مجله دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران

اداره ترومبوزهای بطن چپ: روش‌های تشخیصی و درمانی: یک مقاله مروری

زهرا صادقی

ترومبوز بطن چپ (Left ventricle thrombosis, LVT) یک عارضه بسیار جدی و تهدیدکننده حیات است که معمولا به دنبال سکته حاد قلبی همراه با بالارفتن قطعه ST (STEMI) که منجر به اختلال حرکت دیواره ای قابل توجه (RWMA) می شود، رخ می دهد. تشخیص، درمان و مدیریت آن چالش برانگیز بوده و بستگی به موارد مختلفی از جمله نوع ترومبوز، زمان انجام آنژیوپلاستی پرکوتانئوس کرونر (PCI) و بیماری زمینه ای دارد. روش تشخیصی ارجح آن تصویربرداری تشدید مغناطیسی قلبی عروقی (CMR) می باشد اما به صورت روتین اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک (TTE) مورد استفاده قرار می گیرد. شایان ذکر است که در صورت محرز نبودن تشخیص ترومبوز بطن چپ با اکو کاردیوگرافی معمول، از ماده ی حاجب برای ایجاد دقت (Resolution) بیشتر استفاده می شود. دو عارضه جدی ترومبوز بطن چپ سکته مغزی و آمبولی سیستمیک شریانی (SE) می باشد. در حال حاضر برای درمان ترومبوز بطن چپ از ترکیب آنتاگونیست ویتامین K (وارفارین) درکنار هپارین استفاده می شود. استفاده از آنتی کواگولانت های خوراکی با اثر مستقیم (DOAC) با اینکه نتایج بسیار خوبی به ارمغان آورده ولی به دلیل نبود کارآزمایی بالینی (Clinical Trial) وسیع برای ارزیابی آن، استفاده روتین از این دارو بحث برانگیز است و تنها در صورت عدم تحمل یا کنتراندیکاسیون های وارفارین، می توان از آنتی کواگولانت های خوراکی با اثر مستقیم، به عنوان جایگزین استفاده نمود. هدف این مطالعه مروری (Narrative review)، بررسی آخرین منابع در زمینه اداره ترومبوزهای بطن چپ و اتخاذ بهترین رویکرد برای این بیماران می باشد.

بررسی تغییرات نواری و اختلالات هدایتی در الکتروکاردیوگرام بیماران مبتلا به اسکلروز سیستمیک در مقایسه با گروه کنترل غیرایسکمیک و ارتباط آن با علایم و شدت بیماری

هدا کاوسی

زمینه و هدف: درگیری قلبی در بیماری اسکلروز سیستمیک شایع می باشد. فیبروز میوکارد یافته‎ی اصلی درگیری قلبی در بیماران مبتلا به اسکلروز سیستمیک می باشد. با توجه به اینکه درگیری قلبی به عنوان یک فاکتور با پیش آگهی بد بیماری در اسکلرودرمی شناخته شده است یافتن یک روش امکان پذیر و غیرتهاجمی ارزشمند خواهد بود. در مطالعات اخیر وجود Fragmented QRS complexes (FQRS) در نوارقلب در ارتباط با اسکار و فیبروز نشان داده شده است.
روش بررسی: مطالعه حاضر یک مطالعه مورد- شاهد از فروردین 1398 تا اسفند 1398 است که در بیماران مبتلا به اسکلرودرمی مراجعه کننده به درمانگاه روماتولوژی بیمارستان شریعتی و افراد غیرایسکیمک مراجعه کننده به درمانگاه قلب بیمارستان شریعتی در گروه کنترل منطبق بر سن و جنس با گروه بیماران انجام شده است.
یافته ها: از میان ۱۴۱ فرد مبتلا به اسکلروز سیستمیک، 127 نفر (81/85%) زن و ۲۱ نفر (19/14%) مرد بودند. 61 نفر (2/%41) از مبتلایان به اسکلرودرمی و هشت نفر (9/%7) از افراد گروه کنترل در این مطالعه دارای تغییرات FQRS در نوار قلب خود بودند. در این مطالعه در مقایسه بین گروه بیماران مبتلا به اسکلرودرمی و افراد گروه کنترل، فاصله های QRS، QTc و Tp-e به طور معناداری در بیماران مبتلا به اسکلروز سیستمیک بزرگ تر از افراد گروه کنترل بود. فراوانی تغییرات FQRS، LAHB و LPHB در مبتلایان به بیماری اسکلروز سیستمیک به شکل معناداری در مقایسه با افراد گروه کنترل بیشتر بود.
نتیجه گیری: یافته‎ FQRS در نوار قلب بیماران مبتلا به اسکلروز سیستمیک که علایم قلبی واضحی ندارند ممکن است نشان دهنده فیبروز میوکارد باشد و پیش بینی کننده بروز اختلالات قلبی در آینده می باشد.

