مجله دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران

پتانسیل درمانی سلول‌های بنیادی در ترمیم سلول‌های مویی حلزون و نورون‌های عقده مارپیچی در گوش داخلی: مقاله مروری

علی اصغر پیوندی

بخش حلزونی گوش داخلی دارای ساختار بسیار پیچیده ای است که حاوی سلول های مختلف به ویژه سلول های حسی شنوایی یا سلول های مویی می باشد. سلول های مویی در پستانداران، سلول های تمایز یافته ای هستند که قدرت نوزایی و بازسازی خود را پس از تکامل از دست می دهند. گیرنده های حسی شنوایی تحت تاثیر عواملی مانند عفونت مزمن گوش، اختلالات ژنتیکی، استفاده از مواد مخدر، سر و صدا بیش از حد و پیری آسیب می بینند که این آسیب باعث کاهش شنوایی به صورت دایمی می گردد. بیش از ۲۵۰ میلیون نفر در جهان ناشنوا هستند. ناشنوایی به طور کلی ناشی از نقص در گیرنده های حسی (سلول های مویی) و یا اعصاب مرتبط با آن ها (نورون های عقده مارپیچی) می باشد. از آن جایی که پتانسیل سلول های بنیادی در درمان بیماری های مختلف نشان داده شده است، باور بر این است که استفاده از سلول های بنیادی یک روش درمانی نوید دهنده در درمان آسیب شنوایی است. در همین راستا مطالعات و تحقیقات بر روش هایی تمرکز یافته است که بتوان سلول های مویی را از سلول های بنیادی اگزوژن و اندوژن تامین نمود. اگر چه محدودیت ها و موانع متعددی وجود دارد اما با توجه به تحقیقات اخیر پیش بینی می شود در آینده استفاده از سلول های بنیادی در بازسازی سلول های حسی شنوایی کاربردی گردد. در این مطالعه، رویکردهای مختلف برای استفاده از سلول های بنیادی برای ترمیم و جایگزینی سلول های مویی آسیب دیده ارایه می شود و همچنین موانع و محدودیت هایی که در حال حاضر مانع از کاربرد بالینی آن ها می شود.

بررسی تولیدات علمی حوزه گوارش و کبد ایران در پایگاه استنادی علوم (2017-1983)

فاطمه کرمی رباطی

زمینه و هدف: یکی از مهمترین شاخص های رشد و توسعه یافتگی کشورها در سطح ملی و جهانی، بررسی تولیدات علمی نمایه شده در پایگاه های داده ی معتبر است. هدف مطالعه حاضر، تحلیل تولیدات علمی «گوارش و کبد» ایران در پایگاه استنادی علوم بود.
روش بررسی: پژوهش کاربردی حاضر با استفاده از روش علم سنجی به تحلیل تولیدات علمی «گوارش و کبد» ایران در پایگاه استنادی علوم پرداخت. بدین منظور، تمامی تولیدات علمی این حوزه که تا پایان سال ۲۰۱۷ در پایگاه استنادی علوم نمایه شده بودند، در اردیبهشت ماه ۱۳۹۷ از طریق رابط کاربر Web of Science بازیابی شدند. محل انجام پژوهش، پایگاه تحقیقات بالینی مرکز آموزشی-درمانی افضلی پور کرمان بود.
یافته ها: براساس نتایج، ایران با تولید ۲۱۸۰ رکورد (۰/۳۱%) در حوزه «گوارش و کبد» تا پایان سال ۲۰۱۷ در رتبه سی و چهارم جهان قرار داشت. رشد سالیانه تولیدات «گوارش و کبد» ایران ۹/۵% بود. بیشترین مشارکت پژوهشگران ایرانی در سطح ملی و جهانی به ترتیب با پژوهشگران «دانشگاه علوم پزشکی تهران» و «ایالات متحده» بود. مجله «Hepatitis Monthly» بیشترین تعداد مقالات «گوارش و کبد» ایران را منتشر کرده بود (۲۶/۶۹%). بیشترین تولیدات علمی این حوزه در موضوع «میکروبیولوژی» و به زبان «انگلیسی» و در چهارچوب «مقاله» منتشر شده بودند.
نتیجه گیری: تحلیل تولیدات علمی «گوارش و کبد» ایران نشان داد، هرچند رشد سالیانه این تولیدات نسبت به رشد سالیانه تولیدات «گوارش و کبد» جهان بیشتر بود اما جایگاه ایران در این حوزه چندان رضایت بخش نبود. اغلب مقالات «گوارش و کبد» ایران در مجلات با شاخص تأثیر پایین منتشر شده بودند، بنابراین، باید تمهیداتی اندیشیده شود تا ضمن برطرف ساختن کاستی های پژوهش در این حوزه، سطح کیفی پژوهش ها نیز بهبود یابد.

