مجله دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران

بررسی پوشش حجم درمان و دوز رسیده به ارگان‌های حیاتی در درمان تومورهای گلیوم مغزی با گرید پایین در تکنیک رادیوتراپی سه بعدی تطبیق‌یافته در مقایسه با تکنیک پرتودرمانی با شدت بهینه شده

احسان سرایی

زمینه و هدف: گلیوم ها شایعترین تومورهای مغزی در بالغین هستند و انتخاب روش درمانی باید با توجه به تأثیر آن بر کیفیت زندگی بیمار انجام شود. پرتودرمانی با شدت بهینه شده با کاهش دوز تابیده شده به بافت های سالم، می تواند عوارض را کاهش دهد. این مطالعه می تواند تعیین کند که کدام تومورها با توجه به محل و اندازه شان از این تکنیک سود بیشتری خواهند برد.
روش بررسی: بیماران مبتلا به گلیوم مغزی گرید پایین که جهت درمان به انسیتو کانسر بیمارستان امام خمینی (ره) شهر تهران، از مهر ۱۳۹۶ الی مهر ۱۳۹۹ مراجعه کرده اند، مورد مطالعه قرار گرفته اند. بیماران تحت سی تی اسکن شبیه سازی قرار گرفته براساس ام آر آی، حجم تومور و ارگان های حساس کانتور شده و طراحی درمان با دو تکنیک سه بعدی و پرتودرمانی با شدت بهینه شده انجام شد. پوشش حجم درمان و دوز رسیده به ارگان های حیاتی در هر دو تکنیک مقایسه شد.
یافته ها: در مطالعه ۲۵ بیمار، ۱۴ بیمار دارای درگیری یک لوب مغزی، هفت بیمار دو لوب و چهار بیمار بیش از دو لوب بودند. دوز متوسط و حداکثر کوکلئا در سمت درمان در پرتودرمانی با شدت بهینه شده به میزان معناداری کمتر بود به ترتیب 02/0 و 051/0). در بیماران با درگیری دو لوب، دوز متوسط کیاسما و در بیماران با درگیری لوب فرونتال، دوز کوکلئا در سمت مقابل به نفع پرتودرمانی با شدت بهینه شده بود. در درگیری چندین لوب، تفاوتی میان دو گروه مشاهده نشد.
نتیجه گیری: در مطالعه انجام شده بین دو تکنیک رادیوتراپی تفاوت معناداری وجود ندارد. لازم به ذکر است تنها در بیمارانی که حفظ شنوایی دارای اهمیت است، استفاده از روش پرتودرمانی با شدت بهینه شده بهتر به نظر می رسد.

بررسی ارزش تشخیصی تغییرات زودهنگام β-HCG در پیش‌بینی شکست درمان با متوتروکسات تک‌دوز در حاملگی‌های خارج رحمی لوله‌ای

افسانه امیرآبی

زمینه و هدف: حاملگی خارج از رحم (EP) شایعترین علت مرگ ومیر مادران در سه ماهه اول بارداری می باشد. تشخیص و درمان زودرس EP با کاهش مرگ ومیر زنان همراه بوده است و درمان را به سمت روش های محافظه کارانه با حفظ لوله تغییر داده است. متوتروکسات پر مصرف ترین دارو جهت درمان طبی EP می باشد. مطالعه حاضر با هدف بررسی ارزش تشخیصی تغییرات زودهنگام β-HCG (روز 4 نسبت به روز 1) در پیش بینی پیامد درمان با متوتروکسات تک دوز، در حاملگی های خارج رحمی انجام شد.
روش بررسی: در این مطالعه مقطعی -تحلیلی، 135 بیمار واجد شرایط با حاملگی خارج رحمی دریافت کننده تک دوز متوتروکسات بررسی شدند. متوتروکسات با دوز mg/m² 50 داخل عضلانی تجویز و مقادیر سرمی β-HCG در روزهای 4،1 و 7 تزریق اندازه گیری شد. درصد تغییرات Β-HCG سرم نسبت به مقادیر اولیه محاسبه شد. شکست درمان به صورت نیاز به جراحی و یا تجویز دوز دوم متوتروکسات تعریف شد.
یافته ها: میزان درمان موفق 67% و میزان شکست درمان 33% بود. در بیماران با افزایش β-HCG روز چهار نسبت به روز یک میزان شکست درمان 86% و در بیماران با کاهش β-HCG میزان شکست درمان 19% بود. کاهش کمتر از 20% سطح β-HCG روز چهار نسبت به روز یک با حساسیت 2/72%)42/82% تا 2/62%=CI) و اختصاصیت 80% (1/89% تا 18/66%=CI) و ارزش اخباری مثبت 60% و ارزش اخباری منفی 88% پیش بینی کننده شکست درمان بود.
نتیجه گیری: بر اساس نتایج مطالعه ما به نظر می رسد میزان تغییرات سرمی β-HCG روزهای چهارم و هفتم می تواند در پیش بینی شکست درمان تزریق تک دوز متوتروکسات در EP مفید باشد.

