسن زوستر و نقش ریزمغذی ها در اثربخشی بیشتر واکسیناسیون انجام شده است.

تست‌های تشخیص پیش از تولد بیماری‌های ژنتیکی: مقاله مروری

زهرا آریان

هدف تشخیص پیش از تولد شامل شناسایی اختلالات دوره جنینی، ایجاد محدوده ای از انتخاب های آگاهانه و همچنین ایجاد آمادگی برای زوج هایی است که در معرض خطرِ به دنیا آوردن کودکی با نوعی اختلال هستند. هدف این مقاله، بررسی تمامی آزمون ها در جهت تعیین بهترین تستی است که کمترین خطر و بالاترین حساسیت را داشته باشد. تست های غربالگری (آزمایش خون مادر و سونوگرافی سه ماهه اول و دوم بارداری) شامل تست افراد بیمار بدون نشانه ای است که میزان ابتلای پایینی دارند. این تست ها در طی مراحل اولیه بارداری انجام شده و احتمال ابتلا به بیماری های ژنتیکی تخمین زده می شود. تست های تشخیصی، تست های تهاجمی شامل آمنیوسنتز (جهت کاریوتایپ)، نمونه گیری از پرزهای کوریونی، کوردوسنتز، تشخیص ژنتیکی پیش از لانه گزینی، روش تکثیر پروب وابسته به الحاق چندتایی، تکنیک دورگه سازی ژنومی مقایسه ای، توالـی یابی نسـل اول، دو رگ گیری فلوئورسانس درجا و واکنش زنجیره ای پلیمراز فلورسانس کمی و همچنین تست های غیرتهاجمی شامل اولتراسوند، سونوگرافی پیش از تولد، بررسی DNA آزاد جنینی، غربالگری سه تایی و چهار تایی را در بر می گیرد. این تست ها مشمول بیمارانی می شود که دارای علایم ظاهری بوده و جواب تست های مرحله اول آن ها مثبت بوده است. تست های غیرتهاجمی، هر دو ویژگی های تست های غربالگری و تشخیصی را در برمی گیرد، ولی در حال حاضر، تست های غربالگری بیشتر مورد توجه هستند. تست های تهاجمی دارای حساسیت و درجه اختصاصی بودن بالایی برای مشخص کردن تمامی ناهنجاری های ساختاری کروموزومی و شمارشی از جمله تریزومی، ۱۳، ۱۸ و ۲۱ و همچنین تست های DNA در زنان گروه خطر است.

شناسایی و تفکیک بیماری‌های بدخیم و خوش‌خیم پستان توسط ضریب دیفیوژن به‌وسیله تصویربرداری دیفیوژن در ضایعات توده‌ای و غیر توده‌ای

بهناز مرادی

زمینه و هدف: تصویربرداری دیفیوژن (DWI) یکی از روش های تشخیص توده های سرطان پستان می باشد. هدف از این مطالعه بررسی سودمندی روش تصویربرداری دیفیوژن و ارزیابی قابلیت عدد ضریب پخش ظاهری (ADC) در تمایز توده های خوش خیم و بدخیم پستان می باشد.
روش بررسی: در این مطالعه توصیفی-مقطعی، ۷۲ بیمار با ۸۸ توده سرطان پستان به مدت دو سال از سال ۱۳۹۴ تا ۱۳۹۶، در مرکز تصویربرداری دکتر اطهری شهر تهران، با دستگاه ۵/۱ تسلا بررسی شدند. بیشتر بیماران تحت بررسی پاتولوژی قرار گرفتند و ۹ بیمار بر اساس پیگیری دو ساله در گروه خوش خیم وارد شدند. عدد ADC در بافت نرمال و همچنین در ضایعات توده ای و غیر توده ای در قسمتی از توده که بیشترین ریستریکشن را نشان داد اندازه گیری و مقایسه شد.
یافته ها: نتایج نشان داد مقدار عدد ADC در بافت نرمال بالاتر از بافت توده می باشد (۰۱/۰≥P). عدد ADC توده های خوش خیم mm²/s ^۳-۱۰×۴۰/۱ و در توده های بدخیم mm²/s ^۳-۱۰×۰۸/۱ اندازه گیری گردید. تعیین نقطه برش مناسب در ضایعات غیر توده ای فاقد اعتبار بود و در توده ها mm²/s‎‏ ۱۰^-۳×۱۹/۱ ‏تعیین گردید. ارزش اخباری مثبت، ارزش اخباری منفی، حساسیت، ویژگی و صحت به ترتیب ۸۷/۵۰، ۸۶/۶۷، ۸۹/۷۴، ۸۳/۸۷ و ۸۷/۱۴ بود.
نتیجه گیری: در تصویربرداری دیفیوژن با توجه به عدد ADC می توان ضایعات توده ای خوش خیم و بدخیم را مشخص کرد و این روش با حساسیت و ویژگی بالایی می تواند توده های خوش خیم و بدخیم را از هم افتراق دهد ولی در افتراق ضایعات غیر توده ای کمک کننده نیست.

