مجله دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران

تحریک عصب واگ در درمان بیماری‌های سیستم عصبی: یک مقاله مروری

سیده معصومه سیدحسینی تمیجانی

عصب واگ طولانی ترین عصب مغزی و جزء اصلی سیستم پاراسمپاتیک است که سیستم عصبی مرکزی را به سیستم های قلبی- عروقی، گوارشی، ایمنی و اندوکرین مرتبط کرده و با کنترل این سیستم ها در هموستاز بدن نقش دارد. تحریک عصب واگ (VNS) مرتبط به هر تکنیکی است که عصب واگ را از طریق تحریک الکتریکی تحریک می کند. تکنیک تحریک عصب واگ، درمان تایید شده توسط FDA برای درمان صرع راجعه، افسردگی مقاوم به دارو و میگرن می باشد. اگرچه VNS از طریق شاخه گردنی و گوشی عصب واگ در بیماری های دیگری مانند وزوز گوش و بیماری آلزایمر هم بررسی شده است. امروزه دو روش برای تحریک عصب واگ وجود دارد. الف) تحریک تهاجمی عصب واگ که نیاز به جراحی داشته و طی آن یک دستگاه تولید کننده ایمپالس در جدار قدامی قفسه سینه کاشته و توسط یک سیم به کاف الکترود که به دور عصب گردنی واگ پیچیده شده، مرتبط می گردد. ب) تحریک غیرتهاجمی تحت جلدی عصب واگ که با عوارض جانبی کمی همراه است. نتایج مطالعه با استفاده از جستجوی پیشرفته در پایگاه های اطلاعاتی Scientific Information Database (SID) Google Scholar, PubMed, Scopus در بازه زمانی 1390 تا 1400 گردآوری گردید. از 671 مقاله به دست آمده، پس از ارزیابی، 53 مقاله وارد مطالعه شدند. جستجوی موضوعی نیز با استفاده از MeSH انجام شد. مطالعات نشان داده اند که VNS با تغییر فعالیت عصبی مراکز تنظیم خلق مرتبط است، اما مکانیسم دقیق اثر VNS بر نتایج بالینی هنوز ناشناخته است. هدف این مطالعه مرور اثرات VNS در درمان اختلالات روانپزشکی و نورولوژیک و همچنین بحث در خصوص فرضیات مربوط به مکانیسم های درمانی آن است.

ارزیابی درمان‌های محافظه‌کارانه جهت کاهش علایم کوکسیدینیا: یک مرور سیستماتیک

معصومه باقرزاده چم

زمینه و هدف: مداخلات محافظه کارانه زیادی برای کاهش علایم کوکسیدینیا وجود دارد که هر کدام تا اندازه ای درد بیماران مبتلا را کاهش می دهد، اما مشخص نیست که کدام درمان می تواند موثرتر باشد. هدف از این مطالعه مروری بررسی انواع مداخلات محافظه کارانه و اثربخشی هر یک از آنها در کاهش علایم کوکسیدینیا می باشد.
روش بررسی: جستجو برای مطالعات تحقیقاتی منتشر شده تا اکتبر 2021 با استفاده از Scopus، Science Direct، Web of Knowledge و Cochrane بدون محدودیت داده انجام شد. کیفیت مقالات با استفاده از Physiotherapy evidence database scale (PEDro) مورد ارزیابی قرار گرفت.
یافته ها: در نهایت 12 مقاله وارد مطالعه مروری شدند. دو مقاله از شوک ویو برون اندامی، دو مقاله از بلوک گانگلیون ایمپار، سه مقاله از درمان های دستی و چهار مطالعه از تزریق استفاده کردند. چهار مطالعه باقی مانده از یونتوفورز با کتوپروفن، درمان بیوفیدبک، طب سوزنی و فیزیوتراپی همراه کینزیوتیپینگ استفاده کردند.
نتیجه گیری: درمان با شوک ویو برون اندامی و بلوک گانگلیون ایمپار به طور قابل توجهی درد دنبالچه را بهبود می بخشد و اثرات دائمی تری را در علایم بیماران نشان می دهد. درمان های دستی بیشتر در مواردی که دنبالچه پایدار است کاربرد دارد. به نظر می رسد که رسیدن به پاسخ مطلوب به بیش از شش جلسه نیاز دارد که برای بیماران خوشایند نیست. تزریق ها، به ویژه آنهایی که تحت هدایت فلوروسکوپی انجام می شوند، افزون بر ناخوشایند و دردناک بودن، نیاز به مهارت بالایی دارند. با این حال، این روش در یک جلسه انجام شده، بنابراین نیازی به مراجعه بعدی ندارد.