عوامل مرتبط با درگیری غدد لنفاوی زیربغل در بیماران زن مبتلا به سرطان پستان

مریم ذاکری حمیدی

زمینه و هدف: سرطان پستان شایعترین سرطان زنان و مهمترین عامل مرگ ناشی از سرطان در زنان سراسر دنیاست که در ایران ۱۷% کل سرطان های زنان را به خود اختصاص داده و همچنان در رتبه اول قرار دارد. این مطالعه به منظور بررسی عوامل مرتبط با درگیری غدد لنفاوی زیربغل در زنان مبتلا به سرطان پستان انجام شده است.
روش بررسی: این مطالعه مقطعی از فروردین ۱۳۹۱ تا اسفند ۱۳۹۳ روی ۱۶۷ زن مبتلا به سرطان پستان در بیمارستان های شهید بهشتی بابل، شهید رجایی تنکابن و امام سجاد (ع) رامسر انجام شده است.
یافته ها: میزان درگیری غدد لنفاوی زیربغلی، ۷۰/۱% بود. متوسط سن بیماران، ۱۱/۶۲±۴۹/۶۴ سال بود. شایعترین گروه سنی، ۴۹-۴۰ سال بودند که بیشترین درگیری غدد لنفاوی (۲۴%) را داشتند. میانگین اندازه تومور cm ۳/۳۹ بود که بیشتر بیماران توموری با اندازه cm ۵-۲ (T۲) داشتند. تمام بیماران با اندازه تومور بالای cm ۵ (T۳)، درگیری غدد لنفاوی داشتند. شایعترین نوع پاتولوژی تومور و درجه بافت شناسی، به ترتیب کارسینوم داکتال مهاجم (۹۳/۴%) و درجه ۲ (۵۲/۱%) بوده است. ۸۵/۱% از بیماران با درجه ۳ بیشترین درگیری غدد لنفاوی را داشتند. ۲۲/۲% از بیماران با تهاجم عروقی، درگیری غدد لنفاوی زیربغلی داشتند. ۶۳% تومورها هر دو گیرنده استروژن و پروژسترون را داشتند. درگیری غدد لنفاوی با اندازه (۰/۰۳۱=P)، نوع (۰/۰۰۷=P) و درجه بافت شناسی تومور (۰/۰۱۱=P)، گیرنده استروژن (۰/۰۰۸=P)، گیرنده پروژسترون (۰/۰۳۸=P) ارتباط آماری معناداری داشت.
نتیجه گیری: درگیری غدد لنفاوی زیربغلی با اندازه تومور، نوع تومور، درجه بافت شناسی و وضعیت گیرنده های استروژن و پروژسترون مرتبط بود. درحالی که با سن و وضعیت توأم گیرنده های استروژنی و پروژسترونی ارتباط معناداری نداشت.

مقایسه‌ی نتایج درمانی و عوارض ایبوپروفن خوراکی و استامینوفن داخل وریدی در بسته‌شدن مجرای سرخرگی بازمانده در نوزادان نارس