ارزیابی صحت دوزیمتر پلیمر ژل MAGIC در اندازه‌گیری دوز میدان‌های کوچک الکترونی در رادیوتراپی

عباس حق پرست

زمینه و هدف: میدان های کوچک الکترونی می تواند منجر به بروز خطاهای قابل توجه در توزیع دوز شده و اثربخشی و ایمنی درمان را کاهش دهد، به ویژه زمانی که از دوزیمترهای متداول استفاده شود. هدف این مطالعه، بررسی عملکرد ژل پلیمری MAGIC به عنوان یک دوزیمتر سه بعدی در میدان های کوچک الکترونی و مقایسه نتایج آن با دوزیمترهای استاندارد Diode، Semiflex و Pinpoint بود.
روش بررسی: این مطالعه ی تجربی-کاربردی در بخش پرتودرمانی بیمارستان امام رضا (ع) کرمانشاه، در بازه ی زمانی آذر ۱۴۰۱ تا آذر ۱۴۰۲ انجام شد. پنج میدان الکترونی با ابعاد 2×2، 2.5×2.5، 3×3، 4×4 و 5×5 سانتی مترمربع، به عنوان میدان های کوچک با استفاده از اپلیکاتور cm² 6×6 متصل به سر شتاب دهنده خطی Elekta و در دو انرژی ۶ و ۹ مگاالکترون ولت تولید شد. نمونه های ژل MAGIC ساخته شده تحت تابش قرار گرفته و سپس با دستگاه MRI با قدرت 1.5 تسلا اسکن شدند تا توزیع دوز سه بعدی استخراج گردد. سپس نتایج با توزیع دوزهای به دست آمده از دوزیمترهای Diode، Semiflex و Pinpoint مقایسه شد.
یافته ها: منحنی های دوز عمقی به دست آمده از ژل MAGIC بیشترین تطابق را با دوزیمتر Diode داشتند و این تطابق نسبت به دوزیمترهای Semiflex و Pinpoint قابل توجه تر بود. همچنین با کاهش اندازه میدان و افزایش انرژی پرتو، اختلاف بین قرائت دوزیمترها بیشتر شد. این نتایج بر اهمیت انتخاب ابزار مناسب دوزیمتری در میدان های کوچک تأکید دارد.
نتیجه گیری: ژل پلیمری MAGIC به عنوان یک دوزیمتر سه بعدی، توان بالقوه بالایی برای دوزیمتری دقیق در میدان های کوچک الکترونی دارد و بالاترین سازگاری را با دوزیمتر diode نشان داد. اما در میدان های بسیار کوچک و همچنین انرژی بالا به دلیل فاصله گرفتن بیشتر از تعادل ذره باردار گزینه ژل دوزیمتر بهتر از سایر دوزیمترها است.