بررسی عوامل خطر مرتبط با پارگی زودرس پرده‌های جنینی (PROM) و پارگی زودرس پره‌ترم پرده‌های جنینی (PPROM) در زنان باردار مراجعه‌کننده به بخش زنان بیمارستان فیروزآبادی

مرجان قائمی

زمینه و هدف: باتوجه به بار ناشی از عوارض پارگی زودرس پرده های جنینی بر زنان باردار و نظام سلامت و همچنین نبود مطالعات کافی پیرامون این موضوع، هدف از انجام این مطالعه تعیین عوامل خطر مرتبط با PROM و PPROM است.
روش بررسی: در این مطالعه گذشته نگر مورد-شاهدی، اطلاعات 90 نفر از بیماران با PROM یا PPROM که به بخش زنان بیمارستان فیروزآبادی که از فروردین 1398 تا شهریور 1400 مراجعه کردند (گروه مورد)، جمع آوری شده و سپس تحت بررسی و مقایسه با 90 نفر اززنان که بدون این عارضه بودند (گروه شاهد)، قرار گرفتند.
یافته ها: سن مادران و میانگین وزنی آنها در گروه بیمار به طور معناداری از لحاظ آماری پایین تر از گروه شاهد بود (به ترتیب 02/0P= و 001/0P=). بین دو گروه از نظر سابقه PROM و PPROM اختلاف آماری معنادار وجود داشت (001/0P>). همچنین مصرف سیگار و قلیان به طور معناداری در گروه بیمار بیشتر از گروه شاهد (به ترتیب 04/0P= و 008/0P=) بود. سابقه عفونت ادراری در بارداری و کوریوامینوتیت نیز در بیماران به طور معناداری بالاتر از گروه شاهد بود (001/0P>).
نتیجه گیری: یافته های مطالعه حاضر نشان داد که سن کمتر مادر، سابقه PROM و PPROM، وزن کمتر مادر، سن بارداری کمتر، سابقه دیابت بارداری، سابقه خونریزی سه ماه اول، سابقه مصرف سیگار و قلیان، ترشحات غیرطبیعی واژن و عفونت ادراری به طور معناداری از لحاظ آماری در گروه PROM و PPROM بیشتر است.

بررسی اثربخشی تهویه فشار مثبت غیرتهاجمی (NIV) در درمان نارسایی حاد تنفسی (تجربه‌ای از پاندمی 19 COVID)