نقش ماتریکس‌های متالوپروتییناز در ایجاد کاویته و تشخیص سل ریوی

مهدی نوراله زاده

زمینه و هدف: ماتریکس های متالوپروتییناز (Matrix metalloproteases, MMP) پروتیین های چند زنجیره ای هستند که نقش آن ها در التیام زخم و تعمیر بافت است. در سل، MMPها باعث تخریب بیش از حد بافت ریه و ایجاد کاویته می شوند. هدف این مطالعه، بررسی سهم MMPs در آسیب بافتی ریه در سل بود.
روش بررسی: در این پژوهش مورد-شاهدی، نمونه ی پلاسمای افراد سالم، بیماران علامت دار تنفسی و بیماران سل در بیمارستان های علی بن ابیطالب (ع) و بوعلی شهر زاهدان از اردیبهشت ۱۳۹۴ تا اردیبهشت ۱۳۹۷ با روش نمونه گیری در دسترس، مورد بررسی قرار گرفت. بیماران به دو گروه مبتلا به سل و کنترل تقسیم شدند و سطح MMPs به روش Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) در نمونه پلاسمای دو گروه اندازه گیری شد.
یافته ها: در پژوهش کنونی ۳۸۴ نفر شامل ۱۲۳ نفر کنترل سالم، ۱۰۷ نفر کنترل علامت دار تنفسی بدون سل و ۱۵۴ نفر بیمار مبتلا به سل بررسی شد. سطح MMPs در گروه سل و گروه علامت دار تنفسی بالاتر از گروه سالم بود. میانگین MMP-8 به طور معناداری در بین دو گروه متفاوت بود (۰/۰۰۱P<). در این مطالعه حساسیت، اختصاصیت، ارزش اخباری مثبت و منفی، در نمونه MMP-۸ پلاسما در تشخیص بیماری سل از افراد غیر سلی در pg/ml ۶۶۵۰ MMP-8_{cutoff point}= به ترتیب ۶۵/۴%، ۷۸/۲%، ۵۰% و ۹۳% به دست آمد.
نتیجه گیری: دو کلاژناز، MMP-1 و MMP-8، در سل فعال بودند، اما MMP-8 به طور خاص در سل در مقایسه با هر دو گروه علامت دار و کنترل های سالم بالاتر بود. غلظت MMP-1,3,8,9 در مردان بیشتر از زنان بود. همچنین درگیری ریه به صورت حفره ریوی با سطح MMP پلاسما مرتبط بود.

مقایسه روش‌های MTT، تریپان‌بلو و سنجش کلونوژنیک در تعیین بقای رده سلولی سرطان تیرویید آناپلاستیک انسانی

محمد هادی بهادری

زمینه و هدف: ارزیابی بقای سلولی در مطالعات دارویی و سرطان برای تعیین حساسیت سلولی مهم و تعیین کننده نتیجه درمان است. بنابراین روش های مختلفی استفاده می گردد که نقطه پایانی متفاوتی را ارزیابی می کنند. تعیین وجود همبستگی بین روش ها دارای اهمیت می باشد. در این مطالعه، حساسیت روش های رنگ سنجی ۳-(۴و۵-دی متیل تیازول-۲-ایل)-۲و۵-دی فنیل تترازولیوم برماید (MTT)، تریپان بلو و سنجش کلونوژنیک در تعیین بقای رده سلولی سرطان تیرویید آناپلاستیک ارزیابی گردید.
روش بررسی: مطالعه تجربی کنونی از مهر تا اسفند ۱۳۹۵ در مرکز تحقیقات سلولی و مولکولی دانشگاه علوم پزشکی گیلان انجام پذیرفت. رده سلولی سرطان تیرویید آناپلاستیک انسانی کشت شده در محیط Dulbecco;s modified Eagle;s medium (DMEM) حاوی ۱۰% Fetal bovine serum (FBS)، به مدت ۲۴ ساعت با ملاتونین تیمار گردید، سپس بقای سلولی توسط تست های MTT، تریپان بلو و سنجش کلونوژنیک بررسی و از راندمان کشت و درصد کسر بقا جهت رسم منحنی بقا در سنجش کلونوژنیک استفاده گردید.
یافته ها: غلظت ملاتونین در نقطه IC₅₀ در روش های MTT، تریپان بلو و سنجش کلونوژنیک به ترتیب، شامل ۰/۱۱۷±۴/۷۹۴، ۰/۸۹۴±۴/۳۷۵ و ۰/۳۲۶±۲/۲۴۶ میلی مولار بود که مقایسه مقادیر IC₅₀ در آزمون MTT و تریپان بلو اختلاف معناداری را نشان نداده (۰/۶۴۴۶P=)، در حالی که بین MTT-سنجش کلونوژنیک (۰/۰۰۳۲P=)، تریپان بلو-سنجش کلونوژنیک (۰/۰۰۷۸P=) اختلاف معنادار بود. نتایج تحلیل رگرسیون بقای سلولی، نشان دهنده همبستگی خطی، مثبت و معنادار بین روش ها بوده که بین روش های MTT و تریپان بلو همبستگی بیشتر بود (۰/۹۹r=، ۰/۰۰۱P<).