تشخیص شدت بیماری کبد چرب غیرالکلی بر مبنای هوش مصنوعی تفسیرپذیر

احمد شالباف

زمینه و هدف: ابتلا به بیماری کبد چرب غیرالکلی، به دلایلی چون چاقی مفرط، دیابت نوع دوم و ناهمگونی های هورمونی به طور قابل توجهی شیوع پیدا کرده است. هدف از این مقاله، ارائه یک الگوریتم کاربردی براساس الگوریتم های تفسیرپذیر یادگیری ماشین برای تشخیص افراد مبتلا به چربی کبد غیرالکلی و تعیین شدت و گستردگی بیماری به کمک اطلاعات بالینی می باشد.
روش بررسی: در این راستا، مجموع 181 بیمار مبتلا به درجه های مختلف بیماری کبد چرب غیرالکلی، مورد بررسی قرار گرفتند. این مجموعه داده در بازه زمانی بهمن 1389 تا دی سال 1398 در بیمارستان دانشگاه ایهایم با تشخیص ابتلا یا عدم ابتلا به کبد چرب براساس نتیجه ارزیابی پاتولوژیکی نمونه کبدی جمع آوری شده است. برای این دادگان، از روش الگوریتم های انتخاب ویژگی برای تعیین ویژگی های غالب و روش های طبقه بندی مختلف برای تعیین سطح شدت شاخص های شدت کبد چرب استفاده شد. همچنین برای تفسیر بهتر کارکرد روش های مورد استفاده، این اطلاعات به کمک الگوریتم های هوش مصنوعی تفسیرپذیر، تحلیل و بررسی شد.
یافته ها: استفاده از روش کلاس بندی XGBoost به همراه روش انتخاب ویژگی رو به جلو، منجر به دقت 5/5±23/69% برای شاخص شدت کبد چرب گردید. بررسی این دادگان توسط الگوریتم های تفسیرپذیری هوش مصنوعی نشان داد که متغیرهای سن، BMI، HDL، LDL، HbA1c، و GPT به ازاء سه کلاس تعیین شده و شاخص های GPT، سن، BMI، HDL، HbA1c، LDL، تری گلیسراید، و کلسترول در تعیین کارایی مدل کلی، جزو اثرگذارترین متغیرهای بالینی هستند که در طبقه بندی شدت بیماری کبد نقش مهمی دارند.
نتیجه گیری: بررسی های این مطالعه به خوبی نشان داد که می توان تخمین قابل قبولی از شدت ابتلا به بیماری کبد چرب به دست آورد که همین موضوع می تواند در تعیین درجه ابتلا برای اقدامات درمانی بعدی بیماران کمک کننده باشد و از تحمیل هزینه های درمانی به سیستم درمانی و بیمار جلوگیری نماید.

مقایسه‌ی بین دو روش برقراری راه‌هوایی اندوتراکیال انتوباسیون و لارنژیال ماسک بر روی کمپلیانس دینامیک و مقاومت راه‌هوایی در بیماران تحت عمل جراحی ارتوپدی تحت بیهوشی

مجید وطن خواه

زمینه و هدف: این مطالعه با هدف مقایسه اثرات استفاده از ماسک لارینژیال (Laryngeal Mask Airway, LMA) و لوله گذاری تراشه بر مقاومت و کمپلیانس راه هوایی در بیماران تحت عمل جراحی ارتوپدی تحت بیهوشی عمومی طراحی شد. بررسی این دو روش برای بهبود کیفیت تنفس و کاهش عوارض ناشی از دستگاه تنفس در بیماران حائز اهمیت است.
روش بررسی: این مطالعه مقطعی تحلیلی بر روی ۵۰ بیمار تحت عمل جراحی ارتوپدی تحت بیهوشی عمومی مراجعه کننده به بیمارستان پیامبر اعظم بندرعباس در بازه زمانی اردیبهشت تا شهریور 1403، انجام شد. بیماران به طور مساوی به دو گروه مساوی تقسیم شدند. گروه اول با ماسک لارنژیال و گروه دوم با لوله گذاری تراشه ای تحت بیهوشی عمومی قرار گرفتند. متغیرهای اصلی شامل مقاومت و کمپلیانس راه هوایی در زمان های صفر، ۱۵، ۳۰ و ۶۰ دقیقه پس از شروع بیهوشی اندازه گیری شد. ویژگی های دموگرافیک مانند سن، جنسیت، و کلاس بیهوشی بیماران نیز ثبت گردید.
یافته ها: در دقیقه صفر بیهوشی، مقاومت راه هوایی در گروه لوله گذاری تراشه به طور معناداری بیشتر از گروه ماسک لارنژیال بود (001/0P<). در دقیقه های ۳۰ و ۶۰ بیهوشی، مقاومت راه هوایی در گروه لوله گذاری تراشه به طور معناداری بیشتر از گروه ماسک لارنژیال بود (001/0P<). کمپلیانس راه هوایی در گروه ماسک لارنژیال در تمامی زمان ها (صفر، ۱۵، ۳۰ و ۶۰ دقیقه) به طور معناداری بالاتر از گروه لوله گذاری تراشه بود (001/0P<).
نتیجه گیری: نتایج مطالعه حاضر نشان داد که استفاده از ماسک لارنژیال نسبت به لوله گذاری تراشه منجر به بهبود کمپلیانس راه هوایی و کاهش مقاومت راه هوایی در طول بیهوشی می شود. این نتایج می تواند بر انتخاب روش های بیهوشی و بهبود کیفیت مراقبت های پس از عمل تأثیرگذار باشد

