اخلاق و تاریخ پزشکی ایران

---

مصدوم کسی است که در اثر حادثه­ای طبیعی یا دست­ساز بشر آسیب جدی دیده باشد و نیازمند کمک آنی و فوری باشد. از سویی یاری رساندن به مصدوم وظیفه­ای است که یا به حکم قانون یا وجدان انسانی بر عهده‌ی دستگاه یا اشخاصی به‌خصوص گذارده شده که اعم از پزشک، پرستار، امدادگر هلال احمر و تکنسین اورژانس و ... در این‌جا نجاتگر نامیده می­شوند. حال چنان‌چه مصدوم مجرم باشد یا مجرم انگاشته شود، آیا صحیح است که در وظیفه‌ی نجاتگران خللی وارد شود یا از وظیفه‌ی خود استنکاف نمایند؟ به عبارت دیگر، مجرمیت یا اتهام مجرمیت مصدومین، در وظیفه‌ی نجاتگران مدخلیتی دارد یا خیر؟ در این مقاله به این‌گونه سؤالات بر مبنای مبانی فلسفی و دینی و حفظ کرامت نامشروط انسانی پاسخ داده شده و چنین نتیجه­گیری شده است که: امروزه عدم مدخلیت مجرمیت در عملکرد نجاتگران در تمام دنیا پذیرفته شده است، اما گاهی برخی باورها و آموزه­های غلط ممکن است بر خلاف آن منجر شود که نیازمند اصلاح دیدگاه و تغییر نگرش است.

---

---

---

بر اساس آن‌چه دانشمندان و اندیشمندان سلف از واژه‌ی اخلاق تعریف کرده‌اند، اخلاق عبارت است از ملکات و سجایای نفسانی و شخص اخلاقی کسی است که به آن ملکات و سجایا متصف باشد. اما این تعریف که امروزه نیز مورد قبول است نسبت به رفتار شخص اخلاقی مواجه‌ای ندارد و موضع اخلاق را نسبت به کسی که متصف به صفات اخلاقی است اما بر حسب اتفاق مرتکب فعلی غیراخلاقی می‌شود معلوم نمی‌کند.
 در این مقاله با رویکردی تحلیلی و بحث منطقی علاوه بر پذیرش تعریف فوق نسبت به تک‌تک رفتار اشخاص نیز مواجه‌ای ابطال‌گرایانه خواهیم داشت و پس از تبیین مفهوم واژه‌ی تقوا به تعریفی جامع از شخص اخلاقی مبادرت خواهیم نمود. این تعریف که برای اولین بار در این مقاله عنوان می‌شود نظریه‌ای جدید در باب تعرف اخلاق است و با تلفیق معنای واژه‌ی تقوا و اخلاق، شخص اخلاقی را شخص با تقوایی می‌داند که علاوه بر آن‌که به صفات اخلاقی متصف است نسبت به تک‌تک رفتار و کردار خود نیز حساس است و دغدغه دارد.

---

شرایط بحرانی شرایطی است که تشابه بسیار کمی با شرایط عادی دارد. تعاریف بسیاری برای بحران و شرایط بحرانی ارائه شده است و مؤلفه‌های زیادی را برای آن می‌توان منظور کرد اما آن‌چه در همه‌ی ‌تعاریف و همه‌ی شرایط بحرانی یافت می‌شود تلفات و صدمات جانی است. هر جا صدمات جانی مطرح باشد به تبع آن مراقبت‌های پزشکی از مصدومان نیز مطرح خواهد بود. یعنی در هر حال، هنگام بحران حضور کادر پزشکی اعم از پزشک یا دیگر مراقبان سلامت لازم است.

ارائه‌ی خدمات سلامت در دو دسته‌ی کلی قرار می‌گیرند. یکی هنگام شرایط عادی و دیگری هنگام شرایط بحرانی و از آن‌جا که شرایط بحرانی با شرایط عادی تفاوت کلی دارد، مسؤولیت‌های اخلاقی مراقبان سلامت هم در شرایط عادی و شرایط بحرانی متفاوت خواهد بود.

