مجله دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران

مقایسه فراوانی سندرم دامپینگ در دو روش جراحی گاستریک بای پاس و اسلیو گاسترکتومی در بیماران مبتلا به چاقی مرضی

زمینه و هدف: سندرم دامپینگ یک عارضه شناخته شده پس از جراحی گاستریک بای پس است. برخلاف تصور رایج که این سندرم پس از اسلیو گاسترکتومی کمتر بروز می کند، این مطالعه با هدف مقایسه میزان بروز این سندرم در دو روش گاستریک بایپس و اسلیو گاسترکتومی انجام شد.
روش بررسی: این مطالعه کوهورت آینده نگر شامل دو گروه 45 نفری بیماران 18 تا 65 ساله فاقد سابقه جراحی بزرگ معده و دوازدهه است که بین فروردین1400 تا شهریور1401 با اندیکاسیون های قطعی جراحی چاقی تحت جراحی اسلیو گاسترکتومی یا گاستریک بای پس قرار گرفته بودند و پرسشنامه Sigstad را یک ماه و سه ماه پس از جراحی تکمیل کردند. موارد دارای عوارض شدید پس از عمل، بارداری یا عدم همکاری حذف شدند. متغییرهای سن، جنس، وزن، شاخص توده بدنی، نوع پروسیجر، سندرم دامپینگ، سابقه دیابت و قند خون ناشتا بررسی شد و با استفاده از SPSS software, version 23 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) تحلیل شد.
یافته ها: نتایج نشان داد تفاوت معناداری بین دو گروه از نظر گروه سنی، جنسیت، اضافه وزن، شاحص توده بدنی پیش از عمل و شاخص توده بدنی نهایی و ابتلابه دیابت پیش از عمل وجود ندارد (05/0P>). فراوانی سندرم دامپینگ زودرس و تاخیری در مصرف شیرینی و سایر غذاها بین دو گروه در ماه اول و سوم تفاوت معناداری نداشت (05/0P>). در بررسی پایان ماه سوم، سندرم دامپینگ زودرس در مصرف شیرینی و نان در بیماران دیابتی بیشتر بود به ترتیب (037/0P=) و (045/0P=).
نتیجه گیری: شیوع سندرم دامپینگ در بیماران هر دو گروه اسلیو و بای پس مشابه بود. کاهش وزن در طول زمان معنادار بود (001/0P<) و تفاوت بین گروه ها معنی دار نبود (211/0P=). بروز سندرم در بیماران دیابتی به شکل معناداری بالاتر بود، که اهمیت مراقبت های دقیق و توصیه های رژیم غذایی پس از عمل را نشان می دهد.

بررسی تاثیر استفاده از چسب بافتی فیبرین اتولوگ در جراحی اندوسکوپیک عملکردی سینوس: کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی‌شده

ایمانه روشن ضمیر

زمینه و هدف: جراحی اندوسکوپیک عملکردی سینوس ها (Functional endoscopic sinus surgery, FESS) ممکن است با چالش هایی پس از عمل، از جمله خونریزی و مشکلات ترمیم زخم همراه باشد. گاهی جهت بهبود هموستاز و نتایج ترمیمی از چسب بافتی فیبرین (Fibrin sealant, FS) اتولوگ استفاده می شود که البته فواید آن نیازمند بررسی است. در این مطالعه اثرات چسب بافتی فیبرین اتولوگ بر هموستاز، ترمیم زخم و میزان عود در بیماران قرار گرفته تحت FESS بررسی و مقایسه ای میان بیماران دریافت کننده این ماده و گروه کنترل که نرمال سالین دریافت نمودند، انجام شد.
روش بررسی: در این کارآزمایی بالینی تصادفی، 32 بیمار که در دو بیمارستان دانشگاهی قائم و امام رضای مشهد طی سال های 1398 تا 1400 تحت FESS دوطرفه قرار گرفتند، در یک حفره بینی با چسب بافتی فیبرین اتولوگ و در حفره مقابل با نرمال سالین درمان شدند. تظاهرات بالینی پس از عمل شامل خونریزی، تشکیل دلمه، چسبندگی و عفونت در یک هفته، یک ماه و سه ماه پس از عمل جراحی ارزیابی شدند. همچنین، پرسشنامه پیامدهای سینونازال (SNOT-22) و امتیاز لاند-کندی (Lund-Kennedy) قبل و سه ماه پس از جراحی ثبت گردید.
یافته ها: استفاده از چسب بافتی فیبرین اتولوگ منجر به کاهش معنادار خونریزی فوری پس از عمل شده و در پیگیری های بعدی نیز خونریزی مشاهده نشد. میزان درد بین دو گروه مشابه بود و تفاوت معناداری در تشکیل دلمه، چسبندگی، عفونت، میزان عود و امتیاز Lund-Kennedy مشاهده نشد ( به ترتیب 08/0P=، 8/0P=، 17/0P= و 14/0P=).
نتیجه گیری: چسب بافتی فیبرین اتولوگ بدون تاثیر منفی بر کنترل درد یا فرآیند ترمیم مخاط، خونریزی فوری پس از عمل را کاهش داد. پیشنهاد می شود مطالعات بیشتری با حجم نمونه بزرگ تر و پیگیری بلندمدت انجام شود.