مقایسه‌ی بین دو روش آرام‌بخشی با کتامین و کتامین همراه با بی‌حسی موضعی در ترمیم جراحت انگشتان دست در کودکان

بهرنگ رضوانی کاخکی

زمینه و هدف: کنترل درد و اضطراب در کودکان امری مهم و درعین حال دشوارتر در مقایسه با بزرگسالان است. در مطالعه ی حاضر تلاش شده است تا با اضافه کردن روش بی حسی موضعی با لیدوکایین پس از بی دردی و آرام بخشی وریدی با کتامین، میزان دوز کلی و در نتیجه عوارض ناشی از کتامین کاسته شود.
روش بررسی: این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی تصادفی شده دو سویه کور از بازه زمانی خرداد 1396 تا خرداد 1397 در اورژانس بیمارستان خاتم الانبیا زاهدان انجام گرفت. مجموع 60 کودک دچار آسیب انگشتان دست با محدوده ی سنی یک تا پنج سال به روش بلوک های تصادفی به دو گروه 30 نفره تقسیم شدند. به گروه کنترل فقط کتامین وریدی با دوز mg/kg 5/1 تزریق شد و به گروه مداخله پس از تزریق کتامین وریدی، بی حسی موضعی با لیدوکایین هم تزریق شد.
یافته ها: مدت زمان ریکاوری در گروه مداخله (48/9±27/29 دقیقه) به طور چشمگیری کمتر از گروه کنترل (59/10±90/35 دقیقه) بود (01/0P=). هیچگونه عارضه ی چشمگیر قلبی- ریوی در دو گروه رخ نداد. نرخ استفراغ (08/0P=) و افت درصد اشباع اکسیژن خون (3/0P=) در گروه کنترل بیشتر از گروه مداخله بود اما از نظر آماری معنادار نبود. اضافه کردن بی حسی موضعی به تزریق وریدی کتامین طول مدت دومین تکرار تزریق کتامین به طور معناداری به تاخیر می اندازد (01/0P=)، اما روی زمان اولین و سومین تکرار دوز کتامین تاثیری نداشت.
نتیجه گیری: اضافه کردن بی حسی موضعی با لیدوکایین تزریقی پس از بی دردی/آرام بخشی با استفاده از کتامین وریدی می تواند به طور موثری باعث کوتاه تر شدن زمان هوشیاری و زمان ترخیص بیماران دچار آسیب های تروماتیک انگشتان در کودکان شود.

بررسی عوامل خطر بروز مرگ در بیماران نارسایی قلبی در بیمارستان شهید مصطفی خمینی (ره)

