مجله دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران

نقش اینترلوکین 21 و اینترلوکین 23 در عفونت هلیکوباکتر پیلوری و سرطان دستگاه گوارش: مرور سیستماتیک

فاطمه کیایی

زمینه و هدف: آلودگی به هلیکوباکتر پیلوری (Helicobacter Pylori) شایع بوده و پیامدهای زیانبار آن ممکن است از گاستریت مزمن تا کارسینوم معده متفاوت باشد. التهاب مزمن می تواند علت اصلی پیشرفت بیماری باشد که عمیقا تحت تاثیر پاسخ های ایمنی تطبیقی و ایمنی هومورال است. از نقطه نظر ایمنی سلولار، این مطالعه با هدف روشن کردن ارتباط پیچیده بین اینترلوکین 21 و اینترلوکین 23 در زمینه بیماری های مرتبط با هلیکوباکتر پیلوری و اختلالات التهابی دستگاه گوارش است.
روش بررسی: در این بررسی در پایگاه داده PubMed با استفاده از فرمت MESH کلمات کلیدی "هلیکوباکتر پیلوری" و "اینترلوکین 21" و "اینترلوکین23" و "سرطان معده" جهت جستجوی مطالعات انگلیسی زبان استفاده شد. مقالاتی که مروری، گزارش موردی و یا نامه به سردبیر بودند حذف شدند.
یافته ها: اینترلوکین 23 با تحریک سلول های T و کاهش تولید اینترلوکین 10، التهاب روده را تشدید می کند، در حالی که سلول های T فاقد گیرنده اینترلوکین 23 باعث افزایش Treg و حفظ هموستاز روده می شوند. اینترلوکین 21 در التهاب مزمن بافت روده و معده نقش دارد، سطح آن در بیماران کولیت اولسراتیو بالاست و موجب جذب سلول های التهابی و افزایش التهاب و رگزایی می شود.
نتیجه گیری: Th17 دارای اثرات دوگانه ضدمیکروبی هستند. وجود سایتوکین های مرتبط، مانند اینترلوکین 21 و اینترلوکین 23، برای حفظ سلول های Th17 و نقش های حمایت آن در پاسخ های ایمنی هومورال نظیر تولید آنتی بادی ها ضروری است. درک درستی از تعامل پویا بین پاسخ های ایمونولوژیک در بیماری های مرتبط با هلیکوباکتر پیلوری و فرآیندهای التهابی ممکن است توسعه مداخلات درمانی مبتنی بر علم ایمنی شناسی را افزایش دهد.

بررسی مارکرهای ایمنوهیستوشیمی در نمونه پاتولوژی بیماران مبتلا به تومورهای نوراندوکرین هیپوفیز

شهرام ثابتی

زمینه و هدف: این مطالعه با هدف بررسی مارکرهای ACTH، KI67، CAM5.2، GH، PRL، FSH، LH، TSH در نمونه پاتولوژی بیماران مبتلابه تومور نوراندوکرین هیپوفیز با رنگ آمیزی IHC انجام شد.
روش بررسی: کلیه بیماران مبتلا به PitNETs که از سال 1399 تا سال 1401 در بیمارستان لقمان مورد جراحی قرار گرفته بودند، وارد مطالعه شدند. لام های تهیه شده، با رنگ امیزی IHC آماده و مارکرهای ACTH، KI67 ،CAM5.2 ،GH ،PRL ،FSH ،LH ،TSH مورد ارزیابی قرار گرفت. برای 16 بیمار با مارکرهای اولیه بررسی شده منفی رنگ آمیزی IHC برای transcription factor های SF1-PIT1-TPit گذاشته شد.
یافته ها: 424 بیمار در این مطالعه شرکت کردند. میانگین و انحراف معیار سن بیماران مورد بررسی به ترتیب 7/43 و 7/13 سال بود. مارکرهای LH و FSH دارای بیشترین و مارکر TSH دارای کمترین نسبت موارد مثبت بوده اند. امکان مثبت شدن مارکرهای LH و FSH در مردان به صورت معناداری از زنان بیشتر و برعکس، امکان مثبت شدن مارکرهای GH و ACTH در زنان به طور معناداری از مردان بیشتر است. امکان مثبت شدن مارکرهای LH و FSH در بیماران بالای 40 سال به صورت معناداری از بیماران40 سال و کمتر بیشتر و برعکس امکان مثبت شدن مارکرهای GH و PRL در بیماران 40 سال و کمتر به طور معناداری از بیماران بالای 40 سال بیشتر است. اکثر موارد (3/66%) در طول دوره پیگیری درمان شده اند.
نتیجه گیری: یافته ها نشان می دهند که شناخت پاتولوژیک دقیق تومورها نقش مهمی در انتخاب روش درمانی، به ویژه درمان دارویی و جراحی، دارد و می تواند به بهبود مدیریت بیماران منجر شود.

