مجله دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران

مقایسه داروهای غیراپیوئیدی موثر در کنترل درد در عمل جراحی کوله‌سیستکتومی لاپاراسکوپی: یک مطالعه مروری روایتی

زمینه و هدف: باتوجه به افزایش روزافزون اعمال جراحی لاپاراسکوپیک، استفاده از روش های مختلف کاهش درد پس از جراحی های لاپاراسکوپیک، به خصوص کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک به عنوان یکی از شایعترین اعمال جراحی لاپاراسکوپیک، همواره محل بحث و اختلاف نظر بوده است. لذا مطالعه حاضر به بررسی اثر بخشی داروهای غیراپیوئیدی موثر در کنترل درد در بیماران تحت عمل جراحی کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی پرداخته است.
روش بررسی: مطالعه حاضر از نوع مروری روایتی می باشد. این مطالعه جهت یافتن مطالعات مرتبط، پژوهشگران جستجوی کامپیوتری را در پایگاه های اطلاعاتی Scopus، PubMed، Science Direct، SID، Magiran و موتور جستجوگر Google Scholar با کلید واژگان فارسی شامل: درد، کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی و کلید واژگان انگلیسی: Pain و Laparoscopic Cholecystectomy، انجام شد.
یافته ها: در بررسی های انجام شده از مطالعات مختلف، داروهای متفاوتی جهت کنترل درد در بیماران تحت اعمال جراحی کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی استفاده کرده بودند. مداخلات انجام شده در این راستا شامل: استفاده از تزریق داخل نخاعی یا وریدی یا خوراکی داروهایی مانند: سولفات منیزیوم،کتامین، کتورولاک، پاراستامول، ایبوبروفن، پره گابالین، گاباپنتین، استازولامید، ان استیل سیستئین، بوپیواکایین، هیدروکورتیزون، دگزامتازون، کلونیدین، سلوکسیب، لیدوکایین، دیکلوفناک بود. غالب داروها به صورت وریدی، داخل صفاقی، یا به صورت پیش از عمل (سلوکسیب و کلونیدین) تجویز شده بود.
نتیجه گیری: نتایج مطالعه حاضر نشان داد که با وجود روش های متفاوت و داروهای گوناگون در مورد اثر آنالژزیک داروها در اعمال جراحی کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی، اما هنوز محققان داروی واحدی را توصیه نمی کنند. با این حال پیشنهاد می شود در اینگونه اعمال انتخاب این داروها براساس شرایط بیمار و تصمیم متخصص بیهوشی انجام شود.

بررسی اثربخشی پره‌گابالین و گاباپنتین در مدیریت سردردهای ناشی از خونریزی زیرعنکبوتیه: یک مرور نظام‌مند

فائزه شریفی

زمینه و هدف: خونریزی زیرعنکبوتیه (SAH) یک وضعیت اورژانسی و تهدیدکننده حیات است که اغلب با سردرد شدید و ناگهانی همراه است. مدیریت درد در این بیماران چالش برانگیز بوده و معمولاً نیاز به مصرف داروهای اپیوئیدی دارد که عوارض جانبی قابل توجهی به همراه دارند. گاباپنتین و پره گابالین به عنوان داروهای ضدنوروپاتیک می توانند جایگزین مناسبی برای اپیوئیدها باشند. این مطالعه مروری نظام مند با هدف ارزیابی اثربخشی و ایمنی گاباپنتین و پره گابالین در مدیریت سردرد ناشی از SAH انجام شد.
روش بررسی: جستجو در پایگاه های PubMed، SCOPUS، Web of Science و EMBASE تا می ۲۰۲۵ انجام شد. کلیدواژه های اصلی شامل "Gabapentin"، "Pregabalin"، "Subarachnoid Hemorrhage" و "Headache" بودند. پس از غربالگری، مقالاتی که به زبان انگلیسی یا فارسی بودند و به بررسی تأثیر این داروها بر سردرد SAH پرداخته بودند، انتخاب شدند. در نهایت، چهار مطالعه وارد مطالعه شدند.
یافته ها: نتایج نشان داد که پره گابالین به صورت معناداری شدت درد را در مقایسه با دارونما کاهش داد (004/0P≤). همچنین، نیاز به مسکن های نجات بخش در گروه دریافت کننده پره گابالین کمتر بود (005/0P≤) در مقابل، گاباپنتین کاهش آماری معناداری در شدت درد ایجاد نکرد، اما تمایل به کاهش درد و مصرف مورفین مشاهده شد. هر دو دارو عوارض جانبی جدی نداشتند و به خوبی تحمل شدند.
نتیجه گیری: پره گابالین می تواند به عنوان یک گزینه مؤثر و ایمن در مدیریت سردرد ناشی از SAH مورد توجه قرار گیرد، در حالی که شواهد موجود برای گاباپنتین محدود و غیرقطعی است. انجام مطالعات کارآزمایی بالینی با حجم نمونه بزرگ تر برای تأیید این یافته ها ضروری است.