سمیرا مهرعلی زاده

زمینه و هدف: مجرای شریانی باز یک یافته ی شایع در نوزادان نارس است که می تواند باعث ایجاد عوارض خطیری مانند خونریزی داخل مغزی، انتروکولیت نکروزان و دیسپلازی ریوی شود. هدف از انجام این مطالعه، مقایسه ی اثربخشی ایبوپروفن خوراکی و استامینوفن داخل وریدی در بسته شدن مجرای سرخرگی بازمانده ی نوزادان نارس بود.
روش بررسی: در این مطالعه ی تحلیلی- مقطعی که در بیمارستان امیرالمومنین (ع) سمنان از اردیبهشت ۱۳۹۱ تا دی ۱۳۹۵ انجام شد، تمامی نوزادان نارس مبتلا به مجرای سرخرگی بازمانده که تحت درمان با یکی از دو داروی استامینوفن تزریقی و ایبوپروفن خوراکی قرار گرفته بودند، به روش تمام شماری انتخاب شدند. یافته های اکوکاردیوگرافی قلب و نیز عوارض ناشی از این دو دارو پیش و پس از انجام درمان در دو گروه مورد بررسی قرار گرفت.
یافته ها: ۲۴ نوزاد (۶۲/۵%) با سن حاملگی ۳/۴۳±۳۱/۴۶ هفته مورد بررسی قرارگرفتند. هیچیک از خصوصیات مربوط به اکوکاردیوگرافی در دو گروه درمان در زمان های پیش و پس از درمان و نیز عوارض ناشی از داروها، تفاوت معناداری با هم نداشت. متوسط تعداد دوره های درمانی در نوزادان تحت درمان با ایبوپروفن خوراکی (۰/۲۵±۱/۰۶)، تفاوت معناداری با نوزادان تحت درمان با استامینوفن وریدی (۰/۴۶±۱/۲۵) نداشت (۰/۱۹۰=P). وضعیت بسته شدن مجرای سرخرگی بازمانده در دو گروه درمان در پایان دوره ی اول (۰/۱۱۲=P) و دوم درمانی (۰/۳۸۶=P)، تفاوت معناداری با هم نداشت.
نتیجه گیری: اثربخشی ایبوپروفن خوراکی و استامینوفن داخل وریدی در بسته شدن مجرای سرخرگی بازمانده یکسان بوده و میزان بروز عوارض ناشی از دارو نیز در دو گروه تفاوتی نداشت.

بررسی وضعیت تولیدات علمی حوزه زنان و زایمان ایران پیش و پس از طرح تحول نظام سلامت براساس پایگاه Web of Science: یک مطالعه علم‌سنجی

موسی بامیر

زمینه و هدف: جایگاه هر حوزه موضوعی در تولیدات علمی می تواند نشان دهنده توانمندی عملکرد علمی آن حوزه باشد. از آن جایی که زنان و زایمان یکی از مهمترین رشته های بالینی در حوزه علوم پزشکی است، از این رو این مطالعه با هدف بررسی وضعیت تولیدات علمی حوزه زنان و زایمان پیش و پس از طرح تحول نظام سلامت انجام شده است.
روش بررسی: این مطالعه علم سنجی که از سال ۲۰۰۸ تا ۲۰۱۷ در مقالات ایرانی از دیدگاه شاخص های تعداد مدارک تولیدی، تعداد استنادات دریافتی، میزان استناد به هر مقاله و شاخص H، حوزه زنان و زایمان که براساس پایگاه Web of Science انجام شده است.
یافته ها: میانگین میزان استناد به هر مقاله، تعداد مدارک و تعداد استنادات در ۵ سال پیش از طرح تحول نظام سلامت، به ترتیب برابر با ۱۰/۴۴، ۱۹۶/۶ و ۱۷۵۰/۶ و در ۵ سال پس از اجرای طرح، برابر با ۳/۸۹، ۲۸۲/۶ و ۱۰۳۱/۴ می باشد. همچنین در حوزه، زنان و زایمان، میزان همکاری جهانی پیش و پس از طرح تحول سلامت، به ترتیب برابر با ۱۳/۰۶ و ۱۳/۲۵ می باشد. رمضانی تهرانی با ۱/۹۱ پرتولیدترین نویسنده و دانشگاه علوم پزشکی تهران با ۲۳/۷۷% بالاترین سازمان تولیدکننده و موضوع زنان و زایمان با ۶۶/۸۸% بیشترین سهم تولیدات علمی این حوزه را پوشش داده است.
نتیجه گیری: یافته ها نشان می دهد، تولیدات علمی حوزه زنان و زایمان، از لحاظ کمیت (تعداد مدارک) پس از طرح تحول نظام سلامت روندی رو به رشدی داشته، اما از نظر کیفیت (استناد، شاخص H) رو به کاهش است. همچنین همکاری های جهانی پس از طرح تحول نظام سلامت افزایش یافته است و بیشترین همکاری این حوزه با کشور آمریکا و کمترین با کشورهای آسیایی بوده است.