بررسی تاثیر دکسمدتومدین وریدی بر پارامترهای همودینامیک در بیماران تحت عمل جراحی سپتورینوپلاستی

مجتبی قائدی

زمینه و هدف: بی ثباتی همودینامیک یکی از عواملی است که می تواند باعث خونریزی حین عمل شود است و کیفیت دید جراح، عوارض حین و پس از عمل و نتیجه جراحی را تحت تاثیر قرار دهد. این مطالعه با هدف بررسی تاثیر دکسمدتومدین وریدی بر پارامترهای همودینامیک در بیماران تحت عمل جراحی سپتورینوپلاستی انجام شد.
روش بررسی: این مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی شده دو سویه کور بر روی 50 بیمار 18 تا 45 سال تحت عمل جراحی سپتورینوپلاستی مراجعه کننده به بیمارستان استاد مطهری شهرستان جهرم در بازه زمانی اردیبهشت تا شهریور 1402 انجام شد. بیماران به طور تصادفی به دو گروه دکسمدتومیدین و کنترل، تقسیم شدند. ابزار گردآوری اطلاعات شامل سن، جنسیت، شاخص توده بدنی، متغیرهای همودینامیک (فشارخون سیستولیک و دیاستولیک، فشار متوسط شریانی، ضربان قلب و درصد اشباع اکسیژن خون شریانی)، می باشد.
یافته ها: روند تغییرات متغیرهای همودینامیک (فشارخون سیستولیک و دیاستولیک، فشار متوسط شریانی و ضربان قلب) در گروه دکسمدتومیدین از زمان های پیش از اینداکشن تا خارج از ریکاوری تفاوت معناداری را نشان داد (001/0>P). در زمان های پس از اینداکشن، یک دقیقه، پنج دقیقه، 15 دقیقه، 30 دقیقه، 60 دقیقه و در ریکاوری و خارج از ریکاوری تفاوت معناداری در میانگین فشارخون سیستولیک و دیاستولیک و فشار متوسط شریانی بین دو گروه مشاهده شد (05/0>P). مقایسه دو گروه مداخله و کنترل از نظر متغیرهای ضربان قلب و درصد اشباع اکسیژن خون شریانی (به جز زمان در ریکاوری) تفاوت معناداری را نشان نداد.
نتیجه گیری: نتایج مطالعه حاضر نشان داد که دکسمدتومدین با کاهش تغییرات همودینامیک حین عمل همراه بوده است. بنابراین می توان از این دارو به عنوان یک داروی کمک بیهوشی در اعمال جراحی بهره برد.

فراوانی انواع عوارض چشمی داروهای ضد فاکتور نکروز توموری آلفا در بیماران مبتلابه بیماری‌های روماتیسمی

