مجله دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران

راهبردهای پیشگیری، تشخیص و درمان عفونت‌های قارچی پساکوید-19 در بیماران نقص ایمنی: مرور نظام‌مند

ناصر کیخا

زمینه و هدف: امروزه با توجه به شیوع عفونت های قارچی در دوران پساکوید در بین بیماران دارای نقص ایمنی، شناخت نوع راهبردهای مقابله با آن ضروری است. پژوهش حاضر با هدف تحلیل مطالعات در زمینه عفونت های قارچی پساکووید در این گروه انجام شد.
روش بررسی: پژوهش حاضر یک مطالعه‎ مرور نظام مند است که در فاصله 20 تیر تا 15 بهمن 1402 در ایران (زاهدان) انجام گرفت. استخراج مطالعات مرتبط در زمینه عفونت های قارچی از طریق شناسایی واژگان منتخب سرعنوان های موضوعی پزشکی و سایر متون و تدوین راهبرد جستجو در سه پایگاه های اطلاعاتی وب آو ساینس، اسکوپوس و پاب مد بدون اعمال محدودیت زمانی انجام شد. پس از شناسایی مقالات راهبردهای شناخت، تشخیص و درمان و دیگر اطلاعات زمینه‎ای توصیف و مورد واکاوی قرار گرفت.
یافته ها: از بین ۱۵ مقاله شناسایی شده، بیشترین نوع مطالعه، گزارش موردی بود. روش های درمانی مناسب، استفاده از داروهای کورتون نظیر متیل پردنیزولون به صورت تزریق داخل وریدی، داروهای قارچی سیستمیک نظیر لیپوزومال آمفوتریسین B، پروفیلاکسی‎های دارویی، برداشت بافت آسیب دیده، به عنوان راهبردهای درمانی توصیه شده اند و در راستای پیشگیری از ابتلای به عفونت‎های قارچی در گروه های بیماران دارای نقص سیستم ایمنی استفاده از تجهیزات بهداشتی تجویز شده بود.
نتیجه گیری: تحلیل مطالعات نشان داد که پیشگیری و کنترل عفونت های قارچی پسا کووید-19 در بیماران دارای نقص سیستم ایمنی، استفاده از روش درمانی توصیه شده برای ادامه زندگی این گروه از افراد و پیشگیری از تماس با عوامل عفونی بیش از پیش باید مورد توجه واحدهای ارایه دهنده خدمات مراقبتی سلامت قرار گیرد.

تاثیر تحرک زودهنگام بر طول مدت بستری کودکان تحت ونتیلاتور در بخش مراقبت‌های ویژه: یک مطالعه آزمایشی

محمد مهدی رجبی

زمینه و هدف: طولانی شدن مدت زمان بستری در بخش مراقبت های ویژه سبب بدتر شدن پیش آگهی بیماران می شود و بار اقتصادی قابل توجهی به دنبال دارد. در مطالعات پیشین موثربودن اجرای تحرک زودهنگام بر کاهش مدت بستری بیماران بزرگسال در بخش مراقبت های ویژه گزارش شد، اما درباره اثرات آن در کودکان یافته های متناقضی گزارش شده است، لذا این پژوهش به بررسی تاثیر تحرک زودهنگام بر طول مدت بستری کودکان در بخش مراقبت های ویژه پرداخت.
روش بررسی: این مطالعه نیمه تجربی بر روی 60 کودک بستری در بیمارستان مرکز طبی کودکان از فروردین 1399 تا تیر 1400 انجام شد. برای گروه کنترل فیزیوتراپی روتین از روز دوم اینتوباسیون اجرا شد. برای گروه مداخله از یک پروتکل تحرک زودهنگام شامل تمرینات فعال و غیرفعال استفاده شد. در گروه مداخله تمرینات غیرفعال از روز دوم اینتوباسیون آغاز شد. در هر شیفت، پرستاران سطح آرام سازی و وجود دلیریوم را در بیماران بررسی کردند. در صورت عمیق نبودن آرام سازی و نبود دلیریوم، تمرینات فعال شروع می شد. در غیر این صورت کودک در مرحله تمرینات غیرفعال می ماند. مدت بستری بر اساس سوابق بیماران ثبت شد. تجزیه و تحلیل داده ها با SPSS software, version 23 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) در سطح معناداری 05/0 انجام شد.
یافته ها: نتایج نشان داد که از نظر مدت زمان بستری کودکان در بخش مراقبت های ویژه، بین گروه کنترل (34/6±20/23 روز) و مداخله (18/6±60/22 روز) تفاوت معنا داری وجود نداشت (77/0=P).
نتیجه گیری: اجرای تحرک زودهنگام سبب کاهش معنادار مدت بستری کودکان در بخش مراقبت های ویژه نشد. به پژوهشگران توصیه می شود که به شناسایی و ارزیابی دستورالعمل های مبتنی بر شواهد برای اجرای تحرک زودهنگام در کودکان با تشخیص های مختلف بپردازند.