برای تبیین اخلاق پزشکی (یا به شکل عام‌تر، اخلاق در مراقبت‌های سلامت) در شرایط بحرانی به دو موضوع کلی باید پرداخت؛ یکی مسؤولیت‌های اخلاقی مراقبان سلامت و دیگری حل اثر بخش مسائل اخلاقی مربوطه. موضوع دوم بسیار گسترده است و در این مقاله با اشاره‌ای جزئی از کنار آن می‌گذریم. اما در خصوص تبیین مسؤولیت‌های اخلاقی مراقبان سلامت در بحران دو نگاه می‌توان داشت. یکی نگاه شخص‌گروانه و فردی که البته تحویلی و خردانگارانه است و دیگری نگاه سیستمی وراهبردی که البته کامل‌تر و همه‌جانبه‌تر است. در نگاه سیستمیک برای تدوین اخلاق به سه جزء باید پرداخت. اول، اصول اخلاقی، دوم کدهای اخلاقی و سوم منشور چندوجهی اخلاق سازمان. که در این مقاله اشاره‌ای کوتاه به اصول و کدها کرده و به ذکر یک نمونه از اصول و کدها که در جمعیت بین‌المللی صلیب سرخ و هلال احمر حاکم است اکتفا می‌کنیم.

شرایط بحرانی به‌قدری وسیع و پردامنه هست که نمی‌توان به یک شکل واحد و به‌طریق موضوع محور (subject oriented) در مورد آن‌ها صحبت کرد و لازم است حوزه‌های گوناگون بحران احصا شده و مسائل هرکدام استخراج شود و آن‌گاه با رویکردی مسأله‌محور (problem oriented) به آن‌ها نگریست و پژوهش کرد. از سوی دیگر، لازم است اخلاق پزشکی و مراقبت در شرایط بحرانی جزء اولویت‌های وزارت بهداشت و دیگر سازمان‌های مربوطه قرار گیرد.

---

اعتماد مهم‌ترین عنصر در رابطه‌ی پزشک و بیمار است و در توصیف اهمیت آن همین بس که در فرمایش حضرت امام جعفر صادق علیه السلام، پزشک حاذق و مورد اعتماد هم‌پایه‌ی فقیه عادل شمرده شده و هم در پندنامه‌ی اهوازی و هم مناجاتنامه‌ی ابن میمون بر آن تأکید فراوان شده است. امروزه، اعتماد را از مؤلفه‌های سلامت اجتماعی می‌دانیم و معتقدیم که در رابطه‌ی پزشک و بیمار تأثیرات زیادی بر طبابت دارد؛ ازجمله آن‌که اثربخشی درمان بیش‌تر می‌شود، رضایت بیمار و هم‌چنین رضایت پزشک بالاتر می‌رود، اتونومی بیمار حفظ می‌شود، تلقین سلامتی صورت می‌گیرد و بیماران در پیگیری درمان خود و پرداخت هزینه‌ها جدیت بیش‌تر و مماشات کم‌تری به خرج می‌دهند. هدف از تدوین این مقاله که به شیوه‌ی مروری - تحلیلی تدوین شده است، دسته‌بندی اعتماد و بیان نقش آن در ارتباط پزشک و بیمار است. اعتماد در رابطه‌ی پزشک و بیمار را چنان‌چه فقط در موضوع طبابت محدود کنیم، به دو دسته تقسیم می‌شود که عبارتند از:
1- اعتماد نامشروط، یعنی اعتماد کامل و فارغ از خودآیینی (autonomy)
2- اعتماد مشروط و همراه با حفظ خودآیینی. در نوع اول و در خصوص فراموش شدن خودآیینی بیمار، هم می‌توان بیمار را مقصر دانست هم پزشک را. تقصیر بیمار از لحاظ ضعف در خودباوری و عدم مشارکت در تصمیم‌سازی و فرایند درمان است و تقصیر پزشک از لحاظ تمایل به پدرسالاری (paternalism) و نگاه پدرسالارانه به بیمار و درمان او می‌باشد. لکن در این مقاله با تأکید بر اهمیت اعتماد متذکر می‌شویم که مبادا شدت اعتماد در رابطه‌ی پزشک و بیمار موجب نامشروط شدن آن و جاری شدن پدرسالاری شود و چنین نتیجه می‌گیریم که اگر پزشکان مفهوم اعتماد و دسته‌بندی آن را بشناسند در ارتباط با بیمار کم‌تر به پدرسالاری رو می‌آورند.