بررسی علایم بالینی و آزمایشگاهی کودکان مبتلا به آرتریت ایدیوپاتیک جوانان تحت درمان با پالس متیل پردنیزولون

مامک شریعت

زمینه و هدف: آرتریت ایدیوپاتیک جوانان شایعترین بیماری روماتولوژی در اطفال، شامل یک گروه از اختلالات که همگی دارای تظاهر بالینی مشترک آرتریت هستند. هدف بررسی علایم بالینی و آزمایشگاهی کودکان مبتلا به آرتریت ایدیوپاتیک جوانان درمان شده با پالس وریدی متیل پردنیزولون بوده است.
روش بررسی: این مطالعه، یک پژوهش توصیفی- مقطعی 20 ساله از سال ۱۳۷۲ الی ۱۳۹۲می باشد. اطلاعات 202 بیمار بستری با تشخیص JIA که پرونده ای شامل داده های دموگرافیک (جنس و سن)، داده های بالینی و آزمایشگاهی داشتند ثبت گردید و توسط SPSS software, version 17 (IBM SPSS, Armonk, NY, USA) تحلیل شد.
یافته ها: میانگین سنی بیماران 65/3±98/6 سال بود. پس از درمان در تمام گروه های سنی و جنسی میانگین HB و HCT به طور معنادار افزایش و WBC و PLT به طور معنادار کاهش داشت. میانگین CRP و ESR کاهش معنادار داشت. میانگین آلکالن فسفاتاز در گروه پسران کاهش معنادار داشت. در AST و ALT تغییرات معنادارنبود. در سطح Ca و K، کاهش معناداربود. در میزان Na افزایش معنادار بود. سطح Ca در پسران و K در دختران کاهش معنادار و Na در پسران دارای افزایش معنادار بود. سدیم سرم در گروه سنی بالای 10 سال افزایش معنادار داشت، پتاسیم در گروه سنی پنج تا 10 سال و کلسیم در گروه سنی تا پنج سال و بالای 10 سال کاهش معنادار داشت. FBS تغییر معنادار نداشت. فشارخون افزایش معنادار داشت. در این مطالعه بیشترین درگیری مفصل در زانو 7/89% و کمترین درگیری در مفصل گردن با 4/7% بود که در نهایت به طور معناداری در پاسخ به درمان 7/76% بهبودی داشته اند.
نتیجه گیری: با توجه به در دسترس بودن، بهتر شدن عملکرد بیمار و کاهش علایم بالینی، این روش درمانی توصیه می شود. هرچند نیاز به مطالعات بیشتر و مشاوره سایر متخصصین از جمله مشاوره قلب وعروق ضروری به نظر می رسد.

