مجله دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران

ارتباط پیچیده میان هموستاز آهن و عفونت هلیکوباکترپیلوری در جمعیت کودکان: یک مقاله مروری

حشمت شاهی

هلیکوباکترپیلوری یکی از شایعترین عفونت های باکتریایی مزمن در سراسر جهان است که ابتلا به آن غالباً در دوران کودکی رخ می دهد. درحالی که نقش این باکتری در پاتولوژی بیماری های معده و دوازدهه در بزرگسالان به خوبی شناخته شده است، تأثیر آن بر جمعیت کودکان مجموعه ای منحصربه فرد از چالش های بالینی و پاتوفیزیولوژیک را مطرح می سازد. این مقاله مروری جامع، به بررسی ارتباط پیچیده و دوسویه میان آلودگی به باکتری هلیکوباکترپیلوری و متابولیسم آهن میزبان در جمعیت کودکان و اطفال می پردازد. از فرمت MESH کلمات کلیدی "هلیکوباکترپیلوری" و "آهن" و "فریتین" در پایگاه داده PubMed جهت جستجوی مطالعات انگلیسی زبان، برای این مطالعه مروری استفاده شد. مقالات اصیلی که در این بررسی مورد ارجاع قرار گرفتند در بازه زمانی سال های 1358 تا 1403 چاپ شده بودند. مقالاتی که در قالب مروری، گزارش موردی و یا نامه به سردبیر بودند حذف شدند. محور اصلی این بحث، نقش حیاتی آهن به عنوان یک ریزمغذی و فاکتور ضروری برای میزبان و پاتوژن است.
یافته ها حاکی از یک رابطه چندوجهی است: سویه های ویرولانت هلیکوباکترپیلوری ارتباط معکوس و معناداری با ذخایر واقعی آهن بدن دارند و به آنمی فقر آهن (IDA) منجر می شوند. با این حال، وضعیت التهابی مزمن می تواند به طور متناقضی سطح فریتین را افزایش داده و کمبود آهن زمینه ای را در عین بالا بودن فریتین، پنهان سازد. این تعامل پیچیده میان ویرولانس باکتری، التهاب میزبان و اختلال در تنظیم آهن، یک عامل تعیین کننده کلیدی در شدت و مزمن شدن بیماری ناشی از هلیکوباکترپیلوری در کودکان است.

شیوع سوء مصرف مواد در مادران باردار در ایران: مرور سیستماتیک و متاآنالیز

محبوبه غلامی

زمینه و هدف: براساس گزارش سازمان جهانی بهداشت، حدود 10% از زنان باردار در جهان حداقل یک نوع ماده مخدر یا محرک را در دوران بارداری مصرف می کنند. سوءمصرف مواد در دوران بارداری یکی از معضلات مهم سلامت عمومی است که می تواند پیامدهای جدی برای مادر و جنین به همراه داشته باشد. هدف این مطالعه، تعیین میزان بروز سوءمصرف مواد و شایعترین مواد مصرفی از جمله تریاک، هروئین، شیشه، کریستال، متادون، آمفتامین و مت آمفتامین در مادران باردار ایرانی از سال 2000 تا 2024 با استفاده از مرور سیستماتیک و متاآنالیز است.
روش بررسی: جستجوی سیستماتیک در پایگاه های PubMed، Scopus، Web of Science، SID و Iranmedex برای مقالات منتشر شده بین سال های 2000 تا 2024 انجام شد. مطالعاتی که به بررسی شیوع سوءمصرف مواد در زنان باردار ایرانی پرداخته بودند، وارد متاآنالیز شدند. داده ها با استفاده از مدل اثرات تصادفی تحلیل شدند.
یافته ها: از مجموع 127 مقاله شناسایی شده، 22 مطالعه با معیارهای ورود مطابقت داشتند. میزان کلی بروز سوءمصرف مواد در زنان باردار ایرانی 3/3% (5/4-4/2 :95%CI) برآورد شد. شایعترین مواد مصرفی به ترتیب شامل تریاک (7/1%)، سیگار (3/1%)، متادون (5/0%)، هروئین (3/0%)، شیشه/کریستال (2/0%)، آمفتامین و مت آمفتامین (1/0%)، حشیش (4/0%) و الکل (2/0%) بودند. روند بروز سوءمصرف مواد در دو دهه اخیر افزایشی بوده است.
نتیجه گیری: باتوجه به شیوع قابل توجه سوءمصرف مواد در زنان باردار ایرانی و پیامدهای جدی آن، لازم است برنامه های پیشگیرانه، غربالگری و درمانی هدفمند برای این گروه جمعیتی طراحی و اجرا شود. همچنین، کاهش انگ اجتماعی و افزایش دسترسی به خدمات درمان اعتیاد برای زنان باردار باید در اولویت سیاست گذاران سلامت قرار گیرد.