پرویز امری مله

زمینه و هدف: تهویه فشار مثبت غیرتهاجمی Noninvasive ventilation (NIV) یکی از امیدوارکننده ترین روش هایی است که برای درمان نارسایی تنفسی هایپوکسیک در کووید 19 استفاده شده است.
روش بررسی: در این مطالعه، نتایج بالینی 80 بیمار مبتلا به نارسایی حاد تنفسی ناشی از COVID-19 که در طول دوره بستری خود تحت تهویه فشار مثبت غیرتهاجمی (NIV) قرار گرفته بودند، تا پیامد نهایی بررسی شد. میزان ترخیص از ICU بدون نیاز به انتوباسیون، به عنوان پیامد اولیه بررسی گردید و بیماران براساس آن بیماران به دو گروه شکست NIV و موفقیت NIV تقسیم شدند. میزان مرگ ومیر، طول مدت بستری در ICU، فراوانی بیماران لوله گذاری شده و فاکتورهای آزمایشگاهی بیماران به عنوان پیامدهای ثانویه در دو گروه شکست NIV و موفقیت NIV، مورد بررسی و مقایسه قرار گرفتند.
یافته ها: در مورد پیامد مرگ و ترخیص، تفاوت آماری معناداری بین دو گروه وجود داشت به طوری که تمامی بیماران مبتلا به کروناویروس بستری در ICU که NIV دریافت کرده بودند و به دلیل عدم پاسخ به NIV انتوبه شده بودند پیامد مرگ داشتند و بیمارانی که انتوبه نشدند همگی از بیمارستان ترخیص شدند. میانگین APACHEIIscore در بیماران گروه موفقیت با 05/5±07/11 NIV به طور معناداری کمتر از گروهی بودکه موفقیت با NIV نداشتند (96/4±16/20). نتیجه گیری: مرگ ومیر در گروه لوله گذاری شده بیشتر از گروه NIV بود. ترکیب اسکور APACHEII و تعداد تنفس یک ساعت پس از دریافت NIV می تواند موفقیت با NIV را پیش بینی کند.

بررسی همبستگی بین میزان فراوانی پلی‌مورفیسم‌های تک‌نوکلئوتیدی در ژن IFNAR2 با شدت بیماری کووید-19

پونه رحیمی

زمینه و هدف: شناخت فرآیندهای پیچیده سیستم ایمنی در مقابله با عفونت کووید-19 که احتمالاً مربوط به پلی مورفیسم در ژن های سایتوکین و کموکاین است، می تواند وضعیت پیش التهابی بیماران را توضیح دهد. بنابراین در تحقیق حاضر همبستگی بین میزان فراوانی پلی مورفیسم های تک نوکلئوتیدی در ژن پیش التهابی IFNAR2 با شدت بیماری کووید-19 بررسی شد.
روش بررسی: این تحقیق توسط کمیته اخلاق انستیتو پاستور ایران بررسی و با کد اخلاقی IR.PII.REC.1400.042 به تایید این کمیته رسید و از دی ۱۴۰۰ تا آذر ۱۴۰۱ به طول انجامید. این مطالعه بر روی 954 بیمار مبتلا به کووید-19 انجام شد که به دو گروه بهبودیافته و فوت شده تقسیم شدند. پس از اخذ نمونه خون از بیماران و استخراج DNA، ژن IFNAR2 با استفاده از پرایمرهای اختصاصی تکثیر شد. سپس پلی مورفیسم های rs2236757 در ژن IFNAR2 با روش RFPL و آنزیم محدود کننده Cac8I بررسی شدند. ژنوتیپ افراد با توجه به الگوی باندهای تشکیل شده، مشخص گردید.
یافته ها: ژنوتیپ های AA، GA، و GG به ترتیب با فراوانی 21%، 47% و 32% مشخص شدند. فراوانی آللی این پلی مورفیسم نشان داد که 56% موارد دارای آلل G و 44% دارای آلل A بودند. بررسی همبستگی پلی مورفیسم rs2236757 در ژن IFNAR2 با شدت بیماری کووید-19، عدم نقش این پلی مورفیسم در شدت بیماری (1=OR) را نشان داد. از طرفی آلل A در افراد بهبود یافته به طور معناداری بیشتر از افراد فوت شده بود و مقدار 1OR< نیز این مساله را تایید نمود.
نتیجه گیری: نتایج حاصل نشان داد که پلی مورفیسم rs2236757 در ژن IFNAR2 با کاهش شدت بیماری در ارتباط است که این مساله نشان دهنده نقش مهم ژن های مرتبط با پاسخ های التهابی و همچنین نقش واریانت های ژنتیکی این ژن ها در شدت بیماری کووید-19 می باشد.