بررسی تاثیر درمانی کوآنزیم "کیوتن" در بیماران مبتلا به ویتیلیگو جنرالیزه

سعید کریمی مطلوب

زمینه و هدف: مطالعات به نقش پدیده استرس اکسیداتیو در ویتیلیگو اشاره کرده اند. کوآنزیم"کیوتن" یک آنتی اکسیدان لیپوفیلیک ویژه است. هدف از مطالعه حاضر، بررسی تاثیر درمانی کوآنزیم" کیوتن" در بیماران مبتلا به ویتیلیگو جنرالیزه است.
روش بررسی: مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی، در مبتلایان به ویتیلیگو جنرالیزه مراجعه کننده به درمانگاه های پوست بیمارستان ولی عصر (عج) و کلینیک امام رضا (ع) در اردیبهشت تا مرداد سال 1395 انجام شد. بیماران هنگام مراجعه تحت درمان استاندارد و گروه مورد، علاوه بر درمان استاندارد تحت درمان با قرص های حاوی کوآنزیم"کیوتن" قرار گرفتند. بیماران در هنگام اولین مراجعه، یک و سه ماه پس از شروع درمان از جهت پاسخ درمانی مورد بررسی قرار گرفتند.
یافته ها: از 50 بیمار، میانگین سنی 3/4±2/26 سال بود. قطر بزرگترین پچ دپیگمانته در هر دو گروه مداخله (000/0P=) و کنترل (001/0P=) در طول سه ماه درمان کاهش یافت. تفاوت فراوانی بیماران در درجه بندی رپیگمانتاسیون مذکور، در انتهای ماه سوم نسبت به انتهای ماه اول درمان، در هر دو گروه مداخله (01/0P=) و کنترل (02/0P=) معنادار بود. در انتهای ماه سوم نیز فراوانی بیماران در هر دو گروه مداخله با 21 بیمار (76%) و کنترل با 18 بیمار (72%) بیشتر در گریدهای 1 و 2 بود، در حالی که در انتهای ماه اول فراوانی بیماران در هر دو گروه مداخله با 23 بیمار (92%) و کنترل با 23 بیمار (92%) بیشتر در گریدهای صفر و یک بود.
نتیجه گیری: درمان کمکی با کوآنزیم"کیوتن"خوراکی تاثیری در بهبود پچ دپیگمانته در بیماری ویتیلیگو ندارد.

قطعه‌بندی خودکار تومورهای گلیوما از مجموعه داده چالش BraTS 2018 با استفاده از شبکه U-Net دو بعدی

ایرج عابدی

زمینه و هدف: گلیوما (Glioma) متداول ترین تومور مغزی اولیه بوده و تشخیص به موقع تومور در برنامه ریزی درمان بیماران حایز اهمیت است. قطعه بندی دقیق تومور و نواحی داخلی آن در تصاویر تشدید مغناطیسی (Magnetic resonance imaging) توسط رادیولوژیست به عنوان گام اول در تشخیص می باشد که افزون بر زمان بر بودن ممکن است توسط پزشکان مختلف تشخیص های متفاوتی داده شود. هدف از انجام مطالعه حاضر ارایه روشی خودکار در قطعه بندی تومور و نواحی داخلی آن می باشد.
روش بررسی: این یک مطالعه بنیادی-کاربردی است که از اردیبهشت 1399 تا شهریور 1400 و بر روی تصاویر مولتی مدالیتی MRI ۲۸۵ بیمار مبتلا به تومور گلیوما از پایگاه داده BraTS 2018 انجام گرفت. در این مطالعه، معماری U-Net دو بعدی با روش مبتنی بر تکه (Patch-based)، شامل یک مسیر رمزگذاری جهت استخراج ویژگی ها و یک مسیر رمزگشایی متقارن طراحی گردید. آموزش این شبکه در سه مرحله مجزا با استفاده از داده های گلیوما درجه بالا (High grade glioma)، گلیوما درجه پایین (Low grade glioma) و ترکیب دو گروه به ترتیب با تعداد 210، 75 و 220 بیمار انجام شد.
یافته ها: مدل پیشنهادی نتایج ضریب دایس در مجموعه داده های HGG، 85/0، 85/0، 77/0، مجموعه داده های LGG، 80/0، 66/0، 51/0 و ترکیب دو گروه، 88/0، 79/0، 77/0 به ترتیب برای نواحی کل تومور، هسته تومور و ناحیه افزایش یافته در داده های آموزش برآورد نمود.
نتیجه گیری: با استفاده از شبکه U-Net می توان در قطعه بندی دقیق تومور و نواحی مختلف آن کمک شایانی به پزشکان انجام داد، همچنین با تشخیص دقیق و درمان زودهنگام نرخ بقای این بیماران را افزایش داد و کیفیت زندگی آنها را بهبود بخشید.