مقایسه‌ی ضخامت سونوگرافیک عضله‌ی سوپرااسپیناتوس در وضعیت آزمون‌های Empty can، Full can و Hug up در زنان سالم

مهری قاسمی

زمینه و هدف: آسیب های روتاتورکاف از متداول ترین عوامل درد شانه هستند و کمابیش عضله ی سوپرااسپیناتوس درگیر می شود. آزمون های Full can (FC) و Empty can (EC)، آزمون های استاندارد طلایی برای ارزیابی ضایعات شانه هستند. به تازگی آزمون Hug up (HU) برای ارزیابی سوپرااسپیناتوس مطرح شده است. تاکنون هیچ مطالعه سونوگرافی به مقایسه ی ضخامت عضله ی سوپرااسپیناتوس در این آزمون ها نپرداخته است. هدف این مطالعه مقایسه ی ضخامت عضله ی سوپرااسپیناتوس در آزمون های HU، FC وEC در زنان سالم جوان است.
روش بررسی: ۴۰ زن سالم (میانگین سن ۲/۴±۲۱/۶۲ سال) در این مطالعه ی مقطعی-مقایسه ای از فروردین تا خرداد ماه سال ۱۳۹۷ در آزمایشگاه بیومکانیک دانشکده ی توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی شهر تهران شرکت کردند. ضخامت سوپرااسپیناتوس در وضعیت های استراحت و انقباضی با وزنه ی مچی kg ۰/۵ در ۱) وضعیت EC: شانه در ۹۰ درجه الویشن در صفحه ی استخوان کتف و شست رو به زمین ۲) وضعیت FC: شانه در ۹۰ درجه الویشن در صفحه ی استخوان کتف و شست رو به سقف ۳) وضعیت HU: آرنج خم شده و کف دست با انگشتان باز روی شانه ی سمت مقابل، اندازه گیری شد.
یافته ها: آزمون Bonferroni نشان داد، ضخامت سوپرااسپیناتوس در وضعیت های EC، FC و HU به طور معنا داری بیشتر از وضعیت استراحت بود (۰/۰۰۱>P). ضخامت عضله در وضعیت EC به طور معنا داری از وضعیت FC کمتر بود (۰/۰۰۱=P) و وضعیت HU با وضعیت های EC و FC اختلاف معنا دار آماری نداشت.
نتیجه گیری: در تمامی وضعیت ها میانگین ضخامت عضله نسبت به وضعیت استراحت افزایش داشت و بیشترین ضخامت در وضعیت FC بود. به نظر می رسد ضخامت سوپرااسپیناتوس در آزمون HU با آزمون های EC و FC مشابه است.

ارزیابی فلوروسکوپی جابجایی قدامی تی‌بیا در فازهای اکسنتریک و کانسنتریک تمرینات توانبخشی زانو در مردان با آسیب لیگامان متقاطع قدامی

فاطمه اسفندیارپور

زمینه و هدف: افزایش مفرط جابجایی قدامی تی بیا در تمرینات توانبخشی تنش وارد بر زانوهای با پارگی لیگامان متقاطع قدامی را افزایش می دهد. تمرینات لانج (Lunge exercise) و اکستانسیون زنجیره باز زانو، تمرینات رایج در توانبخشی این لیگامان هستند، ولی آگاهی کافی در مورد جابجایی قدامی تی بیا در دو فاز اکسنتریک و کانسنتریک آن ها وجود ندارد. این مطالعه جابجایی قدامی تی بیا در فازهای اکسنتریک و کانسنتریک این دو تمرین بین زانوهای سالم و با آسیب لیگامان مقایسه کرد.
روش بررسی: با روش نمونه گیری غیراحتمالی ساده، ۱۴ مرد با آسیب یک طرفه لیگامان متقاطع قدامی برای ورود به این مطالعه مقطعی انتخاب شدند. شرکت کنندگان از کلینک های فیزیوتراپی دانشگاه فراخوانده شدند. از یک فلوروسکوپ تک صفحه ای برای تصویربرداری از زانوی شرکت کنندگان در حین انجام تمرینات لانج و اکستانسیون زنجیره باز با پای سالم و آسیب دیده در ترتیبی تصادفی استفاده شد. تصویربرداری در مرکز رادیولوژی بیمارستان سینا، تهران، از دی تا اسفند ۱۳۹۲ انجام شد.
یافته ها: در تمرین لانج، تفاوت معناداری بین جابجایی قدامی در زانوی سالم و آسیب دیده و فازهای اکسنتریک و کانسنتریک مشاهده نشد. در اکستانسیون زنجیره باز، جابجایی قدامی در زانوهای آسیب دیده در اکستانسیون صفر درجه بیشتر از زانوهای سالم بود (۰/۰۰۷P=). جابجایی قدامی در فاز اکسنتریک این تمرین، در زوایای صفر (۰/۰۴۰P=) و ^°۱۵(۰/۰۲۴P=)، بیشتر از فاز کانسنتریک بود.
نتیجه گیری: در تمرین لانج، مقدار جابجایی قدامی تی بیا در فازهای اکسنتریک و کانستریک و زانوهای سالم و آسیب دیده تفاوتی نداشت، اما، در زوایای صفر تا ۱۵ درجه ی تمرین اکستانسیون زنجیره باز، در فاز اکسنتریک بیش از کانسنتریک و در زانوهای آسیب دیده به بیش از زانوهای سالم بود.