بررسی رضایت آموزشی رزیدنت‌های زنان و زایمان دانشگاه علوم پزشکی تهران از برنامه آموزشی دوره دستیاری

مرجان قائمی

زمینه و هدف: با توجه به حساسیت بیماران در رشته زنان و زایمان و نیاز به بیشترین بازدهی علمی و عملی، بر آن شدیم که میزان رضایت دستیاران دانشگاه علوم پزشکی تهران را در رشته زنان و زایمان از برنامه آموزشی دستیاری بررسی کنیم.
روش بررسی: در این مطالعه مقطعی-توصیفی، دستیاران سال اول تا چهارم رشته زنان و زایمان دانشگاه علوم پزشکی تهران (77 دستیار) از چهار بیمارستان آموزشی و درمانی امام خمینی (ره)، شریعتی، محب یاس و آرش با رضایت آگاهانه و با رعایت اصول اخلاقی از فروردین تا مهر ماه سال1402 وارد مطالعه شدند. پرسشنامه محقق ساخته رضایت مندی از برنامه های آموزشی شامل 62 سوال آنلاین بود و با استفاده از ملاک بین یک تا پنج طبقه بندی شد. آمار توصیفی با استفاده از میانه و بازه تغییرات برای متغیر های پیوسته (تعداد جراحی و امتیاز رضایت هر بخش، امتیاز کل رضایت) و فراوانی و درصد برای متغیر های اسمی(کیفیت رضایت) بر اساس سه سطح مناسب و مطلوب، نسبتا مناسب و نامطلوب استفاده شد.
یافته ها: رضایت از تعداد جراحی های انجام شده و کیفیت آموزشی درمانگاه ها، در بیمارستان امام خمینی بالاتر می باشد (007/0P=) دستیاران در دو بیمارستان امام خمینی و آرش از آموزش در دو بخش جراحی زنان و پلویک رضایت بالاتری داشتند (018/0P=، 036/0P=) برنامه کنفرانس و مورنینگ های آموزشی، در بیمارستان شریعتی میزان رضایت از این حیطه بالاتر گزارش شده است (047/0P=).
نتیجه گیری: رضایت دستیاران از وضعیت آموزشی درحیطه ها ی مختلف، در 5/64% نمونه ها ی بیمارستان امام خمینی در سطح مناسب و مطلوب، 60% در بیمارستان آرش در سطح نسبتا مناسب و 25% در محب یاس در سطح نامطلوب در نظر گرفته شد.

