مجله دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران

ارتباط سکته‌ی مغزی و فعالیت بدنی: نقش ورزش در پیشگیری و بازتوانی: یک مقاله مروری

محمدعلی قرائت

سکته مغزی یک عامل تهدیدکننده سلامتی است. این عارضه به دو نوع ایسکمیک با شیوع بسیار بالاتر و هموراژیک با شیوع پایین تر دسته بندی می شود. سکته ایسکمیک ناشی از پارگی پلاک های شریانی عروق مغزی، انفارکتوس مغزی-قلبی و انفارکتوس عروق کوچک است. التهاب، استرس اکسیداتیو، مرگ سلولی و اتوفاژی از عوامل تشدیدکننده این عارضه هستند. در حالی که سکته هموراژیک ناشی از خونریزی خودبه خودی درون مغزی و زیر عنکبوتیه و در مردان شایع تر است. کاهش عوامل خطر زا همچون تروما، فشار خون بالا، الکل، لیپوپروتیین چگالی پایین و گلیسیرید، دخانیات و مواد مخدر می تواند در پیشگیری از این عارضه موثر باشد. فعالیت های بدنی از عوامل بازدارنده و موثر در بازتوانی پس از سکته هستند. فعالیت های هوازی، ترکیبی یا شدید با برقراری تعادل بین مسیرهای آپوپتوزی و ضد آپوپتوزی، رگ زایی، کاهش استرس اکسیداتیو و افزایش فعالیت آنتی اکسیدانی از بافت مغز محافظت می کنند. مکانیزم های درگیر در بازتوانی پس از سکته مغزی ایسکمیک با فعالیت بدنی، بیشتر به بهبود عملکرد دندریت ها و سیناپس ها، انعطاف پذیری سیناپسی، تنظیم گیرنده های یونوتروپیک، افزایش فاکتور رشد شبه انسولینی برمی گردد. در بیماران سکته ایسکمیک حاد، تمرین شدید موجب بهبود توجه، استقلال، توانایی راه رفتن و توان هوازی می شود. همچنین اثرات مثبت آغاز تمرین یک روز پس از بروز سکته مغزی نشان داده شده است. در سکته مغزی هموراژیک نیز، ورزش موجب کاهش فشار خون سیستولی، تنظیم پاراسمپاتیکی فشار خون استراحتی و رگ زایی در سیستم عصبی می شود. ورزش سبک تا متوسط میان مدت یا طولانی مدت در مقایسه با ورزش کوتاه مدت با شدت زیاد در این عارضه توصیه می شود. همچنین آغاز زودهنگام فعالیت بدنی در دوران ریکاوری پس از سکته می تواند مفید باشد.

عوامل خطر قابل پیشگیری در بستری مجدد بیماران سکته مغزی: یک مرور یکپارچه

امیر میرحقی

زمینه و هدف: یکی از مهمترین عوارض نامطلوب سکته مغزی، بستری مجدد است. تفاوت بین عوامل خطر بستری مجدد و عوامل خطر بروز سکته مغزی مشخص نیست. هدف این مطالعه: 1) تعیین عوامل خطر قابل پیشگیری از بستری مجدد ناشی از سکته مغزی و 2) ارایه مدل پنداشتی برای عوامل قابل پیشگیری موثر در بستری مجدد بیماران سکته مغزی می باشد.
روش بررسی: این مرور یکپارچه طبق روش وایت مور و نافل (2005) و با جستجوی شواهد در پایگاه های اطلاعاتی معتبر PubMed Web of Science, CINAHL, Scopus و موتور جستجوی Google scholar با استفاده از کلیدواژه های فارسی شامل: سکته مغزی، بستری/عود/پذیرش مجدد، مروری، مرور نظامند و متاآنالیز و معادل انگلیسی آنها شامل: stroke, readmission/recurrence/re-hospitalization, review, systematic review, Meta-analysis در محدوده زمانی دی 1401 تا شهریور 1402 براساس گایدلاین PRISMA انجام شد. علاوه بر سنتز کیفی عوامل بستری مجدد در قالب طبقات، مدل پنداشتی این عوامل نیز ارایه شد.
یافته ها: مهمترین عوامل خطر قابل پیشگیری موثر در بستری مجدد در 4 طبقه: 1- نقص دانش نسبت به عوامل خطر بالینی (شامل: پرفشاری خون، فیبریلاسیون دهلیزی، دیابت)، 2- عادات غذایی و درمانی ناسالم، 3- رفتارهای بهداشتی پرخطر (استعمال سیگار، مصرف الکل، عدم فعالیت فیزیکی) و 4- دیسترس روانی (افسردگی و نگرانی درباره آینده) دسته بندی شد.
نتیجه گیری: مهمترین عوامل خطر قابل پیشگیری موثر در بستری مجدد بیماران سکته مغزی، نقص دانش نسبت به عوامل خطر بالینی خصوصا پرفشاری خون و رفتارهای پرخطر بهداشتی هستند. بنابراین باید برنامه های مراقبتی و پیگیرانه دقیق تری برای پس از ترخیص بیماران سکته مغزی طراحی نمود.