تأثیر سطوح مختلف فشار مثبت پایان بازدمی بر عملکرد تنفسی و پارامترهای همودینامیک در بیماران تحت کوله‌سیستکتومی لاپاراسکوپیک: کارآزمایی بالینی تصادفی دوسوکور

مهرداد ملک شعار

زمینه و هدف: کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک به عنوان استاندار طلایی درمان بیماری های کیسه صفرا شناخته می شود، اما با چالش های فیزیولوژیکی مرتبط با پنوموپریتونئوم و موقعیت دهی ویژه بیمار همراه است که شامل کاهش کامپلاینس ریوی، کاهش ظرفیت باقیمانده عملکردی و اختلال در تبادل گازهای تنفسی است. فشار مثبت انتهای بازدمی (PEEP) می تواند این عوارض را تعدیل کند، اما سطح بهینه آن مورد بحث است. هدف این مطالعه مقایسه اثرات سه سطح مختلف PEEP بر پارامترهای تنفسی و همودینامیک در بیماران تحت کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک بود.
روش بررسی: این کارآزمایی بالینی تصادفی دوسوکور در بازه زمانی مرداد تا بهمن 1402 در بیمارستان شهید محمدی بندرعباس انجام شد. 75 بیمار 18 تا 70 ساله با وضعیت فیزیکی ASA کلاس I-II که تحت کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک قرار گرفتند، به سه گروه 25 نفره تقسیم شدند: گروه کنترل (PEEP=0 cmH2O)، گروه دوم (PEEP=5 cmH2O) و گروه سوم (PEEP=7 cmH2O) پارامترهای همودینامیک و تنفسی در زمان های مختلف اندازه گیری شدند.
یافته ها: میانگین سنی بیماران 39/11±89/41 سال بود. اشباع اکسیژن در تمام گروه ها بالای 94% باقی ماند بدون تفاوت معنادار. سطح EtCO₂ در زمان 30 دقیقه (04/0P=) و یک ساعت پس از اینتوباسیون (01/0P=) تفاوت معناداری نشان داد، به طوری که بالاترین مقدار در گروه سوم و پایین ترین در گروه دوم مشاهده شد. فشارخون و ضربان قلب تفاوت آماری معناداری بین گروه ها نداشت، اما گروه PEEP=7 cmH2O کمترین افت فشارخون را نشان داد.
نتیجه گیری: سطح PEEP=5 cmH2O بهترین تعادل بین حفظ اکسیژناسیون، تهویه مؤثر و ثبات همودینامیک در کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک فراهم می کند و به عنوان راهبرد ایمن توصیه می شود.

تغییرات کیفیت زندگی، علایم بالینی کف لگن و عملکرد جنسی بیماران یک سال پس از عمل جراحی پرولاپس لگنی- مطالعه قبل و بعد