مائده اختلاط

زمینه و هدف: بیماری های التهابی خودایمنی اغلب با عوارض شدید و مزمنی همراه هستند و تقریبا 4/9%-6/7 از جمعیت جهان را تحت تاثیر قرار می دهند. مطالعه حاضر با هدف بررسی فراوانی عوارض چشمی داروهای ضدفاکتور نکروز توموری آلفا در بیماران مبتلابه روماتیسم انجام گرفت.
روش بررسی: در این مطالعه مقطعی، 122 بیمار مبتلابه بیماری های روماتیسمی مورد بررسی قرار گرفتند که تحت درمان با داروهای مهارکننده فاکتور نکروز توموری آلفا بودند و به بیمارستان گلستان اهواز در فاصله زمانی 1398 تا 1401 ارجاع شدند. عوارض چشمی پس از شش ماه درمان با داروهای مهارکننده فاکتور نکروز توموری آلفا توسط چشم پزشک ارزیابی شد.
یافته ها: از 122 بیمار، 59 نفر (36/48%) به آرتریت روماتوئید و 36 نفر (51/29%) به اسپوندیلیت آنکیلوزان مبتلا بودند. در 38/7% از عوارض چشمی گزارش شده، یووئیت قدامی شایع ترین عارضه (28/3%) بود. نوع داروی ضدفاکتور نکروز توموری آلفا با بروز عوارض چشمی ارتباط معنا داری نداشت و عوارض چشمی بیشتر در بیمارانی مشاهده شد که اتانرسپت مصرف می کردند، اما تفاوت معنا داری در مصرف دو داروی دیگر مشاهده نشد (1/0=P). میانگین طول مدت بیماری در بیماران با عوارض چشمی بالاتر از گروه بیماران بدون عوارض چشمی بود (13/4±5/47 در برابر 58/2±3/22 سال) و (03/0=P). ارتباط معناداری بین طول مدت مصرف داروهای ضدفاکتور نکروز توموری آلفا و عوارض چشمی مشاهده نشد (66/0P=).
نتیجه گیری: باتوجه به بروز بیشتر عوارض چشمی در بیمارانی که داروی اتانرسپت مصرف می کردند و همچنین وجود ارتباط معنادار میان طول مدت بیماری با بروز عوارض چشمی، نظارت بر درمان طولانی مدت و فالوآپ بیماران روماتیسمی که داروی ضدفاکتور نکروز توموری آلفا را مصرف می کنند از اهمیت بالایی برخوردار است.

بررسی فراوانی فراموشی انتروگراد پس از آندوسکوپی با میدازولام به عنوان پیش دارو

مهرداد صیادی نیا

زمینه و هدف: میدازولام، یک بنزودیازپین کوتاه اثر، معمولا به عنوان پیش دارویی برای خواص ضداضطراب و فراموشی آن استفاده می شود. علیرغم استفاده گسترده از آن، تحقیقات محدودی وجود دارد که به طور خاص وقوع فراموشی انتروگراد را ارزیابی می کند، بنابراین هدف از انجام این مطالعه بررسی فراوانی فراموشی انتروگراد پس از آندوسکوپی با میدازولام به عنوان پیش دارو می باشد.
روش بررسی: در این مطالعه کوهورت آینده نگر بیماران کاندیدای آندوسکوپی تشخیصی یا درمانی در بیمارستان شهید محمدی بندرعباس در سال 1401 وارد مطالعه شدند. بیماران پیش از آندوسکوپی دو میلی گرم میدازولام به صورت داخل وریدی دریافت کردند و سپس پروپوفول را برای حفظ بیهوشی دریافت کردند. یک تست حافظه شامل جزئیات شخصی پیش و پس از عمل برای ارزیابی فراموشی انتروگراد انجام شد. از بیماران پنج دقیقه پیش از ترخیص در مورد این روش سوال شد.
یافته ها: نتایج مطالعه حاضر نشان داد که امتیاز یادآوری پس از تزریق میدازولام و آندوسکوپی به ترتیب 22/5 و 87/2 می باشد. مدت زمان طولانی تر آندوسکوپی با کاهش امتیاز یادآوری مرتبط است (001/0>P). بیماران کلاس دو ASA نمرات یادآوری پس از آندوسکوپی کمتر از ASA کلاس یک داشتند (001/0>P). نمرات یادآوری با افزایش سن کاهش می یابد که بالاترین آن در محدوده سنی 29-19 سال بود (001/0>P).
نتیجه گیری: نتایج مطالعه حاضر نشان داد که تحصیلات تکمیلی، مدت زمان آندوسکوپی، کلاس ASA و افزایش سن تفاوت معنا داری را در فراموشی انتروگرید ناشی از میدازولام نشان دادند، درحالی که جنسیت ارتباط معنا داری با فراموشی نداشت.

