دوره 24، شماره 3 - ( 8-1397 )
برگشت به نسخه مرتبط |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Ghadirian F, Vahedian-Azimi A, Ebadi A. Value-based care and the necessity of economic evaluation of nursing services
. Journal of Hayat 2018; 24 (3) :197-203
URL: http://hayat.tums.ac.ir/article-1-2532-fa.html
URL: http://hayat.tums.ac.ir/article-1-2532-fa.html
قدیریان فتانه، واحدیان عظیمی امیر، عبادی عباس. مراقبت ارزش محور و ضرورت ارزیابی اقتصادی خدمات پرستاری
. حیات. 1397; 24 (3) :197-203
فتانه قدیریان1 
، امیر واحدیان عظیمی2 ، عباس عبادی* 3
، امیر واحدیان عظیمی2 ، عباس عبادی* 3
1- گروه آموزشی روان پرستاری دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران
2- مرکز تحقیقات تروما، دانشکده پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی بقیه‌الله (عج)، تهران، ایران
3- نویسنده مسؤول: مرکز تحقیقات علوم رفتاری، انستیتو سبک زندگی، دانشکده پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی بقیه‌الله (عج)، تهران، ایران ،Ebadi1347@yahoo.com
2- مرکز تحقیقات تروما، دانشکده پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی بقیه‌الله (عج)، تهران، ایران
3- نویسنده مسؤول: مرکز تحقیقات علوم رفتاری، انستیتو سبک زندگی، دانشکده پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی بقیه‌الله (عج)، تهران، ایران ،
چکیده: (7703 مشاهده)
ارزیابی اقتصادی ابزار ارزشمند و مهم در تصمیمگیری و سیاستگذاری در خدمات سلامتی است. در دهههای متمادی پارادایم کمیت محور (Volume-based) مهمترین زیربنای ارزیابی اقتصادی خدمات سلامتی بود. در این رویکرد افزایش تعداد بیماران درمان شده در کنار کاهش هزینهها هدف اصلی و مورد توجه بوده است. علیرغم این رویکرد و در طی سالهای گذشته هزینههای سلامتی بدون دستیابی به کیفیت و پیامدهای متعالی مورد انتظار سلامتی به طرز چشمگیری افزایش یافته و وضعیت به نقطهای رسیده است که در آن بودجههای دولتی، ارایهدهندگان خدمات و بیماران مایل یا قادر به پرداخت هزینههای ناشی از آن نیستند (1). وضعیت در کشورهای پردرآمد که چند برابر سایر کشورهای با درآمد متوسط یا پایین در سلامت هزینه میکنند، نیز به همین منوال است (2).
صاحب‌نظران علت مهم و زیربنایی این شرایط را مدلهای ناکارآمد ارایه خدمات سلامتی ذکر کردهاند که منجر به گسیختگی، ناهماهنگی، کاهش کیفیت در مراقبت و در نهایت افزایش هزینههای سلامتی شده است (3). تصور بر این است که مدلهای ارایه خدمات سلامتی به طور مؤثری بر هزینههای سلامتی اثرگذار هستند. بدین ترتیب اقتصاد سلامت، تنها به معنای ارزیابی صرف هزینههای سلامتی نیست؛ بلکه حوزههایی نظیر افزایش کیفیت، دسترسی و برابری در دسترسی به خدمات را نیز شامل میشود (4).