هدیه بنکدارچیان

زمینه و هدف: افتادگی اعضای لگن (Pelvic organ prolapse, POP) که زنان مبتلا را در معرض کاهش کیفیت زندگی و عملکرد جنسی قرار می دهد. پژوهش حاضر به بررسی علائم بیماری، عملکرد جنسی و کیفیت زندگی زنان یک سال پس از ترمیم پرولاپس ارگان های لگنی پرداخته است.
روش بررسی: این مطالعه ی کوهورت آینده نگر بوده (قبل و بعد) و بر روی 200 نفر از زنان متاهل مبتلا به پرولاپس لگنی درجه 1-4 (POP-Q) در گروه سنی 75-47 سال که از مهر 1401 تا اسفند 1402 تحت جراحی ترمیمی (کولپورافی قدامی و خلفی (در بیمارستان های شهید بهشتی و الزهرا اصفهان قرار گرفته بودند، انجام شد. ابزار جمع آوری اطلاعات سه پرسشنامه عملکرد جنسی زنان، آزردگی لگنی و کیفیت زندگی قبل و یکسال پس از جراحی تکمیل شدند. برای مقایسه شدت علائم بالینی بیماران براساس سطوح قبل و بعد از جراحی، از آزمون تقارن (Symmetry/Bowker) و برای مقایسه وضعیت شاخص عملکرد جنسی (اختلال/عدم اختلال) قبل و بعد از مداخله، از آزمون McNemar استفاده شدو سطح معناداری 05/0P< در نظر گرفته شد.
یافته ها: شدت علائم بالینی و وضعیت شاخص اختلال عملکرد جنسی و میانه نمره کیفیت زندگی بین قبل و بعد از مداخله معنادار بود و تغییرات آنها نشان می دهد که بیماران بعد از عمل به طور قابل توجهی بهبود پیدا کرده اند.
نتیجه گیری: جراحی پرولاپس لگنی می تواند علاوه بر اصلاح ساختار آناتومیک به طور قابل توجهی باعث بهبود کیفیت زندگی و عملکرد جنسی بیماران یکسال پس از عمل گردد.

مقایسه میزان خونریزی در عمل سزارین تحت بیهوشی عمومی و بی‌حسی نخاعی در بیماران کاندید عمل جراحی سزارین

محمد حسن دم شناس

زمینه و هدف: انتخاب بین بیهوشی عمومی و بی حسی نخاعی برای سزارین، علاوه بر ملاحظات ایمنی مادر و نوزاد، می تواند بر پیامدهای مهمی مانند حجم خونریزی حین عمل تأثیر بگذارد. بنابراین هدف از این مطالعه مقایسه میزان خونریزی در عمل سزارین به روش بیهوشی عمومی و بی حسی نخاعی بود.
روش بررسی: این مطالعه به صورت مقطعی آینده نگر در بازه زمانی آذر 1400 تا خرداد 1401 بر روی 70 نفر از بیماران کاندید عمل جراحی سزارین مراجعه کننده به بیمارستان مطهری شهرستان جهرم انجام شد. بیماران به صورت تصادفی در دو گروه بیهوشی عمومی و بی حسی نخاعی قرار گرفتند. گازهای مورد استفاده پیش از عمل وزن شدند و پس از عمل نیز گازهای خونی توزین می شدند. تفاضل وزن گازهای خونی و خشک به عنوان حجم خونریزی ثبت گردید. سپس این حجم با حجم خون موجود در محفظه ساکشن جمع شد و حجم خونریزی نهایی برآورد گردید.
یافته ها: میزان خونریزی در عمل سزارین به روش بی حسی نخاعی به طور معناداری از روش بیهوشی عمومی کمتر بود (001/0P=). میزان تخمین چشمی خونریزی نیز در بی حسی اسپاینال به طرز معناداری از بیهوشی عمومی کمتر بود (001/0P<). تعداد ضربان قلب، فشار سیستولی و دیاستولی قبل از عمل و حین عمل و نیز نمره آپگار دقیقه اول و پنجم در بین دو گروه بیهوشی عمومی و نخاعی تفاوت معناداری نداشت.
نتیجه گیری: میزان خونریزی در عمل سزارین به روش بی حسی نخاعی کمتر از بیهوشی عمومی می باشد. پیشنهاد می گردد در مطالعات آینده مقایسه ای بین سه گروه بیهوشی جنرال، اسپاینال و اپیدورال نیز انجام شود و میزان خونریزی در هرکدام بررسی گردد و بهترین روش بیهوشی جهت عمل سزارین انتخاب گردد.

