اخلاق و تاریخ پزشکی ایران

---

خطاهای دارویی از عوامل تهدیدکننده‌ی امنیت بیماران است که تلاش برای شناسایی و پیشگیری از آن در سال­های اخیر مورد توجه زیادی قرار گرفته است. در طی این سال­ها، عواملی نظیر روند صعودی تولید داروهای متنوع احتمال بروز خطاهای دارویی را افزایش داده است. از سوی دیگر، بیماران بیش از پیش نسبت به حقوق خود آگاه هستند و دعاوی مرتبط با خطاهای دارویی بیش از گذشته در مراجع قانونی مورد رسیدگی قرار می­گیرند. هدف از انجام این مطالعه تعیین وقوع و گزارش خطاهای دارویی پرستاران و ارتباط آن‌ها با شرایط کاری در بیمارستان­های دانشگاه علوم پزشکی ایران بوده است.

این پژوهش، مطالعه­ای توصیفی - تحلیلی بود که بر روی 286 پرستار بخش­های داخلی، جراحی، ارتوپدی، زنان و زایمان کلیه‌ی بیمارستان­های عمومی که به روش نمونه­گیری چند مرحله­ای انتخاب شده بودند، انجام گردید. ابزار جمع­آوری اطلاعات پرسشنامه بود و تجزیه و تحلیل داده­ها با استفاده از آمار توصیفی و آزمون­های آماری کروسکال والیس و آنالیز واریانس یک­طرفه انجام شد.

میانگین خطاهای دارویی پرستاران در عرض سه ماه 5/19 مورد و میانگین گزارش خطا 3/1 مورد بود. وقوع خطاهای دارویی با شرایط کاری پرستاران از نظر آماری ارتباط معنی­داری داشت (0001/0P < )، ولی این ارتباط بین گزارش خطاها و شرایط کاری وجود نداشت (255/0P < ).

با توجه به ارتباط شرایط کاری با بروز خطاهای دارویی، به نظر می­رسد بررسی و شناخت کامل شرایط کاری پرستاران و تعدیل آن­ زمینه را برای کاهش خطاهای دارویی فراهم آورد. ایجاد سیستم کارآمد گزارش­دهی و ثبت خطا همراه با به حداقل رساندن موانع گزارش­دهی ممکن است موجب کاهش خطاهای دارویی گردد.

---

شایسته است که پرستاران در جایگاه‌‌های مختلف ارائه‌ی خدمت، فعالیت‌‌های خود را بر اساس ارزش‌های مشترکی بنا نهند که معمولاً در کدهای اخلاقی پرستاری منعکس می‌گردد. با توجه به فقدان کدهای مدون اخلاق پرستاری در کشور ما، هدف از این مطالعه، که بخشی از یک مطالعه جامع‌تر می‌باشد، طراحی و تدوین آزمایشی کدهای اخلاق حرفه‌‌ای پرستاران در کشور ایران است. جست‌وجو در متون منتشر شده و بانک‌‌های اطلاعاتی اینترنتی برای بررسی کدهای رایج در کشورهای مختلف انجام شد و داده‌‌های به‌دست آمده پس از ترجمه مورد تجزیه و تحلیل محتوایی قرار گرفت. سپس مجموعه‌ای از کدهای مشترک عملکرد حرفه‌ای، به‌عنوان پایه‌ی اولیه تدوین و طی جلسات بحث گروهی متمرکز در بیمارستان سینا مجدداً تحلیل شده و منطبق با شرایط فرهنگی و بستر اجتماعی سیستم ارائه‌ی خدمات سلامت در ایران، کدهای آزمایشی نهایی استخراج گردید. کدهای اخلاق پرستاری پیشنهادی در یازده محور شامل احترام به بیمار، آموزش به بیمار، احترام به همکاران تیم درمان، وظیفه‌شناسی، ارتقا دانش و توانمندی حرفه‌ای، مدیریت تعارضات منافع، تعهد به صداقت، تعهد به رازداری، تعهد به عدالت، ارتقا کیفیت مراقبت از بیمار، تعهد به حفظ حیثیت پرستاری می‌باشد که مصادیق هر یک نیز ذکر شده است. به‌نظر می‌رسد که این مجموعه کدهای آزمایشی بتواند منبع اولیه‌‌ای را برای تهیه‌ی ابزار ارزیابی وضعیت موجود عملکرد اخلاقی پرستاران فراهم کرده و به تداوم فعالیت تا دستیابی به کدهای استاندارد شده کمک کند.