اولین بار به طور مشخص در سال 2006 مراقبت ارزش محور (Value-based) در ارزیابی اقتصادی خدمات سلامتی به میان آمد (5). اساس این پارادایم که نوعی مدل ارایه خدمات نیز محسوب میشود، پرداخت براساس برآیندهای بیمار (Outcomes) به عنوان جایگزین پرداخت براساس خدمات (Fee-for-Service) ارایه شده توسط کارکنان سلامتی است. بدین ترتیب کارکنان سلامتی از جمله پزشکان و پرستاران زمانی خدماتشان جبران می شود که بتوانند سلامت بیماران را بهبود دهند، از بروز عوارض بیماری بکاهند و به ایجاد یک زندگی سالمتر برای بیمار کمک کنند (6). این در حالی است که گذار جمعیت به سمت سالمندی و رشد بیماریهای مزمن که علاوه بر خدمات مراقبتی حاد نیازمند رویکردهای رفتاری به منظور تعدیل عوامل خطر بیماری هستند، نیز تغییر مدلهای مراقبتی را اجتناب‌ناپذیر ساختهاند. بنابراین جایگزینی این مدل پرداخت در آمریکا در سال 2016 به میزان 30% و تا اواخر 2018 به 50% رسید و براساس آن مؤسسات جدیدی همچون مؤسسات مراقبت پاسخ‌گو (ACOs) و مدلهای مراقبت اولیه پیشرفته و مراقبت یکپارچه راه اندازی شدند (7). تمرکز این مؤسسات جدید طراحی مسیرهای مؤثر مراقبتی (Care pathways) بوده است که در کنار کاهش هزینههای خدمات سلامتی منجر به پیشگیری و مراقبتهای اولیه گردد (7). کار تیمی و یکپارچگی خدمات، هماهنگی مؤثرتر کارکنان سلامتی در مؤسسات مختلف، توجه وسیع‌تر به سلامت جمعیت محور (Population-based) و ایجاد و بهره‌برداری از نظام دادهها و اطلاعات برای بهبود خدمات از ملزومات کاری این مؤسسات جدید هستند (7).
در سال 2011 گزارشی با عنوان «آینده پرستاری: رهبری تغییر و پیشرفت سلامتی» منتشر شد که در آن از این قابلیت در پرستاری سخن به میان آمد که خدمات پرستاری از سویی میتواند افزایش نیاز جوامع به خدمات با کیفیت و ایمنتر را بدون افزایش هزینهها پاسخ‌گو باشد و از سوی دیگر امکان برابری در دسترسی به خدمات سلامتی و نیز افزایش توان برخورداری از خدمات سلامتی را در جوامع ایجاد کند (8). به زعم این گزارش فعالیت پرستاری پیوستار وسیعی از کارکردها همچون ارتقای سلامت، پیشگیری از بیماری، هماهنگی مراقبت، در صورت امکان درمان و در غیر این صورت مراقبت تسکینی را شامل میشود. از این رو پرستاران اثرات مستقیم و غیرمستقیم بر مراقبت از بیمار دارند. آنان ارزیابی بیماران، مراقبت در بیمارستان، خانههای پرستاری، مدارس، درمانگاهها، مراکز مراقبت سیار و محلهای کار را بر عهده دارند و از این رو میتوانند در ارایه مراقبت عادلانه، قابل دسترس و با کیفیت در نظام سلامت کمک کنند.
از منظر مدل ارزش محور، سه شاخص کیفیت، دسترسی و ارزشِ (Value) خدمات سلامتی شاخص‌های کلیدی و نشان‌دهنده اثرگذاری خدمات بر اقتصاد سلامت هستند (1). شواهد نشان میدهد که خدمات پرستاری به طور شگرفی میتواند بر این سه شاخص اثرگذار باشد. با وجود این مطالعات اندکی وجود دارد که نشان دهد توسعه خدمات پرستاری منجر به کاهش هزینهها به همراه افزایش کیفیت خدمات میشود. البته شواهد در این خصوص در حال رشد است. شواهد موجود در خصوص این سه شاخص شامل موارد زیر است:
پرستاری و کیفیت خدمات سلامت
اگرچه نشان دادن قواعد علت و معلولی این موضوع دشوار می نماید، اما بدنه مطالعاتی در حال شکل‌گیری است که نشان میدهد کیفیت مراقبت به میزان زیادی به پرستاران مرتبط است. ارتباط مراقبت پرستاری و کیفیت مراقبت بیمارستانی از جمله برآیندهای بیمار همچون طول مدت اقامت، مرگ و میر، زخم بستر، ترومبوز وریدهای عمقی و عفونتهای بیمارستانی در مطالعات متعددی منتشر شده است (11-9). مطالعات نشان داده است که پرستاران در افزایش کیفیت و کارآمدی بیمارستان مؤثرند (12و13) در حالی که این موضوع که مراقبتهای پرستاری به چه میزانی بر سلامتی و یا موضوعات مرگ و زندگی اثرگذار هستند، هنوز مبهم است (8). همچنین مراقبت بیمار محور (Patient-centered) در پرستاری موضوعی است که اثرگذاری مراقبتهای پرستاری را بر رضایتمندی بیماران به عنوان شاخص کیفیت خدمات ارایه شده در سرتاسر دنیا افزایش داده است (14و15).