بررسی ارزش تشخیصی شمارش گلبول‌های خونی در تشخیص خونریزی تحت‌عنکبوتیه

زمینه و هدف: خون ریزی تحت عنکبوتیه یک اورژانس تهدیدکننده حیات است که تشخیص سریع آن اهمیت بالایی دارد. از آن جا که آزمایش کامل سلول های خونی به طور گسترده در اورژانس در دسترس است، شاخص های مشتق از آن می توانند به عنوان ابزار کمکی در تشخیص اولیه خونریزی تحت عنکبوتیه مغز به کار روند. این مطالعه با هدف ارزیابی ارزش تشخیصی این شاخص ها در افتراق خونریزی تحت عنکبوتیه مغز از سایر علل سردرد حاد انجام شد.
روش بررسی: این پژوهش یک مطالعه گذشته نگر است که بر روی بیماران مراجعه کننده با شکایت سردرد حاد به بخش اورژانس بیمارستان آموزشی- درمانی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی ارومیه انجام شد. داده های بیماران طی بازه زمانی از فروردین ۱۳۹۷ تا اسفند ۱۴۰۱ مورد بررسی قرار گرفت. در مجموع، اطلاعات ۱۰۲۵ بیمار وارد مطالعه شد. بیماران براساس تشخیص نهایی به دو گروه خونریزی تحت عنکبوتیه مغز و غیرخونریزی تحت عنکبوتیه مغز تقسیم شدند. مقادیر گلبول های سفید خون، درصد نوتروفیل، درصد لنفوسیت، نسبت نوتروفیل به لنفوسیت (NLR) و نسبت پلاکت به لنفوسیت (PLR) استخراج و بین دو گروه مقایسه شد. ارزش تشخیصی شاخص ها با استفاده از تحلیل منحنی ROC ارزیابی گردید.
یافته ها: در مجموع، ۲۲ بیمار (1/2%) مبتلا به خونریزی تحت عنکبوتیه مغز شناسایی شدند. میانگین گلبول های سفید خون و درصد نوتروفیل ها در گروه خونریزی تحت عنکبوتیه مغز به طور معنا داری بالاتر و درصد لنفوسیت ها پایین تر از گروه غیر خونریزی تحت عنکبوتیه مغز بود (001/0P<). مقدار NLR نیز در بیماران خونریزی تحت عنکبوتیه مغز به طور معنا داری بیشتر بود (92/4±23/7 در برابر 51/3±67/3، 001/0P<). تحلیل منحنی مشخصه عملکرد گیرنده نشان داد NLR و درصد نوتروفیل بیشترین ارزش تشخیصی را داشتند (76/0AUC=).
نتیجه گیری: شاخص های ساده CBC، به ویژه NLR و درصد نوتروفیل، می توانند به عنوان ابزار غربالگری کمکی در تشخیص اولیه خونریزی تحت عنکبوتیه مغز در اورژانس مورد استفاده قرار گیرند، اما جایگزین روش های تصویربرداری تشخیصی نیستند.