بررسی موارد تجویز داروهای آنتی‌باکتریال در بیماران مبتلا به حمله‌ی آسم

مهدی شکری

زمینه و هدف: حمله ی آسم یکی از شایع ترین علت های مراجعه ی بیماران در گروه های سنی بزرگسال و کودکان است، که منجر به بستری این بیماران می گردد. علاوه براین که تنها درصد کمی از حملات آسم به علت عفونت های باکتریایی است، دستورالعمل های درمان آسم علیه ی استفاده ی روتین آنتی بیوتیک در بیماران بستری شده به علت حمله ی آسم توصیه می کنند. با این حال، بسیاری از بیماران تحت درمان به علت حمله ی آسم، داروهای آنتی باکتریال دریافت می کنند. لذا هدف از پژوهش حاضر بررسی موارد تجویز داروهای آنتی باکتریال در بیماران مبتلابه حمله ی آسم می باشد.
روش بررسی: در این مطالعه، داده های مربوط به بیمارستان های آموزشی امام خمینی (ره) و شهید مصطفی خمینی شهر ایلام بین فروردین 1396 تا اسفند 1401 مورد بررسی قرار گرفت. معیارهای ورود شامل بستری به علت حمله ی آسم و ابتلابه آسم با تشخیص قبلی حداقل به مدت یک سال، عدم جراحی های نیازمند بیهوشی عمومی و یا انجام تهویه ی مکانیکی در سه ماه گذشته، عدم مصرف داروهای محرک دستگاه تنفسی (مانند بتا-بلاکرها و داروهای مهارکننده ی آنزیم مبدل آنژیوتانسین، عدم اختلالات روانپزشکی و مصرف دار های مربوطه، عدم تدخین دخانیات و ابتلابه بیماری انسدادی مزمن ریه می باشد. معیارهای خروج شامل عدم وجود موارد مورد نیاز در پرونده بیماران می باشد.
یافته ها: در مجموع تعداد 331 بیمار شامل 273 بزرگسال (4/84%) و 58 کودک (6/17%) بستری شده به علت حمله ی آسم به مطالعه وارد شدند. در بزرگسالان 42/84% و در کودکان 69/70% درصد از بیماران داروهای آنتی باکتریال دریافت کردند. دریافت داروهای آنتی باکتریال در بزرگسالان (001/0P<) و کودکان (008/0P=) با افزایش میانگین مدت زمان بستری ارتباط معنا داری داشت. در بین بزرگسالان 12 بیمار نیاز به لوله گذاری داشتند که ارتباط معنا داری با دریافت داروهای آنتی باکتریال نداشت (51/0P=). در بین کودکان یک بیمار نیاز به لوله گذاری داشت که تحلیل آماری آن از نظر ارتباط با دریافت آنتی بیوتیک امکان پذیر نبود.
نتیجه گیری: تجویز داروهای آنتی باکتریال در درمان بیماران بستری شده به علت حمله ی آسم در بیمارستان های آموزشی شهر ایلام، بیشتر از مطالعات مشابه داخلی و بین المللی است. همچنین، تجویز داروهای آنتی باکتریال در این بیماران نه تنها مزیت درمانی نداشته، بلکه با افزایش مدت زمان بستری در ارتباط است.

تحلیل پارامترهای تحت سی‌تی پولمونری آنژیوگرافی ریوی با احتمال آمبولی ریه در بخش اورژانس