تعیین محل دقیق لوله تراشه جنوبی با استفاده از لارنگوسکوپی فیبراپتیک در اعمال جراحی الکتیو تحت بیهوشی عمومی

زمینه و هدف: لوله تراشه جنوبی در تسهیل دسترسی به محل جراحی و کاهش خطر پیچ خوردگی لوله موثر است. لارنگوسکوپی فیبراپتیک نیز دقت و ایمنی لوله گذاری را بهبود می بخشد. برهمین اساس مطالعه حاضر با هدف تعیین محل دقیق لوله تراشه جنوبی با استفاده از لارنگوسکوپی فیبراپتیک در اعمال جراحی الکتیو تحت بیهوشی عمومی پرداخته است.
روش بررسی: مطالعه حاضر از نوع توصیفی تحلیلی و آینده نگر بود که در اردیبهشت 1404تا تیر 1404 و در مرکز آموزشی، درمانی و پژوهشی الزهرا (س) و مرکز آموزشی ،درمانی و پژوهشی الزهرا کاشانی مراکز تابعه دانشگاه علوم پزشکی اصفهان نمونه گیری به صورت دردسترس انجام شد بیماران کاندید عمل جراحی الکتیو سر، صورت و بینی که دارای سن پنج الی 80 سال بوده، کلاس ASA یک و دو، قطر گردن تا cm 43 و مالمپاتی کلاس یک تا سه داشتند وارد مطالعه شدند و بیماران با سابقه حساسیت مجاری هوایی، اینتوباسیون مشکل، ابنورمالیتی دستگاه تنفس، شاخص توده بدنی بیشتر از 30، اعمال جراحی رزکشن تراشه و لارنژکتومی به مطالعه وارد نشدند. بیمارانی که در زمان اجرای طرح اینتوبه نمی شدند، دچار آلرژی دارویی می گردید و یا از ادامه شرکت در مطالعه منصرف می گردید نیز از مطالعه خارج می گردیدند.
یافته ها: شاخص توده بدنی در زنان به طورمعناداری بیشتر از مردان (002/0P=)، دورگردن در مردان به طور معناداری بیشتر از زنان (009/0P=) و فاصله نوک لوله تراشه تا دندان های قدامی نیز در مردان بیشتر از زنان بود. (001/0P<) همچنین بین شاخص توده بدنی، فاصله کارینا تا دندان های قدامی (001/0P<) و فاصله لوله تراشه تا کارینا (001/0P=) بین گروه های سنی مختلف، تفاوت معنادار وجود داشت.
نتیجه گیری: مطالعه حاضر نشان داد که عمق (فاصله نوک لوله تا دندان های پیشین فک بالا) و محل قرارگیری لوله تحت تأثیر عواملی مانند شاخص توده بدنی قرار می گیرد.

الگوی مقاومت آنتی‌بیوتیکی در عفونت‌های باکتریایی زخم‌های لیشمانیوز جلدی

بهناز دیهیم

زمینه و هدف: لیشمانیوز یکی از مهمترین بیماری های انگلی است که مستعد ابتلا به عفونت های ثانویه باکتریایی بوده و ماحصل آن ، تشدید التهاب، تأخیر در ترمیم بافت و افزایش مقاومت دارویی است. باتوجه به اهمیت این پدیده، پژوهش حاضر با هدف شناسایی عوامل باکتریایی و تعیین الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی آنها در ضایعات بیماران مبتلا به لیشمانیوز جلدی طراحی شده است.
روش بررسی: مطالعه مقطعی حاضر از اردیبهشت 1401 تا دی 1401 در دزفول با 173 بیمار مشکوک به لیشمانیوز جلدی انجام شد. علاوه بر نمونه برداری از ضایعات جلدی برای تشخیص لیشمانیوز، ترشحات زخم با استفاده از سواب استریل جمع آوری و روی محیط های آگار خوندار و آگار مک کانکی کشت داده شد. باکتری ها با رنگ آمیزی گرم و آزمایش های بیوشیمیایی شناسایی شدند. الگوی حساسیت آنتی بیوتیکی با استفاده از روش دیسک دیفیوژن و طبق دستورالعمل های 2024 CLSI تعیین شد.
یافته ها: لیشمانیوز جلدی در 3/65% موارد شناسایی شد که در 46 مورد (6/26%) دچار عفونت ثانویه باکتریایی بودند. استافیلوکوکوس اورئوس (4/67%) و کلبسیلا پنومونیه (13%) شایعترین ایزوله ها بودند. فراوانی استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین 9/41% بود و 2 ایزوله اشریشیاکلی بتالاکتامازهای وسیع الطیف مثبت بودند. تمام ایزوله ها نسبت به ونکومایسین، تیکوپلانین و کلیستین حساس بودند. زخم های ناحیه پا و کمر بیشتر درگیر عفونت باکتریایی شده بودند (05/0>P).
نتیجه گیری: شرایط محیطی نامناسب و کمبود امکانات درمانی نقش مهمی در بروز و تشدید ضایعات لیشمانیایی عفونی ایفا می کند. رویکرد درمانی تلفیقی و آموزش کادر درمان می تواند روند کنترل بیماری و ترمیم زخم ها را بهبود بخشد.