حسین مرادخانی

زمینه و هدف: نارسایی مزمن قلب (Congestive heart failure, CHF) یکی از علل اصلی مرگ ومیر قلبی- عروقی و بستری شدن در بیمارستان است. هدف از مطالعه حاضر بررسی کیفیت مراقبت، شاخص های آزمایشگاهی و بالینی موثر بر مرگ ومیر در بیماران نارسایی قلبی می باشد.
روش بررسی: در مطالعه توصیفی در تابستان 1402 است که به صورت نمونه گیری در دسترس در بیمارستان شهید مصطفی خمینی (ره) اطلاعات جمع آوری با استخراج لیست بیماران فوت شده با تشخیص نارسایی قلبی از سیستم مدیریت اطلاعات بیمارستان از پرونده بالینی بیماران مذکور براساس نمونه گیری تصادفی استخراج و در چک لیست ثبت شد. تعداد بیماران انتخابی از بررسی فاکتورهای موثر بر مرگ ومیر در بیماران نارسایی قلبی در بیمارستان شهید مصطفی خمینی (ره) انجام شد.
یافته ها: تعداد 62 نفر که 8/25% بیماران در سمع ریوی دارای رال دو طرفه بودند و در 7/88% آنها تنگی نفس، 1/58% ادم و 6/22% درد قفسه سینه گزارش شد. LVEF اکثر بیماران 25-10 بود. با کاهش فشارخون سیستولیک و افزایش دیاستولیک و ضربان قلب احتمال مرگ ومیر به ترتیب (058/1، 932/0 و 983/0) برابر به طور معناداری افزایش یافته است. با کاهش سطح اکسیژن احتمال مرگ ومیر 983/0 برابر به طور معناداری افزایش یافت. میانگین آنزیم های کبدی به طور معناداری افزایش و میانگین هماتوکریت نیز به طور معناداری کاهش یافت.
نتیجه گیری: با شناسایی عوامل خطر می توان این عوامل را کاهش داد و با رعایت موارد فوق می توان افزایش کیفیت مراقبت و درمان و در نهایت کاهش مرگ ومیر این بیماران شد و اقدام مناسبی در این جهت برداشت.

اثر هشت هفته تمرین اینتروال با شدت بالا بر آنتی‌ژن کارسینوامبریونیک، کیفیت زندگی و کیفیت خواب در زنان مبتلا به سرطان کولورکتال

حسنا مرادی

زمینه و هدف: افزایش نرخ بقا در بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال، توجه به کیفیت زندگی و کاهش خطر عود بیماری را به موضوعی مهم در مراقبت های حمایتی تبدیل کرده است. تمرینات اینتروال با شدت بالا (High-intensity interval training, HITT)، به دلیل اثرات بالقوه بر بهبود عملکرد جسمی، کیفیت زندگی و کاهش شاخص های التهابی و توموری مورد توجه پژوهشگران قرار گرفته اند. هدف از این مطالعه، بررسی تاثیر هشت هفته تمرینات HIIT بر سطح آنتی ژن کارسینوامبریونیک، کیفیت زندگی و کیفیت خواب در زنان مبتلا به سرطان کولورکتال بود.
روش بررسی: این پژوهش نیمه تجربی به صورت پیش آزمون-پس آزمون با گروه شاهد از تیر لغایت شهریور 1400 در مجموعه ورزشی بانوان کوثر کرمانشاه انجام شد. 12 نفر از بازماندگان زن سرطان کولورکتال (میانگین سنی 99/4±66/55 سال) به صورت تصادفی در دو گروه شش نفره (تجربی و شاهد) قرار گرفتند. گروه تجربی به مدت هشت هفته، تمرینات اینتروال با شدت بالا را انجام دادند. جهت سنجش کیفیت خواب از پرسشنامه استاندارد پتزبورگ و برای ارزیابی کیفیت زندگی از پرسشنامه کیفیت زندگی سازمان جهانی بهداشت استفاده شد.
یافته ها: سطح آنتی ژن کارسینوامبریونیک CEA در گروه تجربی پس از مداخله افزایش یافت اما این مقدار از نظر آماری معنادار نبود (33/3-66/1: 95%CI، 79/0±49/2: mean±SD، 456/0P=)، در حالی که در گروه کنترل کاهش معناداری در مقدار CEA مشاهده گردید (25/1-84/0: 95%CI، 22/0±04/1: mean±SD، 044/0P=). از طرفی، این مداخله موجب بهبود معنادار کیفیت خواب (72/6-237/3: 95%CI، 19/2±00/5: mean±SD، 027/0P=) و کیفیت زندگی (11/84-88: 95%CI، 40/9±77: mean±SD، 028/0P=) در گروه تجربی شد. درگروه کنترل نیز تغییر معناداری در شاخص های کیفیت خواب و کیفیت زندگی مشاهده نگردید.
نتیجه گیری: نتایج این مطالعه نشان می دهد که تمرینات اینتروال با شدت بالا می تواند به عنوان یک مداخله غیردارویی موثر جهت بهبود کیفیت خواب و کیفیت زندگی در بازماندگان سرطان کولورکتال مورد استفاده قرار گیرد. اگرچه به نظر می رسد تاثیر این تمرینات بر شاخص های زیستی نیازمند مطالعات بیشتر می باشد.