نتیجه گیری: نتایج نشان دادند، هر سه روش برای تعیین سمیّت سلولی سرطان تیرویید آناپلاستیک مؤثر بوده و روش های MTT و تریپان بلو نسبت به سنجش کلونوژنیک، حساسیت بالاتری دارند.

پیش‌بینی بیماری مولتیپل اسکلروزیس با استفاده از رویکردهای داده‌کاوی جنگل تصادفی و ماشین‌بردار پشتیبان بر اساس الگوریتم ژنتیک

سارا منوچهری

زمینه و هدف: مولتیپل اسکلروزیس (MS) یک بیماری التهابی تخریب کننده است که روش مهم تشخیص آن استفاده از دستگاه Magnetic resonance imaging (MRI) است، اما ازآنجاکه MRI از یک میدان مغناطیسی بسیار پرقدرت استفاده می کند، در صورت وجود اجسام فلزی در بدن بیماران باعث ایجاد اختلال در وضعیت سلامت بیمار، کارکرد دستگاه و نیز انحراف و تاری در تصاویر می شود. با توجه به چنین محدودیتی در استفاده از دستگاه MRI نیاز به روش کمک غربالگری احساس می شود. بنابراین این مطالعه با هدف مقایسه دو مدل ماشین بردار پشتیبان (Support vector machine, SVM) و جنگل تصادفی (Random forest, RF) انجام شد.
روش بررسی: پژوهش کنونی تحلیلی و از نوع مدل سازی بود که از اردیبهشت ۱۳۹۶ تا شهریور ۱۳۹۷ در دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه انجام شد. روش پیشنهادی پژوهش بر روی مجموعه داده های بیماری MS که مشخصات آن ها در سیستم ثبت سلامت دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه ثبت گردیده، پیاده سازی شد. تعداد افراد مورد مطالعه ۳۱۷ نفر بودند (۱۸۸ نفر مبتلابه بیماری MS و ۱۲۸ نفر فاقد آن). به منظور برازش مدل SVM، از تابع کرنل شعاع مبنا (Radial basis function, RBF) که پارامترهای آن با الگوریتم ژنتیک (Genetic algorithm, GA) بهینه سازی شده اند، استفاده شد. سپس مدل SVM با استفاده از معیارهای صحت، حساسیت و ویژگی با مدل RF مقایسه گردید.
یافته ها: بر اساس نتایج، صحت، حساسیت و ویژگی مدل SVM به ترتیب ۰/۷۹، ۰/۸۰، ۰/۷۸ و برای مدل RF به ترتیب ۰/۷۶، ۰/۸۱، ۰/۷۰ به دست آمد.
نتیجه گیری: دو مدل عملکرد مناسبی داشتند، اما با توجه به صحت به عنوان یک معیار مهم برای مقایسه عملکرد مدل ها در این حوزه، می توان گفت مدل SVM کارایی بهتری نسبت به RF در تشخیص بیماری MS داشت.

مقایسه کارایی شامپو پرمترین 1% و لوسیون دایمتیکون 4%، حشره‌کش‌های ضد شپش سر رایج در ایران: یک کارآزمایی بالینی