---

اعتماد مهمترین عنصر در رابطه ی پزشک و بیمار است و تأثیر بسزایی در اثربخشی درمان و همچنین، رضایت پزشک و بیمار دارد. چنانچه اعتماد را به درستی بشناسیم و معنی و مفهوم آن را بدانیم و تصور درستی از آن پیدا کنیم، میتوانیم به تحقق خارجی آن امیدوار باشیم و آن را ارتقا بخشیم. لذا در این مقاله بر آن هستیم که مؤلفه های تحقق خارجی اعتماد را بشناسیم و در رابطهی پزشک و بیمار به عنوان یکی از مهمترین مصادیق به بحث گذاشته و الگویی در این خصوص ارائه دهیم. به این منظور ابتدا به بررسی دیدگاه دانشمندان اعم از علوم اجتماعی و اخلاق پزشکی، غربی و ایرانی پرداخته و سپس با روش بحث متمرکز گروهی به اخذ دیدگاههای افراد متخصصو غیر متخصص در زمینه ی اخلاق پزشکی پرداخته و در نهایت با تحلیل محتوایی آنها به مدل و الگوی پیشنهادی و جدیدی میرسیم که هر چند ادعای کامل بودن و استقصای همه ی مؤلفه ها را ندارد اما در نوع خود و با در نظر گرفتن محدودیتهای مطالعات کیفی، تلاش کرده است که عمده ی مؤلفه های تحقق خارجی اعتماد را در خود بگنجاند. برای رسیدن به این الگو بر این باوریم که طرفین اعتماد یعنی اعتمادکننده (بیمار) و اعتمادشونده (پزشک)، هر دو در شکلگیری اعتماد نقش دارند و مؤلفه های تحقق خارجی اعتماد به هر دو طرف مربوط است و در این میان برخی مربوط است به شخص بیمار و به شکل یکسویه درون او شکل میگیرد، نظیر نیاز و تمایل بیمار به اعتمادکردن. برخی مربوط است به بیمار و با توجه به آگاهی بیمار از ویژگیهای پزشک شکل میگیرند نظیر آگاهی بیمار از دانش و تجربیات پزشک. دو دسته ی دیگر از مؤلفه ها مربوط است به پزشک که یکدسته از آنها با توجه به ویژگیهای خود پزشک شکل میگیرد، نظیر وظیفه شناسی پزشک و ظاهر او. دسته ی آخر مؤلفه هایی هستند که مربوط است به پزشک ولی در ارتباط پزشک با بیمار شکل میگیرند نظیر رفتار ارتباطی پزشک با بیمار.

---

در رابطه‌ی میان پزشک و بیمار اعتماد سرمایه‌ی اجتماعی بزرگی محسوب می‌شود. اعتماد میان پزشک و بیمار عاملی مؤثر در بهبود بیمار و رضایت پزشک است. اما تا از چیستی اعتماد و شناخت آن سخن نگوییم نمی‌توان به تحقق آن امیدوار باشیم. به معنای دیگر، تحقق خارجی و تقویت اعتماد در رابطه‌ی میان پزشک و بیمار مستلزم شناخت دقیق اعتماد و مؤلفه‌های آن است که این پژوهش آن را انجام داده است. لذا قبل از هر کار  لازم است که ابتدا اعتماد را از منظر لفظ و مفهوم بشناسیم و مورد تحلیل قرار دهیم. در این مقاله که با استفاده از مرور مقالات و روش تحلیل محتوا و هم‌چنین تحلیل منطقی نوشته شده است، پس از بر شمردن نظرات اندیشمندان در باب اعتماد و بیان مایه‌ی اصلی آن‌ها به استخراج 23 مؤلفه از اعتماد پرداخته‌ایم وسپس این مؤلفه‌ها را در رابطه‌ی میان پزشک و بیمار مصداق بخشیده‌ایم. نتیجه آن‌که اعتماد میان پزشک و بیمار را از سه منظر می‌توان مورد تحلیل قرار داد: یکی ناظر به بیمار با 5 مؤلفه، دیگری ناظر به پزشک با 2 مؤلفه و سومی ناظر به رابطه‌ی پزشک و بیمار با 9 مؤلفه و بدون شناخت این مؤلفه‌ها و تفکیک آن‌ها نمی‌توان به تحلیل و کنکاش در تحقق خارجی اعتماد پرداخت.