بررسی سایز کبد و ارتباط آن با درجه کبد چرب در بیماران مبتلا به کبد چرب غیر‌الکلی

مهسا اخوان صباغ

زمینه و هدف: بیماری کبد چرب غیر الکلی (NAFLD) یک بیماری مزمن و پیچیده است که به تجمع نامتعارف چربی در بافت کبد منجر می شود. هدف از این مطالعه بررسی سایز کبد و ارتباط آن با درجه کبد چرب در بیماران مبتلا به NAFLD است.
روش بررسی: بیماران از میان مراجعه کنندگان به کلینیک رادیولوژی و سونوگرافی بیمارستان گلستان اهواز از خرداد 1401 تا اردیبهشت 1402 جهت سونوگرافی کبد انتخاب شدند. معیار انتخاب بیماران شرایط بالینی stable، و بازه سنی 60-30 سال بوده است. برای تمامی بیماران آنزیم های کبدی ALT و AST اندازه گیری گردیدند. پس از انجام سونوگرافی در افرادی که نتایج سونوگرافی آنها کبد چرب را نشان داد، grade کبد چرب و span کبد اندازه گیری گردید.
یافته ها: براساس نتایج سونوگرافی، span تمامی بیماران به طور میانگین 7/14±4/148 سانتی متر بود که این میزان به طور معناداری در بیماران با گرید دو NAFLD بالاتر بود (001/0>P). بین گریدهای مختلفNAFLD، از نظر شاخص توده بدنی (BMI) تفاوت معنادار دیده شد (001/0>P). میانگین BMI در گرید یک به طور معناداری از گرید های دو و سه کمتر بود (05/0>P). میانگین ALT در گرید یک به طور معناداری از گرید های دو و سه کمتر بود (05/0>P). بیشترین میزان AST در گرید سه دیده شد (001/0>P).
نتیجه گیری: مطالعه حاضر نشان داد با پیشرفت NAFLD، آنزیم های کبدی و سایز کبد افزایش می یابند که افزایش سایز کبد بر اساس معیارهای سونوگرافی پیشنهاد کننده گرید دو NAFLD می باشند، در حالی که افزایش AST و BMI پیشنهاد کننده گرید سه NAFLD و پیشرفت به سمت سیروز می باشد.

بررسی علل و ماهیت خطاهای پزشکی رخ داده در نظام گزارش دهی داوطلبانه در مرکز آموزشی درمانی فیروزگر

لیلا عبدالکریمی

زمینه و هدف: خطاهای پزشکی از بزرگترین معضلات نظام سلامت در کشورها است. شناسایی عوامل مسئول در بروز این خطاها برای طراحی استراتژی های بهینه برای کاهش چنین رخدادهایی بسیار مهم است. مطالعه حاضر با هدف بررسی نوع و ماهیت خطاهای پزشکی انجام شده است.
روش بررسی: در این مطالعه توصیفی مقطعی، خطاهای پزشکی رخ داده در فروردین 1398تا اسفند 1399 در مرکز آموزشی درمانی فیروزگر از پرونده های بیماران استخراج شد و با استفاده از SPSS software, version 22 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) آنالیز شد.
یافته ها: تعداد 214 پرونده مورد بررسی قرار گرفتند. 3/45% از خطاهای پزشکی ثبت شده، در شیفت صبح، 6/20% در شیفت عصر و 1/34% نیز در شیفت شب رخ داده بودند. بیشترین خطای پزشکی از سوی پرستاران (7/40%) و در مرتبه بعدی پزشکان (8/16%) و کمک بهیاران (7/11%) بوده است. اتیولوژی بیشتر خطاهای پزشکی انجام شده، خطاهای سیستمیک (6/63%) و در مرتبه بعدی خطاهای دارویی (4/15%) و تکنیکی (1/13%) بوده و بیشترین خطای سیستمیک گزارش شده از نوع عدم نظارت کافی بوده است. بیشتر بیمارانی که دچار خطای پزشکی شده بودند در بخش ها داخلی (7/40%) و در مرتبه بعد در بخش های جراحی (3/17%) و ICU (6/12%) بستری بوده اند. 1/62% از خطاهای پزشکی عارضه خاصی را موجب نشدند و در 2/33% از موارد عارضه خفیف، 7/10% عارضه متوسط و 3/3% عارضه شدید برای بیماران اتفاق افتاد. 1/62% از خطاهای پزشکی پیامدی برای کسی نداشتند و در 9/36% از موارد پیامد خطا متوجه بیمار و 1% از موارد پیامد خطا متوجه سازمان و کارکنان بود.
نتیجه گیری: بیشتر خطاهای پزشکی گزارش شده، از سوی پرستاران انجام شده بود و از خطاهای بدون عارضه بوده است. ایجاد سیستم های خودگزارشی شفاف و دقیق برای شناسایی خطاهای پزشکی همه کارکنان ضروریست.