بررسی یافته‌های کلینیکی و پاراکلینیکی بیماران با تشخیص پانکراتیت حاد وعوامل مرتبط با آن

رامیار رحیمی دره باغ

زمینه و هدف: پانکراتیت حاد، بیماری شایع و بحث برانگیز است که می تواند عوارض موضعی و سیتمیک داشته باشد. این بیماری براساس یافته های سونوگرافی به دو گروه پانکراتیت صفراوی وغیرصفراوی تقسیم می شود. هدف از این مطالعه بررسی یافته های کلینیکی و پاراکلینیکی بیماران با تشخیص پانکراتیت حاد وعوامل مرتبط با آن بود.
روش بررسی: این مطالعه، از نوع مقطعی می باشد. جمعیت مورد مطالعه تمامی بیمارانی که در بیمارستان های بعثت و توحید شهر سنندج از ابتدای فروردین ماه 1395 تا انتهای اسفند ماه 1396 با تشخیص پانکراتیت حاد بستری شده بودند. معیار ورود به مطالعه شامل داشتن تشخیص قطعی پانکراتیت حاد براساس معیارهای بالینی (درد شکمی مشخصه)، آزمایشگاهی (افزایش آمیلاز یا لیپاز بیش از سه برابر حد نرمال) و یا یافته های تصویربرداری بود. بیماران با بیماری های زمینه ای مزمن نظیر دیابت، نارسایی مزمن کلیه یا کبد، بیماری قلبی پیشرفته و نئوپلاسم ها، از مطالعه حذف شدند تا اثرات مخدوش کننده کاهش یابد.
یافته ها: از 150 بیمار مبتلا 89 نفر زن 33/59% و 61 نفر مرد 67/40% بود. میانگین سن مبتلایان 11/53 سال بود 62% بیماران پانکراتیت صفراوی و 38% غیرصفراوی داشتند. شیوع پانکراتیت الکلی در جمعیت 33/5% بود. سن افراد با پانکراتیت صفراوی بیشتر از غیرصفراوی بود. باتوجه به معیار رانسون شش درصد بیماران مبتلابه پانکراتیت حاد شدید بودند که همگی آنها سن بالای 60 سال داشتند.
نتیجه گیری: پانکراتیت حاد در زنان و در دهه پنجم زندگی شیوع بیشتری داشت و شایع ترین علت آن سنگ های صفراوی بود. بیماران مبتلابه پانکراتیت صفراوی به طور معناداری مسن تر بودند و سن بالا با افزایش شدت بیماری همراه بود. همچنین، قند خون، AST و LDH در موارد شدید به طور قابل توجهی بالاتر بود. این نتایج اهمیت تشخیص زودهنگام، ارزیابی دقیق شدت بیماری و توجه ویژه به بیماران مسن و مبتلابه پانکراتیت صفراوی را در جهت کاهش عوارض و بهبود پیامدهای بالینی نشان می دهد.

ارزیابی سطح آمیلاز در بیماران بستری مبتلابه کووید ۱۹ و ارتباط آن با پیش‌آگهی بیماری

ندا فرجی

زمینه و هدف افزایش آمیلاز سرم در برخی بیماران مبتلا به کووید -19 به ویژه در موارد شدید بیماری گزارش شده است. این افزایش می تواند نشان دهنده درگیری پانکراس (پانکراتیت) ناشی از عفونت ویروسی نیز باشد. این مطالعه مقطعی با هدف ارزیابی نقش سطح آمیلاز سرم به عنوان نشانگر پیش آگهی در بیماران کووید-۱۹ انجام شد.
روش بررسی: پژوهش حاضر به صورت مقطعی توصیفی بر روی ۱۵۰ بیمار بستری شده با تشخیص قطعی کووید-۱۹ در بیمارستان بهارلو تهران طی دوره یکساله (تیر 1400-تیر 1401) انجام گردید. در این مطالعه، سطح آمیلاز سرم تمام بیماران در ۲۴ ساعت اول بستری با روش سنجش رنگ سنجی اندازه گیری شد. معیار افزایش آمیلاز، سطحی بیش از سه برابر حد نرمال (بیشتر از ۳۰۰ واحد بر لیتر) در نظر گرفته شد. داده های دموگرافیک، بالینی و پیامدهای درمانی شامل مدت بستری، نیاز به پذیرش در بخش مراقبت های ویژه و مرگ ومیر ثبت گردید.
یافته ها: نتایج مطالعه نشان داد که ۳۰ بیمار (20%) سطح آمیلاز سرم بالا داشتند. این گروه در مقایسه با بیماران دارای سطح نرمال آمیلاز، میانگین مدت بستری طولانی تری داشتند (۱۴ روز در مقابل هشت روز، 003/0P=)، همچنین نرخ مرگ ومیر در گروه با آمیلاز بالا به طور معناداری بیشتر بود (15% در مقابل 5%، 02/0P=)، نیاز به بستری در بخش مراقبت های ویژه نیز در این گروه بالاتر گزارش شد (۲۵% در مقابل ۱۰%، 01/0P=). تحلیل رگرسیون لجستیک چندمتغیره پس از تعدیل اثر سن، جنس و بیماری های همراه نشان داد که سطح آمیلاز بالا به صورت مستقل با پیامدهای نامطلوب بالینی مرتبط است (OR=2.3, 95% CI:1.4-3.8).
نتیجه گیری: این یافته ها نشان می دهد که اندازه گیری سطح آمیلاز سرم در بدو پذیرش می تواند به عنوان یک نشانگر ساده و در دسترس برای شناسایی بیماران پرخطر مفید باشد. افزایش سطح آمیلاز در بیماران کووید -19 نشانه بیولوژیکی مهمی از درگیری چندارگانی (پانکراس و کلیه) و التهاب شدید است که با پیش آگهی بدتر و مرگ ومیر بالاتر مرتبط است. پایش این نشانگر می تواند به تصمیم گیری بالینی و بهبود پیامد کمک کند.