بررسی رابطه بین نوبت‌کاری با سندرم متابولیک: یک مطالعه کوهورت آینده‌نگر

محمد غلامی فشارکی

زمینه و هدف: سندرم متابولیک به عنوان عامل خطر اصلی برای ابتلا افراد به بیماری قلبی-عروقی شناخته می شود. با توجه به اهمیت کنترل سندرم متابولیک، بررسی عوامل موثر بر این سندرم از اولویت‏های مهم پژوهشی در جهان و ایران می باشد. یکی از این عوامل موثر که مطالعات پیشین روابط ضد و نقیضی در مورد رابطه آن با سندرم متابولیک اشاره نموده اند، متغیر نوبت‏کاری می باشد. از این رو این مطالعه کوهورت آینده‏نگر جهت بررسی رابطه بین نوبت‏کاری با سندرم متابولیک بر روی مردان کارگر انجام شد.
روش بررسی: این مطالعه کوهورت آینده‏‏نگر پنج ساله بر روی یک نمونه تصادفی از کارگران کارخانه فولاد مبارکه اصفهان (ایران) از فروردین تا اسفندماه، طی سال های ۱۳۹۱ تا ۱۳۹۵ انجام پذیرفته شده است. در این مطالعه متغیر نوبت کاری و سندرم متابولیک به عنوان متغیر مستقل و وابسته و متغیرهای سن، تحصیلات و سابقه به عنوان متغیرهای کنترلی در نظر گرفته شد.
یافته ها: تعداد افراد شرکت‏کننده در این مطالعه را ۱۳۲۱ نفر مرد (میانگین سنی ۴۳ سال) تشکیل می داد. در این مطالعه، نمونه شامل ۵۲۸ نفر (۴۰%) روزکار، ۱۵۵ نفر (۱۲%) نوبتکار چرخشی هفتگی و ۶۳۸ نفر (۴۸%) نوبت کار معمولی بود. شانس نسبی (OR) پنج ساله ابتلا به سندرم متابولیک در نوبت کارهای معمولی نسبت به روزکاران برابر با ۱/۹۳OR= با ۰/۰۴۴P= و برای نوبت کاران هفتگی برابر با ۱/۲۶OR= با ۰/۶۴P= بود.
نتیجه گیری: با توجه به نتایج این مطالعه، داشتن شانس بیشتر در ابتلا به سندرم متابولیک در نوبت کاران معمولی نسبت به روزکاران تایید، اما این افزایش در نوبت کاران هفتگی تایید نشد.