عباس قیصوری

زمینه و هدف: تنگی نفس اختلالی شایع و به معنای دشواری در تنفس و کوتاه و سطحی شدن تنفس است هدف اصلی این مطالعه تحلیل بیماران تحت آنژیوگرافی ریوی با پیش آگهی آمبولی ریه در بخش اورژانس می باشد.
روش بررسی: مطالعه توصیفی–تحلیلی که در فروردین 1398 تا اسفند 1399 که در بیمارستان شهید مصطفی شهر ایلام انجام شد. این مطالعه بیماران با سن بالای 18 سال را که تحت سی تی آنژیوگرافی شریان پولمونری (Computed tomography angiography, CTA) با پیش تشخیص آمبولی ریه (Pulmonary embolism, PE) قرار گرفتند، مورد ارزیابی قرار داد. نتایج تصویربرداری مرتبط توسط متخصصان رادیولوژی گزارش و اطلاعات دموگرافیک در مورد بیماران، دلایل ارائه آنها به ED، علائم و یافته های بالینی و گزارش های سی تی آنژیوگرافی شریان پولمونری به صورت گذشته نگر مورد بررسی قرار گرفت.
یافته ها: مردان بیشترین فراوانی را در سه گروه آمبولی ریه، بدون آمبولی ریه و شرایط طبیعی بترتیب 80%، 4/78% و 7/56% به خود اختصاص داده بودند. میانگین نمره ولز در این مطالعه 27/4 بود. میانگین نمره ولز به طور معناداری در گروه آمبولی ریه بیشتر از گروه بدون آمبولی ریه بیشتراز گروه شرایط طبیعی بود. بیشترین فراوانی در یافته‎های 9/31%CT= نرمال، 6/27% PE گزارش شد. در مطالعه حاضر 5/65% بیماران با شکایت تنگی نفس مراجعه کردند که از این تعداد نتایج سی تی اسکن ریه نشان داد 9/28% (PE)، 2/38% (Non PE) و 98% (Normal) بودند. از دیگر شکایات بیماران مراجعه کننده تنگی نفس تواما با 8/7 %(CP)، با ادم تحتانی(6%)، با دیسترسی تنفسی (6/8%) و با CP و تب (2/5%) و با هموتیپزی (7/1%) گزارش شد.
نتیجه گیری: درصد زیادی از بیماران با شکایت تنگی نفس مورد سی تی آنژیو گرافی قرار می گیرند درحالی که کرایتریاهای لازم را براساس نمرات ولز و معاینه بالینی ندارند و سی تی آنژیو یا نرمال است یا بیماری دیگری است که نیاز به سی تی آنژیو و دریافت اشعه ندارند.

بررسی خطر مطلق ویروس زگیل تناسلی پر خطر در ضایعات پیش بدخیم و بدخیم دهانه رحم

مریم یوسفی

زمینه و هدف: از بین علل مرتبط با سرطان دهانه رحم، ویروس پاپیلومای انسانی (Human Papilloma Virus, HPV) عامل اصلی ایجاد ضایعات داخل اپی تلیالی دهانه رحم (CIN) و سرطان سرویکس است. هدف از انجام این مطالعه، بررسی میزان HPV های پرخطر، (HPV16 و HPV18) و تعیین خطر مطلق فوری ⁺CIN2، در افرادی دارای آزمایش مثبت HPV بود.
روش بررسی: این مطالعه یک مطالعه مقطعی، شامل نمونه‎ گیری در دسترس، از بیمارانی است که با آزمایش HPV مثبت، از مهر 1401 تا اسفند 1403 به کلینیک انکولوژی زنان در بیمارستان یاس دانشگاه علوم پزشکی تهران مراجعه کرده بودند. خطر مطلق فوری ⁺CIN2 در بیماران HPV مثبت، که دارای ژنوتیپ های HPV16 یا HPV18 یا همزمان (Multi. HPV⁺) HPV16/18 بودند همراه با درجات مختلف سیتولوژیک، از NILM تا SCC مورد بررسی قرار گرفت.
یافته ها: به طور کلی، 727 بیمار در مطالعه شرکت کردند. میانگین و انحراف معیار سن شرکت کنندگان به ترتیب، 99/35 و 48/8 سال بود. از بین تمام مراجعین، تعداد زنانی که فقط HPV16 مثبت داشتند، 170 نفر (23%) بود و ۲۴ نفر (3/3%) فقط برای HPV18 مثبت بودند. خطر مطلق فوری محاسبه شده ≥ ⁺CIN2 در افراد HPV16⁺، برای NILM، 14% و برای موارد ASCUS، 6/8% بود و در افراد HPV18⁺، برای NILM، 3/8% بود.
نتیجه گیری: تریاژ سیتولوژیک همراه آزمایش تعیین ژنوتایپ HPV، در گام اول به عنوان یک رویکرد برای شناسایی ناهنجاری های سلولی در افراد آلوده به HPV و در گام بعدی، به عنوان یک رویکرد مناسب برای کاهش ارجاعات کولپوسکوپی می تواند به کار گرفته شود.