بررسی میزان شیوع ویروس سیتومگال در بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتیک مزمن: یک گزارش کوتاه

فرخنده اژدری

زمینه و هدف: گزارش شده است که ویروس سیتومگال انسانی ممکن است در بیماری زایی لوسمی لنفوسیتیک مزمن نقش داشته باشد. بنابراین هدف این مطالعه بررسی میزان فراوانی ویروس سیتومگال در این بیماران می باشد.
روش بررسی: پس از خون گیری از 40 بیمار ارجاع داده شده به آزمایشگاه دکتر دانشبد شهر شیراز از 1399 تا 1401و جداسازی بافی کوت، DNA استخراج و تعداد ویروس به روش Real-time PCR اندازه گیری شد. گلبول های خونی شمارش و میزان لاکتات دهیدروژناز سرم با استفاده از کیت و نتایج اختلالات کروموزومی و مارکر CD38 از پرونده بیماران استخراج شد.
یافته ها: میانگین سنی بیماران 49/10±25/62 سال بود. میانگین گلبول های سفید بیماران در زنان به طور معناداری بیشتر از مردان بود (031/0P=). دو نفر از بیماران دارای ژنوم ویروس سیتومگال بودند. میزان لاکتات دهیدروژناز، مارکر CD38 در بیماران زن و مرد تفاوت معناداری نداشت (362/0P=).
نتیجه گیری: با توجه به یافته های این مطالعه، می توان نتیجه گرفت که احتمالا ویروس سیتومگال انسانی در بیماری زایی لوسمی لنفوسیتیک مزمن نقش ایفا نمی کند.

سل مادرزادی در شیرخوار دو ماهه مراجعه با دیسترس تنفسی: گزارش یک مورد نادر

محمدرضا عبدالصالحی

زمینه و هدف: سل مادرزادی یک بیماری نادر اما جدی در نوزادان و شیرخواران است که اغلب با علائم غیراختصاصی تنفسی تظاهر می یابد. درگیری ریوی در سل می تواند تظاهرات مشابه پنومونی باکتریال با میکروارگانیسم های معمول را داشته باشد. در صورت عدم پاسخ به درمان در پنومونی باید از نظر عفونت با توبرکلوزیس بررسی شود. هدف از این مطالعه معرفی شیرخوار دو ماهه با شک به پنومونی باکتریال بود که در نهایت تشخیص سل مسجل شد.
معرفی بیمار: این گزارش موردی به بررسی یک نوزاد دو ماهه مبتلا به سل می پردازد که با شکایت از دیسترس تنفسی شدید به اورژانس مراجعه کرده بود. علی رغم بستری های مکرر و درمان های اولیه آنتی بیوتیکی، علائم بیمار بهبود نیافت و نهایتا به مرکز طبی کودکان ارجاع شد. تصویربرداری سینه نشان دهنده کدورت های رتیکولار منتشر، کدورت آلوئولار لوب تحتانی ریه راست و کدورت پارا هیلار در ریه چپ بود. آزمایشات اولیه شامل افزایش سطح CRP، ESR، WBC، پلاکت واختلالات گازهای خون شریانی بود. با وجود منفی بودن سه نمونه شیره معده از نظر سل، برونکوسکوپی انجام و نمونه لاواژ برونکوآلوئولار (BAL) جهت بررسی واکنش زنجیره ای پلیمراز (PCR) مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ارسال شد که نتیجه آن مثبت بود و تشخیص سل را تایید نمود. والدین اگرچه علائم تنفسی نداشتند، اما مادر از نظر تصویربرداری دچار درگیری سل بوده و آزمایش AFB او نیز مثبت شد. بیمار با آغاز درمان ضدسل، بهبودی قابل توجهی از نظر بالینی نشان داد که در فالوآپ شش ماهه بهبودی کامل تایید شد.
نتیجه گیری: درشیرخواران، پنومونی مکرر و عدم پاسخ به درمان های اولیه، باید سل به عنوان یک تشخیص احتمالی مد نظر قرار گیرد.