مقایسه‌ اثر مصرف متوالی مترونیدازول و پروبیوتیک با پروبیوتیک به تنهایی بر نفخ عملکردی شکم

مریم سهیلی پور

زمینه و هدف: اکثر مردم در بسیاری از مواقع از نفخ شکمی شکایت دارند. نفخ شکم معمولا به علت تجمع گاز در دستگاه گوارش یا احتباس مایعات در ناحیه شکمی ایجاد شده و باعث بزرگی بیش از حد معمول شکم و احساس تنگی یا درد در ناحیه شکمی می شود.
روش بررسی: پژوهش حاضر به صورت کارآزمایی بالینی تصادفی شده بوده که از فروردین 1401، تا خرداد 1402 در شهر اصفهان و بیمارستان خورشید اجرا شده است. جمعیّت موردمطالعه مبتلا به نفخ شکم بوده و به صورت دو سو کور وارد یکی از دو گروه مطالعه شده اند. گروه یکم به مدت دو هفته با داروی مترونیدازول و سپس دو هفته با دارو پروبیوتیک درمان شدند. گروه دوم به مدت چهار هفته با داروی پروبیوتیک درمان شدند. شدت نفخ بیماران توسط پرسشنامه چهار سوالی در پنج مرحله، پیش از شروع مطالعه و پس از 4-6-8-12 هفته سنجیده می شود. در نهایت اطلاعات به دست آمده به کمک SPSS software, version 20 (IBM SPSS, Armonk, NY, USA) تفسیر شد.
یافته ها: پس از جمع آوری داده ها، 43 بیمار در گروه یکم و 44 بیمار در گروه دوم بررسی شد. در این مداخله دیده شد که در گروه یکم میانگین شدت نفخ تا پایان هفته هشتم و پس از چهار هفته از پایان دارودرمانی، روند کاهش داشت و سپس رو به افزایش گذاشت. در گروه دوم میانگین شدت نفخ تا پایان هفته چهارم و همزمان با پایان دارو درمانی روند کاهش داشت و سپس رو به افزایش رفت.
نتیجه گیری: در این مطالعه نشان داده شد که در مطالعه انجام شده تاثیر این درمان ترکیبی تاثیری بیشتر در کاهش شدت نفخ عملکردی در بین بیماران دارای نفخ عملکردی داشته است.

شیوع بیماری‌های قلبی مادرزادی در بین نوزادان ترم با دیسترس تنفسی: مطالعه موردی در شهر کرمان

فهیمه صادقی زرندی

زمینه و هدف: بیماری های قلبی مادرزادی به عنوان یکی از شایعترین اختلالات در نوزادان، از علل اصلی مرگ پری ناتال و همچنین یکی از علل ایجاد دیسترس تنفسی در نوزادان تازه متولدشده هستند. هدف مطالعه حاضر، تعیین فراوانی بیماری های قلبی مادرزادی در بین نوزادان ترم با دیسترس تنفسی بود.
روش بررسی: مطالعه توصیفی-مقطعی حاضر از نوع گذشته نگر بود که به بررسی بیماری های قلبی مادرزادی در 145 نوزاد بستری در بخش NICU بیمارستان افضلی پور کرمان پرداخت. این نوزادان از اول فروردین 1391 تا پایان اسفند 1393 به علت دیسترس تنفسی در NICU بستری شده بودند. اطلاعات مربوط به بیماران از پرونده آنها استخراج و در چک لیست جمع آوری داده ها ثبت شد. برای تجزیه وتحلیل داده ها از SPSS software, version 20 (IBM SPSS, Armonk, NY, USA) استفاده شد.
یافته ها: شیوع بیماری های قلبی مادرزادی در بیماران مبتلا به دیسترس تنفسی 83/84% بود. بیشترین نوزادان مبتلا به بیماری های قلبی مادرزادی، پسر بودند (67/66%). بیش از 69% نوزادان به روش سزارین متولد شده بودند و بیشترین تعداد آنها تحت درمان طبی قرار داشتند (37/85%). بین سرانجام بیمار و بیماری های قلبی مادرزادی اختلاف معناداری وجود داشت (018/0=P). از نظر شیوع بیماری های قلبی مادرزادی ASD ببیشترین میزان شیوع را داشت (48/14%).
نتیجه گیری: با توجه به شیوع بالای بیماری های قلبی مادرزادی در کودکان ترم مبتلا به دیسترس تنفسی، تمامی نوزادان ترم با علایم دیسترس تنفسی نیاز به بررسی های قلبی، به خصوص اکوکاردیوگرافی برای تشخیص علت دارند. همچنین با توجه به بالا بودن مرگ ومیر نوزادان مبتلا به بیماری های قلبی مادرزادی با علایم دیسترس تنفسی، نیاز به مراقبت های بیشتر، دقیق تر و کامل تر این نوزادان پیشنهاد می شود.

