---

طی چندین سال همکاری با مجلات علمی کشور به عنوان داور، عضو هی أت تحریریه و سردبیر با رفتارهای متعدد
غیراخلاقی در نشر روبه رو شده ام اما آن چه در روزهای اخیر بکرات رخ می دهد ارسال هم زمان یک مقاله به دو یا چند مجله
است. نظر به رشد روزافزون اقداماتی از این دست که با اخلاق نشر مغایرت دارد لازم دیدم در این مقاله سردبیری به بررسی
ابعاد و تبعات آن بپردازیم.
اگر یک نشری ه » در ماده 1 فصل ششم راهنمای کشوری اخلاق در انتشار آثار پژوهشی علوم پزشکی به صراحت آمده است
چاپی یا الکترونیک دس تنوشته ای را پیش از این منتشر کرده باشد یا در حال بررسی برای انتشار آن باشد، ارسال همان دست نوشته
این مورد به قدری حایز اهمیت است که در راهنمای نویسندگان تمامی مجلات به «. به نشریه دیگر یا انتشار مجدد آن نادرست است
آن تأکید م یشود. با این حال شاید آن چه دلیل بی پروایی نویسندگان و به خصوص نویسندگان مبتدی در ارسال هم زمان مقالات
خود به چندین مجله می شود الزامات مؤسسه ای برای چاپ مقاله جهت اخذ مجوز دفاع از پایان نامه، ترفیع سالانه و یا ارتقای مرتبه
دانشگاهی باشد.
انتشار مجدد مقاله هزینه های زیادی را به مجلات علمی تحمیل می کند، بی آن که ارزش افزوده ای داشته باشد. این که یک
مقاله در دو یا چند مجله و خصوصاً به یک زبان چاپ شود ب یتردید هدر دادن زمان، هزینه و تلاش های مجموعه علمی و
اجرایی مجلات است. آثار منفی این اقدام زمانی بیشتر نمایان م یشود که به نقش مجلات علمی حوزه سلامت در ارتقای کیفیت
مراقبت های بهداشتی از طریق انتشار تازه ها و شواهد علمی معتبر توجه کنیم و این نکته که علی اصول ظرفیت بررسی و چاپ
مقالات در این مجلات محدود بوده و انتشار مجدد یک مقاله فرصت پذیرش و چاپ را از مقاله دیگری سلب می کند.

---

  مطالعه پایلوت یا مطالعه مقدماتی به مقیاس کوچکی از یک مطالعه کامل و یا پیش آزمونی برای یک ابزار خاص نظیر پرسشنامه یا راهنمای مصاحبه، اطلاق می‌گردد (1). مطالعه مقدماتی می‌تواند در پژوهش‌های کیفی، کمی و حتی ترکیبی انجام گیرد (2).

  کاربرد عمومی مطالعه مقدماتی در تحقیقات کیفی را می‌توان در چهار حیطه - یافتن مشکلات و موانع مرتبط به انتخاب مشارکت‌کنندگان، - درگیر شدن پژوهشگر به عنوان یک محقق کیفی، - سنجش مقبولیت پروتکل مصاحبه یا مشاهده و - تعیین معرفت‌شناسی ( Epistemology ) و روش‌شناسی مطالعه خلاصه کرد. سه کارکرد اختصاصی این مطالعات، به سه روش‌شناسی اصلی در تحقیق کیفی، یعنی پدیدارشناسی، نظریه زمینه‌ای و قوم نگاری اختصاص دارد، که به ترتیب در تمرین تعلیق قضاوت ( Epoche ) در اجرای تحقیق پدیدارشناسی، افزایش حساسیت نظری در نظریه زمینه‌ای و آشنایی با کار میدانی ( Fieldwork ) در قوم نگاری بارز است (5-3).

---

پدیده ترک خدمت پرستاران نگرانی بسیاری از کشورها را به خود اختصاص داده است. در سال‌های اخیر موضوع کمبود پرستار در ایران نیز به عنوان یک دغدغه برای مدیران و چالش اساسی برای نظام سلامت تبدیل شده است. براساس تعریف ترک خدمت فرآیندی است که در آن کارکنان، سازمان را ترک می‌کنند یا به سایر بخش‌ها یا واحدهای سازمان منتقل می‌شوند. البته در این تعریف داوطلبانه بودن یا غیرداوطلبانه بودن ترک خدمت اعضا قید نشده است (1). از طرفی پرستاران جزء حیاتی از سیستم مراقبت بهداشتی می‌باشند، به طوری که به عنوان بزرگ‌ترین گروه حدود 56% کارکنان بیمارستان را تشکیل می‌دهند (2). نگرانی‌ها در مورد ترک خدمت پرستاران چالشی برای مدیران سیستم مراقبت بهداشتی است. کمبود اطلاعات از ترک خدمت پرستاران، شناخت عوارض آن را برای پرستاران و مدیران مراکز بهداشتی و درمانی سخت کرده و تلاش جهت پر کردن جای خالی پرستار را با پیچیدگی روبه‌رو می‌سازد (3). این موضوع پیچیده از عوامل بسیاری متأثر است. ترک خدمت و جابه‌جایی کارکنان پرستاری، برروی هزینه‌های درمانی از طریق تأثیر بر برآیندهای بیمار اثرگذاراست.