تقاضای القایی در بخش سلامت: نامه‌ای به سردبیر

پروانه اصفهانی

سردبیر محترم
خدمات سلامت شامل دو بخش فنی و پشتیبان است.¹ بخش فنی شامل ابعاد تخصصی و بالینی خدمات پزشکی نظیر معاینه، تشخیص، تجویز دارو، انجام اعمال جراحی و سایر مداخلات درمانی است. در مقابل، بخش پشتیبان به جنبه های غیرتخصصی و غیربالینی خدمات سلامت مثل پذیرش بیمار، خدمات هتلینگ، ارائه تغذیه مناسب، تهیه پوشاک بیماران، نظافت و خدمات بهداشتی، حمل و نقل داخل بیمارستانی و امور اداری و مالی مرتبط با بستری و ترخیص است. در بسیاری از موارد، بیماران به دلیل نداشتن دانش و اطلاعات تخصصی کافی در حوزه پزشکی، قادر به ارزشیابی دقیق کیفیت و اثربخشی خدمات فنی ارائه شده نیستند و باید به تشخیص و تصمیم ارائه دهنده خدمات سلامت اعتماد کنند. در چنین شرایطی، انتظار می رود که ارائه دهندگان خدمات سلامت نقش وکیل امین بیمار را ایفا کرده و صرفا براساس منافع واقعی و سلامت بیمار تصمیم گیری و اقدام کنند. با این حال، در مواردی ممکن است این اعتماد مورد سوءاستفاده قرار گیرد، به گونه ای که برخی از ارائه دهندگان با آگاهی از ناآگاهی یا آسیب پذیری بیماران، اقداماتی را انجام دهند که نه تنها همسو با منافع بیماران نیست، بلکه، در راستای منافع شخصی یا سازمانی ارائه دهندگان خدمات است.
تقاضای القایی (Supplier-Induced Demand) به شرایطی اطلاق می شود که در آن ارائه دهندگان خدمات اقدام به تجویز یا ارائه خدمات غیرضروری می کنند و از این طریق مشتریان را به مصرف محصول یا خدمتی وادار می سازند که در حالت عادی خودشان آن را انتخاب نمی کردند.² در این نوع تقاضا، ارائه دهنده با استفاده از دانش تخصصی خود و عدم تقارن اطلاعاتی بین خود و مشتری، افراد را به سمت مصرف خدمات یا محصولات اضافی سوق می دهد که برای آنها ضرورتی ندارد. تقاضای القایی چالش مهم نظام سلامت بسیاری از کشورهای در حال توسعه از جمله ایران است. شواهد موجود، میزان بالای بروز تقاضای القایی در برخی از مراکز درمانی کشور را نشان می دهد. برای نمونه، مطالعه ی میزان پذیرش غیرضروری بیماران در یکی از بیمارستان های شهرستان مشگین شهر را ۳۹% گزارش کرده است.³ در مطالعه ای دیگر، ۴/۳۹% از روزهای بستری بیماران در یکی از بیمارستان های شهر تهران به عنوان غیرضروری ارزشیابی شد.⁴ همچنین، نتایج پژوهشی در یکی از مراکز درمانی تهران حاکی از آن است که ۹/۵۵% از بیماران مبتلا به سرطان پستان اولیه تحت سونوگرافی تشخیصی غیرضروری قرار گرفتند.⁵ در مطالعه ی دیگر نیز مشخص شد که برای ۱/۹۴% از بیماران مراجعه کننده به یک مرکز تخصصی سرطان در تهران، ام آر آی غیرضروری برای تشخیص سرطان پستان تجویز شده بود.⁶ این آمارها نشان دهنده عمق و گستردگی پدیده تقاضای القایی در بخش های مختلف نظام سلامت ایران هستند و بر ضرورت بکارگیری مداخلات مناسب تاکید دارند.