مقایسه تاثیر نبولایزر گل ختمی و اکالیپتوس بر شدت سرفه مبتلایان به کووید-19: کارآزمایی بالینی

فاطمه کاملی

زمینه و هدف: یکی از شایعترین عارضه های مهم کووید-19 سرفه است، پژوهش حاضر با هدف مقایسه تاثیر نبولایزر گیاه گل ختمی و اکالیپتوس بر شدت سرفه در بیماران مبتلا به کووید-19 طراحی شده است.
روش بررسی: در این کارآزمایی بالینی تصادفی از دی ماه 1400تا خرداد ماه 1401، 36 بیمار مبتلا به کووید-19 به روش در دسترس انتخاب و به صورت تصادفی در سه گروه قرار گرفتند. در ادامه شدت سرفه دو ساعت پیش از انجام مداخله ثبت و سپس برای گروه گل ختمی، یک سی سی و برای گروه اکالیپتوس چهار سی سی به مدت 15 دقیقه یک بار در روز نبولایزر شد، دو ساعت پس از انجام مداخله مجددا شدت سرفه در دو گروه ثبت گردید این مداخله تا زمان بستری بیماران ادامه داشت، برای گروه کنترل مداخله ای انجام نشد. داده ها با SPSS software, version 20 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) و در سطح معناداری کمتر از 05/0 تجزیه و تحلیل شد.
یافته ها: پیش از انجام مداخله اختلاف آماری معناداری بین سه گروه از نظر شدت سرفه وجود نداشت (05/0P>) ولی پس از انجام مداخله در روزهای دوم و سوم اختلاف آماری معناداری بین سه گروه از نظر شدت سرفه وجود داشت. به طوری که میزان کاهش شدت سرفه در گروه گل ختمی از دو گروه دیگر بیشتر بود (05/0<P).
نتیجه گیری: استفاده از نبولایزر گیاه گل ختمی و اکالیپتوس باعث بهبود شدت سرفه در بیماران مبتلا به کووید-19 شد ولی نبولایزر گل ختمی در مقایسه با اکالیپتوس تاثیر بیشتری بر شدت سرفه داشت. پیشنهاد می شود نبولایزر گل ختمی و همچنین اکالیپتوس به عنوان یک روش درمانی در کنار روش های درمانی دیگر مورد استفاده قرار گیرد.

بررسی ارتباط نوع زایمان با پیامدهای نوزادی و مادری در بیمارستان‌های دولتی و خصوصی شهر یزد

فاطمه مشیری نیا

زمینه و هدف: انتخاب نوع زایمان یکی از مهمترین رویدادهای زندگی زنان است. هدف این مطالعه بررسی نوع زایمان و تاثیر آن بر سلامت مادر و نوزاد می باشد.
روش بررسی: این مطالعه توصیفی-تحلیلی بر روی 69321 مادر زایمان کرده در بیمارستان های دولتی و خصوصی شهر یزد از فروردین 1397 تا اسفند 1400 انجام شد و داده ها از وب سایت ایمان و پرونده ها جمع آوری شد. برای تحلیل از Independent samples t-test و Chi-square test و برای تعیین نسبت خطر نسبی از نسبت شانس استفاده شد. تمامی تحلیل ها در (SPSS software, version 26 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) با در نظر گرفتن سطح معنا داری %۵ انجام شد.
یافته ها: نتایج نشان داد که میانگین سن شرکت کنندگان 44/6±45/34 سال بود. پیامدهای نوزادی نشان داد که نوزادانی که از زایمان طبیعی متولد می شوند، نسبت به نوزادان زایمان سزارین، احتمال بیشتری برای داشتن نمره آپگار نامطلوب (بین چهار تا شش) دارند (55/1-99/0CI=، 05/0P=، 24/1OR=) و همچنین شانس بیشتری برای داشتن نمره آپگار کمتر از شش (03/1-90CI=، 001/0P=، 1/1OR=) دارند. نسبت شانس مرگ نوزادی در زایمان سزارین 22/1 بار بیشتر از زایمان طبیعی بود (25/1-19/1CI=، 001/0P<، 22/1OR=). همچنین احتمال بستری شدن مادران در بخش مراقبت های ویژه پس از زایمان سزارین تقریبا 9/4 برابر بیشتر از زایمان طبیعی بود (12/5-71/4CI=، 001/0P=، 9/4OR=). شانس بستری شدن مادران در اتاق عمل پس از زایمان سزارین نیز تقریبا 3/14 برابر بیشتر از زایمان طبیعی بود (31/1-53/3CI=، 001/0P=، 33/14OR=).
نتیجه گیری: با‎توجه به مطالعه انجام شده در بیمارستان های شهر یزد، نتایج نشان داد که زایمان سزارین عوارض بیشتری دارد، بنابراین ترویج زایمان طبیعی امری ضروری است.