---

خودمراقبتی اقدامات و فعالیت‌های آگاهانه، آموخته شده و هدف‌داری است که فرد به منظور حفظ حیات و تأمین، حفظ و ارتقای سلامت خود و خانواده‌اش انجام می‌دهد. خودمراقبتی در برگیرنده فعالیت‌هایی مشتمل بر ارتقای سلامت، پیش‌گیری از بیماری، درمان بیماری و مصدومیت‌ها و درمان مبتلایان به بیماری‌های مزمن و توان‌بخشی آن‌ها است. هرچند تأثیر خودمراقبتی بر بهبود پیامدهای سلامت و کاهش هزینه‌ها در مطالعات متعدد به اثبات رسیده است، شکل‌گیری و ارتقای کارکرد خودمراقبتی در بیماران، مستلزم مداخلات آموزشی و حمایتی نظام‌مند جهت مدیریت مشکلات سلامت، توسط متولیان امر سلامت از جمله پرستاران می‌باشد.
در حال حاضر، بسیاری از متخصصان و متولیان امر سلامت، برای اقناع مردم به منظور در پیش گرفتن اقدامات پیش‌گیرانه و خودداری از رفتارهای ناسالم بهداشتی، به جنبه‌های منفی رفتارهای ناسالم تأکید می‌کنند. نگاهی به مطالعات چاپ شده در این زمینه در کشور نیز نشان می‌دهد که برای پیش‌گیری از بروز رفتارهای ناسالم، تأکید زیادی بر نکات منفی بروز پیامدهای آن رفتارها است. برای مثال، ما در برنامه‌های پیش‌گیری، مجموعه‌ای از مضرات سوء صرف مواد مخدر را به جوانان بیان می‌کنیم؛ شیوع روزافزون مصرف موادمخدر و رفتارهای اعتیادآور دیگر و هزینه‌های اقتصادی ناشی از سوء مصرف مواد و دیگر رفتارهای ناسالم را نیز به آن‌ها منعکس می‌کنیم.
تأکید بر جنبه‌های منفی و عوارض رفتارهای ناسالم، جایگاه ارزشمند خود را دارد، به خصوص زمانی که در حال مذاکره با سازمان‌های تأمین کننده بودجه و ذی‌نفعان کلیدی برنامه‌ها هستیم. اما آیا برای پیشنهاد تغییر رفتار به مردم، این رویکرد همیشه صحیح است؟ برای مثال، نشان دادن تصاویری از اندام‌های قطع شده، و کوری چشم برای گروهی از بیماران مبتلا به دیابت که با پای خود برای درمان به کلینیک‌های کنترل دیابت مراجعه می‌کنند و قریب به اتفاق آن‌ها مبتلا به افسردگی هستند، راه مناسبی است؟ آیا راهی وجود دارد که ما پیام‌های پیش‌گیرانه را به طریقی مثبت‌تر به مردم اعلام کنیم؟.
برای پاسخ به این پرسش، خوب است نگاهی به مقوله بازاریابی بیندازیم. آیا شرکت‌های موفق، بر محتوای منفی محصولات و خدماتشان تأکید می‌کنند؟ اغلب این طور نیست. در بازاریابی تجاری، محصولات با روشی مثبت عرضه می‌شوند. در واقع، هر چیزی از اتومبیل تا پوشاک، از موادغذایی تا مبلمان در بازار به صورتی مثبت عرضه می‌شوند. اتومبیل نشانگر رفاه، سلامت و موفقیت است، پوشاک کمک می‌کند شما خوش اندام‌تر و جوان‌تر به نظر برسید، غذاها به شما احساس سلامتی، شادابی و قوت می‌دهند؛ حتی مبلمان برای داشتن یک زندگی مدرن و راحت است. هیچ گاه برای بازاریابی اتومبیل، از فردی که با پای تاول زده پیاده راه می‌رود استفاده نمی‌شود.
شاید لازم باشد ما متولیان سلامت نیز برای بازاریابی اجتماعی پیش‌گیری و سلامت، از شرکت‌های موفق تجاری که با ارایه تصاویر مثبت، انگیزه قوی در مشتریان خود ایجاد می‌کنند، درس بگیریم. تمرکز مفرط بر پیشگیری از مشکل، ما را از داشتن دید وسیع برای ارتقای سلامت باز می‌دارد. به نظر می‌رسد در زمان اجرای اقداماتی برای پیش‌گیری از رفتارهای نامطلوب، نباید کلیت فرد را فراموش کنیم. اما چطور می‌توان تصویری مثبت از افرادی که مصرف موادمخدر و رفتارهای غیرسالم دیگر ندارند، ارایه داد؟
یک رویکرد ثابت شده، استفاده از مدل تصویر رفتار (Behavior-Image Model=BIM) است (1). این مدل بیان می‌کند که ما پیام‌های مهم خطر سوء مصرف مواد را با تصاویر جوانانی که رفتارهای ارتقادهنده سلامت مثل ورزش کردن، داشتن فعالیت‌های تفریحی، خوردن غذای سالم، داشتن خواب کافی و تمرین مدیریت استرس دارند، ارتباط دهیم. در عمل، این بدین معنا است که شرح دهیم چطور یک رفتار ارتقادهنده سلامت مثل ورزش کردن، می‌تواند شما را روی فرم نگه دارد و هم‌زمان نشان دهیم که چطور یک رفتار پرخطر مثل مصرف موادمخدر می‌تواند با ورزش منظم و به دست آوردن تصویر و هدف دل‌خواه در تضاد باشد (4-2).
موضوعات سلامت در ارتباط تنگاتنگ با یکدیگر قرار دارند. پژوهش‌های اپیدمیولوژیک نشان می‌دهد که مردم و به خصوص جوانان در معرض خطرات چندگانه سلامتی هستند (5). امروزه، بیش‌تر جوانان، در معرض دو، سه یا چند عادت پرخطر و هم‌زمان هستند؛ به خصوص خطرات شایعی نظیر مصرف دخانیات و موادمخدر، عدم تحرک، مصرف غذاهای ناسالم، خواب ناکافی و استرس‌های مدیریت نشده. استفاده از رویکردهای بازاریابی در ارایه تصاویر مثبت به ما اجازه خواهد داد که در بازاریابی‌های اجتماعی، به طور مؤثری هم‌زمان پیش‌گیری و سلامت را در مداخلات «بفروشیم» (6). در حقیقت، تأثیر تصویر مثبت، بسیار قوی است؛ به طوری که چنین مداخلاتی می‌توانند فقط به اندازه یک جلسه انگیزشی باشند؛ مثل آن چه که شواهد برنامه‌های موفقی نظیر SPORT©، و©InShape نشان می‌دهند (7و8). این برنامه‌ها که در قالب برنامه «سلامت به اضافه پیش‌گیری» (Wellness plus prevention programs) ارایه می‌شوند، به قدری انعطاف‌پذیر هستند که امکان اجرای آن‌ها در مکان‌های متفاوتی مثل مدرسه، خانواده‌ها و سازمان‌ها فراهم می‌باشد. برنامه‌های «سلامت به اضافه پیش‌گیری»، طی چهار قدم عمده ارایه می‌شوند: ابتدا عادات رایج سلامت، غربالگری می‌شوند. سپس، به افراد بازخورد و تصویر مثبت ارایه می‌شود. برای افراد هدف‌گذاری و پایش اهداف صورت می‌گیرد و در انتها اقدامات پیگیری و حمایتی صورت می‌گیرد (8). ارایه پیامدهای مثبت در چنین برنامه‌هایی انگیزه افراد را برای در پیش گرفتن مراقبت از خود بالا می‌برد.
با توجه به رویکرد کنونی برنامه‌ریزان سلامت کشور در ارتقای خودمراقبتی، نگاهی به چنین برنامه‌های موفق و آزمون شده‌ای و استفاده از نتایج آن‌ها در مداخلات و بسیج‌های ارتباطی توسط ارایه‌کنندگان خدمات سلامت از جمله پرستاران و ارایه تصاویری مثبت از برخورداری از سلامت برای مردم می‌تواند به توسعه مشارکت مردم در برنامه‌های خودمراقبتی کمک کند.
 

---

  نتایج تحقیقات متعدد حاکی از وجود ارتباط بین نسبت پرستار به بیمار با کیفیت مراقبت و پیامدهای بیماران است (3-1) . این بدان معنا است که با افزایش تعداد بیماران یک پرستار، پیامدهای ناگوارتری برای بیمار مورد انتظار است. همین یافته‌ها باعث شده است که در برخی مؤسسات ضوابطی برای تعیین حداقل نسبت پرستار به بیمار وضع شود (4). این امر نه تنها سبب بهبود پیامدهای بیمار مانند ایمنی بیمار، (5و6) کاهش طول مدت بستری (3) و میزان بستری مجدد (7) می‌شود، بلکه جذب و ابقای پرستاران را نیز در سیستم بهبود بخشیده و از فرسودگی آنان می‌کاهد (8).

  این در حالی است که به گفته محمد آقاجانی معاون درمان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، در حال حاضر کشور با کمبود جدی کارکنان پرستاری مواجه است، به طوری که در بیمارستان‌های دولتی حدود 80 هزار پرستار برای 80 هزار تخت ارایه خدمت می‌کنند و این یعنی به ازای هر تخت بیمارستانی یک پرستار داریم. اما استاندارد نسبت پرستار به تخت بیمارستانی دست کم 2 پرستار به ازای هر تخت است و برای تحقق آن باید به همین تعداد پرستار تربیت و جذب شود. با توجه به این که در حال حاضر سالانه نه هزار دانش‌آموخته از برنامه کارشناسی پرستاری داریم. بنابراین حتی در صورت خارج نشدن پرستاران موجود از سیستم و فراهم شدن امکان جذب همه دانش‌آموختگان به کار پرستاری، تأمین نیروی پرستاری مورد نیاز دست کم نه سال زمان لازم دارد. ولی این فرض ناممکن است و واقعیت‌ها حاکی از آن است که تعداد قابل توجهی از پرستاران به دلایل بازنشستگی، بازنشستگی پیش از موعد، ترک خدمت و مهاجرت از سیستم خارج می‌شوند و این امر تحقق استاندارد نیروی پرستاری را در بازه زمانی ده ساله غیرممکن می‌سازد. ...

---

  مراقبت، مفهوم مرکزی در پرستاری است که آن را از سایر حرفه­های سلامت متمایز می‏کند با این حال به اعتقاد برخی دیگر از صاحب­نظران، مفهوم مراقبت در انحصار رشته پرستاری نبوده و به­عنوان قلب تمام حرفه­های سلامت تعریف شده و در فلسفه، دیدگاه و رسالت بسیاری از سازمان­ها و مؤسسات سلامت ارایه شده است (1) . مراقبت، به­عنوان جوهره پرستاری و تکمیل‌کننده چهار مفهوم متاپارادایمی پرستاری تعریف شده است (2) . همین مرکزی بودن مراقبت در پرستاری منجر به توسعه نظریه­های مراقبتی گوناگون شده است. مشهورترین آن ‌ ها نظریه مراقبت فرهنگی Leninger ، نظریه مراقبت انسانی Watson است که هر دو در دهه 1970 ارایه شده­اند. همچنین نظریه Roach در دهه 1980 توسعه یافته است. نظریه دیگر نیز توسط Boykin و Schoenhofer در دهه 1990 ارایه شده است. این نظریه­ها از نظر منشأ، دامنه، تعریف مراقبت، توصیف پرستاری و عناصر کلیدی مورد مقایسه قرار گرفته‌اند (3) .

---

اتنوگرافی یکی از انواع روش‌های تحقیق کیفی است که در آن محقق جنبه­های ارزشی، اعتقادی و فرهنگی را در گروهی از افراد یا جوامع مورد مطالعه قرار می­دهد. اتنوگرافی انتقادی در واقع انجام همین­کار با تمرکز بر قدرت، پرستیژ، جایگاه و اقتدار افراد و گروه‌های اجتماعی است (1). در مطالعات اتنوگرافی پژوهشگر با منطقی استقرایی بر تعاملات بین افراد تمرکز می­کند تا معانی نهفته در فرهنگ را کشف کند و رویکرد انتقادی توجه پژوهشگر را به سمت افرادی که نقش کم‌تری در این تعاملات دارند، جلب می­کند (2). Madison به نقل از Thomas اتنوگرافی انتقادی را یک اتنوگرافی کلاسیک با هدف سیاسی می­داند که در آن قوم‌نگار تنها به­دنبال توضیح معانی کنش­ها در درون یک بافت خاص نیست، بلکه می­خواهد بداند که این معانی در تقابل با ساختار گسترده­تر قدرت چگونه توصیف می­شوند (3). بدین ترتیب در تمامی عرصه­هایی که تعاملات تحت تأثیر مناسبات قدرت قرار می­گیرد، دیدگاه انتقادی مطرح می­شود. اتنوگرافی انتقادی نقش مهمی در مطالعات سلامت به ویژه در پرستاری دارد، اکثر افراد این حرفه زن‌ها هستند و روابط قدرت یکی از عواملی است که تعاملات پیچیده پزشک- پرستار و پرستار- بیمار را تحت تأثیر قرار می­دهد (4).