تقاضای القایی در نظام سلامت دارای پیامدهای گسترده ای است که می توان آن را از شش بعد بالینی، اقتصادی، اجتماعی، مدیریتی، حقوقی و آموزشی مورد تحلیل قرار داد.^7و8 از نظر بالینی، این پدیده با افزایش احتمال بروز عوارض جانبی، ارتکاب خطاهای پزشکی و کاهش کیفیت خدمات سلامت همراه است. تجویزها و مداخلات غیرضروری، بیماران را در معرض خطرات بالقوه ناشی از اقدامات درمانی بی مورد قرار می دهد. از منظر اقتصادی، تقاضای القایی منجر به افزایش غیرضروری هزینه های درمان، هدر رفت منابع مالی و انسانی و تحمیل فشار فزاینده بر بودجه های سلامت می شود که در نهایت، منجر به کاهش کارایی و بهره وری نظام سلامت خواهد شد.
در بعد اجتماعی، این پدیده موجب تضعیف اعتماد عمومی به نظام سلامت، افزایش نارضایتی بیماران، گسترش رفتارهای مصرف گرایانه در میان بیماران و اختلال در تشخیص و اولویت بندی نیازهای واقعی سلامت می شود. تقاضای القایی همچنین به شکل گیری انتظارات غیرواقع گرایانه از خدمات سلامت دامن می زند. در بعد مدیریتی، تقاضای القایی با افزایش بار کاری کارکنان سلامت، ناکارآمدی در اجرای سیاست های سلامت و گسترش نابرابری در دسترسی به خدمات ضروری، به ویژه برای گروه های آسیب پذیر، همراه است.
از منظر حقوقی، این پدیده منجر به افزایش دعاوی و شکایات حقوقی علیه ارائه دهندگان خدمات سلامت می شود که تبعاتی برای اعتبار حرفه ای و امنیت شغلی آنها به همراه دارد. در نهایت، در بعد آموزشی، تقاضای القایی بر کیفیت آموزش پزشکی تأثیر منفی گذاشته و با تقویت الگوهای نامناسب درمانی، موجب تضعیف صلاحیت حرفه ای دانش آموختگان حوزه سلامت می شود.
تقاضای القایی در نظام سلامت تحت تاثیر مجموعه ای از عوامل در سه سطح کلان (نظام سلامت)، میانی (سازمان های بهداشتی و درمانی) و خرد (ارائه دهندگان و گیرندگان خدمات سلامت) شکل می گیرد.^9و10 در سطح کلان، عواملی چون پیچیدگی فزاینده خدمات درمانی، نبود راهنماهای بالینی و استانداردهای درمانی، تعرفه های نامتوازن خدمات سلامت، روش های پرداخت نامناسب به ارائه دهنگان خدمات سلامت مثل کارانه، ضعف در نظام ارجاع بیماران، عدم هماهنگی بین سطوح مختلف ارائه خدمات سلامت، تبلیغات گسترده و گاه گمراه کننده صنایع دارویی و تجهیزات پزشکی، نبود سیستم های ثبت و تحلیل داده های بالینی، فقدان سامانه های موثر نظارت بر نسخه نویسی و ضعف نظارت وزارت بهداشت و بیمه گرها، نقش تعیین کننده ای در افزایش تقاضای غیرضروری خدمات سلامت دارند.
در سطح میانی، رقابت ناسالم میان مراکز درمانی، انگیزه درآمدزایی مراکز درمانی و فشار بر پزشکان برای افزایش حجم خدمات، نظام های پاداش دهی مبتنی بر عملکرد یا کارانه، فشارهای مدیریتی برای بهره وری مالی بیشتر، عدم اجرای راهنماهای بالینی مبتنی بر شواهد، نبود استانداردهای کیفی در ارائه خدمات، فقدان هماهنگی میان ارائه دهندگان خدمات سلامت، عدم پایش نظام مند عملکرد پزشکان و فقدان نظارت موثر بر عملکرد بالینی پزشکان از جمله عوامل تسهیل کننده بروز تقاضای القایی هستند.
