Tehran University Medical Journal

other اهمیت مطالعه پیوسته موتاسیون‌های ژنومی ویروس هپاتیت B The importance of continuous study of hepatitis B virus genomic mutations نامه به سردبیر Letter to Editor سردبیر محترم ویروس هپاتیت B (Hepatitis B virus) متعلق به خانواده هپادناویریده (Hepadnaviridae) می‌باشد. ژنوم ویروس دو رشته‌ای حلقوی ناقص بوده و از ویژگی‌های عمده این ویروس تولید مقادیر بالای HBsAg همراه با پارتیکل کامل ویروسی در طی تکثیر می‌باشد. ویروس هپاتیت B یکی از عوامل اصلی سیروز کبدی و هپاتوسلولار کارسینوما است که منجر به مرگ 887000 نفر در سال می‌گردد.1 طیف علایم بالینی این عفونت متفاوت بوده و منجر به عفونت حاد، مزمن، عفونت بدون‌علایم بالینی و حتی عفونت برق آسا می‌شود. عفونت حاد کم و بیش خود محدود شونده بوده و با التهاب و نکروز هپاتوسیت‌ها همراه می‌باشد. میزان مرگ‌و‌میر در عفونت حاد حدود 1%-5/0 می‌باشد. حضور HbsAg در خون یا سرم به مدت بیش از شش ماه نشان‌دهنده‌ی عفونت مزمن خواهد بود. سن، یک فاکتور کلیدی در تعیین ریسک ابتلا به عفونت مزمن است. به‌طوری‌که احتمال عفونت مزمن در نوزادان متولد شده از مادران positive-HBsAg حدود 90%، در کودکان زیر پنج سال 60%-20 و احتمال ایجاد عفونت مزمن در بزرگسالان کمتر از 5% می‌باشد.2 در افراد مبتلا به عفونت مزمن (HBsAg مثبت برای حداقل شش ماه) طیف بیماری در افراد مختلف متفاوت است. در برخی از افراد عفونت غیرفعال بوده و منجر به بیماری شدید کبدی نمی‌شود اما در افراد دیگر منجر به فیبروز، سیروز و افزایش احتمال هپاتوسلولار کارسینوما می‌گردد که این عوارض می‌تواند سال‌ها پس از عفونت اولیه رخ دهد. مطالعات طولانی بر روی افراد درمان نشده‌ی مبتلا به عفونت مزمن نشان داده که احتمال گسترش عفونت به سمت سیروز پس از گذشت پنج سال از آغاز عفونت 20%-8 می‌باشد که در این دسته از افراد احتمال نارسایی کبدی سالانه تقریبا 20% و بروز هپاتوسلولار کارسینوما حدود 5%-1 می‌باشد. عوامل مختلفی مانند عفونت همزمان با HDV، HCV، HIV و فاکتورهای دیگری مانند استفاده از الکل در گسترش عفونت مزمن به سمت هپاتوسلولار کارسینوما نقش دارند. ویروس هپاتیت B به تنهایی مسئول 45% از موارد هپاتوسلولار کارسینوما و 30% سیروز به‌ویژه در کشورهای با درآمد پایین می‌باشد.3 احتمال seroconversion HBeAg خود‌به‌خودی در ژنوتیپ‌های C و D درمقایسه با ژنوتیپ‌های A و B کمتر است. همچنین ژنوتیپ‌های C و D بیشتر با بیماری‌های شدید کبدی شامل سیروز و هپاتوسلولار کارسینوما در ارتباط هستند. پاسخ به درمان با اینترفرون به‌ویژه در ژنوتیپ‌های A و B نسبت به C و D بهتر است.4 انتقال مادر به کودک (MTCT) یکی از مسیرهای مهم انتشار HBV در سراسر جهان، به‌خصوص در مناطقی که شیوع HBV بالاست می‌باشد. خوشبختانه، بیش از 90٪ از نوزادانی که از مادران HBsAg مثبت متولد می‌شوند، به‌دلیل اجرای جهانی واکسیناسیون هپاتیت B از MTCT محافظت می‌شوند.5 علاوه‌بر‌این، آمار کودکان مبتلا به HBV مزمن زیر پنج سال از 7/4 به 3/1 کاهش یافته است.6 که به‌خاطر بهبود مداوم استراتژی‌های