---

هر چند سرآغاز بحث اخلاق پزشکی به سالیان بسیار پیش از میلاد مسیح بر می‌شود ولی مایه‌ی تأسف است که یک کریکولوم آموزشی اخلاق پزشکی که مورد قبول عموم در سطح جهان باشد وجود ندارد. در کشور ما نیز این نقیصه وجود دارد و از دانشگاهی به دانشگاهی دیگر برنامه‌ی آموزش اخلاق پزشکی تفاوت می‌کند و حتی در گروه مدرسان اخلاق پزشکی نیز بسیار متنوع و مختلف است. این درحالی است که پزشکی یک حرفه است و آموزش و رعایت اخلاق پزشکی از عناصر جدایی‌ناپذیر آن است. اگر جامعه‌ی پزشکی به‌نحو مطلوب به اخلاق پزشکی مزین و عامل به آن باشد در آن صورت ما از سویی شاهد اعتماد روز افزون آحاد جامعه به پزشکان و از سوی دیگر شاهد حداقل موارد قصور پزشکی و شکایات از جامعه‌ی پزشکی خواهیم بود. والا هم‌چنان نظاره‌گر شرایط نامطلوب کنونی و افزایش بی‌اعتمادی بیش‌تر مردم، شکایات و نارضایتی آنان و نزول ارزش و جایگاه اجتماعی پزشکان خواهیم بود که این نه به نفع جامعه و نه به نفع مردم خواهد بود.. دبیر اسبق انجمن آموزش پزشکی اروپا می‌گوید: پزشکی به انتهای خود رسیده است اگر برای اعتلای اخلاق حرفه‌ای چاره اندیشی نشود. رعایت حقوق انسانی، رعایت عدالت، خودمختاری فردی، راستگویی، رازداری، ارائه‌ی مناسب‌ترین خدمات درمانی و پیشگیری از عوارض از اصول اخلاق پزشکی است که پزشک باید آن‌ها را تمام و کمال رعایت کند. امروزه، مسائل و موضوعات نوینی در حرفه‌ی پزشکی بروز کرده است؛ مثل اتانازی، پیوند اعضا، همانندسازی، درمان در سطوح ژنی، اهدا اسپرم، پرورش جنین در رحم دیگران، سقط جنین قانونی و.. که هر کدام بحث‌های اخلاقی خاص خود را می‌طلبد. یکی از این موارد، حق سقط جنین قانونی برای مادر است. ماده واحده‌ی سقط جنین: سقط درمانی با تشخیص قطعی سه پزشک متخصص و تأیید پزشکی قانونی، مبنی بر بیماری جنین که به علت عقب افتادگی یا ناقص‌الخلقه بودن موجب حرج مادر است یا بیماری مادر که با تهدید جانی مادر توام باشد قبل از ولوج روح با رضایت زن مجاز است و مجازات و مسؤولیتی متوجه پزشک مباشر نیست. بر اساس این ماده واحده و با توجه به اصول اخلاق پزشکی، برای مادر حقوقی مترتب می‌شود که عبارت است از تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین قبل از ولوج روح (تا پایان 18 هفتگی حاملکی بر اساس LMP و تشخیص بیماری‌های تهدید‌کننده‌ی جان مادر در صورت ادامه‌ی حاملگی قبل از ولوج روح در جنین در صورت مراجعه‌ی مادر به پزشک. عدم تشخیص به‌موقع ناهنجاری‌های جنین و بیماری‌های جنین و مادر امکان اقدام به سقط قانونی را از مادر سلب می‌کند که اولاً با اصل اخلاقی ارائه‌ی خدمات تشخیصی و درمانی مطلوب و سودمند به بیمار در تعارض است و موجب رنج و عذاب جسمی و روانی برای مادر می‌شود و ثانیا در صورت شکایت بیمار، موضوع از جنبه‌ی قصور پزشکی قابل پیگیری است. با عنایت به این اصل اخلاق پزشکی که پزشکان را ملزم به ارائه‌ی خدمات تشخیصی درمانی مناسب و سودمند و پیشگیری از بروز صدمه و ضرر به بیمار می‌کند و با عنایت به این‌که در صورت عدم تشخیص بیماری و ناهنجاری جنین یا بیماری مادر پیش از ولوج روح، امکان اقدام به سقط قانونی از مادر سلب می‌شود، در این صورت پزشک مسؤولیت اخلاقی و قانونی خواهد داشت. آشنایی دقیق از قانون سقط جنین و آیین‌نامه‌ی اجرایی آن از نظر اخلاقی و قانونی برای پزشکان مفید و سودمند خواهد بود.