هزینه‌های خدمات تحت پوشش نظام بازپرداخت بیمارستانی گلوبال در دانشگاه علوم پزشکی تهران

مریم رادین منش

زمینه و هدف: مطالعه حاضر با هدف بررسی هزینه های ۹۰ خدمت نظام بازپرداخت بیمارستانی گلوبال در دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شده است.
روش بررسی: این مطالعه توصیفی- مقطعی کاربردی بر مبنای اطلاعات بیماران مراجعه کننده به بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی تهران از ابتدای فروردین 1396 تا پایان اسفند 1397 انجام شده است. داده های صورتحساب و پرونده کلیه بیماران از سیستم های اطلاعات بیمارستان ها (HIS) استخراج گردید و با استفاده از آمارهای توصیفی در SPSS software, version 21 (IBM SPSS, Armonk, NY, USA) و (Excel, 2016, Microsoft, USA) تحلیل شد.
یافته ها: طی دو سال 143.866 خدمت گلوبال در دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شده بود که حدود 2.300 میلیارد ریال هزینه داشته است. 80% کل خدمات و هزینه ها مربوط به 10 خدمت بوده اند. متوسط هزینه به ازای هر خدمت حدود ۱۶ میلیون ریال بود اما به ازای خدمات مختلف تفاوت بسیاری داشته و از حدود ۶۷ میلیون ریال تا 8/1 میلیون ریال نوسان داشته است. به طور متوسط برای هر خدمت سهم هر یک از زیرگروه های هزینه ای خدمات تشخیصی، هتلینگ و خدمات پرستاری، دارو و لوازم مصرفی، اتاق عمل و جراحی، ویزیت و مشاوره پزشک به ترتیب 1/3%، 6/11%، 4/21%، 9/49% و 9/13% بوده است.
نتیجه گیری: مدیران بیمارستان ها برای کاهش هزینه و زیان مالی ناشی از خدمات گلوبال باید بر خدمات با فراوانی بالا و خدمات با هزینه بالا متمرکز شوند. متناسب با الگوی هزینه ای ویژه هر خدمت نیز راهبردهای اتخاذ شده برای کنترل هزینه های آن خدمت باید متفاوت باشد.

بررسی عوامل مؤثر در موفقیت احیای قلبی- ریوی در بیماران با ایست قلبی- ریوی داخل بیمارستانی

عارف جاوری

زمینه و هدف: مطالعات نشان می دهند که عوامل متعددی بر نتیجه احیاء قلبی- ریوی موثر هستند، در این مطالعه برآنیم تا فراوانی عوامل مختلف و اثربخشی آنها را بر نتیجه احیاء قلبی- ریوی مشخص نماییم.
روش بررسی: مطالعه به شیوه مقطعی و غیراحتمالی ساده از مراجعین (848 بیمار مورد احیاء) به اورژانس بیمارستان الزهرا اصفهان بین فروردین 1394 تا فروردین 1398 که در اورژانس بیمارستان دچار ایست قلبی-ریوی شده اند، انجام شد. برای تحلیل با استفاده از شاخص های آماری و روش جداول متقاطع داده ها با Chi-squre test و Student’s t-test به تحلیل داده ها پرداخته شده است و میزان اثرات متغیرها بر نتیجه احیاء براساس ماهیت متغیرها با استفاده از روش های Logistic regression مورد بررسی قرار گرفت.
یافته ها: در این مطالعه از 848 بیمار مورد احیاء قرار گرفته، 583 نفر (8/68%) مرد و 265 نفر (2/31%) زن بودند. میانگین سنی تمام بیماران مورد مطالعه 17/21±74/62 سال می باشد. در احیاء های موفق میانگین سنی بیماران 17/21±74/62 سال، حداکثر سن 116 سال و حداقل سن شش سال و در احیاءهای ناموفق میانگین سنی بیماران 79/21±33/62 سال، حداکثر سن 108سال و حداقل سن یک ماه بوده است. در این مطالعه مشاهده شد که با افزایش سن بیماران میزان عدم موفقیت احیاء افزایش می یابد. وجود بیماری زمینه ای باعث افزایش عدم موفقیت در نتیجه احیاء خواهد شد.
نتیجه گیری: نتایج نشان می دهد که عوامل متعددی در موفقیت احیاء موثر می باشد که درجه اثرگذاری آنها بسته به موقعیت و شرایط بیماران متفاوت می باشد و باید باهم در نظر گرفته شود.