بررسی تاثیر موفقیت سه رژیم دارویی مختلف در ریشه‌کنی عفونت هلیکوباکترپیلوری: کارآزمایی بالینی تصادفی شده

زمینه و هدف: هلیکوباکتر پیلوری یک پاتوژن گوارشی انسان است و بیش از نیمی از جمعیت جهان را آلوده ساخته است. نرخ شکست درمان آن با رژیم دارویی سه گانه به بیش از 30% می رسد. در همین راستا این مطالعه جهت ارزیابی اثربخشی، تحمل پذیری و یافتن روش های جدید و بهینه ی درمان این عفونت اجرا شد.
روش بررسی: این مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی تصادفی شده همسو است که در آن بیماران مبتلابه عفونت هلیکوباکترپیلوری در بخش آندوسکوپی بیمارستان امیرالمومنین و درمانگاه گوارش کلینیک پروفسور قوام زاده اراک در پاییز و زمستان 1403 به صورت تصادفی انتخاب و به روش تخصیص تصادفی به سه گروه شامل یک گروه شاهد و دو گروه مداخله با سه رژیم دارویی مختلف تقسیم شدند. چهار هفته پس از درمان میزان ریشه کنی باکتری در هر سه گروه ارزیابی با استفاده از تست آنتی ژن مدفوعی بررسی و نتایج درمان با استفاده از تحلیل های آماری مناسب مقایسه شد.
یافته ها: شانس ریشه کنی (Helicobacter pylori, H.P) در گروه مداخله یک نسبت به گروه کنترل 84% کاهش و در گروه مداخله دو نسبت به گروه کنترل 77/10 برابر افزایش یافت. همچنین نسبت معناداری از موفقیت ریشه کنی H.P در افراد فاقد بیماری دیابت (022/0=P، 188/0-= Phi، 150= n) و میزان عوارض دارویی بیشتر در گروه مداخله دو نسبت به دو گروه دیگر به مشاهده شد.
نتیجه گیری: این مطالعه نشان داد که در مقایسه با رژیم استاندارد، رژیم دو هفته آموکسی سیلین، امپرازول و کلاریترومایسین در کنار بیسموت یک رژیم خوب، قدرتمند و مقرون به صرفه تر برای ریشه کنی هلیکوباکتر پیلوری است.

نقش بیان موقت miR-182 و miR-183 در القای ویژگی‌های شبه‌گیرنده نوری در سلول‌های بنیادی مزانشیمی مغز استخوان انسان

سمیرا اصغرزاده

زمینه و هدف: مرگ سلول های گیرنده نوری شبکیه، یکی از عوامل اصلی بروز دژنراسیون شبکیه محسوب می شود که تاکنون درمان مؤثری برای آن معرفی نشده است. مطالعات بالینی و پیش بالینی نشان می دهند که استفاده از سلول های بنیادی، رویکردی امید بخش در درمان این بیماری هاست. همچنین شواهد موجود حاکی از آن است که miRNA-182 و miRNA-183 نقش های کلیدی در رشد، تمایز و بقای گیرنده های نوری در مدل های حیوانی ایفا می کنند. بنابراین، هدف این مطالعه القای ویژگی های شبه گیرنده نوری در سلول های بنیادی مزانشیمی مغز استخوان انسان از طریق افزایش بیان miR-182 وmiR-183 است.
روش بررسی: این مطالعه تجربی در بازه زمانی فروردین ۱۳۹۸ تا اسفند ۱۳۹۹ در مرکز تحقیقات بیوشیمی بالینی دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد انجام شد. در این مطالعه، تاثیر افزایش بیان miRNA-182 و miRNA-183 بر تمایز سلول های بنیادی مزانشیمی مغز استخوان انسان (hBMSCs) به سلول های شبه گیرنده نوری بررسی شد. برای این منظور، miRNA-182 و miRNA-183 به hBMSCs ترانسفکت شدند و سطح بیان آن ها با روش Real-Time PCR ارزیابی گردید. همچنین، بیان ژن های اختصاصی شبکیه شامل OTX2، NRL، SLC1A1، PKC و Recoverin با استفاده از روش Real-Time PCR بررسی شد.
یافته ها: یافته ها نشان دادند که ترانسفکشن hBMSCs با miRNA-182 و miRNA-183 به کمک لیپوفکتامین، منجر به افزایش معنادار بیان ژن های مرتبط با تمایز شبکیه ازجمله CRX، OTX2، PKCα، Recoverin، NRL و RHO گردید.
نتیجه گیری: نتایج این پژوهش بیانگر آن است که افزایش بیان miRNA-182 و miRNA-183 می تواند به طور بالقوه تمایز سلول های hBMSCs را به سلول های شبه گیرنده نوری تسهیل نماید. این یافته ها بیانگر پتانسیل درمانی و نقش تنظیمی miRNAها در تمایز، بقا و حفاظت سلول های شبکیه است.