بررسی ژن‌های nor A و mec A در بین سویه‌های استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین جدا شده از نمونه‌های زخم و خون

منیره رحیم خانی

زمینه و هدف: امروزه باکتری استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین Methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) به دلیل مقاومت به داروهای ضدمیکروبی به یکی از نگرانی های سلامت عمومی تبدیل شده که درمان بیماران مبتلا به عفونت های ناشی از این باکتری را با مشکل مواجه کرده است. بنابراین در این بررسی با هدف مقایسه روش های فنوتیپی و ژنوتیپی جهت تشخیص استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین جدا شده از بیماران بیمارستان های تابعه دانشگاه علوم پزشکی تهران و همچنین بررسی ژن nor A در این نمونه ها انجام شده است.
روش بررسی: در تحقیق توصیفی- مقطعی حاضر که از بهمن 1401 تا شهریور 1402 به طول انجامید، تعداد 43 سویه استافیلوکوکوس اورئوس از بخش های مختلف بیمارستان های شهر تهران جمع آوری و به آزمایشگاه دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران که محل انجام تحقیق بود ارسال شد. پس از شناسایی سویه ها، مقاومت جدایه ها نسبت به 14 نوع آنتی بیوتیک با روش انتشار دیسک بررسی گردید.
یافته ها: تست های تشخیصی استافیلوکوکوس اورئوس از جمله رنگ آمیزی گرم روی کلنی ها و انجام تست کاتالاز و DNase و کواگولاز انجام گرفت و مشخص شد که تمام سویه ها استافیلوکوکوس اورئوس بودند. در مرحله بعد با روش PCR و استفاده از پرایمر mec A، 43 سویه جدا شده از خون و زخم دارای mec A بوده و از نظر ژنوتیپی وجود سویه های MRSA تایید شد. از 43 سویه استافیلوکوکوس اورئوس با بررسی PCR و الکتروفورز مشحص شد تعداد 26 نمونه دارای ژن nor A بودند.
نتیجه گیری: نتایج نشان می دهد که میزان شیوع باکتری استافیلوکوکوس اورئوس در نمونه های بیمارستانی قابل توجه بوده و مقاومت به متی سیلین و سیپروفلوکسازین در سویه های این باکتری افزایش یافته است.