---

دشواری در انتقال دانش به حوزه ­عمل بالینی یا ترجمان دانش، به عنوان یکی از موانع اصلی بهره‌مندی از تحقیقات در علوم پزشکی بیان شده است. برآورد شده است که تا 40% از بیماران، از دریافت مراقبت‌های سازگار با بهترین شواهد علمی، محروم می­باشند و 20% از مراقبت­های ارایه شده نیز غیرضروری و یا حتی مضر نیز می­باشند. بهترین رویکرد برای مراقبت مبتنی بر شواهد، تدوین و اجرای راهنما­های بالینی است (1).

تنوع در شواهد بالینی ممکن است در برون‌دادهای مراقبتی از بیمار اثر بگذارد؛ وجود راهنما­های بالینی می­تواند به متخصصان سلامت در امر مراقبتِ مناسب و مؤثر کمک کند. البته این تأکید بدین معنا نیست که راهنما­ها می­توانند جایگزینِ قضاوت­های حرفه­ای شوند. راهنمای بالینی، چارچوبی برای قضاوت­های بالینی، ترجیحات بیمار و موارد استثنایی فراهم می­کند (2و3). در واقع، این راهنما­ها، موجبات تدارک درک روشنی از مدل­های تصمیم­گیری در خصوص معماها و مسایل غامض سلامتی به همه ذی‌نفعان می­شوند (4). راهنما­های بالینی، می­توانند منجر به بهبود کیفیت سلامتی، زمینه‌سازی برای کاهش مداخلات غیرضروری، مضر و یا بیهوده از طریق فراهم کردن توصیه­هایی اثربخش برای اداره مسایل بیماران توسط مراقبان سلامت از مجرای توسعه و بسط روندهای استاندارد از منظر بررسی عملکرد بالینی متخصصان امر سلامت بشوند. همچنین، راهنمای بالینی می­تواند محتوایی اثربخش و کاربردی برای آموزش مراقبان سلامت و مستندی در جهت کمک به تصمیم‌گیری آگاهانه­ توسط بیمار و خانواده وی قلمداد شود (5).

---

جوهره پرستاری حمایت از منافع عمومی است و حرفه پرستاری دریافت خدمات با کیفیت و ایمن را حق برای جامعه می‌داند. در دهه‌های اخیر پرستاری با خصوصیات استقلال، تعهدحرفه­ای، تخصص و پاسخ‌گویی، به‌عنوان یک حرفه شاخص مورد توجه قرار گرفته است (1). پرستاری معاصر دارای بدنه دانش و مهارت، سیستم ارزشی، آموزش دانشگاهی و اجتماعی شدن حرفه‌ای می‌باشد. استقلال یا آزادی عمل به عنوان ظرفیت یک پرستار برای تعیین اقدامات خود از طریق انتخاب مستقلانه در تمامی حوزه‌های بالین پرستاری، تعریف شده است و خودتنظیمی برای بالین پرستاری از الزامات دستیابی به آزادی عمل حرفه‌ای است (2).
خودتنظیمی حرفه­ای، قدرت تصمیم‌گیری حرفه خودتنظیم برای تعیین شرایط ورود اعضا به حرفه و فعالیت در آن حرفه می­باشد که تعیین می­کند چه کسی با چه تخصص و با چه میزان از دانش و مهارت، شرایط ورود و فعالیت در آن حرفه را دارد (3). در اواسط قرن 19 ترکیب دانش و مهارت، تأکید بر تعهد به انجام وظیفه در مقابل جستجوی منافع شخصی و همچنین استقلال از دخالت‌های خارجی در امور حرفه (خودگردانی) به­­عنوان ویژگی‌های مهم حرفه­های خودتنظیم مطرح شد. از اوایل قرن 20 انگیزه‌های حرفه‌ای شدن با خودتنظیمی حرفه‌ای در یک راستا قرار گرفت (2). طبق الگوی دونابدین (Donabedian model) یک «قرارداد اجتماعی» بین جامعه و حرفه وجود دارد که تحت این قرارداد جامعه استقلال حرفه را در قبال خدمات اساسی آن مورد پذیرش قرار داده و به آن حرفه در جهت اداره امور خود استقلال می­دهد. در قبال این امتیاز، حرفه در جهت حفظ منافع عمومی جامعه مسؤولانه عمل می­کند (4).
خودتنظیمی حرفه­ای، به­عنوان یک امتیاز زمانی به یک حرفه واگذار می‌شود که عموم مردم با خودتنظیمی آن حرفه، بهترین نوع خدمات را دریافت کنند (4). در واقع خودتنظیمی حرفه‌ای سبب تضمین کیفیت خدمات می‌شود (2،5و6). در دو دهه اخیر، سازمان جهانی بهداشت، به منظور تربیت و به­کار­گیری نیروی کار پرستاری شایسته و مجرب، دولت‌ها را به تقویت چارچوب­های خودتنظیمی حرفه‌ای توصیه کرده است. شورای بین‌المللی پرستاران (International Council of Nurses: ICN) با همکاری سازمان جهانی بهداشت بیانیه چشم‌انداز خودتنظیمی حرفه­ای را منتشر کرده است. این بیانیه مراقبت ایمن و با کیفیت، ایجاد سیستم نظارت در صدور پروانه، سیاست‌گذاری در مورد حرفه و اعمال قوانین و مقررات حرفه‌ای را در پرتو ایجاد و ارتقای زیر­بنای سیستم‌های خودتنظیمی حرفه‌ای می‌داند. شورای بین‌المللی پرستاران، خودتنظیمی حرفه‌ای را روشی می­داند که به وسیله آن نظم، ثبات و کنترل بر حرفه و عملکرد آن اعمال می‌شود (7و8). تحقیقات ملی و بین‌المللی نشان می‌دهد خودتنظیمی حرفه‌ای باعث بهبود استانداردهای آموزش و بالین می‌شود که خود موجب افزایش قدرت حرفه در اداره امور خویش می‌شود.
از آن جایی که خودتنظیمی حرفه‌ای سبب فعالیت افراد واجد شرایط و صلاحیت در حرفه می‌شود، منجر به افزایش اعتماد مردم به ارایه‌دهندگان خدمات حرفه‌ای به عنوان افرادی توانا و صادق شده و سبب تأمین منافع عموم می‌شود (1). در خودتنظیمی حرفه‌ای با اخراج افراد فاقد صلاحیت حرفه‌ای و غیرملتزم به کدهای اخلاقی از حرفه، منافع حرفه تأمین می‌شود (4).
به طور کلی دو روش برای مدیریت امور حرفه وجود دارد: توسط خود حرفه (خودتنظیمی حرفه‌ای) و توسط دولت. در صورتی که دولت مدیریت حرفه را به عهده گیرد اعضای حرفه، قوانین و مقررات حرفه را به صورت تحمیلی و اجباری درک می‌کنند، در حالی­که قوانین مصوب در خود حرفه خودتنظیم قابل پذیرش و داوطلبانه درک می‌شود (9).
حرفه‌های خودتنظیم دو نهاد مجزا در فعالیت‌های خود دارند: 1- نهاد نظارتی 2- نهاد حمایتی. نهاد نظارتی حافظ منافع عمومی از طریق ایجاد شرایط ورود به حرفه، صدور مجوز و گواهی و عملکرد انظباطی می‌باشد، در حالی که نهاد حمایتی در جهت ترویج منافع اقتصادی و حرفه‌ای اعضای حرفه فعالیت می‌کند. نهادهای نظارتی و حمایتی با اهداف متفاوتی در جهت توسعه فعالیت حرفه‌ای عمل می‌کنند. هدف نهاد حمایتی توسعه حرفه در راستای کمک به اعضا و پیشرفت حرفه است؛ در حالی که نهاد نظارتی توسعه حرفه را برای حمایت از عموم مردم انجام می‌دهد. در اکثر مواقع منافع عموم در تضاد با منافع حرفه نمی‌باشد، ولی در صورت بروز چنین تضاد­ی خودتنظیمی حرفه‌ای باید در جهت منافع عموم عمل نماید (10).
وضعیت خودتنظیمی حرفه‌ای در پرستاری ایران
پرستاری ایران در دهه‌های اخیر پیشرفت‌های چشم‌گیری داشته است که از آن جمله می‌توان به گسترش آموزش دانشگاهی، تشکیل سازمان نظام پرستاری، تأسیس انجمن علمی پرستاری ایران، تأسیس مراکز تحقیقاتی و انتشار مجلات علمی پژوهشی متعدد در حوزه‌های مختلف پرستاری اشاره نمود (11). با این حال حرفه پرستاری در ایران کماکان در خودتنظیمی حرفه‌ای کاستی‌های فراوان دارد. اگر قانون سازمان نظام پرستاری جمهوری اسلامی ایران را که عمده‌ترین نهاد غیردولتی پرستاری کشور است، بررسی کنیم با آن که اهداف سازمان را هم سوی اهداف خودتنظیمی حرفه می‌یابیم، اما در وظایف آن نقش مستقلی برای سازمان در بیش‌تر الزامات خودتنظیمی دیده نمی‌شود، به طوری که در 6 وظیفه از 8 وظیفه سازمان نظام پرستاری واژه همکاری یا کمک به نهادهای دیگر آمده است و تنها در وظیفه سوم «تلاش به منظور ارتقای کیفی و مهارت‌ها و دانش فارغ‌التحصیلان پرستاری» و وظیفه هفتم «تعیین ضوابط برای صدور، تمدید یا لغو کارت عضویت در سازمان»، قانون‌گذار برای سازمان نقش مستقلی را مقرر نموده است. شاید به همین دلیل و البته دلایل دیگری که خارج از حوصله این مقاله است سازمان نظام پرستاری جمهوری اسلامی ایران کم‌تر به کارکردهای خودتنظیمی حرفه‌ای ورود نموده است. از سایر انجمن‌های پرستاری در ایران نیز به واسطه نداشتن سازوکار قانونی و همچنین عضویت کم اعضای حرفه پرستاری در آن‌ها نمی‌توان انتظار ایفای نقش مؤثر در خودتنظیمی حرفه‌ای داشت. در ایران تنظیم مقررات و کنترل بر امور مرتبط با پرستاری همواره در اختیار دولت بوده است (6و12) از سوی دیگر در سال‌های اخیر شاهد تشکیل معاونت پرستاری در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده‌ایم که حاکی از تلاش برای مدیریت دولتی حرفه است.
برخورد مسؤولان با حرفه پرستاری در سال‌های اخیر برای رویارویی با چالش‌های متعدد نمونه‌هایی از مدیریت دولتی و خلأ خودتنظیمی حرفه‌ای می‌باشد. به عنوان مثال می‌توان به چالش ﻛﻤﺒـﻮد نیروی ﭘﺮﺳﺘﺎری اشاره کرد که یک چالش جهانی است. برای حل این مشکل در ﺳﺎلﻫﺎی اﺧﻴﺮ وزارت ﺑﻬﺪاﺷﺖ درﻣﺎن و آﻣﻮزش ﭘﺰﺷﻜﻲ به اﻓﺰاﻳﺶ ﻇﺮﻓﻴﺖ ﺗﺮﺑﻴﺖ داﻧﺸﺠﻮی ﭘﺮﺳـﺘﺎری در ﻛﺸﻮر و افزایش ﺗﻌﺪاد داﻧﺸﻜﺪهﻫﺎی ﭘﺮﺳﺘﺎری اقدام کرده اﺳﺖ. این اقدامات، سبب ﺗﺮﺑﻴﺖ داﻧﺸﺠﻮ در داﻧﺸﻜﺪهﻫﺎی ﻓﺎﻗﺪ زﻳﺮﺳﺎﺧﺖﻫﺎ و ﻛﺎدر آﻣﻮزﺷﻲ شایسته و در ﺗﻀﺎد ﺑﺎ ﻛﻴﻔﻴﺖ ﻣﺮاﻗﺒﺖﻫﺎ (منفعت عموم) می‌باشد. در مقابل اقدام بعدی در زمینه تأمین کمبود نیروی پرستاری، تربیت نیروی کمک پرستاری توسط وزارت ﺑﻬﺪاﺷﺖ درﻣﺎن و آﻣﻮزش ﭘﺰﺷﻜﻲ است. بیش‌تر صاحب‌نظران این راهکار را برای کمبود پرستار پیشنهاد می‌کنند، ولی اعضای حرفه آن را به صورت تحمیلی درک کرده و با آن مخالفت می­کنند (13).
نظر به این که یافتن سازوکار مناسب برای خودتنظیمی حرفه مستلزم درگیر شدن کلیه ذی‌نفعان و به طور خاص اعضای حرفه در این مقوله است از این رو پیشنهاد می‌شود تمامی نهادهای قانونی فعال در حوزه پرستاری با ایجاد گفتمان به منظور شناسایی مختصات و ویژگی‌های نهاد خودتنظیمی مناسب برای حرفه پرستاری در ایران فعال شده و در جهت استقرار آن تلاش نمایند.
 