---

موج انجام تحقیقات در حوزه‌ی حقوق بیماران در ایران از حدود ده سال پیش به‌طور جدی شکل گرفته است. مطالعه‌ی حاضر با هدف بررسی و تحلیل مطالعات انجام‌شده در رابطه با حقوق بیماران در ایران انجام ‌شده است.
این پژوهش یک مطالعه‌ی مروری جامع است که با جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی منابع ایرانی اطلاعات علمی جهاد دانشگاهی، پژوهشگاه علوم و فناوری اطلاعات ایران، بانک اطلاعات مقالات علوم پزشکی ایران ( (Iran Medex و Google با کلید واژگان آگاهی، نگرش و رعایت حقوق بیمار، و برای مقالات ایرانی این حوزه که به زبان انگلیسی منتشر شده اند در پایگاه‌های اطلاعات علمی PubMed و  Google scholar با کلید‌واژه‌های انگلیسی patients' rights و Iran صورت گرفته است.
در مجموع 41 مورد مقاله‌ی فارسی و پنج مورد مقاله‌ی انگلیسی با این کلید‌واژه‌ها یافت شد که تنها بیست و شش مورد مطابق با هدف پژوهش بوده و مورد بررسی قرارگرفتند.
سیر رشد مقالات حاکی از آن بود که از سال 1378 توجه به این موضوع در بین محققان و صاحبنظران کشور ایران گسترش یافته و به‌تدریج مقالات انگلیسی ایرانی نیز در این زمینه نگارش و در مجلات خارجی چاپ شده‌اند. به‌نظر می‌رسد این توجه، با اراده‌ی مسؤولان و سیاست‌های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی جهت عملیاتی کردن سازوکارهای رعایت حقوق بیماران هم‌راستا بوده و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت می‌توانند از آن به‌عنوان فرصتی مناسب برای ارتقاء جایگاه و رعایت حقوق بیماران در سیستم ارائه‌ی خدمات سلامت استفاده نمایند. در متن مقاله با جزئیات بیشتری به تحلیل یافته‌های مطالعات ذکر شده پرداخته می‌شود.

---

پرستاران هر روزه در محیط کاری خود با انواع گوناگونی از تنش­های روحی روبه‌رو هستند. یکی از عوامل مؤثر بر تنش اخلاقی تجربه شده توسط پرستاران فضای اخلاقی حاکم بر محیط­های بالینی می­باشد. مطالعه‌ی حاضر با هدف تعیین ارتباط میان تنش اخلاقی و فضای اخلاقی محیط کار پرستاران انجام گرفت.
مطالعه‌ی حاضر مقطعی از نوع همبستگی است که در آن 210 نفر از پرستاران شاغل در بخش‌های منتخب مراکز آموزشی - درمانی دانشگاه علوم پزشکی تهران در سال 1388 انتخاب شدند. ابزار گردآوری داده‌ها شامل پرسشنامه‌ی مشخصات دموگرافیک، پرسشنامه‌ی تنش اخلاقی Corely و فضای اخلاقی Olson بود. تجزیه و تحلیل داده‌ها با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه‌ی 14 انجام گرفت.
یافته‌ها نشان داد که پرستاران مورد مطالعه‌ شدت متوسطی از تنش را تحمل می‌کردند، در حالی که فراوانی رویارویی با تنش‌ها از دید آن‌ها بالا نبوده است. بین تنش اخلاقی پرستاران مورد مطالعه و ارزیابی آن‌ها از فضای اخلاقی محیط کار ارتباط معنی‌داری وجود نداشت و از عوامل پنج‌گانه‌ی فضای اخلاقی فقط عامل مدیران (P≤0/04)  با فراوانی تنش و عامل بیماران P=0/001) ( با فراوانی و شدت تنش ارتباط معنی‌دار و معکوسی داشت.
نتایج این پژوهش گویای نیاز به توجه بیش‌تر مسئولان به مراکز آموزشی - درمانی جهت تهیه استراتژی‌های گوناگون برای اخلاقی‌تر کردن فضا‌های کاری می‌باشد تا پرستاران در محیط‌هایی به دور از تنش و با آرامش به ارائه‌ی خدمات مراقبتی به بیماران بپردازند.

---

پرستاران به‌دلیل حضور در خط مقدم ارائه‌ی خدمات سلامت و تماس طولانی و مداوم با بیماران و خانواده‌ی آن‌ها در طی فعالیت‌‌های روزانه خود در معرض مواجهه با مسائل اخلاقی متعددی قرار دارند. توانایی پرستاران برای تصمیم‌گیری و عملکرد اخلاقی مستلزم وجود برنامه‌‌های منسجم آموزش اخلاق حرفه‌ای در طی دوره‌ی تحصیل آنان است. با توجه به این‌که سال‌هاست که واحد اخلاق پرستاری از برنامه‌ی کارشناسی پرستاری حذف شده است، مطالعه‌ی حاضر به‌دنبال مطالعه‌ی قبلی که در سال 84 در دانشکده‌ی پرستاری دانشگاه علوم پزشکی تهران صورت گرفته بود با هدف آموزش اخلاق پرستاری به شیوه‌ای نوین از سال 90 در همین دانشکده آغاز شده است. روش انجام مطالعه اقدام‌پژوهی است که بر اساس ارزشیابی و تحلیل یافته‌‌های مطالعه‌ی ‌قبلی و با مشارکت مسؤولان دانشکده هم‌چنان تداوم دارد. یافته‌‌ها حاکی از رضایت دانشجویان از شیوه‌ی تدریس مشارکتی در یک جو دموکراتیک و دوستانه است که در آن امکان تعامل در خصوص موضوعات اخلاقی مراقبت از بیماران فراهم شده است. با توجه به این‌که آموزش اخلاق با رویکرد‌های سنتی و مبتنی بر روش‌‌های متداول از کارایی زیادی برخوردار نیست، یافته‌‌های مطالعه‌ی حاضر می‌تواند مستنداتی را برای وارد کردن مجدد این واحد درسی در برنامه‌‌های سطوح مختلف پرستاری و ارائه‌ی آن به شیوه‌‌های نوین فراهم آورد.