بررسی تاثیر آموزش رواقی بر تاب‌آوری کارکنان اتاق عمل

حسین کریمی مونقی

زمینه و هدف: در زمینه مراقبت های بهداشتی کارکنان اتاق عمل با توجه به ماهیت پر استرس کار آنها موضوع تاب آوری از اهمیت بالایی برخوردار است. لذا این مطالعه با هدف تعیین تأثیر آموزش رواقی بر تاب آوری کارکنان اتاق عمل انجام شده است.
روش بررسی: مطالعه حاضر یک مطالعه نیمه تجربی مداخله ای از نوع پیش آزمون- پس آزمون با گروه کنترل بود که بین 67 نفر از کارکنان اتاق عمل شاغل در بیمارستان های امام علی (ع) و امام حسن (ع) شهرستان بجنورد در مهر ۱۴۰۲ و به مدت شش روز به صورت آنلاین انجام شد. در این مطالعه از چک لیست جمعیت شناختی و پرسشنامه (1402) استاندارد تاب آوری کانر و دیویدسون برای جمع آوری اطلاعات استفاده شد. مداخله آموزشی نیز با استفاده از بسته آموزش رواقی “SeRenE” اجرا شد. تجزیه و تحلیل آماری با استفاده از SPSS software, version 24 (IBM SPSS, Armonk, NY, USA) و در سطح معناداری 05/0 انجام شد.
یافته ها: براساس نتایج نمره کل تاب آوری پس از انجام آموزش رواقی (۳۱/۸±۰۳/۷۲) افزایش یافت و اختلاف آماری معنا داری را با گروه کنترل (۱۶/۱۱±۰۳/۶۵) نشان داد (005/0P=). پس از آموزش رواقی نتایج نشان داد که میانگین زیر مقیاس های تصور از شایستگی فردی، اعتماد به غرایز فردی تحمل عاطفه منفی، پذیرش مثبت تغییر و روابط ایمن، کنترل و نمره کل تاب آوری در گروه آموزش افزایش پیدا کرد. میانگین بعد تأثیرات معنوی اگرچه پس از آموزش افزایش پیدا کرد، اما این افزایش از نظر آماری معنا دار نبود (097/0=P).
نتیجه گیری: یافته ها نشان می دهد که آموزش رواقی تأثیر مثبتی بر جنبه های مختلف تاب آوری در بین کارکنان اتاق عمل داشته است. توصیه می شود برنامه های آموزش رواقی در آموزش های کارکنان و مراقبین سلامت گنجانده شود.

بررسی اپیدمیولوژیک و هیستوپاتولوژیک تومورهای سیستم اعصاب مرکزی در نمونه‌های ارجاع شده به بخش آسیب‌شناسی بیمارستان ارجاعی شرق ایران در یک بازه 10 ساله

معصومه غریب

زمینه و هدف: بررسی اپیدمیولوژیک تومورهای سیستم اعصاب مرکزی اولین گام در کنترل وضعیت این تومورها است. هدف ما بررسی اپیدمیولوژی و هیستوپاتولوژی تومورهای خوش خیم و بدخیم سیستم اعصاب مرکزی در یکی از مراکز دانشگاهی و ارجاعی شرق کشور است.
روش بررسی: در این مطالعه مقطعی همه بیمارانی که در بازه زمانی بین فروردین 1388 تا اسفند 1397 با تشخیص قطعی تومور خوش خیم یا بدخیم سیستم اعصاب مرکزی در بیمارستان قائم مشهد پذیرش شدند، مورد بررسی قرار گرفتند. منابع اطلاعاتی مورد استفاده شامل پرونده بیماران و سیستم اطلاعاتی بیمارستان بود. در نهایت، اطلاعات به دست آمده توسط SPSS software, version 28 (IBM SPSS, Armonk, NY, USA) تفسیر شد.
یافته ها: درمجموع 775 بیمار مبتلا به تومورهای خوش خیم و 771 بیمار مبتلا به تومورهای بدخیم سیستم اعصاب مرکزی وارد مطالعه شدند. در مورد تومورهای خوش خیم شیوع در زنان تقریباً دو برابر مردان، (۴۷/۶۸ در برابر ۵۳/۳۱%) و میانگین سنی بیماران ۸۱/۱۹±۳۱/۴۵ سال بود. شایعترین تومور خوش خیم، مننژیوم با شیوع ۷۷/۷۲% و پس از آن شوانوم با شیوع ۶۷/۱۳% بود. میانگین سنی بیماران مبتلا به تومورهای بدخیم ۶۷/۱۹±۶۴/۳۶ سال به دست آمد که ۰۴/۵۳% آنها مرد و ۹۶/۴۶% زن بوده اند. شایعترین تومور بدخیم، گلیوبلاستوم با شیوع ۶۸/۳۲% و سپس آستروسیتوم منتشر با شیوع ۴۷/۱۶% گزارش شد. مرگ ومیر داخل بیمارستانی در تومورهای خوش خیم و بدخیم به ترتیب ۱/۱۰ و ۵/۱۷% بود. نوع تومور و گرید آن عوامل تعیین کننده اصلی در مرگ زودرس در تومورهای بدخیم به شمار می رود.
نتیجه گیری: ویژگی های اپیدمیولوژیک تومورهای خوش خیم و بدخیم سیستم اعصاب مرکزی در مطالعه ما مشابه سایر مطالعات در دیگر جوامع بود.