پرستاری و دسترسی به خدمات سلامت
شواهد پیشنهاد میکنند که دسترسی به خدمات با کیفیت با توسعه نقشهای پرستاری در مراقبتهای اولیه، مزمن و نیز انتقالی از بیمارستان به خانه به میزان زیادی افزایش مییابد. به عنوان مثال چنانچه پرستاران در نقشهای ویژهای مانند هماهنگ‌کننده درمانی و یا مراقبت اولیه که میزان دسترسی به خدمات را افزایش میدهد به کار گرفته شوند، از میزان بستری شدن و نیز بستری شدن‌های مجدد افراد کاسته می شود. کاهش پذیرشهای اورژانسی تا 52% که هزینه هر پذیرش حداقل 800 دلار برآورد میشود، از نتایج بازدیدهای پس از عمل جراحی و پیگیریهای تلفنی پرستاران ذکر شده است (16). در هماهنگی مراقبتهای انتقالی از بیمارستان، بازدیدهای 3 ماهه بعد از ترخیص از بیمارستان، در بیماران با تشخیص نارسایی قلبی نشان میدهد که به ازای هر بیمار 4845 دلار همراه با افزایش معنادار در بقای بیماران و نیز کم‌تر شدن بستریهای مجدد ذخیره شده است (17). همچنین فعالیتهایی نظیر خودمدیریتی دارویی و هماهنگی ارجاع بیماران که در مراکز جامعهنگر و یا سیار توسط پرستاران انجام میگیرد، میتواند در یک دوره 12 ماهه منجر به ذخیره 686 دلار به ازای هر بیمار گردد (18).
پرستاری و ارزش خدمات سلامتی
ارزش در سلامتی به سلامت جسمی و یا حس رفاه کسب شده در نسبت با هزینه گفته میشود. شواهد کمی در سطح کلان وجود دارد که نشان دهد توسعه خدمات پرستاری در حالی که کیفیت و برآیندها را ارتقا میدهد، هزینهها را نیز در جامعه کاهش میدهد (19). به عنوان مثال مدیریت جزئی ساعات کاری نیروی انسانی در پرستاری میتواند به طرز بسیار شگفت انگیزی در کاهش 5/1 میلیون روز بستری بیماران، تقریباً کاهش 60 هزار ابتلا به عوارض جانبی و کاهش نیم درصدی هزینهها اثرگذار باشد (20).
در نهایت به نظر میرسد که مطالعات دقیقی در سطح کلان به منظور بررسی اثرات خالص اقتصادی ناشی از مدلهای ارایه مراقبتهای پرستاری نیاز است تا به وسیله آن توسعه پرستاری بتواند در سیاست گذاریهای عرصه سلامت مورد توجه جدی قرار گیرد. همچنین، فهم اثرگذاری مراقبت پرستاری بر نظام سلامت نیازمند دادههایی است تا به وسیله آن پرستاران بتوانند در تحول مراقبت از سلامتی اثرگذارتر شوند.
صاحب‌نظران علت مهم و زیربنایی این شرایط را مدلهای ناکارآمد ارایه خدمات سلامتی ذکر کردهاند که منجر به گسیختگی، ناهماهنگی، کاهش کیفیت در مراقبت و در نهایت افزایش هزینههای سلامتی شده است (3). تصور بر این است که مدلهای ارایه خدمات سلامتی به طور مؤثری بر هزینههای سلامتی اثرگذار هستند. بدین ترتیب اقتصاد سلامت، تنها به معنای ارزیابی صرف هزینههای سلامتی نیست؛ بلکه حوزههایی نظیر افزایش کیفیت، دسترسی و برابری در دسترسی به خدمات را نیز شامل میشود (4).