---

تلاش برای ارائه‌ی مراقبت‌های سلامتی مبتنی بر اصول اخلاقی بدون در نظر گرفتن آرا و نظرات کلیه‌ی دست‌اندرکاران نظام سلامت ممکن نیست. پرستاران به‌عنوان یکی از اجزاء این نظام و با توجه به نقش کلیدی که به‌طور مداوم در مواجهه با بیمار ایفا می‌کنند در معرض تصمیم‌گیری‌های اخلاقی قرار دارند. اتخاذ چنین تصمیماتی بدون دانش کافی از یک‌سو منجر به عدم تأمین نیازهای گیرندگان خدمات خواهد شد و از سوی دیگر ارائه‌کنندگان خدمات از جمله پرستاران را دچار استرس و تنیدگی اخلاقی خواهد کرد. از آنجا که تلاش در جهت تقویت مبانی اخلاقی نظام سلامت باید با در نظر گرفتن نیاز‌ها و انتظارات مخاطبان این حوزه باشد ضروری است که به تدوین اولویت‌ها با روشی علمی در این خصوص توجه شود. در این مطالعه ابتدا با استفاده از تکنیک دلفی نسخه‌ی پیشنهادی موضوعات اخلاقی در حوزه‌ی پرستاری تدوین و در قالب پرسشنامه‌ای حاوی بیست موضوع مطرح شده برای پرستاران بیمارستان‌های آموزشی و سازمان تأمین اجتماعی در سراسر کشور ارسال شد و بر این اساس اولویت‌های اخلاق پرستاری از دیدگاه آنان تعیین شد. بر اساس نتایج حاصل از این پژوهش ده اولویت اول اخلاق پرستاری از دیدگاه پرستاران به ترتیب عبارت بودند از: ارزش‌های اخلاقی در پرستاری، آموزش اخلاق پرستاری، اخلاق در مدیریت پرستاری، حقوق ارائه‌دهندگان خدمات سلامت (پرستاران)، رابطه‌ی پرستار با بیمار و خانواده‌ی او، حقوق گیرندگان خدمات سلامت (بیماران)، تصمیم‌گیری‌های اخلاقی در پرستاری، حقیقت‌گویی و رازداری، اخلاق در آموزش پرستاری و در نهایت رابطه‌ی پرستار با همکاران.

---

کمیته‌های اخلاق یکی از ضروری‌ترین کمیته‌های بیمارستانی هستند که برای بهبود کیفیت ارائه‌ی خدمات از اهمیت ویژه‌ای برخوردارند. کمیته‌های اخلاق بیمارستانی مسؤول بررسی اخلاقی روند ارائه‌ی خدمات در بیمارستان‌ها هستند و به‌منظور اطمینان از تصمیم‌گیری‌های شایسته‌ی بالینی و کمک به بیماران و حرفه‌های مراقبت سلامتی طراحی شده‌اند. مقاله‌ی حاضر بخشی از یک مطالعه­ی مروری جامع است که با هدف ارائه‌ی تصویری از  اهمیت، ضرورت تشکیل، ساختار و عملکرد کمیته‌های اخلاق بیمارستانی، در دنیا تدوین شده‌ و با جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی، بدون محدودیت زمانی، در سال 94-1393 انجام شده‌است. در جست‌وجوی منابع انگلیسی‌زبان، کلیدواژه‌های Hospital ethics committee, Healthcare ethics committee, Clinical ethics committee, Institutional ethics committee  و در جست‌وجوی منابع فارسی‌زبان، کلیدواژه‌های کمیته‌ی اخلاق بیمارستانی، کمیته‌ی اخلاق بالینی و کمیته‌ی اخلاق موسسه‌ای مورد استفاده قرار گرفت. در مجموع، 98 مقاله به‌دست آمد که از بین آن‌ها 35 مقاله که منطبق با  اهداف مطالعه‌ی حاضر بودند مورد استفاده قرار گرفتند. یافته‌ها در سه بخش اصلی ضرورت تشکیل، ساختار و عملکرد کمیته‌ی اخلاق بیمارستانی طبقه‌بندی شد. از آن‌جا که در کشور ایران، فعالیت‌های کمیته‌های اخلاق بیمارستانی هنوز به‌طور روشن تبیین نشده و مطالعه‌ای نیز در این زمینه  صورت نگرفته است، یافته‌های این مطالعه‌ی مروری می‌تواند به سیاست‌گزاران جهت تشکیل، فعال‌سازی و نظارت بر کمیته‌ی اخلاق بیمارستانی کمک کند.