عابدین ثقفی پور

زمینه و هدف: شپش سر، انگل اجباری انسان بوده و به طور عمده از طریق تماس مستقیم از فردی به فرد دیگر انتقال می یابد. درمان شپش سر با چالش هایی مانند عدم بهبودی کامل بیماران و نیاز به تکرار درمان، مواجه است. این مطالعه با هدف ارزشیابی کارایی حشره کش های ضد شپش، شامپو پرمترین ۱% و لوسیون دایمتیکون ۴% صورت گرفت.
روش بررسی: در این مطالعه نیمه تجربی (Quasi experimental study) و یک سوکور ۱۴۰ مورد فرد آلوده به شپش سر در مراکز جامع سلامت شهری تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی قم از فروردین تا اسفند ۱۳۹۶ به طور تصادفی تحت درمان با شامپو پرمترین ۱% و لوسیون دایمتیکون ۴% قرار گرفتند. پیامد درمان شامل رفع آلودگی به شپش سر و رشک آن در روزهای ۱۴ و ۲۱ پس از شروع درمان، در نظر گرفته شد.
یافته ها: میزان موفقیت درمان در صورت دو بار استفاده (به فاصله یک هفته) با شامپو پرمترین ۱% و لوسیون دایمتیکون %۴ به ترتیب ۶۵/۷% و ۶۲/۹% بود. اختلاف آماری معناداری بین اندازه اثر درمانی روش های یاد شده مشاهده نشد (۲/۵-۰/۶CI=، ۰/۵۹P=، ۱/۲۲odds ratio=). شانس بهبودی مردان نسبت به زنان ۳/۸ برابر (۰/۰۳۶P=)، شانس رفع آلودگی در گروه شغلی خانه دار نسبت به دانش آموزان ۳/۱ برابر (۰/۰۵P=) و شانس بهبودی در خانواده های با یک نفر آلودگی سه برابر خانواده های بیش از یک نفر آلودگی بوده (۰/۰۳۴P=) و بعد خانوار از مهمترین متغیرهای تاثیرگذار در افزایش معنادار اثر درمانی بوده است.
نتیجه گیری: این مطالعه کاهش اثر محلول های ضد حشره تحت مطالعه، در رفع آلودگی به شپش سر را تایید نمی کند.

بررسی نتایج درمانی گچ‌گیری با تماس کامل در زخم پای دیابتی

رحمت اله جوکار

زمینه و هدف: از عوارض دیابت، زخم پا است که در صورت عدم درمان مناسب منجر به آمپوتاسیون می شود. گچ گیری تماس کامل روشی در ارتوپدی است که به عنوان استاندارد طلایی در درمان زخم های نوروپاتیک و نوروایسکمیک پا، کمتر مورد توجه قرار گرفته است. پژوهش کنونی با هدف بررسی نتایج درمانی گچ گیری تماس کامل در بیماران با زخم پای دیابتی انجام گرفته است.
روش بررسی: در این مطالعه گذشته نگر، ۹۲ بیمار که در بازه زمانی فروردین ۱۳۹۳ تا اسفند ۱۳۹۴ به بیمارستان شهید بهشتی بابل با شکایت زخم پای دیابتی گرید ۰، ۱ و ۲ (درجه بندی واگنر) مراجعه کرده بودند، شرکت داشتند. داده های مربوط به ویژگی های دموگرافیک، بیوشیمیایی و ابعاد زخم گردآوری گردید. پس از اقدامات اولیه در پاکسازی زخم، برای بیماران گچ گیری تماس کامل بسته شده و هر هفته تا زمان بهبود تعویض شد. سرعت ترمیم زخم به صورت کاهش هفتگی مساحت زخم محاسبه گردید.
یافته ها: جامعه کل با میانگین سنی ۱۰/۵۶±۶۳/۹ سال متشکل از ۱۶ نفر با دیابت نوع یک و ۷۶ نفر با دیابت نوع دو بودند. مدت گچ گیری با تماس کامل به طور میانگین ۱/۹±۶/۸ هفته بود. سرعت ترمیم زخم پس از گچ گیری با تماس کامل در تمامی افراد به طور میانگین cm²/week ۰/۱۶۸±۰/۴۰۶ بود. سرعت التیام زخم با بالا رفتن سن بیمار (۰/۰۰۱P<) و افزایش طول مدت ابتلا به دیابت (۰/۰۰۳P=) کاهش یافت.

نتیجه گیری: گچ گیری تماس کامل می تواند روشی موثر در التیام زخم های پای دیابتی باشد. بیماران با سن بالا و سابقه بیشتر ابتلا به دیابت به درمان طولانی تری جهت بهبود کامل زخم نیاز دارند.