بررسی پیآمد مادری و نوزادی در زایمان‌های دو و چند قلویی در بیمارستان امام خمینی اهواز

فاطمه بیت سیاح

زمینه و هدف: عوارض مادری و نوزادی در حاملگی های دو قلویی و چند قلویی بالاتر از حاملگی های تک قلویی می باشد. هدف این مطالعه بررسی پیآمد مادری و نوزادی در زایمان های دو و چند قلویی می باشد.
روش بررسی: در این مطالعه توصیفی-تحلیلی 266 خانم باردار دو قلویی و چند قلویی که در بیمارستان امام خمینی اهواز از فروردین ماه سال 1399 تا پایان اسفند ماه سال1400 دارای پرونده پزشکی بودند و به شیوه مبتنی بر هدف انتخاب گردیدند و اطلاعات مورد نیاز از بخش بایگانی بیمارستان استخراج شد. اطلاعات جمع آوری شده توسط آزمون آماری توصیفی و تحلیلی تجزیه و تحلیل شد.
یافته ها: بیشترین فراوانی تعداد کل موالید مربوط به سال 1399 (6729 نفر) بوده، در حالی که بیشترین نسبت تعداد زایمان های دو و چند قلویی به تعداد کل موالید مربوط به سال 1400 (63/4%) می باشد. فراوانی موارد مرده زایی بیشترین فراوانی را دارد که این میزان در سال 1400 (96/62%) می باشد. در عوارض جنینی زایمان های دو و چند قلویی، زایمان پیش از موعد، وزن کم حین تولد و تاخیر رشد داخل رحمی بین زایمان های دو قلویی و چند قلویی اختلاف معناداری مشاهده می شود (05/0P<) و برای آنومالی جنینی و مرگ جنینی اختلاف معناداری بین زایمان های دو قلویی و چند قلویی مشاهده نشد (05/0P>).
نتیجه گیری: فراوانی حاملگی چند قلویی نسبت به مطالعه های قبلی ایران افزایش نشان می دهد و پیشگیری از زایمان زودرس و پایش دقیق جنین می تواند پیامد زایمان دو و چند قلویی را بهتر نماید.

تهیه مناسب‌ترین داربست طبیعی کلیه انسان: مقایسه دو روش سلول‌زدایی

محمد اصل زارع

زمینه و هدف: مهندسی بافت دارای پتانسیل مناسبی برای افزایش کلیه های مورد نیاز جهت پیوند کلیه می باشد. هدف از این مطالعه، شناخت روش مناسب جهت تهیه داربست های کلیه انسانی می باشد.
روش بررسی: این مطالعه تحقیقی در دانشگاه علوم پزشکی مشهد از اردیبهشت تا شهریور 1398 انجام گردید. در این مطالعه دو روش سلول زدایی کلیه انسان با هم مقایسه شدند. در روش اول از مواد شوینده Triton X-100 (1A) 1% و SDS (1B) 1% (سدیم دودسیل سولفات) و به دنبال آن از DNase I استفاده شد. در روش دوم از SDS (2A) 0.5% و SDS (2B) 1% استفاده گردید. کارایی هر یک از روش های سلول زدایی با استفاده از رنگ آمیزی هماتوکسیلین و ائوزین (H&E)، DAPI، استخراج DNA بافت و رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی بررسی شد.
یافته ها: نتایج رنگ آمیزی H&E کلیه انسانی سلول زدایی شده حذف موفق هسته های سلولی و حفظ بهتر ماتریکس خارج سلولی را در قطعات مجاورت داده شده با تریتون (1A) در مقایسه با قطعات مجاورت داده شده با SDS (1B) نشان داد. اندازه گیری DNA داربست ها نشان داد که تریتون X-100 جهت کاهش DNA در مقایسه با سایر روش های سلول زدایی موثرتر می باشد. رنگ آمیزی IHC حفظ کلاژن IV و لامینین را طی سلول زدایی با تریتون X-100 در روز پنج نشان داد. نتایج IHC حذف کامل آنتی ژن لوکوسیت انسانی (HLA) را در داربست‎های کلیه انسانی تهیه شده با تریتون در روز پنج نشان داد.
نتیجه گیری: یافته های این مطالعه نشان می دهد که تریتون X-100 ماده شوینده مناسب تری برای سلول زدایی کلیه انسان در مقایسه با SDS می باشد.