روند ۳۰ ساله‌ی بروز اوتیسم در کودکان زیر پنج سال ایرانی: یک گزارش کوتاه

رقیه ترکپور

زمینه و هدف: اختلال طیف اوتیسم (Autism spectrum disorder, ASD) یکی از مهمترین اختلالات عصب رشدی دوران کودکی است. این مطالعه با هدف بررسی روند بروز اوتیسم در کودکان زیر پنج سال ایرانی طی سال های ۱۹۹۰ تا ۲۰۲۱ انجام شد.
روش بررسی: این مطالعه اکولوژیک که تحلیل داده های آن از مهر تا اسفند ۱۴۰۳ انجام شد.داده ها از پایگاه بار جهانی بیماری (Global burden of disease, GBD) بر اساس جنسیت و استان استخراج شد. نرخ بروز برای مقایسه بین جنسیت ها و استان ها محاسبه گردید. برای تحلیل روند سالانه از رگرسیون Joinpoint استفاده شد.
یافته ها: بروز اوتیسم تا سال ۲۰۰۵ روند افزایشی تدریجی داشت، سپس تا ۲۰۰۹ به اوج رسید و پس از آن تا ۲۰۲۱ کاهش یافت. نسبت مرد به زن در تمام دوره ۳ به ۱ بود. استان های مرزی نوسانات بیشتری داشتند.
نتیجه گیری: بر خلاف روند جهانی، بروز اوتیسم در ایران پس از ۲۰۰۹ کاهش یافته که می تواند ناشی از کاهش موالید، تغییر معیارهای تشخیصی و چالش های غربالگری باشد.

بیهوشی عمومی در بیمار مبتلا به درماتومیوزیت: گزارش یک مورد

رضا صحرایی

زمینه و هدف: درماتومیوزیت یک بیماری التهابی نادر عضلانی با تظاهرات سیستمیک است که ضعف عضلانی، اختلال بلع و درگیری ریوی و قلبی از مشکلات شایع آن می باشد.
معرفی بیمار: بیمار مرد 53 ساله با سابقه درماتومیوزیت، ضعف عضلانی و دیسفاژی شدید بود که به دلیل عدم توانایی بلع، PEG تعبیه شده و تحت درمان با کورتیکواستروئید و ایمونوگلوبولین وریدی قرار داشت. وی با درد شکم حاد و تشخیص سنگ کیسه صفرا به جراح ارجاع شد. در اتاق عمل، پس از ارزیابی کامل قلب، ریه و قدرت عضلانی، بیهوشی عمومی با استفاده از داروهای مناسب و مراقبت های ویژه از جمله مانور سلیک و دوز استرس هیدروکورتیزون انجام شد. عمل بدون عارضه انجام و بیمار پس از پایش دقیق به ریکاوری منتقل و ترخیص گردید.
نتیجه گیری: بیهوشی عمومی در بیماران مبتلا به درماتومیوزیت نیازمند ارزیابی دقیق پیش از عمل، پایش مداوم عضلانی و همودینامیک، انتخاب دوز مناسب داروهای شل کننده عضلانی و استفاده از استرس دوز استروئید می باشد. علاوه براین، توجه به عوارض خاص مانند Buried bumper syndrome پس از PEG و مدیریت مناسب راه هوایی و پیشگیری از آسپیراسیون اهمیت ویژه دارد.