باروری به‌دنبال عمل واریکوسلکتومی دو طرفه و رزکسیون انسداد مجرای انزالی، درمان ناباروری پس از بیست سال: گزارش یک مورد

حسین حکیم الهی

زمینه و هدف: واریکوسل که به عنوان بزرگ شدن و پیچ خوردگی غیرطبیعی وریدها در شبکه پامپینیفرم تعریف می شود، شایعترین علت قابل اصلاح ناباروری مردان است. مطالعه حاضر به گزارش یک مورد باروری به دنبال درمان واریکوسل و انسداد مجرای انزالی پرداخته است.
معرفی بیمار: بیمار آقای 39 ساله با سابقه ناباروری خانوادگی (کاریوتیپ، کروموزوم و هورمون نرمال) از حدود 20 سال به دلیل آزوسیرمی و با سابقه واریکوسل خفیف چپ، پس از دوبار بیویسی بیضه و عدم استحصال اسپرم، به درمانگاه اورولوژی بیمارستان پیمانیه شهرستان جهرم در سال 1402 مراجعه نمود. طبق معاینه واریکوسل خفیف دو طرفه، بیمار تحت واریکوسلکتومی دو طرفه میکروسکوپیک با برش اینگوینال قرار گرفت و همزمان تحت فلوروسکویی و وازوگرافی قرار گرفت که حاکی از تنگی مجرای انزالی بود و لذا تحت رزکسیون محل تنگی از طریق مجرا قرار گرفت. سه ماه بعد بیمار با آنالیز منی کاملا نرمال مراجعه نمود و اظهار داشت که همسرش یک حاملگی منجر به سقط در ماه گذشته داشته است. چند ماه بعد، حاملگی دوم منجر به تولد نوزاد پسر سالم از طریق سزارین شد.
نتیجه گیری: نتایج این مطالعه نشان می دهد که درمان واریکوسل توام با رفع علل انسدادی می تواند تاثیر قابل توجهی در بهبود پارامترهای باروری و افزایش شانس باروری بیماران داشته باشد.