اثربخشی و عوارض یک ساله داروی ریتوکسیماب در بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس درکرمانشاه

نازنین رزازیان

زمینه و هدف: مالتیپل اسکلروزیس Multiple Sclerosis (MS) بیماری التهابی سیستم عصبی مرکزی است. این مطالعه اثربخشی و عوارض ریتوکسیماب را بررسی می کند.
روش بررسی: این کارآزمایی بالینی نیمه تجربی از شهریور 1397 تا شهریور 1398 در بیمارستان امام رضا (ع) کرمانشاه انجام شد. 44 بیمار به روش در دسترس انتخاب و با داروی ریتوکسیماب به مدت یک سال تحت درمان بودند. نمره ناتوانی (EDSS) و ضایعات فعال براساس MRI برای بیماران بررسی شده و در طول یک سال از نظر عود و عوارض دارویی پیگیری گردیدند. مطالعه با حمایت دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه و با دریافت رضایت آگاهانه از همه شرکت کنندگان انجام شد.
یافته ها: 29 نفر (9/65%) زن و 15 نفر (1/34%) مرد بررسی شدند. 22 نفر از بیماران RRMS و 22 نفر PRMS داشتند. در بیمارانی که ام اس نوع RR داشتند، نمره ناتوانی در پایان مطالعه نسبت به ابتدای مطالعه به طور معناداری کاهش یافته بود (010/0P=) اما در بیماران نوع PRMS این نمره افزایش غیرمعنادار یافته بود (148/0P=). هم در بیماران RR و هم در بیماران PRMS، تعداد ضایعات موجود در MRI در پایان مطالعه نسبت به ابتدای مطالعه کاهش غیرمعنادار داشت (05/0P>). عوارض زودرس بیشتر در بیماران RRMS رخ داد (6/13% در مقابل 5/4%) و عوارض تاخیری بیشتر در بیماران PRMS مشاهده شد (5/54% در مقابل 3/36%).
نتیجه گیری: ریتوکسیماب در درمان MS عود کننده، بهبود یابنده نسبت به MS پیشرونده، عود کننده باعث کاهش بیشتری در میزان ناتوانی شد و استفاده از آن با عوارض اندک همراه بود.

مقایسه دقت تشخیصی سونوگرافی در بالین با بررسی موضعی زخم در تشخیص آسیب‌های عصبی و تاندون اندام فوقانی: یک گزارش کوتاه