زمان شروع اپیدورال با معیار وضعیت سر جنین در زایمان بی درد: یک نامه به سردبیر

رضا پیامی

سردبیر محترم
امروزه باتوجه به خطرات و عوارض سزارین، پیشرفت به سمت روش های زایمان طبیعی بدون درد اهمیت پیدا کرده است، بی حسی اپیدورال (Epidural) روشی است که ضمن حفظ هوشیاری، قسمت تحتانی بدن بی درد می شود. در این روش یک کاتاتر (لوله ای بسیار باریک و انعطاف پذیر) را در فضای اپیدورال که در بیرون غشای پوشاننده طناب و مایع نخاعی (دورا) قرار دارد تعبیه می کنند و از طریق آن، داروی بی حسی را تزریق می کنند، در حال حاضر بی دردی اپیدورال پرکاربردترین روش برای کاهش درد زایمان محسوب می شود.¹ یکی از مسائل مهم برای زایمان بی درد به وسیله روش اپیدورال، تشخیص زمان مناسب برای انجام بی حسی اپیدورال است، به طور معمول پس از شروع فاز فعال زایمان (با معاینه دهانه رحم توسط ماما یا متخصص زنان و رسیدن دیلاتاسیون رحم چهار تا شش سانتی متر) و داشتن درد می توان بی حسی اپیدورال را شروع کرد، علاوه براین روش، می توان از معیار وضعیت سر جنین از طریق بررسی دیجیتال واژن برای شروع اپیدورال استفاده کرد.^2و3 وضعیت سر جنین با استفاده از فاصله لبه جلویی استخوان جنین از خارهای ایسکیوم مادر را برحسب سانتی متر (-5 تا +5 و -3 تا +3) نشان داده می شود و نقطه میانی (موقعیت صفر) به عنوان خارهای ایسکیوم مادر تعیین می شود.⁴ این دو روش (معیار موقعیت سر جنین و دیلاتاسیون دهانه رحم) نسبت به یکدیگر برای شروع اپیدورال از جهت تأثیر آن بر نوع زایمان (طبیعی، سزارین)، مدت زمان زایمان و شروع بی دردی در مناسب ترین زمان، دارای تفاوت هایی هستند و آگاهی از این تفاوت ها برای شروع یک اپیدورال مطلوب در صورت دسترسی به امکانات ضروری است. استفاده از موقعیت سرجنین برای شروع اپیدورال براساس شواهد بر روش زایمان تأثیری گذار است، هرچند که برخی شواهد نشان دادند که بی حسی اپیدورال با استفاده از معیار دیلاتاسیون دهانه رحم هم بر روش زایمان مادران نخست زا و چندزا موثر است.^5و6
برخی از شواهد نشان دادند که رسیدن اتساع دهانه رحم به cm 6، آستانه زایمان فعال است و شروع بی حسی اپیدورال بعدازآن مؤثر است، اما محدودیت هایی در این مطالعات وجود دارد زیرا شواهد آنها صرفاً از کار آزمایی تصادفی کنترل شده گرفته شده است، برخی بر این باورند که چنانچه بی حسی اپیدورال را قبل از رسیدن اتساع دهانه رحم به بالاتر cm 4 شروع کنیم باعث افزایش طول مدت زایمان می شود.¹ شواهد مداخلات ما در بیمارستان کمالی با کسب رضایت از بیمار، توضیح فواید و عوارض آن به نمونه ها که بیست مورد خانم های کاندید زایمان با میانگین سنی 20 تا 30 سال و با مرتبه اول زایمان الکتیو در دانشگاه علوم پزشکی البرز و تحت درمان داروی اکسی توسین زیر نظر متخصص زنان و زایمان، همچنین جهت اپیدورال تحت نظارت متخصص دانشیار بیهوشی سرکار خانم دکتر بنفشه مشاک با داروهای بوپیواکائین و فنتانیل بودند، نشان داد که با تعیین معیار موقعیت سر جنین نسبت به نقطه صفر تا cm 2 می توان بدون تغییر روش زایمان (از طبیعی به سزارین) و طول مدت زایمان و بهترین زمان مناسب جهت کاهش درد زایمان، بی حسی اپیدورال را شروع کرد که برخی از شواهد قوی نیز از تجربیات ما در قرارگیری وضعیت سر جنین حمایت می کند.⁷ در پایان شرح این تجربه بالینی، به دلیل متناقض بودن اطلاعات مطالعات قبلی و همچنین برای اثبات قطعی نتایج این پژوهش و مورداستفاده قرار دادن این پروسیجر بی‎حسی در سبک یادشده، به محققان انجام یک کار آزمایی بالینی آینده نگر در راستای این موضوع پیشنهاد می گردد.