اولین بار به طور مشخص در سال 2006 مراقبت ارزش محور (Value-based) در ارزیابی اقتصادی خدمات سلامتی به میان آمد (5). اساس این پارادایم که نوعی مدل ارایه خدمات نیز محسوب میشود، پرداخت براساس برآیندهای بیمار (Outcomes) به عنوان جایگزین پرداخت براساس خدمات (Fee-for-Service) ارایه شده توسط کارکنان سلامتی است. بدین ترتیب کارکنان سلامتی از جمله پزشکان و پرستاران زمانی خدماتشان جبران می شود که بتوانند سلامت بیماران را بهبود دهند، از بروز عوارض بیماری بکاهند و به ایجاد یک زندگی سالمتر برای بیمار کمک کنند (6). این در حالی است که گذار جمعیت به سمت سالمندی و رشد بیماریهای مزمن که علاوه بر خدمات مراقبتی حاد نیازمند رویکردهای رفتاری به منظور تعدیل عوامل خطر بیماری هستند، نیز تغییر مدلهای مراقبتی را اجتناب‌ناپذیر ساختهاند. بنابراین جایگزینی این مدل پرداخت در آمریکا در سال 2016 به میزان 30% و تا اواخر 2018 به 50% رسید و براساس آن مؤسسات جدیدی همچون مؤسسات مراقبت پاسخ‌گو (ACOs) و مدلهای مراقبت اولیه پیشرفته و مراقبت یکپارچه راه اندازی شدند (7). تمرکز این مؤسسات جدید طراحی مسیرهای مؤثر مراقبتی (Care pathways) بوده است که در کنار کاهش هزینههای خدمات سلامتی منجر به پیشگیری و مراقبتهای اولیه گردد (7). کار تیمی و یکپارچگی خدمات، هماهنگی مؤثرتر کارکنان سلامتی در مؤسسات مختلف، توجه وسیع‌تر به سلامت جمعیت محور (Population-based) و ایجاد و بهره‌برداری از نظام دادهها و اطلاعات برای بهبود خدمات از ملزومات کاری این مؤسسات جدید هستند (7).
در سال 2011 گزارشی با عنوان «آینده پرستاری: رهبری تغییر و پیشرفت سلامتی» منتشر شد که در آن از این قابلیت در پرستاری سخن به میان آمد که خدمات پرستاری از سویی میتواند افزایش نیاز جوامع به خدمات با کیفیت و ایمنتر را بدون افزایش هزینهها پاسخ‌گو باشد و از سوی دیگر امکان برابری در دسترسی به خدمات سلامتی و نیز افزایش توان برخورداری از خدمات سلامتی را در جوامع ایجاد کند (8). به زعم این گزارش فعالیت پرستاری پیوستار وسیعی از کارکردها همچون ارتقای سلامت، پیشگیری از بیماری، هماهنگی مراقبت، در صورت امکان درمان و در غیر این صورت مراقبت تسکینی را شامل میشود. از این رو پرستاران اثرات مستقیم و غیرمستقیم بر مراقبت از بیمار دارند. آنان ارزیابی بیماران، مراقبت در بیمارستان، خانههای پرستاری، مدارس، درمانگاهها، مراکز مراقبت سیار و محلهای کار را بر عهده دارند و از این رو میتوانند در ارایه مراقبت عادلانه، قابل دسترس و با کیفیت در نظام سلامت کمک کنند.
از منظر مدل ارزش محور، سه شاخص کیفیت، دسترسی و ارزشِ (Value) خدمات سلامتی شاخص‌های کلیدی و نشان‌دهنده اثرگذاری خدمات بر اقتصاد سلامت هستند (1). شواهد نشان میدهد که خدمات پرستاری به طور شگرفی میتواند بر این سه شاخص اثرگذار باشد. با وجود این مطالعات اندکی وجود دارد که نشان دهد توسعه خدمات پرستاری منجر به کاهش هزینهها به همراه افزایش کیفیت خدمات میشود. البته شواهد در این خصوص در حال رشد است. شواهد موجود در خصوص این سه شاخص شامل موارد زیر است:
پرستاری و کیفیت خدمات سلامت
اگرچه نشان دادن قواعد علت و معلولی این موضوع دشوار می نماید، اما بدنه مطالعاتی در حال شکل‌گیری است که نشان میدهد کیفیت مراقبت به میزان زیادی به پرستاران مرتبط است. ارتباط مراقبت پرستاری و کیفیت مراقبت بیمارستانی از جمله برآیندهای بیمار همچون طول مدت اقامت، مرگ و میر، زخم بستر، ترومبوز وریدهای عمقی و عفونتهای بیمارستانی در مطالعات متعددی منتشر شده است (11-9). مطالعات نشان داده است که پرستاران در افزایش کیفیت و کارآمدی بیمارستان مؤثرند (12و13) در حالی که این موضوع که مراقبتهای پرستاری به چه میزانی بر سلامتی و یا موضوعات مرگ و زندگی اثرگذار هستند، هنوز مبهم است (8). همچنین مراقبت بیمار محور (Patient-centered) در پرستاری موضوعی است که اثرگذاری مراقبتهای پرستاری را بر رضایتمندی بیماران به عنوان شاخص کیفیت خدمات ارایه شده در سرتاسر دنیا افزایش داده است (14و15).