بررسی نشانه‌های بالینی مبتلایان به آنومالی وریدی عروق سیستم عصبی مرکزی

سجاد دانشیار

زمینه و هدف: آنومالی وریدی شایعترین ناهنجاری عروقی سیستم عصبی مرکزی است که با توجه به مکان درگیری می تواند علایم مختلف عصبی ایجاد کند. شناخت علایم بالینی و عوارض احتمالی این بیماری کمک شایانی به تشخیص و درمان آن می نماید. این مطالعه با هدف بررسی تظاهرات بالینی بیماران مبتلا به آنومالی وریدی صورت گرفت.
روش بررسی: این مطالعه هم گروهی آینده نگر که در بیمارستان سینا شهر همدان از فروردین ۹۵ تا اسفند ۱۳۹۶ انجام شد، تعداد ۴۱ بیمار مبتلا به آنومالی وریدی مورد بررسی قرار گرفتند. داده های بیماران از نظر مراجعات آنها در طی دوره پیگیری گردآوری و نتایج آن گزارش گردید.
یافته ها: در این مطالعه ۲۱ نفر (۵۱/۲۱%) مرد و ۲۰ نفر (۴۸/۷۹%) زن با میانگین سنی بیماران ۲±۵۰ سال بررسی شدند. شایعترین نشانه اولیه بیماری تشنج در ۲۰ بیمار (۴۸/۷۸%) بود. بیشتر ضایعات در لوب پریتال با ۱۱ مورد (۲۶/۸۲%) و سپس در لوب فرونتال با هشت مورد (۱۹/۵۱%) بود. از نظر عوارض طی فالوآپ ۱۶ بیمار (۳۹/۰۲%) بدون عارضه، ۱۶ بیمار دچار ۴۸ اپیزود تشنج، هفت بیمار دچار ۹ اپیزود خونریزی مغزی، دو بیمار دچار همی پارزی اندام، یک بیمار دچار سردرد و یک بیمار دچار فلج عصب شش مغزی شد. از نظر بیماری و ریسک فاکتورها به ترتیب ۹ بیمار (۲۶/۸۲%) مبتلا به فشارخون بالا، پنج بیمار (۱۲/۱۹%) مبتلا به مننژیوم و سه بیمار (۷/۳۱%) مبتلا به دیابت بودند. هفت بیمار (۱۷/۰۷%) سابقه خانوادگی مثبت داشتند که شیوع علایم و عوارض در آن ها بالاتر از سایر بیماران بود.
نتیجه گیری: بیشتر ضایعات به صورت تک گیر و شایعترین علامت بالینی آن تشنج بود. ضایعات سوپراتنتوریال بیشتر با تشنج و ضایعات اینفراتنتوریال بیشتر با خونریزی همراه بودند.

التهاب ناحیه پرینه و غده بارتولن به‌عنوان تظاهر اولیه لوسمی میلوییدی حاد: گزارش موردی

ستاره نصیری

زمینه و هدف: لوسمی میلوییدی حاد یک اختلال بدخیم هماتولوژیک است که می تواند تظاهرات متفاوتی داشته باشد. در اغلب موارد بیماران با نشانه های معمول مراجعه می کنند اما موارد نادری هم هست که نشانه های غیرمعمول تنها علامت اصلی این بیماری می باشد. براساس جستجوی ما این اولین گزارشی است که درآن تشخیص لوسمی پس از ارزیابی تورم پرینه در محل غده بارتولن داده شده است.
معرفی بیمار: بیمار خانم ۱۸ ساله که با درد و تورم محل غده بارتولن سمت چپ به بیمارستان فیروزگر تهران درتاریخ مهر ماه سال ۹۶ مراجعه کرده بود و حین بررسی های دقیق و معاینات سیستمیک کلی حین بستری در نهایت تشخیص اصلی لوسمی میلوییدی حاد برای وی داده شد و براساس دستورکارهای موجود در حیطه درمان این نوع بدخیمی هماتولوژیک، درمان شیمی درمانی بی درنگ شروع شد، اما متاسفانه حین شیمی درمانی بیمار دچار سپتی سمی و سپس انعقاد داخل عروقی منتشر شد و در نهایت فوت کرد.
نتیجه گیری: معاینه سیستمیک در همه بیماران باید به دقت انجام شود و متمرکز نشدن فقط روی ناحیه خاص مانند پرینه و نیز معاینه سایر بخش ها می تواند باعث تشخیص بیماری زمینه ای دیگر گردد.