بررسی تطابق دارودرمانی بیماران دچار حمله قلبی NSTE-ACS مراجعه کرده به بیمارستان شهید چمران اصفهان با گایدلاین مربوطه در شش ماهه اول سال 1400: یک گزارش کوتاه

محمد مهدی غلامیان

زمینه و هدف: هدف از انجام این مطالعه بررسی میزان تطابق روند دارودرمانی بیماران مبتلا به NSTE-ACS با گایدلاین ESC2020 در بیمارستان شهید چمران اصفهان می باشد.
روش بررسی: مطالعه انجام شده یک مطالعه گذشته نگر است که در مقطع زمانی شش ماهه (از فروردین ۱۴۰۰ تا شهریور ۱۴۰۰) بر روی پرونده ۲۳۹ بیمار NSTE-ACS در بیمارستان شهید چمران اصفهان انجام گرفت. در این تحقیق پرونده بیماران از لحاظ اندیکاسیون تجویز و انتخاب نوع و دوز داروی تجویزی مورد بررسی قرار گرفت.
یافته ها: از ۱۸ آیتم بررسی شده، در ۱۴ مورد تطابق بالای %۹۵ گزارش شد. تطابق کمتر از ۵۰% با گایدلاین نیز در موارد انتخاب نوع داروی ضدپلاکت، اندیکاسیون و دوز تجویز شده از مهارکننده های GP2b3a و انتخاب نوع آنتی کواگولانت مشاهده شد.
نتیجه گیری: مطالعه حاضر نشان دهنده ی تطابق کلی نسبتاٌ بالایی در دارودرمانی بیماران NSTEMI-ACS با گایدلاین می باشد. اما در ارتباط با تجویز مهارکننده های GP2b3a و انتخاب نوع داروی ضدپلاکت و آنتی کواگولانت تطابق ضعیفی مشاهده شد.

اولین شعله‌وری بیماری کرون پس از ترومای مقعدی در یک پسربچه 5/2 ساله: گزارش یک مورد

خشایار اتقیائی

زمینه و هدف: بیماری کرون یک اختلال ناهمگن با اتیولوژی های چندعاملی به حساب می آید که در آن تعامل ژنتیک و محیط باعث ظهور بیماری می گردد. تجربیات نامطلوب کودکی می تواند پیامدهای سلامت جسمی و روانی آینده را تحت تاثیر قرار دهد. عصب دهی غنی روده با عصب واگ و تعاملات هورمونی از یک سو و برخورد دائمی دستگاه گوارش با انواع آنتی ژن هم نقش ثابت شده ای در این بیماری دارد.
معرفی بیمار: در این مقاله به گزارش یک مورد ترومای Through & through مقعدی در یک کودک 5/2 ساله در بیمارستان اکبر مشهد در بهار 1402 می پردازیم که تیم درمانی در حین کولونوسکوپی کنترلی برای بستن کولوستومی اولیه متوجه بیماری کرون در وی می شوند.
نتیجه گیری: تروما می تواند یک عامل برهم زننده ی ایمنی در دستگاه گوارش شده و از طرف دیگر تلاش برای تنظیم مجدد محور روده ای مغزی می تواند به عنوان یک هدف درمانی برگزیده شود.