---

آمارها نشان می‌دهد که مرگ مغزی 4-1% مرگ‌های بیمارستانی و 10% مرگ‌های رخ داده در بخش ویژه را تشکیل می‌دهد (1). در ایالات متحده آمریکا کم‌تر از 1% (در حدود 15 تا 20 هزار) از همه مرگ‌ها، مرگ مغزی می‌باشد (2). طبق آمارهای موجود در ایران، یکی از عمده‌ترین علل مرگ مغزی، حوادث رانندگی است (5-3) و بیش از 15000 مرگ مغزی در هر سال رخ می‌دهد (6)، این در حالی است که این بیماران در بخش­های مراقبت وی‍ژه مورد مراقبت و حمایت پرستاران قرار می­گیرند (7).

با توجه به آمار بالای مرگ مغزی سالانه در ایران و آمار بالای افراد نیازمند به پیوند عضو در کشور و مرگ و میر سالیانه تعداد زیادی به علت نرسیدن عضو مناسب پیوندی، دستورالعمل شماره 54/100 مورخ 23/01/1394 از طرف وزیر بهداشت به دانشگاه­های علوم پزشکی کشور ابلاغ شده است که در بند 4 آن بر مراقبت دقیق و مطابق با دستورات تخصصی دارویی، حفظ ارگان‌های حیاتی فرد مرگ مغزی (حفظ الکترولیت‌ها، فعالیت کلیه‌ها، کبد، قلب، ریه‌ها و پایدار نگه داشتن علایم حیاتی) تأکید شده است که همه این موارد ضرورت و اهمیت آموزش صحیح از بیمار مرگ مغزی به کارکنان درگیر در این فرایند، به خصوص پرستاران مراقبت‌کننده از این بیماران را مورد توجه قرار می‌دهد.

با توجه به آمارهای بالای مرگ مغزی، پرستاران بخش ویژه بیش‌ترین مواجهه را با بیماران مرگ مغزی دارند (8). فرایند مراقبت از بیمار مرگ مغزی به علت ماهیت پیچیده و دشوار آن دارای ابعاد مختلف پرچالش و بعضاً کشف نشده‌ای است که باعث شده، این فرایند از ابعاد و زوایای مختلف مورد بررسی و توجه محققان مختلف در سرتاسر دنیا قرار گیرد. برخی از مهم‌ترین چالش‌های فعلی مطرح شده توسط پرستاران بخش‌های ویژه در فرایند مراقبت از بیماران مرگ مغزی که در مطالعات به آن‌ها اشاره شده به شرح زیر است: یکی از ابعاد پرچالش این فرایند، درک مفهوم مرگ مغزی در نزد پرستاران بخش ویژه است (9). گرچه مفهوم مرگ مغزی و مراقبت از این بیماران به عنوان یک جزء حیاتی عملکرد پرستاری در بخش مراقبت ویژه محسوب می‌شود (10)، ولی درک مفهوم مرگ مغزی برای بیش‌تر پرستاران بسیار مشکل است و تمام باورهای قبلی آن‌ها در مورد مرگ و مردن را به چالش می‌کشد (11). چرا که مفاهیم و استنباط‌های مربوط به درک مرگ مغزی فراتر از فهم مرگ عادی یک فرد است، زیرا این عبارت به عنوان مرگ واقعی ترجمه شده و به این معنی که دیگر هیچ امیدی برای بهبودی وجود ندارد، در نظر گرفته می‌شود، در حالی که ظاهر فیزیکی بیمار مرگ مغزی، حضور اعضای خانواده و عملکرد مراقبتی پرستاران در کنار تخت بیمار، به نحوی که گویی آن‌ها زنده هستند و همه این موارد به این ابهام می‌افزایند. اما این تعارض برای پرستاران ماهیتاً احساسی و تجربی است (12). Ronayne در مطالعه‌اش دریافت که علی‌رغم دانش فیزیولوژی در مورد مرگ مغزی، تجربه به جامانده حتی مدت‌ها بعد از مواجهه با این بیماران، برای پرستاران درگیر استرس‌زا است (8).