بررسی توزیع فراوانی هلیکوباکتر پیلوری در کودکان با درد مزمن شکم مراجعه کننده به بیمارستان امام خمینی

حسین صیدخانی

زمینه و هدف: درد مزمن شکم، که به عنوان درد طولانی مدت یا متناوب شکمی تعریف می شودکه یک مشکل رایج کودکان است. عفونت هلیکوباکتر پیلوری در دوران کودکی اکتسابی است و یکی از علل مهم بیماری زخم پپتیک (PUD) و سرطان معده است، لذا این مطالعه با هدف بررسی توزیع فراوانی هلیکوباکتر پیلوری در کودکان با درد شکم در بیمارستان انجام شد.
روش بررسی: این مطالعه از نوع توصیفی–مقطعی از فروردین 1402 تا اسفند 1402 انجام شد و جامعه آماری کودکان با درد مزمن شکم مراجعه کننده به بیمارستان امام خمینی شهر ایلام می باشد، که جهت بررسی باکتری هلیکو باکتر آزمایش آنتی ژن مدفوع داده اند.
یافته ها: این مطالعه بر روی 140 کودک با درد مزمن شکم انجام شد. نوع تغذیه در همه کودکان رگولار گزارش شد و اکثریت آنها حاصل زایمان به روش سزارین بودند (9/67%). شیوع 7/40% مثبت بودن (Helicobacter pylori, HP) را در کودکان (57 کودک از 140 کودک) با درد مزمن شکم نشان داد. اکثریت کودکان در گروه سنی چهار تا هشت سال دارای هلیکوباکتر پیلوری مثبت بودند20 نفر(7/35%) و در کودکان بزرگتر از 12 سال هلیکوباکترپیلوری دارای کمترین فراوانی بود.
نتیجه گیری: نتایج کلی مطالعه حاضر نشان می دهد هلیکوباکترپیلوری عامل مهمی برای دردهای مزمن شکم در کودکان است.

بررسی فراوانی اختلالات روانی در کودکان مبتلابه شب ادراری در مقایسه با کودکان سالم

زهرا طاهرخانی

زمینه و هدف: شب ادراری یکی از شایع ترین اختلالات دوران کودکی است که می تواند با اختلالات روانی همراه باشد. این مطالعه با هدف بررسی و مقایسه شیوع اختلالات روانی در کودکان مبتلا به شب ادراری اولیه و کودکان سالم انجام شد.
روش بررسی: این پژوهش یک مطالعه مورد-شاهدی بود که در شهر سنندج از مهر ماه 1403 تا فروردین 1404 در کودکان پنج تا 12 سال مراجعه کننده به مرکز پزشکی، آموزشی و درمانی دانشگاه علوم پزشکی کردستان انجام شد. ۱۰۸ کودک مبتلابه شب ادراری اولیه و ۱۲۰ کودک سالم با روش نمونه گیری آسان انتخاب شدند. داده ها با استفاده از پرسشنامه علائم مرضی کودکان (CSI-4)، فرم والدین، جمع آوری شد.
یافته ها: نتایج نشان داد که شیوع اختلالات نقص توجه، بیش فعالی، نقص توجه-بیش فعالی، نافرمانی مقابله ای، اضطراب فراگیر و تیک عصبی در کودکان مبتلابه شب ادراری به طور معناداری بالاتر از گروه سالم بود (05/0P<). در مقابل، شیوع فوبیا و اختلال وسواس فکری-عملی در گروه کنترل بالاتر گزارش شد. تفاوت معناداری در شیوع اختلال استرس پس از سانحه بین دو گروه مشاهده نشد.
نتیجه گیری: یافته ها حاکی از آن است که شب ادراری اولیه با افزایش خطر ابتلابه برخی اختلالات روانی همراه است. این نتایج ضرورت ارزیابی جامع روان شناختی و مداخلات روان پزشکی را در کودکان مبتلابه شب ادراری برجسته می کند.