پرستاری و دسترسی به خدمات سلامت
شواهد پیشنهاد میکنند که دسترسی به خدمات با کیفیت با توسعه نقشهای پرستاری در مراقبتهای اولیه، مزمن و نیز انتقالی از بیمارستان به خانه به میزان زیادی افزایش مییابد. به عنوان مثال چنانچه پرستاران در نقشهای ویژهای مانند هماهنگ‌کننده درمانی و یا مراقبت اولیه که میزان دسترسی به خدمات را افزایش میدهد به کار گرفته شوند، از میزان بستری شدن و نیز بستری شدن‌های مجدد افراد کاسته می شود. کاهش پذیرشهای اورژانسی تا 52% که هزینه هر پذیرش حداقل 800 دلار برآورد میشود، از نتایج بازدیدهای پس از عمل جراحی و پیگیریهای تلفنی پرستاران ذکر شده است (16). در هماهنگی مراقبتهای انتقالی از بیمارستان، بازدیدهای 3 ماهه بعد از ترخیص از بیمارستان، در بیماران با تشخیص نارسایی قلبی نشان میدهد که به ازای هر بیمار 4845 دلار همراه با افزایش معنادار در بقای بیماران و نیز کم‌تر شدن بستریهای مجدد ذخیره شده است (17). همچنین فعالیتهایی نظیر خودمدیریتی دارویی و هماهنگی ارجاع بیماران که در مراکز جامعهنگر و یا سیار توسط پرستاران انجام میگیرد، میتواند در یک دوره 12 ماهه منجر به ذخیره 686 دلار به ازای هر بیمار گردد (18).
پرستاری و ارزش خدمات سلامتی
ارزش در سلامتی به سلامت جسمی و یا حس رفاه کسب شده در نسبت با هزینه گفته میشود. شواهد کمی در سطح کلان وجود دارد که نشان دهد توسعه خدمات پرستاری در حالی که کیفیت و برآیندها را ارتقا میدهد، هزینهها را نیز در جامعه کاهش میدهد (19). به عنوان مثال مدیریت جزئی ساعات کاری نیروی انسانی در پرستاری میتواند به طرز بسیار شگفت انگیزی در کاهش 5/1 میلیون روز بستری بیماران، تقریباً کاهش 60 هزار ابتلا به عوارض جانبی و کاهش نیم درصدی هزینهها اثرگذار باشد (20).
در نهایت به نظر میرسد که مطالعات دقیقی در سطح کلان به منظور بررسی اثرات خالص اقتصادی ناشی از مدلهای ارایه مراقبتهای پرستاری نیاز است تا به وسیله آن توسعه پرستاری بتواند در سیاست گذاریهای عرصه سلامت مورد توجه جدی قرار گیرد. همچنین، فهم اثرگذاری مراقبت پرستاری بر نظام سلامت نیازمند دادههایی است تا به وسیله آن پرستاران بتوانند در تحول مراقبت از سلامتی اثرگذارتر شوند.
نوع مطالعه: نامه به سربیر |
موضوع مقاله:
نامه به سربیر
انتشار: 1397/9/11 | انتشار الکترونیک: 1397/9/11
انتشار: 1397/9/11 | انتشار الکترونیک: 1397/9/11
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