از دیگر چالش‌ها، اعلام خبر مرگ مغزی به خانواده بیمار است که هرچند از وظایف پزشک می‌باشد، ولی برای پرستاران به علت حضور مداوم در بخش و دسترسی خانواده بیمار به آن‌ها نیز به عنوان یکی دیگر از ابعاد پرچالش این فرایند مراقبتی مطرح بوده که بسیار مشکل و استرس‌زا است (13)؛ چرا که مراقبت پرستاری فقط محدود به بیمار نبوده، بلکه مواجهه با نیازهای اختصاصی خانواده بیمار که در بحران بوده و این موقعیت کلینیکی حاد، پیچیده و پراسترس را سپری می‌کنند، نیز بر عهده دارد (14). از چالش‌های دیگر پرستاران در فرایند مراقبت از بیمار مرگ مغزی، جنبه‌های اخلاقی و قانونی به خصوص در زمینه مرگ مغزی و اهدای عضو می‌باشد (4). بررسی‌ها در ایران نشان داده که تنها نیمی از پزشکان و کادر درمان درباره اهدای اعضا و قوانین آن آگاهی کافی داشته‌اند که علاوه بر مسایل قانونی آن، آن‌ها از ترس افزایش فشار روانی نزدیکان بیمار، اقدامی برای تشویق پیوند اعضا نمی‌کنند (4). در حالی که سطح آموزش به عنوان عوامل مؤثر بر تسهیل اهدای عضو، در نظر گرفته می‌شود (15).

مسأله مراقبت از بیمار مرگ مغزی و در واقع مراقبت از اعضای بالقوه احتمالی برای اهدا، از دیگر چالش‌های پرستاران در فرایند مراقبت از بیمار مرگ مغزی است. پرستاران بخش ویژه از تجربه مراقبت بیماران مرگ مغزی، به عنوان یک چالش بزرگ یاد می‌کنند (14). مطالعات مختلف نشان داده که اکثر پرستاران اعتقاد دارند که آن‌ها آمادگی کافی برای ارایه مراقبت از بیماران کاندید اهدای عضو ندارند (16). به طوری که پس از رضایت خانواده به اهدای اعضای بیمار، مراقبت از بیمار مرگ مغزی کاندید اهدای عضو یکی از سنگین‌ترین وظایف پرستار بخش ویژه می‌باشد (12). در مطالعات مختلف پرستاران به دنبال مراقبت از بیمار مرگ مغزی؛ احساس ناامیدی، ناکارآمدی و افسردگی دارند. این احساسات ممکن است در کیفیت مراقبت از بیمار اختلال ایجاد کرده و منجر به تحلیل پرستار شود (17). Ronayne دریافت که به علت استرس‌زا بودن مراقبت از بیمار مرگ مغزی، عده‌ای از پرستاران دچار ناسازگاری شناختی می‌شوند (8). در این میان یکی از مهم‌ترین جنبه‌های بحث برانگیز فرایند مراقبت، مواجهه با خانواده بیمار مرگ مغزی و ارایه درخواست اهدای عضو است. تمرکز مراقبت در بخش‌های ویژه علاوه بر بیمار، کل خانواده بیمار را نیز در بر می­گیرد (18). یکی از مهم‌ترین این عوامل نگرش کارکنان بخش ویژه به خصوص پرستاران به اهدای عضو است، چرا که نگرش مثبت‌تر پرستاران باعث تلاش بیش‌تر آن‌ها برای آماده کردن خانواده برای اجازه به اهدای عضو می‌شود (13). نتایج برخی تحقیقات نشان داد که آموزش پرستاران و ایجاد موقعیت آموزشی در این زمینه، باعث پیشرفت آمار اهدای اعضا و پیوند، با تشخیص و معرفی به موقع‌دهندگان بالقوه به بانک اعضا، میسر می‌شود (19). پرستاران دریافتند که در مورد همه جنبه‌های مراقبت از بیمار مرگ مغزی، اهدای عضو و حمایت از خانواده بیمار نیاز به آموزش و حمایت دارند (15). لذا شناخت دقیق و همه جانبه فرایند مراقبت از بیماران مرگ مغزی به خصوص از دیدگاه پرستاران اهمیت به سزایی در ارایه مراقبت‌های جامع و با کیفیت خواهد داشت. با توجه به کمبود اهدای عضو و اهمیت سالم ماندن اعضا برای پیوند، لازم است مراقبت با دقت و کیفیت بالایی از بیمار در جهت سالم ماندن اعضای پیوندی انجام یابد. لذا ضروری است که فرایند مراقبت از بیمار مرگ مغزی مورد توجه عمیق قرار گیرد، تا با بررسی و در نظر گرفتن این فرایند، یک برنامه‌ریزی مناسب در مراقبت از این بیماران انجام گیرد.

با توجه به این که پرستاران یکی از پراسترس‌ترین فرایندهای مراقبتی را که شامل: مراقبت از بیماران مرگ مغزی، برخورد با خانواده بیماران (که ممکن است هنوز تشخیص مرگ مغزی بیمارشان را نپذیرفته باشند) بر عهده دارند و با توجه به ضرورت افزایش آمار اهدای عضو و نیز فقدان آموزش هدفمند در زمینه فرایند مراقبت از بیماران مرگ مغزی و نقصان دانش پرستاران در این زمینه، نیاز به آموزش صحیح این فرایند مراقبتی بیش از پیش احساس می‌شود.

---

بخش عمده نیروی کار نظام مراقبت بهداشتی را پرستاران تشکیل می دهند. همچنین این گروه از نیروی کار مراقبت بهداشتی، نقش مهمی در ارایه مراقبت مستقیم به بیمار دارند. از این رو پرستاران یکی از ارکان هر نظام مراقبت بهداشتی به حساب می آیند (1). این در حالی است که در سال‌های اخیر کمبود پرستار و نرخ بالای ترک خدمت در بسیاری از کشورها به چالشی نگران‌کننده تبدیل شده است (2). برای آن که بتوان با این چالش به درستی و به موقع رو به رو شد، لازم است اطلاعات دقیقی از مجموعه عوامل دخیل در این موضوع مانند تعداد، وضعیت سنی، سنوات خدمتی، و اشتغال دانش‌آموختگان پرستاری؛ تعداد تخت فعال و توزیع جغرافیایی آن‌ها و پیش‌بینی تعداد دانش­آموختگان این رشته در سال‌های آتی در اختیار باشد.
در حالی که برخی از مقالات در سال‌های اخیر بر این موضوع تأکید دارند که کشور ایران نیز مانند بسیاری از کشورها با چالش کمبود پرستار روبه‌رو است (3)، اما وضعیت نامطلوب زیرساخت‌های نظام اطلاعات سلامت در کشور، موجب شده است که تصویر روشنی از نیازهای جاری و آتی نیروی کار پرستاری در دست نباشد. علی‌رغم آن که نجاتیان اظهار کرده است که «هنوز دقیقاً آماری که براساس آن مشخص شود واقعاً چقدر کمبود پرستار وجود دارد و به چه میزان نیروی پرستار نیاز است، در دست نیست» (4)، برخی مسؤولان وزارت بهداشت بر کمبود 200 هزار نفری نیروی کار پرستاری تأکید می‌کنند (5).
در هر حال، اگر بپذیریم که کشور با چالش کمبود پرستار روبه‌رو است، برای حل این چالش لازم است نگاهی همه جانبه به عوامل مربوط به عرضه و تقاضا داشت. از اقدامات صورت گرفته در سال‌های اخیر، افزایش ظرفیت مدارس پرستاری و تأسیس مدارس پرستاری جدید برای تربیت تعداد بیش‌تر پرستار بوده است. اما برخی معتقدند که بخشی از دانش‌آموختگان پرستاری علاقه‌ای به کار در حوزه پرستاری ندارند (6). به طور مثال براساس یک گزارش دولتی در سال 2013 تعداد 6/1 میلیون پرستار دارای پروانه کار در ایالات متحده امریکا در حوزه پرستاری شاغل نبوده­اند (7). لذا تربیت نیروی کار بیش‌تر، لزوماً به رفع کمبود منجر نخواهد شد و لازم است عوامل مهم دیگری که در جذب و نگه داشت نیروی کار پرستاری دخیل هستند، مورد نظر قرار گیرد. در بین این عوامل رضایت شغلی نقش بزرگی در تصمیم پرستاران به ترک کار پرستاری (8) یا کم نمودن ساعات کاری دارد (9). فرسودگی شغلی، حمایت‌های اجتماعی (10) و سیستم حقوق و پاداش (11)، عوامل مهمی دیگری هستند که باید برای حل مشکل کمبود پرستار به آن‌ها توجه شود.
با در نظر گرفتن وضعیت موجود، چنانچه کمبود پرستار در نتیجه عدم تمایل دانش‌آموختگان به کار پرستاری و یا در نتیجه ترک خدمت بیش از حد باشد، همان‌طور که فلورانس نایتینگل ثابت کرد، مراقبت از زخمی‌های ارتش انگلستان کم‌تر از آن هزینه دارد که ارتش اجازه دهد آن‌ها بمیرند و به جای آنان نیروهای جدید بگیرد (12)؛ افزایش ظرفیت تربیت پرستار راه حل مقرون به صرفه­ای برای مسأله کمبود پرستار نیست.
به رغم آن چه که گفته شد همچنان راهبرد مورد تأکید سیاست‌گذاران، افزایش دانش‌آموختگان پرستاری است. در این راستا تجربیات زیادی در زمینه تدوین و اجرای برنامه‌های آموزشی پرستاری در دنیا وجود دارد که می‌تواند گزینه مناسبی برای حل مسأله کمبود پرستار باشد. یکی از این برنامه‌های آموزشی، «برنامه‌های تسریع شده پرستاری (Accelerated Nursing Program)» است که برای تربیت پرستار از دانش‌آموختگان رشته‌های غیر پرستاری تنظیم شده است. اولین برنامه‌های پرستاری تسریع شده مربوط به اوایل دهه 1970 میلادی می‌شود که طی سال‌های بعد از آن به آرامی رشد کرده است (13). این برنامه‌های تسریع شده بر پایه تجربیات قبلی دانشجویان قرار گرفته و برای افرادی که دارای مدرک لیسانس در سایر رشته‌ها هستند امکان ورود به رشته پرستاری را فراهم می آورد (14). برنامه‌های تسریع شده پرستاری سریع‌ترین راه را برای صدور مجوز پرستاری برای دانش­آموختگان رشته­های غیر پرستاری فراهم می کند و این برنامه‌ها بین 12 تا 18 ماه به طول می انجامد (15). این نوع آموزش، بسیار فشرده و تمام وقت بوده و هیچ وقفه­ای بین دوره‌ها وجود ندارد و دانشجویان همان تعداد ساعت­های کارآموزی بالینی را که در برنامه­های سنتی وجود دارد، می‌گذرانند. کارکنان پرستاری برای دانش‌آموختگان برنامه‌های تسریع شده ارزش زیادی قائلند چرا که آن‌ها آموزش و مهارت‌های بسیاری را با خود به محیط کار می‌برند، و آن­ها ادعا می‌کنند که این دانش­آموختگان، بالغ‌تر و دارای مهارت‌های بالینی قوی‌تری هستند و در عین حال توانایی یادگیری سریع‌تر ملزومات کار را دارند (14). نتایج مطالعه Ouellet و همکاران نشان می‌دهد که برنامه‌های تسریع شده، پرستاران شایسته‌ای را تربیت می‌کند که می‌توانند با موفقیت برای انجام فعالیت­های بالینی آماده شوند (16). نتایج یافته­های مطالعه گذشته‌نگر Raines نیز نشان می‌دهد که اکثر دانش­آموختگان برنامه‌های تسریع شده پرستاری، در این شغل مشغول به کار بوده و درصد زیادی از آن­ها در حال تحصیل و یا دانش­آموخته در مقاطع بالاتر پرستاری می باشد (15). مطالعات صورت گرفته در زمینه بررسی برنامه‌های تسریع شده پرستاری، نتایج و پیامد­های مثبتی را در به‌کارگیری این برنامه نشان می­دهد (17و18).
ایران دارای نرخ بالای بیکاری در دانش­آموختگان دانشگاهی در بسیاری از رشته‌ها می باشد (19). با در نظر گرفتن این مهم و الویت کشورمان در ایجاد اشتغال برای آن‌ها، به نظر می‌رسد به‌کارگیری برنامه‌های تسریع شده پرستاری به جای طرح‌های آزمون نشده‌ای مانند طرح تربیت پرستار با استفاده از ظرفیت بیمارستان که ساختار، فرایند و نتایج روشنی ندارد، می تواند با شرایط حاضر کشور متناسب باشد. لذا برای پاسخ به این چالش پیشنهاد می‌شود ابتدا آمایش سرزمینی کمبود پرستار مشخص شده و در مناطقی از کشور که کمبود نیروی کار پرستاری در آن‌ها مسجل است، این برنامه‌ها راه‌اندازی شود. در چنین چارچوبی می‌توان نیروی کار پرستاری مورد نیاز را در مدت کوتاه‌تر و هزینه کم‌تر تأمین نمود.