مقایسه تغییرات تست یورودینامیک پس از گذشت پنج سال از عمل جراحی اصلاح دفورمیتی در بیماران اسکولیوز ایدیوپاتیک و مادرزادی مراجعه‌کننده به درمانگاه جراحی اعصاب بیمارستان سینا تهران

مجید پورفهرجی فخرآبادی

زمینه و هدف: اسکولیوز مادرزادی (CSC) و ایدیوپاتیک (ISC) از موضوعات مهم سلامت جهانی اند. درمان شامل جراحی و در مواردی اصلاح تتردکورد است. این مطالعه با هدف ارزیابی نتایج تست یورودینامیک (UDS) بیماران اسکولیوز پس از درمان انجام شد.
روش بررسی: این مطالعه مقطعی گذشته نگر بر روی بیماران اسکولیوز مراجعه کننده به درمانگاه جراحی اعصاب بیمارستان سینا طی شهریور 1395 تا شهریور 1397 انجام شد. داده ها و نتایج UDS پیش و پس از جراحی با SPSS software, version 21 (IBM SPSS, Armonk, NY, USA) تحلیل شدند.
یافته ها: از 31 بیمار، 10 نفر مذکر (2/32%) و 21 نفر (7/67%) مونث بودند. میانگین سنی 18/14 و میانه ۱۳ سال بود. از ۱۲ بیمار CSC، ۱۰ بیمار (33/83%) UDS قبل جراحی غیرطبیعی و از ۱۹ بیمار ISC، ۱۳بیمار (42/68%) UDS قبل از عمل طبیعی داشتند. درCSC ۱۰ بیمار (33/83%) UDS بعد درمان طبیعی و 14 بیمار (68/73%) ISC نتایج طبیعی داشتند (008/0=P). قبل از جراحی، از مجموع ۲۳ بیمار بدون تتردکورد ۱۵ بیمار (21/65%) UDS طبیعی و همه هشت بیمار دارای تتردکورد نتایج غیرطبیعی داشتند. از ۱۲ بیمار که قبل از جراحی UDS غیرطبیعی داشتند سه نفر (25%) بدون تغییر بودند. ۱۲ بیمار UDS طبیعی و چهار بیمار UDS غیرطبیعی پایدار بعد جراحی داشتند (039/0McNemar test, P=). از هشت بیمار که تتردکورد داشتند، هفت بیمار (5/87%) بهبود یافته است (57/0=P).
نتیجه گیری: اصلاح اسکولیوز خصوصا در موارد با تترد کورد تأثیر مثبتی بر عملکرد یورودینامیک داشت. در بیماران CSC قبل از جراحی اختلالات یورودینامیک بارزتر بود. وجود تتردکورد در هر دو نوع اسکولیوز مشکلات ادراری را تشدید کرد. این یافته ها بر اهمیت ارزیابی های پیش از جراحی تأکید می کند.