تحلیل مقایسه‌ای بالینی و اپیدمیولوژیک امواج دوران اپیدمی کرونا بر‌اساس یک نظام مراقبت دانشگاهی

پژمان باقری

زمینه و هدف: بیماری کرونا جدیدترین عفونت انسانی شناخته شده است که منجر به یک پاندمی جهانی با میزان ابتلا و میرایی بالا در سراسر جهان شد. این مطالعه به ارزیابی خصوصیات بالینی و اپیدمیولوژیک موج های اپیدمی کرونا در قالب یک نظام مراقبت دانشگاهی در جنوب ایران پرداخته است.
روش بررسی: این مطالعه یک مطالعه مقطعی بود که بر روی داده های 24132 نفر مبتلا به کووید 19 انجام گردید. در این مطالعه کل داده های به ثبت رسیده در مورد بیماران مبتلا مشتمل بر سن، جنسیت، تعداد ابتلا، میرایی، بستری و میزان بهبودی همراه با سویه غالب، درصد رعایت پروتکل ها پیش از رخداد اپیدمی، به تفکیک هر یک از پیک های رخ داده در طول مدت اپیدمی در بازه زمانی اسفند ماه سال 1399 تا پایان اسفند ماه سال 1400 اخذ و تحلیل گردید.
یافته ها: میزان بروز تجمعی بیماری 36/11% و فراوانی نسبی بستری در طول مطالعه 7/11% و به طور میانگین هفت روز بوده است. ارتباطات معناداری بین طول مدت بستری، فراوانی بیماری به تفکیک بیماری های زمینه ای و علایم بالینی بین موج ها مشاهده گردید (001/0P<). علایم سیستمیک شایعترین علایم بودند. از نظر ارزیابی رادیولوژیک بین موج ها اختلاف معناداری مشاهده شد (001/0P<).
نتیجه گیری: یافته های این مطالعه بر تاثیر قابل ملاحظه بیماری های زمینه ای و شدت علایم بالینی بر پیامدهای بستری شدن در بیمارستان تاکید می کند و نیاز به استراتژی های مدیریتی مبتنی بر شواهد مناسب و در نظر گرفتن تغییرات بالینی و الگوهای رادیولوژیکی را هنگام ارزیابی بیماری در گروه های مختلف برجسته می کند.

تاثیر مرگ مادر بر تعداد زایمان‌های تک بیمارستان یک شهرستان: یک نامه به سردبیر

امین دائمی

سردبیر محترم
مرگ ناشی از بارداری یکی از شاخص های توسعه محسوب می شود.¹ مرگ و میر مادر بر اثر عوارض بارداری و زایمان، نشانگری حساس از وضعیت زنان در جامعه، دسترسی به مراقبت ها، کفایت و کیفیت مراقبت های سلامتی، ظرفیت سیستم ارایه خدمات در پاسخگویی به نیازهای جامعه زنان و نشان دهنده اوضاع اقتصادی و اجتماعی هر جامعه ای است. مرگ یک مادر، مرگ یک نفر نیست، بلکه مرگ و ناتوانی خانواده و جامعه است.² مرگ مادر فقط مرگ یک انسان نیست. مادرانی که به دلیل عوارض بارداری و زایمان فوت می شوند، ممکن است فرزندان دیگری در خانه داشته باشند که با مرگ مادر، وضعیت تغذیه آن فرزندان نیز دچار مشکل می شود و رشد و حتی بقای آن فرزندان را در معرض تهدید قرار می دهد.² مرگ مادر همچنین موجب می شود فرزندان بزرگتر، ترک تحصیل نمایند.² به طور کلی، مرگ مادر باعث از هم پاشیدن خانواده می شود و کودکان را از نظر رشد، تحصیلات و اشتغال تحت تاثیر قرار می دهد.^2و3 مطالعات نشان می دهند که مرگ مادری بر ارایه کنندگان مراقبت های سلامت نیز تاثیرگذار است و موجب آسیب هایی از جمله بی خوابی، از دست دادن اشتها، و خستگی شدید می شود.⁴ علاوه بر آثار منفی مرگ مادری که در سطور بالا اشاره شد، بروز مرگ مادری می تواند به وجهه ی بیمارستان نیز آسیب برساند.⁵ یکی از مواردی که می تواند نشان دهنده ی وجهه ی بیمارستان باشد، کاهش یا افزایش مراجعین آن بیمارستان است. مقاله ی حاضر، تغییر تعداد زایمان های یک بیمارستان شهرستانی متعاقب وقوع مرگ مادری را بررسی کرده است. طبق بیانیه هلسینکی در مورد اخلاق پژوهش، با توجه به ماهیت مطالعه که از داده های بی نام استفاده شد و با توجه به اینکه داده های مورد استفاده، با اهداف مدیریتی و اداری جمع آوری شده بودند، نیازی به اخذ رضایت آگاهانه نبود. در سال 1399 در بیمارستان محل مطالعه، دو مورد مرگ مادری به فاصله ی سه ماه اتفاق افتاد که مورد اول در شهریور ماه 1399 و مورد دوم در آذر ماه 1399 بود. هر دو مورد مرگ مادری به دلیل خونریزی بود. نمودار 1 تعداد زایمان های ساکنان شهرستان محل مطالعه را نشان می دهد.