تفسیر حملات بیماری اختلال استرس پس از سانحه با نظریه هولوگرام مغزی: یک نامه به سردبیر

مسعود محمدی

سردبیر محترم
کارل پریبرام متخصص فیزیولوژی اعصاب در دهه 40 و 50 میلادی به همراه دیوید بوهم فیزیکدان، نظریه ای در رابطه با مکانیسم غیرقابل توصیف مغز در ذخیره حجم زیادی از اطلاعات در فضایی به حجم cm³ 1300 و به خاطر آوردن وقایع و تشبیه آن به یک هولوگرام ارایه دادند.¹ هولوگرام یک تصویر سه بعدی منشا گرفته از یک منبع نور تابانده شده به یک تکه فیلم مربعی یک اینچی دارای میلیون ها اطلاعات و داده مختلف می باشد.¹ تصوری که پریبرام و بوهم از این موضوع داشتند این بود که مغز و جهان اطرافش تماما در یک دنیای هولوگرافیک زندگی می کنند.¹ هولوگرام ها نیز مانند مغز انسان قابلیت باورنکردنی در ذخیره داده دارند، نظریه پریبرام و بوهم دررابطه با تشبیه سازی مغز و هولوگرام بیان کننده توانایی ذهن انسان ها در ذخیره اطلاعات، ساخت خاطرات و به یاد آوردن آنها است.¹
یکی از اصلی ترین ساختارهای مغزی که درحافظه و یادگیری نقش دارد هیپوکامپ است، که در عمق لب تمپورال مغز قرار می گیرد.¹ خاطرات ما از طریق حواس پنجگانه توسط راه های عصبی به مراکز حافظه منتقل و به صورت سیگنال های الکتریکی و شیمیایی در سیناپس های مغز رمزگذاری می شوند و عمل به خاطر آوردن خاطرات نیز در اثر تحریک همین سیناپس ها خواهد بود.¹ ساختارهای مغز با وجود پیچیدگی های خاص خود، نسبت به محرک های شدید بسیار آسیب پذیر بوده و با آسیب به مغز شرایطی را مانند فردی که دچار استرس پس از سانحه (PTSD) شده است به وجود می آورد.²
استرس پس از سانحه، تجربه یک رویداد تروماتیک مانند خشونت دوران کودکی، جنگ، از دست دادن یکی از عزیزان، تصادف رانندگی، تجاوز جنسی و دیگر وقایع آسیب زا است. از مشخصه اصلی این اختلال حملات استرسی شدید و تکراری در فرد می باشد.²
یکی از عوامل زیستی، تغییرات ساختاری مغز مانند آسیب به هیپوکامپ و یا آمیگدال می باشد.² آمیگدال ساختاری بادامی شکل در دستگاه لیمبیک مغزاست که نقش اصلی در بیان ترس و درک احساسات و بازیابی خاطرات عاطفی و مرتبط با ترس ایفا می کند، این به این معناست که در کسری از ثانیه فکر کردن ارادی یا غیرارادی به موضوعی مرتبط یا نامرتبط، مانند صدای گازدادن موتورسیکلت یا بوی عطر سبب می شود که مغز فرد، سانحه استرس زا را مجددا بازسازی کند که سبب یک واکنش هراس آور شدید در فرد می شود.³
اگر با نظریه هولوگرام مغزی این موضوع را توضیح دهیم، مراکز حافظه ذکر شده به مانند یک تکه فیلم و سیناپس های عصبی، نور تابانده شده به فیلم و تداعی های خاطرات، هولوگرام تشکیل شده می باشد. حال اگر این تکه فیلم آسیب ببیند و شکسته بشود اختلال در این ایمپالس ها و ساختار حافظه سبب تداعی خاطرات تکراری، کابوس های شبانه و استرس شدید و غیرارادی و ناگهانی می شود که فرد هر روز زندگی خود را در آن خاطرات آسیب دیده می گذراند. با این تفاسیر می توان برای اثرات مخرب رویداد تروماتیک بر فرد، علل و توجیه ساختاری و عملکردی بیشتری ارایه داد و حملات استرسی را متعاقب آسیب عملکردی به هیپوکامپ و آمیگدال دانست. مشخص کردن مکانسیم این آسیب کمک شایانی به تشخیص، بهبود و ترمیم آسیب وارده به نقطه اختصاصی ایجادکننده این اختلال در مغز آنها خواهد کرد.