بررسی تأثیر فصول بر شدت بیماری کووید-19: تجزیه‌و‌تحلیل داده‌های اپیدمیولوژیک یکسان بیمارستانی با استفاده از ضریب همبستگی جاکارد

علیرضا صالحان

زمینه و هدف: در سال 1960، ویروس های کرونا کشف شدند. موجودات زنده درشت پیکر از خانواده ویروس های پاکت دار که RNA تک رشته ای با منشاء جانوری دارند. ویروس های کرونا در انسان می تواند به بیماری تنفسی خفیف یا شدید تنفسی تبدیل شوند. در سال 2020، سازمان بهداشت جهانی ویروس کووید-19 را یک بیماری همه گیر جهانی اعلام کرد. هدف این مطالعه استفاده از ضریب همبستگی جاکارد جهت تعیین شباهت الگوی رفتار بیماری کووید-19 در فصول مختلف سال است.
روش بررسی: در این بررسی از سیستم های یادگیری ماشین و معیار تشابه در تعیین الگوی رفتار بیماری کووید-19 در فصل های سال استفاده شد. مکان انجام مطالعه، بیمارستان موسی بن جعفر (ع) مشهد و زمان دقیق انجام مطالعه از اردیبهشت 1399 لغایت شهریور 1401 می باشد. علایم بیماران مبتلا با مجموعه داده تدوین شده مقایسه و تشابه بیماران در ماتریس شباهت تهیه و ضریب همبستگی جاکارد روی داده ها انجام شد. نهایتاً تحلیل سویه ها از ابتدای پیدایش تا آخرین سویه بررسی شد.
یافته ها: شاخص های عملکرد الگوریتم در روش تشابه جاکارد، معیار یادآوری با مقدار 94/0، معیار دقت با مقدار 1، معیار امتیاز F1 با مقدار 86/0 و معیار صحت با مقدار 76/0 را نشان داد. مهمترین فاکتورهای مؤثر در بررسی، گلبول های سفید خون، پلاکت، RT PCR، CT SCAN، تنگی تنفس، تب، SPO2 و تعداد تنفس می باشند.
نتیجه گیری: در این مطالعه رفتار ویروس کووید-19 با استفاده از الگوریتم های یادگیری ماشین با احتساب موقعیت جغرافیایی و فصلی در بیماران بررسی شد و یک الگوی واضح از ارتباط فصل ها در گسترش کووید-19 مشخص گردید، به طوری که در هر فصل علایم مشخصی مشاهده شده است که با سویه همان فصل مطابقت دارد.

آگاهی، نگرش و رفتار استفاده از مایکروفر در کارکنان شاغل در دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

زینب مرادی

زمینه و هدف: در دهه اخیر استفاده از مایکروفر در جهان افزایش چشمگیری داشته است. درک دانش، نگرش و رفتار استفاده از مایکروویو در میان کارکنان مرکز بهداشت برای ترویج شیوه های ایمن و مسئولانه در محیط کار مهم است. با ارزیابی میزان آشنایی و نگرش، هدف این مطالعه شناسایی زمینه های بالقوه بهبود و آموزش است. این به نوبه خود می تواند به ایجاد محیط کار ایمن و کارآمد برای همه کمک کند.
روش بررسی: در مطالعه مقطعی از خرداد تا آذر 1401، کلیه کارکنان مرکز بهداشت و مراکز خدمات جامع سلامت دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی به تعداد 162 شرکت داشتند. ابزار تحقیق، پرسشنامه استاندارد بود که با استفاده از آزمون های آماری مورد تجزیه وتحلیل قرار گرفت.
یافته ها: اگرچه نگرش و رفتار کلی نسبت به استفاده از مایکروفر مطلوب است، اما از نظر دانش و آگاهی جا برای بهبود وجود دارد. آگاهی تأثیر مثبت بر رفتار (002/0P=) و نگرش (001/0P=) دارد که نشان می دهد ارتقاء دانش در مورد استفاده ایمن و مسئولانه از مایکروفر می تواند منجر به رفتار و نگرش مطلوب تر در کارکنان شود. نگرش تأثیر مثبت و معناداری بر رفتار (001/0P=) دارد و نشان می دهد که ترویج نگرش می تواند منجر به رفتار مطلوب تر شود. با این حال، تأثیر نسبتاً ضعیف آگاهی بر نگرش نشان می دهد که عوامل دیگری نیز ممکن است در تعیین نگرش نقش داشته باشند.
نتیجه گیری: این یافته ها اهمیت کمپین های آموزشی و آگاهی بخشی را برای ترویج استفاده ایمن و مسئولانه از مایکروفر مراکز مراقبت های بهداشتی، برجسته می کند.