مقایسه عوارض هموروئیدکتومی در افراد سالمند و غیرسالمند: یک مطالعه طولی گذشته‌نگر

حسین شیری

زمینه و هدف: از آنجایی که در بروز عوارض پس از جراحی عوامل بسیار زیادی دخیل هستند و تمام این فاکتورها در افراد سالمند نسبت به افراد غیرسالمند بیشتر وجود دارند، مطالعه حاضر با هدف مقایسه عوارض هموروئیدکتومی در افراد سالمند و غیرسالمندانجام شد.
روش بررسی: برای هر فرد یک فرم جمع آوری اطلاعات تهیه شد و اطلاعات زیر برای هر فرد در آن ثبت شد. اطلاعات دموگرافیک شامل سن، جنسیت، شاخص توده بدنی، کلاس ASA، و بیماری های زمینه ای و همچنین اطلاعات آزمایشگاهی و مرتبط با بیماری جمع آوری شدند. اطلاعات مرتبط با عوارض پس از جراحی شامل خونریزی پس از جراحی، فیشر آنال، رکتال استنوزیس، درد آنال، عود هموروئید، جراحی دوباره، عفونت پس از جراحی، خارش و عفونت ادراری بودند.
یافته ها: نتایج نشان داد که نسبت لنفوسیت به مونوسیت با کاهش بروز عوارض مرتبط است، در حالی که نسبت نوتروفیل به لنفوسیت و سطح پروتئین واکنشی هر دو با افزایش بروز عوارض همراه هستند. همچنین، درجه هموروئید، طول دوره بیماری، تعداد نودول های هموروئید، شدت درد قبل از جراحی و درد مزمن قبل از جراحی همگی با افزایش احتمال بروز عوارض پس از جراحی هموروئیدکتومی در بیماران سالمند مرتبط بودند.
نتیجه گیری: نتایج این مطالعه نشان می دهد که عوامل متعددی از جمله نسبت های خونی، سطح CRP، درجه هموروئید، طول دوره بیماری، تعداد نودول های هموروئید، شدت درد قبل از جراحی و درد مزمن قبل از جراحی به طور معناداری با بروز عوارض پس از جراحی هموروئیدکتومی در بیماران سالمند مرتبط هستند.

بررسی شیوع افزایش فشارخون در بیماران مبتلا به کرونا و ارتباط آن با شدت درگیری ریوی در بیماران بستری

علی زینی وند

زمینه و هدف: اپیدمی کووید-۱۹ باعث ایجاد یک اپیدمی دیگر از بیماری های غیرواگیر شود. تاکنون هیچ مطالعه ای در مورد شیوع فشارخون بالا در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر قلب و ارتباط آن با درگیری ریوی انجام نشده است.
روش بررسی: این مطالعه گذشته نگر بر روی پرونده های بیماران بستری در بیمارستان شهید مصطفی خمینی ایلام با تشخیص کووید- ۱۹ در تابستان 1400 تا تابستان 1401 انجام شد. در زمان بستری، فشارخون بیماران طبق معیارهای استاندارد محاسبه و ثبت شد. میزان هایپوکسی نیز با استفاده از پالس اکسیمتر طبق معیارهای تعیین شده ارزیابی شد.
یافته ها: در این مطالعه، میانگین سنی بیماران 65/54 سال در محدوده سنی ۱۸ تا ۹۵ سال بود ضریب همبستگی فشارخون سیستولیک با درگیری ریوی رابطه مستقیم دارد، در سن کمتر از ۶۰ سال، ضریب همبستگی بین فشارخون سیستولیک و درگیری ریوی با سن مثبت و معنا دار است، ضریب همبستگی خطی بین فشارخون سیستولیک و درگیری ریوی با سابقه فشارخون مستقیم گزارش شد، اما این رابطه معنا دار نبود. رابطه بین سابقه مصرف داروهای مهارکننده گیرنده آنژیوتانسین (ARB) و شدت درگیری ریوی مثبت ارزیابی شد، اما تفاوت معنا داری در میانگین درگیری ریوی گروه ها مشاهده نشد و این رابطه معنا دار نبود.
نتیجه گیری: برای پی بردن هرچه دقیق تر به ارتباط فشارخون بالا با سیر بالینی و شدت بروز علائم بیماری COVID-19، در مطالعات بعدی که روی بیماران مبتلا به COVID-19 دارای فشارخون بالا انجام می شود علاوه بر شدت درگیری ریوی، شدت علائم بالینی نیز با گروه فاقد فشارخون بالا مورد مقایسه قرار گیرد.