نمودار1: تعداد زایمان های ساکنان شهرستان محل مطالعه در بیمارستان همان شهرستان و بیمارستان های سایر شهرستان ها

در این نمودار، ستون های آبی رنگ تعداد زایمان های ساکنان شهرستان محل مطالعه در بیمارستان همان شهرستان را نشان می دهد. ستون های نارنجی رنگ، تعداد زایمان های ساکنان شهرستان محل مطالعه در سایر بیمارستان ها را نشان می دهد. به عبارت دیگر، ستون های نارنجی تعداد مادرانی را نشان می دهد که برای زایمان به بیمارستان شهر خودشان مراجعه نکرده اند و به شهرهای دیگر مراجعه کرده اند. و خط قرمز رنگ نیز درصد زایمان های ساکنان آن شهر که در شهرهای دیگر انجام شده است را نشان می دهد. همانگونه که در نمودار1 مشاهده می شود، تعداد زایمان های بیمارستان محل مطالعه، پس از وقوع اولین مورد مرگ مادری در شهریور 1399، شروع به کاهش کرده است. در مقابل، تعداد زایمان های ساکنان شهرستان در سایر بیمارستان ها افزایش یافته است. به طوری که درصد زایمان های ساکنان این شهرستان در بیمارستان های غیر از بیمارستان شهر خودشان (خط قرمز) روند افزایشی داشته و از حدود 18% در دوره ی پیش از وقوع مرگ مادری، به 45% در تابستان 1400 رسیده است. بدین معنی که نزدیک به نیمی از ساکنان شهر ترجیح داده اند در بیمارستان شهر خودشان زایمان نداشته باشند. وقوع دو مورد مرگ مادری به فاصله ی سه ماه از همدیگر در بیمارستان موجب شد که حدود نیمی از مادران باردار آن شهرستان برای زایمان به بیمارستان های شهرستان های مراجعه کنند. این موضوع می تواند به این معنی باشد که وجهه ی بیمارستان در نزد مردم آسیب دیده است. مطالعه ای که در 25 بیمارستان در ایالات متحده آمریکا بر روی بیماران انفارکتوس قلبی انجام شد نشان داد که میزان بالای رضایت بیماران با میزان بالای مطابقت مراقبت ها با استانداردها و گایدلاین ها مرتبط است و در طرف دیگر، میزان پایین رضایت بیماران با میزان بالای مرگ و میر بیمارستان مرتبط است.⁶ بنابراین می توان نتیجه گرفت که تصور مردم از کیفیت مراقبت، دور از واقعیت نیست. مطالعات پیشین گزارش کرده اند که تصور مردم از کیفیت مراقبت های سلامت بر انتخاب ارایه کننده تاثیرگذار است.⁷ می توان گفت به خاطر همین تغییر در تصور مردم از کیفیت مراقبت های بیمارستان، تعداد مراجعین آن کاهش یافته است. مطالعه ای که در اندونزی انجام شد نشان داد که موارد نزدیک به مرگ (Near Miss) مراقبت با کیفیت تری نسبت به موارد مرگ مادری دریافت کرده بودند.