---

نظام‌های بهداشتی جهان وارد یک دوره بحرانی از کمبود منابع انسانی شده‌اند. کمبود پرستار واجد شرایط به‌عنوان یکی از بزرگ‌ترین موانع دستیابی به اثربخشی نظام‌های بهداشتی مطرح شده است (1). به گزارش سازمان بهداشت جهانی (2014)، در حال حاضر کمبود 2/7 میلیون مراقب سلامت در سطح بین‌ا‌لمللی وجود دارد. تخمین زده می‌شود این کاهش، تا سال 2035 به 9/12 میلیون نفر برسد (2). به‌سخن دیگر، تأمین پرستاران شایسته جهت توسعه نظام‌های بهداشتی و دستیابی به پیامدهای مثبت مراقبتی و تضمین ایمنی بیماران یک دغدغه جهانی است (3). کمبود پرستار در ایران نیز به‌عنوان یک دغدغه برای مدیران و چالش اساسی برای نظام سلامت مطرح است. به گزارش معاونت پرستاری وزارت بهداشت و آموزش پزشکی تعداد پرستاران شاغل در ایران 140000 نفر می‌باشد، در حالی که برای ارایه مراقبت ایده‌آل به 260000 پرستار نیاز است (4). این در حالی‌ است که کفایت پرستاران شایسته از اجزای ضروری در یک محیط کار پرستاری حرفه‌ای می‌باشد (5). محیط‌های کاری نامطلوب، کمبود منابع، بارکاری نامتعادل، عدم تناسب نسبت پرستار به بیمار، افزایش امور نوشتاری، مستندسازی‌های زیاد (5)، فقدان مدیریت حمایتی، حقوق ناکافی و کاهش مجوز استخدام چالش‌های مهمی هستند که نظام سلامت ایران را علی‌رغم وجود تعداد زیادی دانش‌آموخته پرستاری جوان، با بحران شدید کاهش پرستار مواجه کرده است (6). شواهد بیانگر این است که محیط عملکرد پرستاری در جذب و نگه‌داشتن پرستاران خبره و تضمین کیفیت مراقبت و ایمنی بیماران تأثیرات چشمگیری دارد (7). محیط‌های کاری نامطلوب با پیامدهای منفی برای بیماران از جمله افزایش میزان مرگ ‌و‌ میر، افزایش خطاهای دارویی و یا سقوط بیمار مرتبط هستند (8و9). همچنین محیط‌های کاری ناسالم از علل مهم جابه‌جایی، ترک خدمت پرستاران کارآمد، بازنشستگی زودهنگام، نارضایتی و فرسودگی شغلی پرستاران محسوب می‌شوند (10و11). لذا، تلاش در جهت خلق محیط‌هایی که پرستاران شایسته‌ای را جذب و حفظ کند، از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. برای ارتقای محیط کار پرستاران راهبردهای مختلفی پیشنهاد شده است. در این راستا، جذابیت محیط‌های کاری، پایه‌ای جهت افزایش کیفیت این محیط‌ها است (12).
امروزه بیمارستان‌هایی تحت عنوان «بیمارستان‌های مگنت (جذاب)» وجود دارند که در جذب و حفظ پرستاران خبره شهرت دارند. واژه «بیمارستان مگنت» اولین بار در ایالات متحده استفاده شد. در اوایل دهه 1980 هم‌زمان با بحران شدید کاهش پرستار در آمریکا، مطالعات گسترده‌ای به منظور بررسی ساختارهای سازمانی بیمارستان‌های مگنت آغاز شد. در مطالعه‌ای، آکادمی پرستاران آمریکا 41 بیمارستان‌ را که در جذب و حفظ پرستاران خبره و متخصص شهرت داشتند، شناسایی کرد و از اصطلاح «مگنت» به‌عنوان یک استاندارد طلایی برای عملکرد پرستاری، جهت این بیمارستان‌ها استفاده کرد (13). بیمارستان‌های مگنت از جهت دسترسی به اهداف در پنج حوزه شامل: رهبری تحول‌گرا، توانمندسازی ساختاری، دانش جدید، نوآوری، پیشرفت‌ها و نتایج تجربی مورد ارزیابی قرار می‌گیرند (14). این بیمارستان‌‌ها‌ با داشتن ساختار سازمانی متفاوت نسبت به بیمارستان‌های غیرمگنت، نقش مهمی بر رضایت شغلی و ابقای پرستاران ایفا می‌کنند (15). از مهم‌ترین دلایل جذابیت این بیمارستان‌ها، داشتن محیط‌های کاری مبتنی بر تصمیم‌گیری غیرمتمرکز، استقلال، کنترل بر عملکرد، کفایت پرستار به لحاظ کیفی و کمی، مدیریت حمایتی، ارتباطات بین‌حرفه‌ای اثربخش و توسعه حرفه‌ای است (16). به عبارت دیگر، ساختارهای سازمانی بیمارستان‌های مگنت، با افزایش استقلال، اختیار و متعاقب آن بهبود رضایت شغلی باعث توانمندسازی پرستاران می‌شوند. این بیمارستان‌ها مجموعه‌ای از استانداردهای محیط کار را در راستای حمایت از عملکرد حرفه‌ای پرستاری طراحی کرده‌اند (17). مطالعات نشان می‌دهند بیمارستان‌های مگنت، محیط کار سالم‌تری را همراه با افزایش رضایت شغلی برای پرستاران و پیش‌آگهی بهتر برای بیماران، در مقایسه با بیمارستان‌های غیرمگنت تأمین می‌کنند (18و19). در سال‌‌های اخیر توسعه بیمارستان‌‌های مگنت در کشورهای مختلف به‌صورت فزاینده‌ای گسترش یافته است. با توجه به پیچیدگی پدیده کمبود پرستار، توجه به عواملی که در جذب، ابقا و افزایش بهره‌وری پرستاران مؤثر هستند، در مقابله با چالش کمبود پرستار حایز اهمیت است (20).
نتیجه‌گیری
نارضایتی پرستاران از محیط کاری و در نتیجه کاهش پرستاران تحصیل کرده و کارآمد، چالشی مهم در نظام سلامت ایران می‌باشد. لذا، حل این بحران جهت پیشگیری از پیامدهای ناخواسته بهداشتی، حیاتی و حایز اهمیت است.
در این راستا، مدیران پرستاری و سیاست‌گذاران حوزه سلامت می‌توانند با استفاده از ویژگی‌های بیمارستان‌های مگنت، یک محیط کاری با کیفیت را در جهت افزایش جذب و حفظ شاغلان حرفه‌های سلامت، خصوصاً پرستاران طراحی کنند. این امر نه تنها رضایت شغلی پرستاران را به‌دنبال خواهد داشت، بلکه منجر به افزایش کیفیت مراقبت و تضمین ایمنی بیماران خواهد شد.