درمان هایپوگلایسمی و ترومبوسایتوپنی همزمان در یک نوزاد: یک مطالعه‌ی موردی

زمینه و هدف: هایپوگلایسمی گذرا و ترومبوسایتوپنی از پیامدهای شناخته شده استرس و آسفیکسی پری ناتال هستند و می توانند هم زمان بروز کنند. این گزارش روند بالینی نوزادی را توصیف می کند که با هایپوگلایسمی-هایپرانسولینیسم و ترومبوسایتوپنی مقاوم به درمان های اولیه مواجه بود.
معرفی بیمار: نوزاد حاصل IVF که با سزارین اورژانسی در بیمارستان ولیعصر تهران در سال 1403متولد شد، در ۱۵ ساعت اول زندگی دچار کاهش قابل توجه سطح گلوکز و پلاکت شد. درمان های اولیه شامل تزریق مکرر دکستروز و انتقال پلاکت بی اثر بودند. با انجام تست تحریکی گلوکاگون، هایپرانسولینیسم تأیید شد و تشخیص هایپوگلایسمی ناشی از ترشح بیش ازحد انسولین مطرح گردید.
نتیجه گیری: درمان با دیازوکساید از روز دهم زندگی آغاز شد و پس از دریافت پنج دوز، هر دو مشکل هایپوگلایسمی و ترومبوسایتوپنی بهبود یافتند. این مورد نشان می دهد که در نوزادان با هایپوگلایسمی و ترومبوسایتوپنی مقاوم به درمان های معمول، باید احتمال ارتباط هایپرانسولینیسم با اختلالات پلاکتی مدنظر قرار گیرد. بررسی بیشتر این ارتباط می تواند به درک بهتر مکانیسم های دخیل و انتخاب درمان کمک کند.

اصلاح کیفوز شدید در بیمار با اندکس پلویک بالا:‌ گزارش یک مورد

احمد قربانپور بارفروشی

زمینه و هدف: کیفوز شدید ستون فقرات، به ویژه در بیماران با اختلال تعادل ساجیتال و اندکس پلوییک بالا، یکی از دشوارترین چالش های جراحی ستون فقرات است. این وضعیت با درد مزمن، محدودیت عملکرد و افت کیفیت زندگی همراه است.
معرفی بیمار: بیمار خانم ۶۶ ساله با سابقه جراحی تثبیت کمری ناموفق و ابتلا به کیفوز شدید و Positive sagittal balance قابل توجه معرفی شد. وی دچار درد رادیکولار پیشرونده و ناتوانی در راه رفتن بود. بررسی های تصویربرداری نشان دهنده PI بسیار بالا (۸۸°)، LL ناکافی (۳۰°) و SVA برابر cm ۲۵ بود. با توجه به دفرمیتی شدید و کوموربیدیتی ها، در تاریخ مرداد 1404 لغایت شهریور 1404، Smith-Petersen Osteotomy در سطح L5-S1 انجام و تثبیت از T11 تا S2 با پیچ های ایلیاک صورت گرفت، همچنین دیسککتومی L2-L3 جهت درمان بیماری سطح مجاور انجام شد.
نتیجه گیری: پس از عمل، بهبود قابل توجهی در تعادل ساجیتال با افزایش LL به ۴۵° و کاهش PI به ۶۵° مشاهده شد. این گزارش مورد با تبیین ارتباط PI بالا و شکست در جراحی های پیشین، موجب گسترش دانش در درک مکانیزم های بیومکانیکی دفرمیتی های ساجیتال و بهینه سازی انتخاب تکنیک های اصلاحی ایمن تر در بیماران پرخطر می شود.