⁸ بنابراین می توان گفت که کیفیت مراقبت ها بر مرگ مادری تاثیرگذار است. اما باید به این نکته توجه داشت که کیفیت مراقبت ها، بخصوص در مورد مرگ مادری، فقط وابسته به فرد ارایه دهنده خدمت نیست و تحت تاثیر عوامل زیادی است. به طوری که مطالعه ای که در مورد کیفیت مراقبت ها و مرگ مادری در موزامبیک انجام شد نشان داد که برای کاهش مرگ مادری، لازم است تشخیص بیماری مادر به درستی انجام شود، مهارت های بالینی پرسنل ارتقا یابد و آزمایش های با کیفیت انجام شود تا از خطاهای بالینی اجتناب شود.⁹ مطالعه ای که به مرور مرگ های مادری در آمریکا پرداخته بود گزارش کرد که فقدان هماهنگی بین ارایه کنندگان مراقبت در مادران دارای بیماری مزمن، مراقبت تکه تکه و غیریکپارچه و مراقبت کمتر از استاندارد از جمله عوامل تاثیرگذار بر وقوع مرگ مادری بودند.¹⁰ مطالعات دیگر نشان داده اند که مردم تفاوت بین کیفیت فنی مراقبت ها (از جمله جنبه های پزشکی و پرستاری مراقبت ها) و کیفیت غیر فنی مراقبت ها (از جمله نظافت و غذا) را به خوبی متوجه می شوند.⁶ و به جنبه های بالینی کیفیت، بیشتر از جنبه های غیربالینی آن اهمیت می دهند.¹¹
دو مورد مرگ مادری موضوع این مطالعه نیز مطابق نظام کشوری مراقبت مرگ مادران در کمیته مرگ مادران بررسی شده اند و بر اساس تقسیم بندی ICD 10 در گروه سوم تحت عنوان خونریزی های مامایی قرار گرفته اند که جزو مرگ های قابل اجتناب محسوب می شوند. شاید از نظر مدیران بیمارستانی، بارزترین اثر کاهش تعداد مراجعین در بیمارستان، کاهش درآمد بیمارستان باشد که می تواند بیمارستان را در تنگنای مالی قرار دهد، اما مهمترین تاثیر کاهش اعتماد به تک بیمارستان شهرستان، لزوم مسافرت های بین شهری، سختی دسترسی به خدمات درمانی مناسب در زمان مناسب برای بیماران یا مادران باردار باشد، که می تواند آنها را در معرض خطراتی چون تصادفات جاده ای قرار دهد و عوارض شدید و حتی مرگ را به همراه داشته باشد. بنابراین مسئولین استانی سلامت مادران باید به این جنبه از آثار مرگ مادری نیز توجه داشته باشند و هم زمان با تلاش برای اصلاح فرایندهای معیوب ارایه خدمات، مدیریت حمایتی مردم خصوصا مادران باردار و همراهان را به عمل آورند.
همچنین بایستی توجه داشت که تذکرات کتبی یا شفاهی به افراد، محرومیت و یا قطع همکاری با افراد، می تواند برای آن پرونده خاص در مراجع قانونی بر اساس شکایات موردی مطرح باشد، اما در روند اصلاح فرایندها، این قبیل رویکرد های تنبیهی فردی-گروهی، یکی از عوامل مهم مخدوش کننده مستندات برای پرونده های بعدی جهت گریز از تنبیه و تذکرات احتمالی از سوی ارایه دهندگان خدمت خواهد شد. با توجه به مطالب فوق، پیشنهادات شامل این موارد است، 1- پرهیز از رویکرد تنبیهی-توبیخی فردی، 2- استفاده از نظرات دریافت کنندگان و ارایه کنندگان خدمات سلامت برای بهبود این خدمات، 3- اتخاذ رویکرد سیستمی در ارتقای فرآیندهای ارایه خدمات، 4- شفاف سازی اطلاعات و ایجاد ارتباط موثر با مردم و اعلام تغییرات و بهبودها به ایشان.