واکسیناسیون از جمله انجام سه دوز واکسیناسیون در زمان تولد، دوز اضافی ایمونوگلوبولین (HBIG) HBV برای نوزادان متولد شده از مادران HBsAg مثبت 24 ساعت پس از زایمان و آزمایش سرولوژی پس از واکسیناسیون (PVST) است. در سال 2016، مجمع بهداشت جهانی استراتژی جهانی بهداشت در مورد هپاتیت ویروسی را تصویب کرد، که شامل حذف هپاتیت ویروسی به‌عنوان یک تهدید برای سلامت عمومی با کاهش بروز هپاتیت مزمن B به‌میزان 90٪ و میزان مرگ‌و‌میر مربوط به HBV به‌میزان 65% (از ابتدای سال 2015) و همچنین کاهش شیوع HBsAg در کودکان زیر پنج سال تا سال 2030 به‌میزان 1/0% می‌باشد.7 برای رسیدن به این اهداف، MTCT هنوز یک مسئله چالش برانگیز در جهان است زیرا MTCT تاکنون مسئول حدود 50٪ از عفونت‌های جدید HBV می‌باشد. بر‌این‌ اساس، جلوگیری از ابتلا به HBV در بدو تولد و در سال اول زندگی باید اولویت اصلی در پیشبرد حذف هپاتیت B باشد.8 موتاسیون در ژنوم ویروس شامل موتاسیون نواحی، EnhII، HBx، RT، PreC/C، S (a determinant)، preS2 و preS1 منجر به ایجاد vaccine escape mutant و drug resistant و pre core mutant است که مرتبط با مزمن شدن عفونت HBV و پیشرفت سرطان می‌باشند.9 در مورد اینکه شکست پروفیلاکسی به‌دلیل موتاسیون‌های منتقله از مادر به نوزاد می‌باشد یا اینکه در خود نوزاد متعاقب ایمونوپروفیلاکسی نظیر فشار ایمنی به‌وجود می‌آید اختلاف نظر وجود دارد.10 در برخی موارد در ناحیه ژنومیک core region-Pre موتاسیون‌هایی اتفاق می‌افتد که مانع سنتز HBeAg می‌شود که در این موارد این افراد negative-HBeAg با عفونت مزمن هپاتیت B شناخته می‌شوند که هنوز عملکرد این موتاسیون‌ها در این بیماران مشخص نشده است. از سوی دیگر، جهش‌هایی مانند T1753C/A/G در منطقه BCP و C1653T، V1753 و T1762/A1764 در ناحیه (enhancer II, EnhII) مرتبط با عفونت مزمن HBV و همچنین پیشرفت HCC همراه هستند.11و12 شبه گونه‌های ویروس هپاتیت B از نظر پاسخ به درمان، شدت بیماری و نتایج بالینی طولانی مدت با یکدیگر متفاوت هستند. موتاسیون‌های خاص در ژنوم ویروس منجر به مقاومت دارویی، فرار از سیستم ایمنی و بی‌اثر کردن واکسیناسیون، گسترش فیبروز کبدی، توموری شدن کبد و ناتوانی در تشخیص ویروس می‌گردد.13 بنابراین شناخت این موتاسیون‌ها و مطالعه مداوم و پیوسته تغییرات ژنومی ویروس HBV در طراحی استراتژی‌های درمانی و پیش‌بینی پیامد بیماری بسیار تاثیرگذار خواهد بود.   914 915 http://tumj.tums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-3666-748&slc_lang=other&sid=1 Emad Behboudi عماد بهبودی emadbehboudi69@gmail.com No Department of Basic Sciences, Faculty of Medicine, Khoy Univer-sity of Medical Sciences, Khoy, Iran. گروه علوم پایه، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی خوی، خوی، ایران. Parisa Zeynali پریسا زینالی Yes Department of Basic Sciences, Faculty of Medicine, Khoy Univer-sity of Medical Sciences, Khoy, Iran. گروه علوم پایه، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی خوی، خوی، ایران.