مدیریت مهاجرت پزشکان: نامه‌ای به سردبیر

سردبیر محترم
مدیریت مهاجرت پزشکان به خارج از کشور، به عنوان یکی از چالش های مهم نظام سلامت، نیازمند رویکردی مبتنی بر تحلیل سیستمی است. در این مقاله، این مسأله با بهره گیری از یک مدل جامع پنج مرحله ای تصمیم گیری و حل مسأله تحلیل می شود. مراحل مدل عبارتند از: ۱) تعریف مسأله، که با ترسیم دقیق ابعاد، شدت و گستره مهاجرت پزشکان، تصویر روشنی از واقعیت موجود ارائه می دهد. ۲) تحلیل مسأله که به واکاوی علل ریشه ای و پیامدهای فردی، سازمانی و ملی این پدیده می پردازد. ۳) ارائه راهکارهای حل مسأله، که با طراحی و ارزیابی راهکارهای متناسب با علل مسأله، مسیر مداخلات هدفمند را هموار می کند. ۴) اجرا و پایش راهکارهای حل مسأله، که با تدوین برنامه عملیاتی، تعیین شاخص های ارزیابی و پیش بینی مکانیسم های اصلاح، تضمین کننده تحقق اهداف خواهد بود. ۵) بازخورد و یادگیری، که با ارزشیابی نهایی نتایج، مستندسازی تجربیات و ارتقای دانش سازمانی، زمینه بهبود مستمر و افزایش تاب آوری نظام سلامت در برابر مهاجرت نخبگان را فراهم می آورد.
1) تعریف مسأله: اولین و مهم ترین گام در حل مسأله، تعریف دقیق و مبتنی بر داده آن است. آسیب راهکار درست برای مسأله غلط، به مراتب بیشتر از آسیب راهکار غلط برای مسأله درست است. مدیران باید با پرسش هایی مانند «چه چیزی واقعا اتفاق افتاده است؟» و «آیا این مسأله علت است یا معلول؟» به فهم عمیق تری از مسأله برسند. سنجش شدت و گستره مسأله با داده های کمی و کیفی، زمینه ساز اولویت بندی صحیح و تخصیص بهینه منابع است. در غیر این صورت، منابع صرف مسائل کم اهمیت می شوند و مسائل حیاتی نادیده گرفته می شوند.
مهاجرت پزشکان، مسافرت داوطلبانه پزشکان به کشور دیگر با هدف کار کردن و ارائه خدمات سلامت در آنجا است. در سال های اخیر، مهاجرت پزشکان به یکی از چالش های جدی نظام های سلامت در سراسر جهان تبدیل شده است. در سال ۲۰۲۱ میلادی به طور متوسط ۱۹% از پزشکان فعال در کشورهای عضو سازمان همکاری و توسعه اقتصادی، آموزش پزشکی اولیه خود را در خارج از کشور دریافت کردند؛ این نسبت در کشورهایی مانند سوئیس، ایرلند، نروژ و نیوزیلند (حدود ۴۰%) بسیار بالا است.¹ مهاجرت فزاینده پزشکان ایرانی به ویژه پزشکان جوان و تازه فارغ التحصیل در سال های اخیر، به یکی از تهدیدهای جدی برای پایداری نظام سلامت کشور تبدیل شده است. حدود ۷۰۰۰ نفر از پزشکان عمومی و متخصص کشور در سال 1402 اقدام به مهاجرت کردند.²
2) تحلیل مسأله: یکی از رایج ترین خطاها در فرآیند حل مسأله، توقف در سطح معلول و غفلت از شناسایی علل ریشه ای مسأله است. بهره گیری از ابزارهایی مثل پدیده «کوه یخی»، تحلیل «پنج چرا» و «نمودار علت و معلول» به کشف منشا واقعی مسأله کمک می کند. تحلیل مسأله باید به شناسایی دقیق علل ساختاری، نهادی و ذهنیتی موثر در پیدایش مسأله کمک کند. در سطح ساختاری Structural، ریشه مشکلات به محدودیت منابع، ضعف زیرساخت ها و ناکارآمدی سازوکارهای اجرایی برمی گردد. در سطح نهادی Institutional، مسأله ناشی از سیاست ها، قوانین، برنامه ها، مدیریت، نظارت و هماهنگی بین نهادهای درگیر مسأله است. در سطح ذهنیتی Mental، مسأله به شیوه تفکر و پارادایم ذهنی، ارزش ها و اولویت های تصمیم گیران مرتبط می شود. عوامل ذهنیتی، باعث بروز علل نهادی و آنها نیز باعث پیدایش علل ساختاری می شوند که در نهایت، موجب ایجاد مسأله می شوند. علاوه براین، پیامدهای مستقیم و غیرمستقیم مسأله بر افراد، ساختارها، بافتارها و فرآیندهای سازمانی باید بررسی شود. چنین تحلیلی، ضمن آشکار ساختن ارزش حل مسأله، امکان ترسیم زنجیره اثرات و پیش بینی آسیب های آتی را فراهم می سازد. همچنین، این مرحله مبنایی برای ارزیابی اثربخشی راهکارهای اجراشده خواهد بود، به طوری که کاهش اثرات منفی، نشانه ای از موفقیت راهکارها تلقی می شود.