سلامت سیاستگذاری پیش نیاز سیاستگذاری سلامت: یک نامه به سردبیر

علی محمد مصدق راد

سردبیر محترم
سیاستگذاری سلامت فرآیند تدوین، اجرا و ارزشیابی سیاست های سلامت است که توسط سیاستگذاران و مدیران ارشد نظام سلامت در حوزه های تأمین مالی، تولید منابع و ارائه خدمات سلامت به منظور تأمین و ارتقای سلامتی جامعه تدوین می شود و راهنمای تصمیمگیری و برنامه ریزی مدیران سطوح پایین سازمان است.¹ این فرآیند پیچیده، پویا و غیرخطی بوده و در محیطی با کنشگران مختلف و منافع متضاد شکل می گیرد.² تدوین و اجرای بسیاری از سیاست های عمومی نیازمند دانش، منابع و مدیریت است و برای دستیابی به نتایج مطلوب، باید ساختارها، فرایندها و عوامل زمینه ای سیاستگذاری اصلاح و تقویت شوند. پیش نیازهای مهم سیاستگذاری سلامت عبارتند از:
1- سیستم مدیریت سیاست: فرآیند سیاستگذاری شامل سه مرحله تدوین، اجرا و ارزشیابی سیاست است. هنگام تدوین سیاست باید به الزامات اجرا و ارزشیابی سیاست نیز توجه شود. ایجاد سیستم مدیریت سیاست ارتباط میان مراحل مختلف را بهینه می کند. در نبود چنین سیستمی، گروه های درگیر سیاستگذاری فقط وظایف خود را جداگانه انجام می دهند. اگر سیاستی به خوبی تدوین، اجرا و ارزشیابی نشود، هدف سیاست محقق نمی شود.
2- ترکیب تیم سیاستگذاری: تیم سیاستگذاری شامل بروکرات ها (مدیران و کارکنان) و تکنوکرات ها (متخصصان و مشاوران) است. بسیاری از مدیران ارشد آموزش رسمی کافی در سیاستگذاری ندارند و به دلیل مشغله کاری فرصت شرکت در دوره های آموزشی ندارند. بنابراین، حضور متخصصان سیاستگذاری، جامعه شناسان، روان شناسان، اقتصاددانان و مشاوران مدیریت تغییر در تیم سیاستگذاری ضروری است. اخذ نظر ذینفعان اصلی و اصلاح سیاست بر اساس آن برای تصویب و اجرای موفق سیاست ضروری است.
3- آموزش: عدم توانایی اعضا در تبیین مسأله، تحلیل روابط علّی-معلولی و ارزیابی راهکارها، نتیجه مطلوب را به همراه ندارد. جابجایی مکرر و ناپایداری در سطوح بالای مدیریتی نیز چالشی جدی است که باعث کاهش شناخت دقیق مسأله و خودداری از ریسک پذیری و برنامه ریزی بلندمدت می شود.
4- هماهنگی سیاست ها: هماهنگی میان سیاست های سلامت ضروری است. سیاست های متناقض می توانند اجرای یک سیاست را با اهداف دیگری در تعارض قرار داده و کل فرایند را دچار مشکل کنند.
5- مدیریت تعارض منافع: تعارض منافع به معنای تضاد بین منافع شخصی فرد و منافع عمومی است.³ سیاستگذاران و مدیرانی که همزمان در مراکز بهداشتی و درمانی فعالیت دارند، ممکن است در موقعیت تعارض منافع قرار گیرند و در نتیجه، سیاست های سلامت به نفع عموم، تدوین، اجرا و ارزشیابی نشود که می تواند به تدوین سیاست های ضعیف، اجرای ناقص سیاست ها و ارزشیابی سطحی نتایج سیاست ها منجر شود. همچنین، برخی سیاستگذاران برای جلب حمایت سیاسی ممکن است به جای تکیه بر شواهد علمی، تحت نفوذ صاحبان صنایع دارویی، تجهیزات پزشکی یا ارائه دهندگان خدمات سلامت قرار گیرند. بنابراین، حضور افراد دارای منافع خاص در فرآیند سیاستگذاری سلامت باید محدود شود تا از آسیب به منافع عمومی جلوگیری شود.
6- ثبات هدف: سیاستگذارانی که ثبات هدف ندارند، معمولاً فراتر از یک سال آینده نمی اندیشند و فاقد برنامه ریزی بلندمدت هستند. یکی از عوامل مهم این بی ثباتی، جابجایی های مکرر و نبود امنیت شغلی مدیران است. سیاستگذاران سلامت باید به هدف اصلی نظام سلامت توجه کنند، هدفی که صرفاً تأمین منابع مالی، تربیت متخصصان علوم پزشکی یا ساخت و تجهیز مراکز درمانی نیست، بلکه ارتقای سلامت جامعه است. برای دستیابی به این هدف، توانمندسازی مردم، افزایش سواد سلامت و تمرکز بر خدمات پیشگیرانه و ارتقای سلامت ضروری و حیاتی است.
7- سیاستگذاری مبتنی بر شواهد: از سیاستگذاران اغلب به خاطر تدوین سیاست ها قدردانی می شود. بنابراین، آنها ممکن است زمان و انرژی کافی برای تعریف دقیق مسأله، تحلیل علل ریشه ای و پیش بینی موانع اجرای سیاست صرف نکنند. همچنین، به دلیل کوتاهی دوره های مدیریتی، سطح پاسخگویی سیاستگذاران و مدیران کاهش می یابد. بنابراین، لازم است ساختاری منسجم برای فرایند سیاستگذاری سلامت در سازمان ایجاد شود و منابع انسانی و مالی کافی برای گردآوری و آماده سازی شواهد و اطلاعات مورد نیاز تصمیم گیری فراهم شود. دبیرخانه سیاستگذاری علاوه بر تدوین و ابلاغ سیاست ها، باید از اجرای آنها حمایت کرده، ارزشیابی لازم را انجام دهد و در صورت نیاز اقدامات اصلاحی را برنامه ریزی و اجرا کند.
8- تأکید بر پیشگیری: علل ریشه ای مشکلات سلامتی باید شناسایی و تحلیل شوند و بر اساس آن گزینه های سیاستی ارائه، ارزیابی و انتخاب شوند. متأسفانه، سیاست های سلامت بیشتر بر حوزه درمان تمرکز دارند. سیاستگذاران باید بیاموزند که همیشه نمی توانند تنها در اطفای حریق موفق باشند، بلکه باید پیشگیری از آتش سوزی را در اولویت قرار دهند. نظام بهداشت عمومی و مراقبت های بالینی باید به گونه ای هماهنگ و تقویت شوند که موجب پایداری نظام سلامت، کاهش هزینه ها و افزایش کارایی آن شود.
9- تاکید بر نتایج بلندمدت: اراده سیاسی لازم برای هدایت فرآیند سیاستگذاری در درازمدت در حال کاهش است. سیاستمداران بیشتر به دنبال نتایج کوتاه مدت هستند. آنها به جای صرف وقت برای تعریف و تحلیل دقیق مسأله و تعیین علل ریشه ای، تمایل دارند سریع سیاست را تدوین، تصویب و ابلاغ کنند. هرچند دستیابی به نتایج کوتاه مدت آسان تر است، اما، عواقب آن معمولاً در بلندمدت زیان بار خواهد بود. بنابراین، دبیرخانه سیاستگذاری باید مقدمات این فرآیند را فراهم کرده و اطلاعات لازم برای تصمیم گیری را در اختیار سیاستگذاران قرار دهد.
10- رویکرد اجرای از پایین به بالا: در رویکرد از بالا به پایین، سیاستگذاران و مدیران ارشد مسئول تدوین سیاست هستند و سایر ذینفعان کمتر مشارکت داده می شوند، در رویکرد از پایین به بالا، ذینفعان کلیدی به صورت فعال در تدوین سیاست مشارکت دارند که این مشارکت، اجرای سیاست ها را آسان تر و سریع تر می کند. ذینفعان کلیدی باید در سیاستگذاری سلامت شرکت کنند تا سیاستی واقع بینانه، مورد قبول اکثریت و قابل اجرا تدوین شود.
11- منابع کافی: عدم اجرای درست سیاست ها به دلیل کمبود منابع یکی از دلایل اصلی شکست فرایند سیاستگذاری است. منابع مالی، انسانی، فیزیکی و اطلاعاتی کافی و زمان لازم باید برای اجرای موفق سیاست فراهم شود. بنابراین، در مرحله تدوین سیاست باید منابع مورد نیاز پیش بینی شده و بودجه لازم برای تأمین آنها تعیین و اختصاص یابد.