طرح تقویت نظام سلامت مکمل طرح تحول نظام سلامت ایران: نامه به سردبیر

علی محمد مصدق راد

سردبیر محترم
طرح تحول نظام سلامت ایران در سال ۱۳۹۳ به منظور افزایش دسترسی و کیفیت خدمات سلامت و کاهش پرداخت مستقیم بیماران توسط وزارت بهداشت اجرا شد. این طرح به ویژه در دو سال اول اجرا، منجر به پوشش بیمه ای بیشتر، کاهش پرداخت از جیب مردم، افزایش دسترسی به دارو، ارجاع کمتر مردم به خارج از بیمارستان ها برای تهیه داروها و ملزومات پزشکی، کاهش پرداخت های غیررسمی بیماران، کاهش سزارین غیرضروری، ارتقای کیفیت هتلینگ بیمارستان های دولتی و افزایش رضایت بیماران شد.^۱ ایجاد تقاضای القایی در ارایه دهندگان و گیرندگان خدمات سلامت، افزایش انتظارات مشتریان سلامت، افزایش تورم در بخش سلامت، ورشکستگی سازمان های بیمه گر، تحمیل هزینه های سنگین به دولت، افزایش بار کاری برای کارکنان غیرپزشک، ایجاد شکاف درآمدی در پزشکان و سایر کارکنان و نارضایتی سایر کارکنان نظیر پرستاران از پیامدهای نامطلوب طرح تحول نظام سلامت ایران بوده است.^۲ سیستم ناکارآمد نظام سلامت مهمترین مانع دستیابی به اهداف طرح تحول نظام سلامت ایران است. طراحی ساختار نامناسب و بکارگیری اصلاحات عمودی سریع در نظام سلامت منجر به عدم دستیابی به اهداف نظام سلامت می شود. بدون سرمایه گذاری در نظام سلامت و تقویت اجزای تشکیل دهنده آن نمی توان به صورت پایدار به اهداف آن دست یافت. سازمان بهداشت جهانی شش بلوک ساختاری نظام سلامت را شامل حاکمیت و رهبری، تأمین مالی، نیروی انسانی، دارو و تجهیزات، سیستم های اطلاعات سلامت و ارایه خدمات می داند.^۳ حاکمیت ایجاد سیستمی برای مدیریت بهتر نظام سلامت است که با طراحی ساختار سازمانی مناسب برای فعالیت ارایه کنندگان خدمات سلامت و پرداخت کنندگان هزینه های سلامت، تقویت ارتباطات و همکاری های بین بخشی، تدوین سیاست ها و مقررات، حصول اطمینان از اجرای قوانین، نحوه مدیریت منابع برای اجرای سیاست ها، هدایت و راهبری برنامه های بهداشتی و درمانی (تولیت) و کنترل عملکرد مرتبط است. سیستم تأمین مالی اثربخش نظام سلامـت باید منابع مالی مورد نیاز برای ارایه خدمات سلامـت را به گونـه ای
فراهم کند تا مردم ضمن دسترسی به خدمات سلامت، به خاطر هزینه های بالای سلامت دچار فقر نشوند. نیروی انسانی کافی، آموزش دیده، با تجربه، مسئولیت پذیر و پاسخگو باید به طور مناسب برای ارایه خدمات سلامت در سازمان های بهداشتی و درمانی توزیع شوند. داروها، تجهیزات و ملزومات با کیفیت مورد نیاز باید به موقع خریداری و در اختیار سازمان های بهداشتی و درمانی قرار داده شوند. اطلاعات درست، دقیق و به موقع باید از سازمان های ارایه کننده خدمات سلامت گرد آوری شود تا شواهد لازم را برای تصمیم گیری های سیاستگذاران و مدیران فراهم کند تا خطاهای برنامه ریزی را کاهش دهد. نظام سلامت باید بتواند خدمات سلامت اثربخش، ایمن و با کیفیت را به افرادی که به آن نیاز دارند در زمان و مکان مورد نیاز با حداقل اتلاف منابع ارائه دهد. نظام سلامت باید طیفی از خدمات منسجم بهداشتی، پیشگیری، درمانی و بازتوانی را توأم با احترام و با کیفیت و بدون اتلاف منابع برای جامعه فراهم آورد.
سیاستگذاران نظام سلامت باید به تقویت محورهای شش گانه نظام سلامت کشور بپردازند. آن ها باید به جای بکارگیری اصلاحات عمودی «مسأله محور» بر برنامه ریزی و اجرای اصلاحات افقی «هدف محور» تأکید کنند. رشد و توسعه هماهنگ اجزای شش گانه نظام سلامت منجر به دستیابی به اهداف اصلی نظام سلامت به همراه بهبود پوشش همگانی، کیفیت، عدالت، کارایی و تاب آوری خواهد شد. در این راستا، سیاست ملی سلامت و برنامه استراتژیک وزارت بهداشت شامل مجموعه اقداماتی برای تقویت شش ستون اصلی نظام سلامت کشور باید تدوین شود.