---

یکی از موازین اخلاقی بودن دانشگاه، رعایت حقوق دانشجویان است. دانشجو در دانشگاه حقوق بسیاری دارد که یا قانونی هستند یا اخلاقی. حق یادگیری دانشجو از جمله حقوق دانشجویان است که هم قانونی است و هم اخلاقی، لذا با عنایت به متعدی بودن این حقوق، دانشگاه نسبت به آن‌ها وظیفه دارد یعنی هم قانون و هم اخلاق حکم می‌کند که دانشگاه نسبت به یادگیری دانشجویان مواجهه‌ی اخلاقی داشته باشد یعنی فرایند آموزش به گونه‌ای انجام شود که فراگیری دانشجو به بهترین شکل ممکن انجام پذیرد.مواجهه‌ی اخلاقی سه موضع دارد: 1- موضع قبل از وقوع فعل 2- حین انجام فعل 3- پس از انجام فعل. یعنی دانشگاه در سه موضع فوق باید به وظایف اخلاقی خود آگاه باشد یعنی 1- قبل از ارائه‌ی درس 2- هنگام ارائه‌ی درس و حضور دانشجو در کلاس 3- پس از اتمام درس وکلاس. دانشگاه‌ها عموماً برای تحقق یادگیری دانشجو برخی قوانین و مقررات وضع می‌کنند و با اتکا به آن‌ها در پی ادای حق یادگیری دانشجویان هستند اما سؤالاتی چند باقی می‌مانند: 1- آیا این قوانین و مقررات برای تحقق امر یادگیری کافی است؟ 2- آیا وظایف اخلاقی دانشگاه در قبال یادگیری دانشجو، در لوای همین وظایف قانونی مستتر است؟ 3- آیا سیستم آموزشی دانشگاه‌، خود وظیفه‌ی نظارت بر وظایف خود را دارد یا واحد های دیگری برای نظارت و پایش امر یادگیری باید گمارده شوند؟ 4- آیا دانشجو در مقام صاحب حقی که بسیاری از وظایف دانشگاه را رقم می‌زند، می‌تواند و لازم است که در احقاق حقوق آموزشی خود دخیل باشد و بر آن نظارت و پایش و اصلاحات انجام دهد؟ 5- اگر پاسخ سؤال بالا مثبت است توصیف وضعیت فعلی با آن توافق دارد یا تغایر؟ در این مقاله به سؤالات بالا با توصیف وضعیت کنونی دانشگاه‌هایی که می‌شناسیم پاسخ داده می‌شود و چنین نتیجه می‌گیریم که علیرغم آن‌که حق یادگیری دانشجویان از جمله مهم‌ترین رسالات دانشگاه است و وظایف گوناگونی بر آن مترتب است اما به شکل اخلاقی انجام نمی‌شود.

---

اخلاق بیمارستانی به­معنای اخلاق سازمانی در بیمارستان می‌باشد. وضعیت اخلاقی بیمارستان‌های دانشگاهی چندان مطلوب نیست. تحقق اخلاق سازمانی در بیمارستان امری مدیریتی است و مسؤولیت آن متوجه مدیریت بیمارستان می‌باشد. مدیریت بیمارستان برای آن‌که اخلاق را در سازمان خود تعالی بخشد لاجرم باید برنامه‌ریزی استراتژیک کند. هدف از این برنامه، رسیدن به وضعیت مطلوب اخلاق بیمارستانی است. این وضعیت مطلوب با تدوین سند جامع اخلاقی معلوم می‌شود. استراتژی لازم برای رسیدن به این هدف، همانا استراتژی‌های لازم در حوزه‌های ساختار، منابع انسانی و تکنولوژی است.

یعنی بیمارستان برای اخلاقی­شدن باید بتواند سند اخلاقی تدوین کند و در حوزه‌های سه­گانه‌ی ساختار، منابع انسانی و تکنولوژی، استراتژی‌های لازم و برنامه‌های اجرائی لازم را اعمال کند و برای اخلاقی­شدن بیمارستان‌ها نمی­توان تنها به کمیته­های اخلاق بیمارستانی یا ستاد حاکمیت بالینی بیمارستان بسنده کرد

---

---

---

---

---

---

---