بررسی ارتباط بین سطح آهن سرم و فریتین و ابتلا به بیماری موکورمایکوزیس در بیماران مبتلا به کووید-19 حاد با سابقه دیابت ملیتوس

شیدا برات

زمینه و هدف: استعداد خاص برخی از بیماران به موکورمایکوزیس به اهمیت جذب آهن در پاتوژنز موکورمایکوز اشاره می کند. از این رو بر آن شدیم تا ارتباط بین سطح آهن سرم و فریتین و ابتلا به بیماری موکورمایکوزیس در بیماران دارای فاکتورهای زمینه ای مستعدکننده کووید-19 را بررسی کنیم.
روش بررسی: این مطالعه از نوع مورد-شاهدی (Case-control) می باشد که در آن 38 بیمار در دو گروه بیماران مبتلا به موکورمایکوزیس به همراه کووید-19 و دیابت در گروه مورد (19 نفر) و بیماران مبتلا به کووید-19 و دیابت در گروه کنترل (19 نفر) مورد بررسی قرار گرفتند و در هردو گروه سطح سرمی آهن و فریتین اندازه گیری و مقایسه و براساس نتایج به دست آمده، Outcome پژوهش مشخص خواهد شد.
یافته ها: در این مطالعه بین میانگین سن در دو گروه مورد مطالعه تفاوت معناداری وجود نداشت. اما بین سطح آهن سرم و فریتین در دو گروه تفاوت معناداری مشاهده شد.
نتیجه گیری: هایپرفریتینمی نه تنها به عنوان یک نشانگر فرآیند التهابی سیستمیک در عفونت COVID-19 در نظر گرفته می شود، بلکه نشان دهنده افزایش آهن آزاد است که در نتیجه به رشد و گسترش قارچ (موکورمایکوزیس) کمک می کند.

تأثیر تمرینات تناوبی با شدت بالا (HIIT) همراه با مکمل بربرین بر متغیرهای هماتولوژیکی مردان میانسال مبتلا به پیش-دیابت: یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده

ولی الله دبیدی روشن

زمینه و هدف: تمرینات ورزشی مختلف سازگاری های فیزیولوژیکی متفاوتی ایجاد می کنند. درحالی که اثر پروتکل های HIIT کم-حجم و کم-تواتر با فواصل استراحتی مختلف بررسی نشده است. بنابراین هدف پژوهش حاضر تأثیر تمرینات HIIT با فشردگی بالا (HC) و پایین (LC) همراه با مکمل بربرین (BBR) بر متغیرهای هماتولوژی مردان پیش-دیابتی بود.
روش بررسی: این مطالعه نیمه تجربی از مهر لغایت آذر 1400 در دانشگاه مازندران انجام شد. 54 مرد دارای اضافه وزن/چاق با میانگین سنی 0/6±6/48 سال، شاخص توده بدنی 1/3±7/30 و درصد چربی 0/4±4/30 به صورت تصادفی و مساوی به شش گروهHC ، LC، HC+BBR، LC+BBR، BBR و کنترل تقسیم شدند. پروتکل های تمرینی HC (نسبت کار: استراحت، 2:1) وLC (1:1) شامل هشت حرکت وزن بدن با شدت 95%-80 ضربان قلب بیشینه از 4-2 ست به مدت هشت هفته/دو جلسه در هفته بود. پاسخ این متغیرها به آزمون ورزشی بروس پیش و پس از مداخله ارزیابی شد. تحلیل داده ها با آزمون آنالیز واریانس دو طرفه و آزمون تعقیبی بونفرونی در سطح معناداری 05/0>P انجام شد.
یافته ها: مقایسه اولیه متغیرهای هماتولوژی گروه های پیش-دیابتی و غیردیابتی تفاوت معناداری نداشت (همه، 05/0<P). در مقایسه با پیش-آزمون، گلبول های سفیدخون (WBCs) گروه های LC و LC+BBR و لنفوسیت های همه ی مداخله ها (به جز مکمل) کاهش معناداری داشتند (همه، 05/0>P). هموگلوبین و هماتوکریت گروه های HC و HC+BBR کاهش معناداری داشت (05/0>P). هرچند، در پاسخ به فعالیت ورزشی بروس، WBCs در گروه های LC و LC+BBR (به ترتیب 18% و 25%) کاهش معناداری نشان داد (هر دو، 005/0>P).
نتیجه گیری: به نظر می رسد تمرین LC، حتی بدون مصرف مکمل، با کاهش WBCs موجب عملکرد ایمنی موثرتر و اثرات همولیزی کمتری نسبت به پروتکل تمرین HC می گردد.