عوامل سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی، ساختاری، حرفه ای و فردی نقش تعیین کننده ای در تصمیم پزشکان برای مهاجرت دارند که به دو دسته عوامل رانشی Push factors و عوامل کششی Pull factors تقسیم می شوند. درآمد پایین در مقابل درآمد پزشکان خارج، تورم بالا، تاخیر در پرداخت بیمه ها، انتظارات غیرواقعی بیماران، فشار کاری زیاد، قراردادهای موقت، کاهش جایگاه اجتماعی، مشکلات امنیتی و قضایی، فقدان حمایت مدیران، عدم شفافیت در مسیرهای ارتقای شغلی، تغییر قوانین و مقررات و عدم ثبات در سیاستگذاری های سلامت، انگیزه های حرفه ای پزشکان را تضعیف کرده و آنها را به جستجوی فرصت های بهتر در خارج از کشور سوق داده است. از سوی دیگر، حقوق و دستمزد بیشتر، محیط کاری ایمن تر، کیفیت زندگی مطلوب و فرصت های آموزشی و شغلی مناسب برای اعضای خانواده، از مهم ترین عوامل جاذبه برای پزشکان در کشورهای توسعه یافته به شمار می روند.^5-3
مهاجرت پزشکان ایرانی با پیامدهای مثبت و منفی در سطوح فردی، سازمانی و ملی همراه است. این مهاجرت فرصت هایی برای رشد حرفه ای، دسترسی به آموزش های پیشرفته، ارتقاء کیفیت زندگی، مشارکت در نظام های سلامت پیشرفته و بهره مندی خانواده پزشکان از امکانات آموزشی و شغلی فراهم می آورد؛ همچنین در صورت حفظ ارتباط با کشور، امکان انتقال دانش، تجربه و ایجاد شبکه های علمی بین المللی را نیز به دنبال دارد. با وجود این، خروج فزاینده پزشکان متخصص، موجب کاهش ظرفیت ارائه خدمات درمانی، کاهش دسترسی مردم به خدمات تخصصی در مناطق محروم، افزایش بار کاری و فشار روانی بر پزشکان باقی مانده، تضعیف روحیه و انگیزه در میان کادر درمانی و افزایش احتمال خطاهای پزشکی می شود. این روند همچنین، به تضعیف سرمایه انسانی حوزه سلامت، کاهش جذابیت رشته پزشکی برای نخبگان، تضعیف اعتماد عمومی به نظام سلامت، تشدید نابرابری سلامت بین مناطق شهری و روستایی و هدررفت سرمایه ملی منجر می شود. در حوزه آموزش پزشکی نیز، مهاجرت اعضای هیأت علمی و متخصصان با تجربه، موجب اختلال در فرآیند تربیت نسل جدید پزشکان، کاهش کیفیت آموزشی و تضعیف ظرفیت های پژوهشی و نوآوری در علوم پزشکی کشور می شود.⁶
3) ارائه راهکارهای موثر حل مسأله: راهکارهای حل مسئله باید با رویکردی سیستمی طراحی شوند و بر نقاط اهرمی Leverage points تمرکز کنند؛ نقاطی که مداخله ای کوچک در آنها پیامدهای گسترده و پایدار در کل نظام سلامت ایجاد می کند.⁷ در بعد ساختاری، تقویت منابع، توسعه زیرساخت های ارتباطی و اطلاعاتی و بهبود فرآیندهای اجرایی ضرورت دارد. در سطح نهادی، بازطراحی سازوکارهای مدیریتی، اصلاح قوانین و مقررات، ارتقای ظرفیت یادگیری و نوآوری، بهبود نظام انگیزشی و تقویت هماهنگی بین سازمانی اهمیت می یابد. در سطح ذهنیتی، بازتعریف اهداف، ارزش ها و الگوهای فکری، زمینه ساز تغییرات عمیق و ماندگار می شود. مداخلات ساختاری و نهادی، دارای اثرات سطحی و کوتاه مدت و مداخلات ذهنیتی دارای اثرات عمیق و پایدار هستند. راهکارهای حل مسأله باید از نظر اجرایی، فرهنگی، عملیاتی و اقتصادی قابل تحقق باشند. هر راهکار باید از نظر پیامدهای کوتاه مدت و بلندمدت ارزیابی شود تا از ایجاد مسائل جدید یا تشدید مسائل موجود جلوگیری شود. با مقایسه گزینه ها بر اساس معیارهایی چون اثربخشی، پایداری، مقبولیت اجتماعی و انطباق با منابع و ظرفیت های اجرایی، بهترین راهکارها برای اجرا انتخاب می شوند.