---

اصطلاح سواد سلامت (بهداشتی) به مفهوم یک مهارت شناختی و به عنوان مسأله‌ای مهم و تأثیرگذار در نظام مراقبت سلامت نخستین بار در سال 1974 در یک پانل آموزشی در مورد آموزش بهداشت، مطرح شد. از آن زمان تاکنون این مفهوم در موارد متعددی توسط محققان حوزه‌های سوادآموزی و سلامت، توسط محققان مورد بحث قرار گرفته و تعاریف گوناگونی برای آن ارایه شده است. به طور معمول سواد سلامت را به عنوان طیف گسترده‌ای از دانش و مهارت در زمینه کسب، پردازش، فهم و به کارگیری اطلاعات سلامت تعریف می‌کنند (1).
اهمیت سواد سلامت در تأثیر بر نتایج سلامتی بیماران به خوبی شناخته شده است و نقش مهمی در تصمیم‌گیری افراد در مورد نیازهای حوزه سلامت خود ایفا می‌‌نماید (2). سواد سلامت به عنوان یک مهارت اجتماعی و شناختی دارای ابعاد مختلفی از قبیل کسب (access)، پردازش (appraising)، فهم (understanding) و اجرای دانش و اطلاعات سلامت به دست آمده (apply) می‌‌باشد که توانایی فهم مفاد آموزشی به عنوان یکی از ابعاد آن، در بیماران اهمیت مضاعف دارد (6-3). در سال‌های اخیر سواد سلامت به عنوان یک مهارت مهم شناخته شده است که بیماران برای تصمیم‌گیری مناسب بهداشتی در موقعیت‌های دشوار پیش رو به آن نیاز دارند. بهبود سواد سلامت افراد منجر به پیامدهایی چون افزایش توانایی بالقوه بیماران جهت اخذ تصمیمات آگاهانه، کاهش خطرات تهدیدکننده سلامت، افزایش پیشگیری از بیماری‌ها، ارتقای امنیت، افزایش کیفیت زندگی و افزایش کیفیت مراقبت از افراد می‌‌شود (9-7).
برای آموزش افراد معمولاً به سطح سواد عمومی افراد و نه لزوماً سواد سلامت آن‌ها توجه می‌شود. حال آن که تفاوت بارزی بین سواد سلامت و سواد عمومی وجود دارد. سواد عمومی شامل توانایی خواندن، نوشتن و داشتن مهارت‌های پایه‌ای است. در مقابل سواد سلامت به عنوان یک مهارت شناختی و اجتماعی تعریف می‌شود که توانایی افراد را در دستیابی، فهم و استفاده از اطلاعات در راستای ارتقای سلامت تعیین می‌کند (10). مطالعات نشان داده‌اند که محدودیت سواد سلامت عوارض متعددی را در حوزه‌های مختلف سلامتی از قبیل عدم دسترسی به خدمات بهداشتی مناسب، تمایل کمتر به پیگیری درمان، تبعیت دارویی اندک، افزایش میزان مراجعه به اورژانس‌ها، افزایش طول دوره درمان در بیمارستان و افزایش میزان مرگ‌ و میر ایجاد کرده و تأثیر چشم‌گیری در استفاده از خدمات مراقبت سلامت دارد (6-3). علاوه بر این موارد، تأثیر اقتصادی منفی ناشی از سواد سلامت پایین بر بیماران و سیستم بهداشت و مراقبت سلامت را نمی‌توان نادیده گرفت. این موارد نشان‌دهنده لزوم توجه به سواد سلامت افراد است.
براساس مطالعه‌ای که توسط منتظری و همکاران در ایران صورت گرفته، نشان داده شده است که نیمی از جمعیت ایران دارای محدودیت سواد سلامت بوده و این محدودیت در گروه‌های آسیب‌پذیر، از جمله سالمندان، زنان خانه‌دار، افراد بی‌کار و افراد باسواد عمومی محدود، شایع‌تر است. به گونه‌ای که این امر آنان را در معرض خطر در مورد انحراف از سلامت قرار می‌دهد (2).
همچنین یافته‌های حاصل از مطالعات مختلف صورت گرفته نشان می‌دهد که برخی از اطلاعات سلامت مناسب شنوندگان نبوده و نیاز آن‌ها را برطرف نمی‌کند. حال آن که تأثیر سواد سلامت محدود می‌تواند با کمک اطلاعات سلامت مناسب بهبود یابد. لذا مسأله چالش برانگیزی که در برخورد با این افراد وجود دارد، نحوه آموزش این افراد (از نظر درک اطلاعات سلامت) می‌باشد. که برای رفع آن راهبرد‌های متفاوتی چون محدود کردن اطلاعات ارایه شده در هر بار ملاقات بیماران، عدم استفاده از اصطلاحات تخصصی، صحبت آهسته، جستجو برای یافتن محتوای آموزشی متناسب با توانایی خواندن افراد، استفاده از تصاویر برای توضیح مفاهیم مهم، تشویق بیماران به سؤال پرسیدن و بررسی درک افراد از آموزش ارایه شده با کمک روش‌های teach back و show me ارایه شده است (11).
در ادامه این تلاش‌ها در سال 2011 مرکز کنترل بیماری‌های آمریکا (CDC) شاخص سواد سلامت (Health Literacy INDEX) را به عنوان ابزاری جهت تهیه یک مفاد آموزشی مناسب برحسب سواد سلامت افراد، طراحی نموده است. این چک لیست جامع در 10 معیار و 63 گویه تهیه شده که معیارها و گویه‌های مرتبط با آن در جدول شماره 1 آورده شده است. مطابق با این چک لیست و براساس ده معیار آن، فرایند آموزشی مورد نظر (محتوا، روش اجرا و شواهد) به طور کامل بررسی می‌شود تا تأثیر سواد سلامت بر درک اطلاعات ارایه شده به افراد را محدود سازد (12).
 
جدول 1- معیارهای ابزار شاخص سواد سلامت

معیار	تعداد	موضوع مورد بررسی
زبان ساده	8	روش نگارش (کوتاهی جملات و سهولت خواندن) اصطلاحات (عدم استفاده از اصطلاحات تخصصی) آمار و اطلاعات (سهولت در درک مطالب)
هدف روشن	8	صراحت، خلاصه و تکرار تعداد نکات کلیدی هدف محتوا (هدفمند بودن) استفاده از عناصر بصری در مفاد آموزشی
گرافیک	6	برچسب‌های توضیحی گرافیک و تصاویر مفاد آموزشی از نظر ارتباط با متن و کمک به درک و فهم مفاهیم خلاصه
مشارکت مخاطبان	7	راهبرد‌های تعاملی (میزان جلب توجه شنوندگان و میزان مشارکت فعالانه آن‌ها از طریق ستون مشاوره، پرسش و پاسخ، مسابقه یا بازی و روایت داستان‌وار) پاسخ مخاطبان
یادگیری مبتنی بر مهارت	3	تمرکز بر مهارت‌های رفتاری (اصلاح یک رفتار بهداشتی و مثال‌های مرتبط با این اصلاح)
تناسب مخاطبان	6	تطابق میان مخاطبان و مواد آموزشی (تناسب فرهنگی و اجتماعی با مخاطبان از نظر تجارب، ارزش‌ها و عقاید) شناسایی و تشخیص بیماران
دستورالعمل	6	دستورالعمل‌های مخاطبان دستورالعمل استفاده از محتوای آموزشی را از نظر فنی، کاربردی بودن آن و جامعیت
جزئیات توسعه پیشرفت	3	اطلاعات تماس با نویسندگان بازنگری اخیر مطالعات
روش‌های ارزیابی	13	formative, process و outcome
قدرت شواهد	3	یافته‌های حاصل از ارزیابی‌ها

 
Andrade و همکاران تأثیر استفاده از این شاخص را در تهیه مفاد آموزشی در‌ زمینه سقوط سالمندان بررسی کردند. نتایج این مطالعه نشان داد تمامی اطلاعات آموزشی تهیه شده برای مخاطبان مناسب نبوده و نیاز آن‌ها را رفع نمی‌کند، همچنین با کمک شاخص سواد سلامت، امکان فراهم‌آوری مواد آموزشی متناسب با سطح سواد سلامت سالمندان وجود دارد (7).
با توجه به پایین بودن سطح سواد سلامت مردم، تهیه مفاد آموزشی منطبق با سطح سواد سلامت مخاطبان امری ضروری است و از آن جا که مطالعات اندکی در خصوص اثربخشی استفاده از شاخص سواد سلامت صورت گرفته است، ضرورت دارد پژوهشگران حوزه‌های مرتبط، به تدارک شواهد تجربی برای کارایی و اثربخشی آن بپردازند.
 