در سطح خرد، عواملی نظیر فشارهای اقتصادی وارد بر پزشکان و انگیزه درآمدزایی آنها، ترس پزشکان از بروز شکایات احتمالی بیماران، نبود آموزش کافی برای تصمیم گیری مبتنی بر شواهد، پوشش گسترده و نامناسب بیمه ای بیماران، فقدان آگاهی بیماران نسبت به نیازهای واقعی سلامت، انتظارات غیرواقع گرایانه آنها از درمان، ضعف ارتباط موثر بین پزشک و بیمار و شکاف اطلاعاتی بین گیرندگان و ارائه دهندگان خدمات سلامت، در افزایش تقاضای القایی نقش بسزایی دارند.
کاهش تقاضای القایی در نظام سلامت مستلزم به کارگیری راهکارهای جامع در سه سطح کلان (نظام سلامت)، میانی (سازمان های بهداشتی و درمانی) و خرد (ارائه دهندگان و گیرندگان خدمات سلامت) است.^11و12
در سطح کلان، اقداماتی همچون تقویت نظام مراقبت های بهداشتی اولیه، تقویت برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، تدوین و به کارگیری راهنماهای بالینی مبتنی بر شواهد، اصلاح نظام پرداخت به پزشکان و بکارگیری روش هایی مانند سرانه، موردی و پرداخت مبتنی بر عملکرد و ارزش، تعیین سقف خدمات قابل ارائه، ایجاد سامانه های نظارتی بر فرآیند نسخه نویسی، اصلاح سیاست های تبلیغات دارویی، تدوین مشوق های مالی برای ارائه خدمات با ارزش و مقرون به صرفه، ارتقاء سواد سلامت جامعه از طریق آموزش های عمومی، طراحی ساز و کارهای گزارش دهی تخلفات، تدوین استانداردهای ملی برای کیفیت خدمات درمانی، نیازسنجی دقیق تجهیزات پزشکی، توسعه سامانه های اطلاعات سلامت و پرونده الکترونیک یکپارچه، راه اندازی سیستم های ارزیابی عملکرد و نظارت مستمر از سوی وزارت بهداشت و بیمه های درمانی و اجرای نظام اعتباربخشی با محوریت شفافیت، پاسخگویی و ارزیابی منطقی خدمات ارائه شده، می تواند در پیشگیری از ارائه خدمات غیرضروری بسیار موثر باشد.
در سطح میانی، توسعه و استقرار فناوری های تصمیم یار بالینی، اجرای راهنمایی های بالینی مبتنی بر شواهد و پایش رعایت آنها توسط پزشکان، استقرار نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد و نتایج درمانی به جای پرداخت به ازای خدمت، ارتقاء مهارت های ارتباطی و اخلاق حرفه ای کادر درمان، نظارت مستمر و هوشمند بر تجویز دارو، آزمایش و تصویربرداری و ارائه بازخورد منظم درباره عملکرد حرفه ای پزشکان، از مهم ترین راهکارهای کاهش تقاضای القایی در سطح سازمانی هستند.
در سطح خرد نیز، اجرای راهنماهای بالینی مبتنی بر شواهد، پایبندی پزشکان به اصول اخلاق حرفه ای، آموزش مداوم ارائه دهندگان خدمات سلامت، افزایش آگاهی عمومی نسبت به خدمات غیرضروری، آموزش اصول اخلاق پزشکی، بهبود کیفیت ارتباط بین پزشک و بیمار، توانمندسازی بیماران در مهارت های تصمیم گیری و ارتقای مشارکت آن ها در فرآیند درمان از راهکارهای کلیدی محسوب می شوند.
این اقدامات، در تعامل با یکدیگر، می توانند به ارتقای کیفیت خدمات سلامت، افزایش کارایی منابع و کاهش هزینه های غیرضروری در نظام سلامت منجر شوند.