مرضیه خادمی

زمینه و هدف: تروما یکی از شایعترین علل مرگ ومیر درتمام سنین می باشد. باتوجه به شیوع تروما در جامعه و عوارض و هزینه های آن، استفاده از ابزارهای کمکی جهت تشخیص و اقدامات به موقع مورد اهمیت می باشد.
روش بررسی: مطالعه حاضر یک مطالعه مقطعی می باشد که از فروردین تا اسفند ١٣٩٧ در اورژانس بیمارستان بعثت نهاجا اجرا گردید. جامعه آماری شامل کلیه بیماران مراجعه کننده دارای لسراسیون های (Lacerations) عمقی اندام های فوقانی می باشند که آسیب عناصرسطحی/عمقی (تاندون ها، اعصاب) در آنها وجود داشته است. برای تمامی بیماران که معیارهای ورود به مطالعه را داشتند، سونوگرافی در بالین با پروب سطحی فرکانس ۱۱ مگاهرتز توسط محقق و با نظارت رادیولوژیست انجام شد و با نتایج حاصل از اکسپلور موضعی تحت نظارت جراح مقایسه شد و پس ازاتمام حجم نمونه و جمع آوری داده ها، با SPSS software, version 22 (IBM SPSS, Armonk, NY, USA) آنالیزآماری انجام شد.
یافته ها: دراین پژوهش از ۱۴۴ نفر با ترومای نافذ اندام فوقانی ۵۶ نفر در ارزیابی مشکوک به آسیب عصبی و ۵۰ نفر مشکوک به آسیب تاندونی بودند. پس از ارزیابی با پروب سونوگرافی از ۲۳ مورد آسیب مشکوک عصبی در اکسپلور، ۲۱ مورد تایید و از ۲۸ نفر مشکوک به آسیب تاندونی در اکسپلور ۲۷ مورد تایید شد. دقت سونوگرافی در ارزیابی آسیب عصبی 64/%96 و در آسیب تاندونی %۹۲ برآورد گردید و همچنین حساسیت سونوگرافی در تشخیص آسیب عصبی 30/91% و در تشخیص آسیب های تاندونی 42/96% محاسبه گردید.
نتیجه گیری: سونوگرافی ضمن تشخیص سریعتر و میدان دید وسیعتر، آسیب های احتمالی ثانویه را نیزکم کرده، دقت تشخیص را افزایش می دهد.

آنژیومیگزومای تهاجمی وولو: گزارش یک مورد

مریم اسماعیل پور

زمینه و هدف: آنژیومیگزوما تهاجمی یک تومور مزانشیمال نادر است که به صورت تیپیک در لگن و ناحیه پری آنال اتفاق می افتد. اغلب بیماران با شکایت توده بدون درد با رشد آهسته در ناحیه پرینه مراجعه می کنند. توده اغلب ارگان های مجاور مثل مجرای ادراری و مقعد را درگیر نمی کند از این رو باعث علایم انسدادی نمی شود. میزان بروز در خانم ها شش برابر آقایان است. علیرغم تهاجم وسیع موضعی متاستاز دور دست نادر است. تشخیص پیش از جراحی و بررسی پاتولوژی دشوار است. MRI شایعترین ابزار تشخیصی است. از سی تی اسکن و سونوگرافی هم استفاده می شود. بیماران نیاز به فالواپ طولانی مدت دارند. درمان عود جراحی است ولی اقدامات غیرجراحی هم با میزان موفقیت متغیر همراه بوده اند.
معرفی بیمار: بیمار خانم 54 ساله با توده پرینه در بهمن 1399 مراجعه کرد. بیمار بیان می کرد توده مذکور از 10 سال پیش وجود داشته است که طی دو سال اخیر افزایش سایز پیدا کرده است. بیمار تحت جراحی قرار گرفت. گزارش آسیب شناسی آنژیومیگزوم تهاجمی بود. پس از جراحی تحت درمان با آگونیست GNRH قرار گرفت. در حال حاضر تحت فالواپ است و تاکنون (اسفند 1400) عود نداشته است.
نتیجه گیری: آنژیومیگزومای تهاجمی تومور مزانشیمی نادری است. شایعترین ویژگی این تومورها دارا بودن گیرنده استروژن و پروژسترون است. بهترین درمان برای آنژیومیگزومای مهاجم هنوز ناشناخته باقی مانده است. برداشت موضعی وسیع ضایعه به عنوان اقدام درمانی مهم گزارش شده است. در عود، جراحی مجدد و هورمون تراپی می تواند مفید باشد. مهم است که متخصص زنان در برخورد با توده های ولو این مورد را در تشخیص افتراقی قرار دهد.