 

---

سازمان بهداشت جهانی مراقبت تسکینی را به عنوان راهکاری برای ارتقای کیفیت زندگی بیماران مبتلا به بیماری‌های صعب‌العلاج و خانواده آن‌ها معرفی کرده است. این مراقبت‌ها با تشخیص بیماری شروع می‌شود، و در طول بیماری ادامه می‌یابد (1). مراقبت تسکینی کیفیت زندگی بیماران مبتلا به بیماری‌های تهدید کننده زندگی و خانواده آن‌ها ارتقا می‌بخشد. هدف آن تسکین رنج از طریق، تعیین، ارزیابی و تسکین درد و سایر مشکلات جسمی، روانی- اجتماعی و معنوی است (2).
بسیاری از بیماری‌ها در فرایند مراقبتی خود نیازمند استفاده از مراقبت تسکینی می‌باشند. براساس گزارش‌ها هر سال حدود 40 میلیون نفر در دنیا نیازمند استفاده از مراقبت‌های طب تسکینی هستند ولی فقط 14% از این مددجویان مراقبت‌های تسکینی را دریافت می‌کنند که حدود 78% از این افراد نیازمند، در کشورهایی با درآمد پایین و یا متوسط زندگی می‌کنند. براساس گزارش سازمان جهانی بهداشت، بیماران نیازمند استفاده از مراقبت تسکینی شامل بیماری‌های قلبی عروقی (5/38%)، سرطان (34%)، بیماری‌های مزمن ریوی (3/10%)، ایدز (7/5%)، و دیابت (6/4%) هستند. بیماران دیگری مثل افراد مبتلا به زوال عقل، نارسایی کلیه، مولتیپل اسکلروزیس، پارکینسون، آرتریت روماتوئید، بیماری‌های نورولوژیک، ناهنجارهای مادرزادی و سل‌های مقاوم به درمان، ممکن است که نیازمند استفاده از مراقبت تسکینی باشند (1). مراقبت تسکینی می‌تواند، براساس الگوهای مختلفی به بیماران ارایه شود که برخی از آن‌ها عبارتند از، مراقبت تسکینی مبتنی بر بیمارستان، مراقبت تسکینی مبتنی بر مراکز هاسپیس و مراقبت تسکینی مبتنی بر منزل (3). مطالعات نشان داده‌اند که طب تسکینی مبتنی بر منزل تأثیرات بسیار مفیدی در ابعاد جسمی، روحی و روانی، اجتماعی و اقتصادی بیماران دارد و باعث کاهش هزینه‌های نظام سلامت، کوتاه شدن طول مدت بستری، کاهش عوارض بستری و پیش‌گیری از بستری مجدد بیماران می‌شود (6-4)، همچنین با این شیوه مراقبتی تداوم مراقبت‌های بعد از ترخیص تسهیل می‌شود و بیمار می‌تواند به راحتی، از تسهیلات مراکز مختلف بهره‌مند شود (7). از طرف دیگر اکثر مردم ترجیح می‌دهند که خدمات مراقبتی را در منازلشان در کنار خانواده و در محل زندگی خود دریافت کنند (8). مطالعات نشان داده‌اند که مراقبت تسکینی مبتنی بر منزل از نظر بالینی مؤثر و هزینه اثربخش است و همچنین موجبات رضایت خانواده و بیمار را فراهم می‌آورد. همچنین سازمان بهداشت جهانی مراقبت تسکینی مبتنی بر منزل را به عنوان یکی از عناصر اصلی تشکیل‌دهنده نظام‌های سلامت در دنیا در سال 2014 معرفی کرده است (1). اما گزارش‌ها حاکی از آن است که بسیاری از کشورهای دنیا برنامه‌های مراقبت تسکینی را در ساختار نظام سلامت خود ندارند (7) و عدم حمایت دولت از خدمات طب تسکینی، عدم آمادگی نیروهای حرفه‌ای برای ارایه خدمات تسکینی، محدودیت دسترسی به داروهای ضد درد مخدر، محدودیت منابع، عدم آشنایی سیاست‌گذاران با طب تسکینی، نگرش منفی جامعه و مسایل اجتماعی فرهنگی، به عنوان موانع ارایه مراقبت‌های تسکینی در دنیا ذکر شده اند (1،9و10).
نظام سلامت ایران با آمار فزاینده بیماران مزمن، کمبود نیروی انسانی و تخت‌های مراقبت ویژه در مراکز سلامت خود مواجه است. اکثر افراد مبتلا به بیماری‌های صعب‌العلاج در کشور ایران، در روزهای آخر عمر مکرراً بستری می‌شوند و با وجود کمبود تخت‌های بیمارستانی به خصوص در بخش‌های ویژه، این بیماران باعث اشغال این تخت‌ها می‌شوند و تا لحظات آخر عمر داروهای تخصصی دریافت می‌کنند و در نهایت بسیاری از این بیماران روی تخت‌های بیمارستان و در بخش‌های ویژه فوت می‌شوند (11)، در حالی که در بسیاری از موارد، بستری بیماران صعب‌العلاج در بخش‌های ویژه تأثیری در بهبود بیمار ندارد و به عنوان یک مراقبت بیهوده در نظر گرفته می‌شود (12). این امر باعث افزایش هزینه‌های نظام سلامت و خانواده بیماران، نارضایتی و فرسودگی شغلی کارکنان حرف سلامت می‌شود (13). از طرفی، بسیاری از این بیماران ترجیح می‌دهند که روزهای آخر عمر را در میان خانواده و در تماس نزدیک با بستگان خود سپری کنند. شواهد حاکی از این است که مراقبت تسکینی در ایران به صورت جزیره‌ای و در مراکز محدودی ارایه می‌شود. اکثر بیماران از این شیوه مراقبتی محروم هستند و مراقبت تسکینی مبتنی بر منزل در کشور فاقد هرگونه جایگاهی در نظام سلامت است (14). بیماران مبتلا به بیماری‌های صعب‌العلاج نیازمند دریافت مراقبت تسکینی، برای دریافت این خدمات و کاهش درد و رنج ناشی از بیماری خود، سرگردان هستند و در اکثر مواقع خدمات مناسب و به موقع به این بیماران داده نمی‌شود (15). همچنین نگاه سنتی نیروهای کادر سلامت در مدیریت درمان بیماری‌های صعب‌العلاج، شفاف نبودن قانون در حمایت از کادر سلامت برای قطع درمان‌های غیرضروری و یا ممانعت از اجرای انتظارات غیرمنطقی بیمار و یا خانواده آن‌ها و تفاوت‌های فرهنگی اجتماعی، به عنوان موانعی هستند که در روند ارتقای مراقبت تسکینی در جامعه ایرانی وجود دارند، مشکل دیگر در ارایه مراقبت‌های تسکینی مبتنی بر منزل، نقص در فرایند پرداخت و حمایت بیمه از این بیماران است (16و17). لذا با توجه به شیوع زیاد بیماری‌های مزمن و صعب‌العلاج، رشد فزاینده پدیده سالمندی، محدودیت تخت‌های ویژه، منابع انسانی، مالی و تجهیزاتی در مراکز درمانی و با عنایت به فواید بی‌شمار استفاده از مراقبت تسکینی مبتنی بر منزل، مسؤولان نظام سلامت می‌بایست این شیوه مراقبتی را به عنوان یکی از اولویت‌های مهم نظام سلامت در نظر بگیرند تا بیماران بتوانند در طی فرایند بیماری و همچنین روزهای آخر عمر، در کنار خانواده زندگی با کیفیت و مرگی آرام را تجربه کنند.
با توجه به محدودیت مطالعات در این زمینه، پیشنهاد می‌شود تحقیقات بیش‌تری در مورد شیوه‌های مدیریت ابعاد مختلف مراقبت تسکینی مبتنی بر منزل، برای ارایه الگوهای مناسب ارایه مراقبت تسکینی مبتنی بر منزل در ایران انجام گیرد.