وجود راه فرعی دهلیزی بطنی می‌تواند باعث نارسایی قلبی به‌علت اختلال توالی دپولاریزاسیون قلبی شود: گزارش یک مورد

بابک پیامی

زمینه و هدف: سندرم وولف-پارکینسون-وایت بیماری ناشایع و شناخته شده می باشد که فرد را مستعد آریتمی های قلبی می کند و گاهی همراهی آن با نارسایی قلبی در فرد مبتلا دیده می شود. درمان بیماری ذیل منجر به بهبود نارسایی قلب نیز شده است.
معرفی بیمار: مرد 35 ساله با سابقه سندرم ولف-پارکینسون-وایت، دیلاتاسیون و افت کسر دفعی بطن چپ، با حمله فیبریلاسیون دهلیزی با هدایت از مسیر فرعی به اورژانس مراجعه کرد. بیمار تحت درمان الکتروفیزیولوژی و عمل ابلیشن راه فرعی خلفی-جانبی چپ قرار گرفت. به مرور (در بازه زمانی آذر 1401 تا تیر 1402) عملکرد بطن چپ بیمار رو به بهبودی رفت و علایم تنگی نفس فعالیتی بیمار نیز کاهش یافت.
نتیجه گیری: وجود نارسایی قلبی در بیماران سندرم ولف-پارکینسون-وایت می تواند به علل مختلف از جمله وجود راه فرعی و عدم تقارن انقباض داخل بطنی ناشی از آن باشد. حذف این راه فرعی منجر به کنترل حملات آریتمیک و بهبود عملکرد سیستولی بطن چپ می شود.

مدیران الهام بخش در نظام سلامت ایران، اکنون بیش از هر زمان دیگری: یک نامه به سردبیر