راهکارهای مدیریت مهاجرت پزشکان باید با تمرکز بر نقاط اهرمی موثر، به ویژه در سطوح عمیق تر سیستم طراحی شوند. اصلاح نظام پرداخت و تعرفه های پزشکی، افزایش درآمد و بهبود شرایط کاری، ارائه تسهیلات مسکن و امکانات رفاهی و ایجاد امنیت شغلی از طریق قراردادهای پایدار و مسیرهای شفاف ارتقاء حرفه ای، از جمله اقدامات ضروری در سطح ساختارهای نهادی و نظام های انگیزشی هستند. تقویت زیرساخت های پژوهشی، ارتقاء جایگاه اجتماعی پزشکان و اصلاح قوانین پزشکی برای کاهش ترس از شکایت، در کنار ایجاد بیمه های حرفه ای و سیستم بررسی شکایات تخصصی، به کاهش ریسک های شغلی و افزایش اعتماد حرفه ای کمک می کنند. در سطحی عمیق تر، طراحی مشوق های هدفمند برای خدمت در مناطق محروم، به ویژه در قالب تسهیلات مالی، آموزشی و نظام های حمایتی برای پزشکان جوان، باید با بازنگری در اهداف کلان نظام سلامت و بازتعریف ارزش های حرفه ای همراه باشد. بهره گیری از ظرفیت دیپلماسی سلامت، توافق نامه های دوجانبه با کشورهای مقصد و اجرای برنامه های بازگشت نخبگان، به تغییر پارادایم های حاکم بر سیاستگذاری منابع انسانی در سلامت منجر می شوند. همچنین، ایجاد سامانه ملی پایش مهاجرت با ارتقای جریان اطلاعات و یادگیری سازمانی، زمینه ساز تصمیم گیری داده محور و اصلاح مستمر راهبردها خواهد بود.^10-8
4) اجرا و پایش راهکارهای حل مسأله: اجرای راهکارهای حل مسأله نیازمند تدوین برنامه ای عملیاتی دقیق و قابل پایش است که در آن مسئولیت ها، زمان بندی ها و شاخص های ارزیابی به روشنی تعریف شده باشند. سازوکارهایی باید برای شناسایی موانع اجرایی، ایجاد ظرفیت های انعطاف پذیر در برابر تغییرات محیطی و برقراری ارتباط مؤثر با ذی نفعان کلیدی طراحی شود. آموزش کارکنان، تخصیص منابع کافی و استفاده از داده های معتبر برای پایش مستمر، از دیگر الزامات این مرحله هستند.
در زمینه مدیریت مهاجرت پزشکان، اجرای راهکارها باید با طراحی برنامه های ملی و سازمانی مثل تشکیل کارگروه های تخصصی در وزارت بهداشت، تدوین بسته های انگیزشی برای پزشکان در معرض مهاجرت و ایجاد سامانه های بازخورد حرفه ای همراه باشد. استفاده از داده های ثبت شده وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی، امکان رصد دقیق روند مهاجرت، تحلیل الگوهای خروج و ارزیابی اثربخشی مداخلات را فراهم می کند. تعیین شاخص هایی مانند نرخ مهاجرت سالانه، سطح رضایت شغلی و میزان مشارکت پزشکان در برنامه های ملی، نقش مهمی در اصلاح و بهبود مستمر سیاست ها ایفا می کنند. ارتباط مستمر با انجمن های علمی، دانشگاه ها و نهادهای صنفی نیز به تقویت اجرای راهکارها و افزایش اثربخشی آن ها کمک می کند.
5) بازخورد و یادگیری: مرحله پنجم مدل حل مسأله به ارزیابی نتایج و بازخوردگیری اختصاص دارد. این مرحله میزان موفقیت راهکارهای اجرا شده را مشخص می کند و نقش مهمی در ارتقای دانش سازمانی و آمادگی برای مواجهه با مسائل مشابه در آینده دارد. مستندسازی فرآیندها، تحلیل قوت ها و ضعف ها و ترویج فرهنگ یادگیری از تجربیات و اشتباهات، به تکامل تدریجی مدل حل مسأله کمک می کند. بازخوردهای حاصل از اجرا باید به صورت ساختاریافته جمع آوری و تحلیل شوند تا زمینه اصلاحات هدفمند، بهبود مستمر و افزایش تاب آوری سازمان فراهم شود.
در زمینه مدیریت مهاجرت پزشکان، این مرحله شامل ارزشیابی دقیق نتایج حاصل از اجرای راهکارها مثل سنجش میزان کاهش نرخ مهاجرت، بهبود رضایت شغلی پزشکان و ارتقای کیفیت خدمات درمانی است. مستندسازی تجربیات اجرایی، برگزاری جلسات بازنگری با مشارکت ذی نفعان و انتشار گزارش های تحلیلی، به تقویت یادگیری نهادی و طراحی سیاست های منعطف تر در آینده کمک می کند. این فرآیند، پایه ای برای ایجاد چرخه ای پویا از یادگیری، اصلاح و نوآوری در مدیریت منابع انسانی متخصص در نظام سلامت خواهد بود.
مهاجرت پزشکان نباید فقط از دیدگاه سنتی فرار مغزها Brain drain تحلیل شود. در مقابل، ظرفیت هایی برای جذب مغزها Brain gain از طریق بازگشت دانش، انتقال فناوری و ایجاد شبکه های علمی بین المللی وجود دارد. بنابراین، هدف غایی مدیریت این پدیده، باید حرکت به سمت تحقق چرخش مغزها Brain circulation باشد که در آن دانش و تخصص پزشکان به عنوان سرمایه ای سیال، هم به نفع نظام سلامت جهانی و هم به سود توسعه ملی جریان می یابد. دستیابی به این چشم انداز، مستلزم اتخاذ یک رویکرد سیستمی و استراتژیک در ساختارهای سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی، اداری و آموزشی کشور است.