اثربخشی آموزش بر آگاهی، نگرش و عملکرد دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی اصفهان نسبت به انتخاب محصول غذایی مناسب براساس نشانگر رنگی تغذیه‌ای (چراغ راهنما) مندرج بر بسته‌بندی محصولات غذایی

زهرا اسفندیاری

زمینه و هدف: آموزش جامعه در راستای تغذیه صحیح می تواند نقش مهمی در کاهش شیوع بیماری های غیرواگیر داشته باشد. نشانگر رنگی تغذیه ای (چراغ راهنما) مندرج بر بسته بندی محصولات غذایی مقادیر عوامل خطر در بروز بیماری های غیرواگیر (انرژی، قند، چربی، نمک و اسیدچرب ترانس) را به مصرف کنندگان انتقال می دهد. شدت خطر عوامل گفته شده از طریق سه رنگ قرمز، زرد و سبز به ترتیب نشان دهنده خطر، هشدار در مصرف مکرر و ایمن جهت استفاده از محصولات غذایی براساس شرایط بدنی و جسمانی مصرف کنندگان ارایه می شود. پژوهش کنونی با هدف تاثیر آموزش بر میزان آگاهی، نگرش و عملکرد دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی اصفهان نسبت به انتخاب غذای مناسب براساس نشانگرهای رنگی تغذیه ای مندرج بر بسته بندی محصولات غذایی صورت پذیرفت.
روش بررسی: در مطالعه تجربی کنونی، انتخاب تصادفی ۳۷۹ نفر از دانشجویان ۹ دانشکده فعال در دانشگاه علوم پزشکی اصفهان صورت پذیرفت. آگاهی، نگرش و عملکرد دانشجویان در مورد نشانگر رنگی تغذیه ای براساس تکمیل پرسشنامه محقق-ساخته از دی ۱۳۹۵ تا اسفند ۱۳۹۶ اندازه گیری شد. آموزش به صورت چهره به چهره با استفاده از پمفلت صورت گرفت و در فاصله زمانی سه تا شش ماه پس از آموزش، دوباره آگاهی، نگرش و عملکرد دانشجویان با تکمیل پرسشنامه تعیین شد.
یافته ها: میانگین امتیاز آگاهی، نگرش و عملکرد پیش ازآموزش به ترتیب۰/۸۴±۱/۱۲، ۲±۱۴/۴۴ و ۲/۲±۲/۵۲ بود. امتیازات پس از آموزش به ۰/۷۵±۱۱/۷۲، ۳/۱۸±۱۸/۶۷ و ۴/۷±۱۷/۶۹ ارتقا یافت. تفاوت معناداری در امتیازات آگاهی، نگرش و عملکرد دانشجویان پیش و پس از آموزش مشاهده شد (۰/۰۵P<).
نتیجه گیری: آموزش نشانگر رنگی تغذیه ای نقش موثری در بهبود آگاهی، نگرش و تا حدودی عملکرد دانشجویان در انتخاب محصول غذایی مناسب داشت.

مدل اعتباربخشی بیمارستان دوستدار کودک: گزارش کوتاه

مجتبی امیری

زمینه و هدف: اعتباربخشی نقش مهمی در بهبود کیفیت، ایمنی، اثربخشی و کارایی خدمات بیمارستانی دارد. برای ارزشیابی و اعتباربخشی بیمارستان ها به طور معمول از چک لیست های عمومی استفاده می شود، در حالی که، بیمارستان های تک تخصصی نیاز به استانداردهای اعتباربخشی اختصاصی دارند.
روش بررسی: پژوهش کنونی یک مطالعه توصیفی و مقطعی بود. ابتدا، استانداردها و سنجه های اعتباربخشی بیمارستان دوست دار کودک با مرور تطبیقی ۱۰ مدل ارزشیابی و اعتباربخشی بیمارستانی شناسایی شدند. افزون براین، با ۵۷ نفر از مدیران ارشد، مترون ها، سوپروایزرها، پزشکان متخصص کودکان و سرپرستاران بخش کودکان سه بیمارستان تخصصی کودکان برای شناسایی استانداردها و سنجه های بیشتر اعتباربخشی بیمارستان های کودکان مصاحبه شد. در نهایت، پنج متخصص کودکان، استانداردها و سنجه های اعتباربخشی بیمارستان دوست دار کودک تدوین شده را مرور، اصلاح، نهایی و تایید کردند.
یافته ها: الگوی پیشنهادی اعتباربخشی بیمارستان دوستدار کودک ایران شامل ده استاندارد در محورهای مدیریت و رهبری، برنامه ریزی و خط مشی گذاری، آموزش، مدیریت کارکنان، مدیریت بیماران، مدیریت منابع، مدیریت فرایندها، نتایج کارکنان، نتایج بیماران و نتایج بیمارستان و ۱۳۲ سنجه است.
نتیجه گیری: این مطالعه منجر به طراحی مدل اعتباربخشی بیمارستان های کودکان شد که ارزشیابی معتبر و صحیحی از بیمارستان های تخصصی کودکان ارایه می دهد.