محمدرضا شیخی چمان

سردبیر محترم
مطابق اصول عدالت اجتماعی و عدالت در سلامت، سلامت یک حق است. این حق باید از طرف دولت و با تولیت نظام سلامت، در اختیار همه گروه های مختلف جمعیتی قرار گیرد و مانعی برای دستیابی به آن وجود نداشته باشد. هر سازمانی در جامعه، برای پاسخ به نیازهای مشخصی ایجاد شده تا بتواند باری را از دوش مردم بردارد. سازمان های بهداشتی و درمانی نیز، از بالاترین سطح که همان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی جمهوری اسلامی ایران است تا پایین ترین سطح که خانه های بهداشت روستایی هستند، هر کدام به طریقی پاسخگوی نیازهای سلامت جامعه اند. این سازمان ها شدیدا پیچیده بوده و توسط مدیران اداره می شوند.^1و2
سرمایه های انسانی، مهمترین گنجینه هر سازمان هستند (اصطلاحات سرمایه های انسانی، کارکنان، کادر، پرسنل و ارایه دهندگان خدمات سلامت، مترادف یکدیگر بوده و هر کدام برای تنوع بخشی به متن در موقعیتی استفاده شده اند). حیات سازمان به وجود آنها وابسته است. کارکنان باید از جهات گوناگون مورد توجه و رسیدگی متولیان مربوطه قرار گیرند.^3و4 هر گونه کوتاهی در این زمینه، اثرات کوتاه مدت، میان مدت و بلندمدت خود را بر روی شاخص های سلامت جامعه بروز خواهد داد. شرایط کاری مدافعان سلامت کشور را می توان در حال حاضر از دو جنبه اصلی بررسی کرد؛ وضعیت فعلی اقتصاد ایران و کمبود سرمایه های انسانی:
1- در خصوص جنبه اول، اقتصاد ایران از چالش های بی شماری همچون بی ثباتی، تک قطبی بودن (وابستگی به نفت)، تحریم های بین المللی، کسری بودجه، پایدار نبودن چرخه تامین مالی، بها ندادن به بخش غیردولتی و ... رنج می برد.⁵ بر کسی پوشیده نیست که این عوامل، باعث ایجاد تورم شدید در سال های اخیر شده و اقتصاد کشور را شکننده کرده است. وجود تورم بالا، باعث وخیم تر شدن اختلاف طبقاتی در کشور و افزوده شدن به جمعیت زیر خطر فقر می شود. هر دوی این حالات، تبعات اجتماعی زیادی با خود به همراه دارند و امید به آینده را از جامعه می گیرند.
2- در خصوص جنبه دوم، کمبود سرمایه های انسانی حوزه سلامت و عدم توزیع عادلانه آنها، از جمله چالش های همیشگی نظام های سلامت در کشورهای در حال توسعه است.^6و7 در ایران، وقوع همه گیری کووید-19 از انتهای سال 1398، فشار کاری مضاعفی را برای مدافعان سلامت در همه سطوح مراقبتی ایجاد کرد. ایثارگران سلامت برای مهار همه گیری با همه توانی که داشتند به دفاع از جان مردم شان پرداخته و شهدای بی شماری را تقدیم راه پرافتخار وطن کردند. پیش از آن هم، اجرای طرح تحول نظام سلامت از ابتدای سال 1393، بار کاری پرسنل بهداشت و درمان را افزایش داده بود. قدر مسلم تحت این فشار، استرس، فرسودگی شغلی و نارضایتی شغلی میان کارکنان افزایش یافته، و بهره وری تقلیل می یابد.^8و9 همچنین ورود به سایر مشاغل غیرپایه ای سلامت (همانند ترویج کلینیک های زیبایی) و ترک شغل نیز می تواند در این وضعیت رخ دهد.
قرارگیری دو مولفه مذکور دوشادوش یکدیگر، سرمایه های انسانی سلامت را برای دستیابی به استانداردهای زندگی بالاتر و جستجوی رفاه بهتر، به سوی مهاجرت وسیع تر به کشورهای دیگر سوق خواهد داد تا بتوانند متناسب با میزان مسئولیت های کاری که دارند درآمد کسب کنند. از طرفی، سایر جنبه های اجتماعی خود و خانواده خود را ارتقا بخشند. نکته مهم اینکه مهاجرت فقط مختص ارایه دهندگان خدمات سلامت نیست، بلکه پژوهشگران، فعالان استارتاپ ‎ها و اساتید دانشگاهی عضو هیات علمی را هم به این سرنوشت دچار کرده است.^10و11 مهاجرت یا فرار مغزها و نخبگان علوم سلامت، هزینه های بسیار بالایی برای کشور دارد. در این میان، سیستم سلامت ایران اکنون بیشتر از هر زمان دیگری نیازمند وجود مدیران الهام بخش است.
در نظام سلامت، سیاست گذاری، مدیریت و اقتصاد، در کنارهم تشکیل یک چرخه مسنجم و پویا را می دهند. سیاست گذاری های هر چند دقیق، اگر در مرحله اجرا با ضعف مدیریتی مواجه شوند نخواهند توانست که به درستی اهداف از پیش تعیین شده خود را لمس کنند.¹² یک مدیر اجرایی بهداشت و درمان، باید از توانمندی های بسیاری