استفاده از پروپوفول پیش از کلامپ بندناف در جراحی سزارین تحت بی‌حسی اسپاینال در مادران دارای تهوع و اضطراب: یک نامه به سردبیر

رضا پیامی

سردبیر محترم
بی حسی نخاعی (Spinal anesthesia) یکی از روش های بلوک نوروآگزیال است که با تزریق داروی بی حسی در فضای ساب آراکنوئید، برای ایجاد بی حسی نیمه تحتانی بدن به کار می رود.¹ این روش به دلیل مزایای متعددی ازجمله حفظ هوشیاری مادر، کاهش خطر آسپیراسیون ریوی، کاهش خونریزی حین عمل و بهبود پیامدهای جراحی، به طور گسترده در عمل سزارین مورداستفاده قرار می گیرد.²
بااین حال، از عوارض شایع بی حسی نخاعی می توان به بروز تهوع و استفراغ حین عمل (Intraoperative nausea and vomiting, IONV)، هایپوتانسیون، اضطراب و بی قراری اشاره کرد.^3و4 اضطراب مادر و هیجان های مرتبط با آن به صورت طیفی از علائم روان شناختی و جسمانی قابل مشاهده هست. تهوع و استفراغ ناشی از بی حسی نخاعی عمدتاً به دلیل افت فشارخون به واسطه بلوک سمپاتیک ایجاد می شود. بر این اساس، اصلاح افت فشارخون با استفاده از وازوپرسورهایی مانند افدرین یا فنیل افرین به عنوان درمان اصلی توصیه می شود و در صورت تداوم علائم، داروهای ضد تهوع نظیر اندانسترون می توانند به صورت درمان کمکی مورداستفاده قرار گیرند.⁵
علیرغم اصلاح هایپوتانسیون و بهبود نسبی تهوع و استفراغ، برخی بیماران همچنان علائمی مانند احساس تنگی نفس، گرگرفتگی، نگرانی و سردرد را گزارش می کنند که گاهی با پاسخ های حرکتی نظیر حرکات اندام های فوقانی همراه است.^6و7 براساس شواهد پیشین، این علائم علیرغم طبیعی شدن فشار متوسط شریانی می تواند ناشی از عواملی نظیر بلوکه شدن حس عمقی قفسه سینه و شکم، وازودیلاسیون پوستی ناشی از بلوک سمپاتیک، عدم تطابق حسی به دلیل کاهش تون سمپاتیک، تحریک سیستم لیمبیک، اثرات دارویی افدرین و تغییرات تنظیم جریان خون مغزی باشد.
پروپوفول به طور گسترده به عنوان داروی القای بیهوشی پیش از کلامپ بندناف در بیهوشی عمومی و همچنین به عنوان یک داروی آرام بخش برای کاهش تهوع و استفراغ پس از کلامپ بندناف در بی حسی نخاعی مورداستفاده قرارگرفته است.⁸
در تجربه بالینی محدود ما در زایشگاه نیک نفس رفسنجان، در 50 مادر بارداری که برای سزارین تحت بی حسی نخاعی قرار گرفتند و پس از اصلاح افت فشار متوسط شریانی و دریافت وازوپرسورهایی مانند افدرین یا فنیل افرین همچنان دچار تهوع و استفراغ، سردرد و اضطراب قابل توجه بودند، با در نظر گرفتن شرایط مناسب جنینی وضعیت غیربریچ، غیرعرضی و غیر (Occiput posterior) و با هماهنگی گروه بیهوشی و جراحی جهت خروج جنین (Fetal extraction) و کلامپ بندناف در کمتر از سه دقیقه، پروپوفول به صورت بولوس وریدی با دوز mg/kg 1-5/0 قبل از کلامپ بندناف تزریق شد. این مداخله باهدف کنترل اضطراب، سردرد و سایر عوارض ناشی از بلوک سمپاتیک، بدون بروز دپرسیون تنفسی قابل توجه انجام گرفت.
در این مشاهدات، نمره آپگار نوزادان در دقیقه پنجم پس از کلامپ بندناف برابر یا بالاتر از عدد 9 گزارش شد و مادران کاهش قابل توجهی در تجربه اضطراب، تهوع و استفراغ حین عمل بیان کردند. بااین حال، به منظور تأیید ایمنی و اثربخشی این رویکرد، انجام مطالعات تصادفی سازی شده کنترل شده ضروری به نظر می رسد.