815

12- عوامل محیطی: نظام سلامت در محیطی پیچیده و پویا قرار دارد. حدود ۸۰% سلامت مردم متاثر از عوامل سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی، فناوری و محیط زیست خارج از نظام سلامت است. بهبود سلامت جامعه نیازمند مشارکت بخش های مختلف جامعه است. تقویت همکاری های بین بخشی باید برای سیاستگذاران سلامت اهمیت ویژه ای داشته باشد و از مشاوره مدیران و کارشناسان حوزه های مرتبط در فرآیند سیاستگذاری استفاده شود. عوامل سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی و محیطی بر اجرای سیاست ها تأثیرگذار هستند. در هنگام تدوین سیاست ها باید به این عوامل زمینه ای توجه ویژه ای شود.13- نظارت و ارزشیابی: محیط درون و بیرون نظام سلامت متغیر است و بر اجرای سیاست ها تأثیر می گذارد. کنترل مرحله ای مهم در چرخه سیاستگذاری است که میزان دستیابی به اهداف سیاست را مشخص می کند و با ارائه اطلاعات به سیاستگذاران، زمینه اصلاحات لازم را فراهم می کند. شاخص های پایش و ارزشیابی سیاست باید در مرحله تدوین سیاست تعیین شوند تا در زمان اجرای سیاست، میزان دستیابی به اهداف سیاست ارزیابی شود و چالش ها شناسایی و اقدامات اصلاحی اعمال شود. در صورت نیاز، محتوای سیاست نیز باید تغییر یابد.
14- مسئولیت پذیری: گاهی اوقات وظایف افراد در فرآیند سیاستگذاری، به طور دقیق مشخص نمی شود و در صورت عدم دستیابی سیاست به هدف موردنظر، معلوم نیست چه کسی باید پاسخگو باشد و مسئولیت آن را بپذیرد و جبران کند. در سیاست ها باید مشخص شود که چه کسی، چه کاری را، کجا، چه زمانی، چگونه و چرا انجام دهد و مسئولیت هایی برای سازمان ها و افراد تعیین شود.