812

برخوردار باشد، هم مهارت های سخت شامل دانش مدیریتی و هم مهارت های نرم شامل تبحر در مهارت های انسانی، ارتباطی و ادراکی. به عبارتی، یک مدیر فقط با تسلط بر مهارت های سخت نمی تواند سازمان را به درستی هدایت کرده و به موفقیت برساند، بلکه مهارت های نرم هم باید ضمیمه وظایف اساسی اش باشد. هر انسانی از جهات گوناگون متفاوت از دیگری بوده و با یک سیستم واحد مدیریتی، نمی توان انتظارات همه پرسنل را پوشش داد.یک مدیر الهام بخش، رهبری تربیت شده است که با مجهز بودن به مهارت ها و توانمندی های ظریف و دقیق انسانی و سلاحِ قدرتمند هوش هیجانی، به اصول و ارزش های اخلاقی جامعه پای بند است، به همه نیازهای کارکنان خود فعالانه توجه دارد، گوش شنوا دارد، اعتمادسازی می کند، با آنها همدل است، حامی و هم پا یشان است، به مشکلات آنها سریعا رسیدگی می نماید، احترام و اعتماد کارکنان خود را به دست می آورد، فرهنگ سازمانی مثبتی را در سازمان پرورش می دهد، ارتباطات سازمانی موثر پایه ریزی می کند، در دسترس است، خود کانال ارتباطی بازی دارد، چشم انداز روشنی برای دستگاه متصور است، برنامه ریزی گام به گام دارد، به شکل سالمی تیم سازی می کند، برای تیم اهداف شفافی تعیین می کند، آموزش های لازم در خصوص نحوه انجام فعالیت ها را فراهم می نماید، کار گروهی و یادگیری را تشویق می کند، انگیزه دهی و انرژی بخشی مداوم در دستور کارش قرار دارد، راه حل محور است، مهارت حل مسئله دارد، تعارضات احتمالی میان افراد را برطرف می کند، انتقاداتش سازنده است، فرصت رشد فراهم می نماید، تفویض اختیار می کند، به نوآوری و خلاقیت بها می دهد، سیستم ارتقای شغلی عادلانه ای (مبتنی بر شایسته سالاری) تعریف می کند، مشوق های غیرمالی متنوعی دارد، به بازخوردهای دریافتی توجه دارد، سازمان را با محیط بیرونی منطبق می کند و در مواجهه با بحران ها، ضمن حفظ خونسردی، قدرت تصمیم گیری اثربخش دارد (موارد دیگری را نیز می توان به موارد فوق الذکر افزود). فعالیت در چنین محیطی، به احتمال بالا، برای سرمایه های انسانی در حیطه سلامت لذت بخش بوده و آنها را برای نشان دادن بهترین نسخه از عملکردشان تهییج می کند. طبق اصول بازاریابی داخلی نیز، لازمه ارایه خدمات باکیفیت به مشتریان بیرونی (مراجعه کنندگان)، رسیدگی دقیق به مسائل و مشکلات مشتریان درونی (کارکنان) است.³
در مجموع، حفظ، بازیابی و ارتقای سطح سلامت مردم، نیازمند وجود سرمایه های انسانی متخصص، تحت نظارت مدیران الهام بخش است. در درجه اول، مهاجرت کارکنان حوزه سلامت به ضرر جمعیت محروم و آسیب پذیر کشور خواهد بود، چرا که این گروه جمعیتی، بیشتر از سایرین به سیستم سلامت دولتی متکی بوده و نیازهای سلامت برآورده نشده بالاتری هم دارند. لازم به ذکر است که نگاه به موضوعات نظام سلامت باید نظام مند باشد. به بیانی، صرفا الهام بخشی مدیران نمی تواند سرمایه های انسانی را از گردونه مهاجرت خارج کند. همگام با فعالیت این مدیران، دولت مردان نیز باید به اصلاح شاخص های اجتماعی-اقتصادی کشور اهتمام ورزند. سیاست گذاران و اقتصاددانان سلامت هم ضمن مذاکره و چانه زنی با مسئولان بالادستی، به وضعیت معیشتی کادر سلامت رسیدگی کرده و نظام پرداخت عادلانه ای را برای آنها تدارک ببینند. علاوه بر دلایل مطروحه، مهاجرت سرمایه ها ریشه های مهم دیگری نیز دارد. پیشنهاد می شود که در مطالعات آتی (کیفی، کمی)، وضعیت الهام بخشی مدیران فعلی نظام سلامت کشور مورد ارزیابی قرار گیرد. همچنین می توان شاخصی با همین عنوان را همراه با ابزار اندازه گیری معتبر طراحی و آماده بهره برداری از سوی پژوهشگران داخلی کرد.