other هیپوگلسیمی شدید ناشی از خطای غیرعمد در بیمار غیردیابتی تحت بیهوشی عمومی: گزارش موردی گزارش موردي Case Report <div style="text-align: justify;"><span style="font-family:yekanyw;"><strong>زمینه و هدف:</strong> هیپوگلیسمی وقتی بروز‌ می‌کند که غلظت پلاسمای گلوکز به زیر mg/dl ۷۰ برسد.<br> <strong>معرفی‌بیمار:</strong> مرد ۵۲ ساله‌ای شهریور ۱۳۹۵ با مراجعه به بیمارستان شهدای تجریش با تشخیص سنگ کلیه کاندید عمل سنگ‌شکنی از راه تونل پوستی شد. حین بیهوشی جراح درخواست تزریق ترانگزامیک اسید کرد.&nbsp; ولی به‌اشتباه ۱۰۰ واحد انسولین کریستال تزریق شد. علایم حیاتی پایدار و قند خون به mg/dl ۸۵ رسید. سپس ml ۵۰ محلول دکستروز ۵۰% و انفوزیون دکستروز واتر ۵۰% تجویز شد. در ریکاوری بیمار گلوکاگن دریافت کرد، ولی خوشبختانه حملات هیپوگلیسمی دیده نشد. بیمار در ۳ ساعت اولیه ورود به بخش مراقبت‌های ویژه، دچار حملات شدید هیپوگلیسمی شد که با تزریق دکستروز واتر ۵۰% درمان و پس از ثابت شدن میزان قندخون به بخش منتقل گردید.&nbsp;<br> <strong>نتیجه‌گیری:</strong> هیپوگلیسمی ایاتروژنیک نسبت به سایر علل هیپوگلیسمی با مورتالیتی پایین‌تری همراه است. با مانیتورینگ دقیق و تشخیص به موقع می‌توان از بروز عوارض وخیم جلوگیری کرد.</span></div> <div style="text-align: justify;"><strong>Background</strong>: Hypoglycemia is a condition when blood glucose level is lower than 70 mg/dl in people without diabetes. The symptoms of hypoglycemia include tachycardia, sweating, pallor, pupillary dilatation. Hypoglycemia is a non-lethal and often preventable clinical problem in non-diabetic patients that can occur during fasting or after dining.<br> <strong>Case presentation</strong>: A 52 years old man referred to Shohada-e-Tajrish Hospital, Tehran, with diagnosis of kidney stones candidate for percutaneous nephrolithotomy (PCNL). The patient underwent general anesthesia and after 40 minutes, the surgeon requested injection of tranexamic acid because of bleeding, but unintentionally the patient received 100 unites of crystalline insulin by nurse anesthesia. Vital signs were stable, the patient&#39;s blood glucose was 85 mg/dl and he had no sweat. Then the therapeutic intervention consisted of administering a bolus dose of 50 cc 50% dextrose water (DW) and then infusion of 50% dextrose water over that time. The patient was monitored for 10 hours in recovery and also received 1 mg of glucagon. The blood glucose was checked frequently. Fortunately, there were not any detectable hypoglycemic attacks (blood glucose less than 70 mg/dl) during that time. Throughout the first three hours in ICU, he suffered from severe hypoglycemic episodes and treated by DW 50% (bolus stat and infusion) and after stabilization of vital signs he transferred to ward.<br> <strong>Conclusion</strong>: The mortality of iatrogenic hypoglycemia is lower than other causes of hypoglycemia. However, on time diagnosis and aggressive treatment can prevent serious complications. In addition, proper communication between health care providers and precise checking of drugs labels before injection can dramatically decrease these events.</div> گزارش موردی, عوارض, بیهوشی عمومی, هیپوگلیسمی, اشتباهات پزشکی case reports, complications, general anesthesia, hypoglycemia, medical errors 401 404 http://tumj.tums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-4227-2&slc_lang=other&sid=1 Shayesteh Khorasanizadeh شایسته خراسانی‌زاده No Department of Anesthesiology, Shohada-e-Tajrish Hospital, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran. گروه بیهوشی، بیمارستان شهداء تجریش، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، تهران، ایران. Faranak Behnaz فرانک بهناز faranak.behnas@gmail.com Yes Department of Anesthesiology, Shohada-e-Tajrish Hospital, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran. گروه بیهوشی، بیمارستان شهداء تجریش، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، تهران، ایران. Masih Ebrahimy Dehkordy مسیح ابراهیمی دهکردی No Department of Anesthesiology, Shohada-e-Tajrish Hospital, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran. گروه بیهوشی، بیمارستان شهداء تجریش، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، تهران، ایران. Houman Teymourian هومن تیموریان No Department of Anesthesiology, Shohada-e-Tajrish Hospital, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran. گروه بیهوشی، بیمارستان شهداء تجریش، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، تهران، ایران. Homeyra Kouzekanani حمیرا کوزه کنانی No Department of Anesthesiology, Shohada-e-Tajrish Hospital, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran. گروه بیهوشی، بیمارستان شهداء تجریش، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، تهران، ایران.