اخلاق و تاریخ پزشکی ایران

---

اگرچه هر جامعه‌ای هنجارها و ارزش‌های اخلاقی خاص خود را دارد، آموزش و انتقال این ارزش‌ها و تلاش برای اخلاقی‌تر شدن رفتارهای آحاد مختلف جامعه یکی از دغدغه‌های مشترک در همه‌ی جوامع است. یکی از راهکارهایی که غالبا برای کنترل رفتارها چه در بعد فردی و چه در بعد حرفه‌ای و سازمانی به‌کار گرفته می‌شود، ابزار بیرونی قانون است. این ابزار اگرچه قدرتمند است، علاوه بر این‌که هزینه‌ی بالایی را می‌طلبد، از ورود به بسیاری از حوزه‌های فردی و اجتماعی ناتوان است و نیز ماهیتاً قادر به کنترل بسیاری از رفتارها نیست. یکی از مواردی که فرد در اقدامات خود الزاماً آموزه‌های درونی‌شده‌ی خود را به‌کار می‌گیرد، تصمیم‌گیری‌های لحظه‌ای، شتاب‌زده و سریع است که در واقع عکس‌العمل‌های لحظه‌ای و ناهشیار فرد بوده و مربوط به زمانی می‌شود که فرد ناگزیر است به سرعت اقدام کند. این امر در مورد پزشکان، حائز اهمیت بیش‌تری است، زیرا آن‌ها از یک‌سو با اموری حیاتی و حساس سروکار دارند و از سوی دیگر بسیاری از این تصمیمات، باید به فوریت و در زمان کوتاهی اتخاذ شوند. در این سطح فرد به‌طور ناخودآگاه، از الگوهای نهادینه شده‌ی قبلی تبعیت می‌کند و کنترل آن بسیار سخت‌تر و پیچیده‌تر از سایر سطوح است. در کنترل این مرحله، استدلال اخلاقی دخالت کم‌تری دارد و آنچه بیش‌تر تعیین‌کننده‌ است، ویژگی‌های منشی و حساسیت اخلاقی و عواطف فرد است، این عوامل، زمانی بهترین نتیجه‌ی اخلاقی را برای فرد به‌بار می‌آورند که آموزه‌های اخلاقی، در فرد درونی شده باشد. درونی‌شدن و نهادینه‌شدن آموزه‌های اخلاقی در پزشکان موجب تسهیل در روند شکل‌گیری تصمیمات و اقدامات اخلاقی، به‌ویژه در فوریت‌ها و در شرایط سخت و پیچیده می‌شود. رفتارهای ما پیامد تصمیمات ما هستند و تصمیمات ما حاصل فرایندهای پیچیده‌ی تصمیم سازی و در ارتباط با ساحت باورها، احساسات و اراده‌ی ما هستند. در صورتی‌که بخواهیم درچگونگی مواجهه‌ی فرد با مسائل اخلاقی، دخالت کنیم، باید کلیه‌ی عواملی را که در فرایند تصمیم‌سازی، تصمیم‌گیری و اقدام به یک رفتار مناسب دخالت دارند، شناسایی کنیم. برخی از این عوامل، نقش ناچیزی ایفا می‌کنند و برخی دیگر، عواملی هستند که حتی با وجود داشتن اهمیت فراوان، غیراکتسابی بوده و اغلب به‌سادگی قابل کنترل نیستند. ما برای دخالت و تسهیل بروز رفتارهای اخلاقی تنها می‌توانیم بر عواملی تمرکز کنیم که قابل اکتساب و قابل آموزش باشند. به منظور درونی شدن اخلاق راهکارهای مختلفی پیشنهاد می‌شود، ازجمله: تحکیم یا تغییر نگرش و جهان بینی افراد، تمسک به ‌نظریه‌های فضیلت‌محور، توجه به نقش عواطف اخلاقی و توجه به تأثیرات مثبت و منفی اعمال قدرت و قانون بر درونی شدن اخلاق. در بسیاری از این راهکارها، نقش آموزش می‌تواند از طریق تغییر در مؤلفه‌های شناختی آن راهکار ایفا شود. با واکاوی طرحواره‌های شناختی و تغییر یا تحکیم برخی از باورهای محوری و بنیادین، می‌توان بسیاری از مؤلفه‌های مؤثر در فرایند تصمیم‌سازی و اقدام اخلاقی را تحت کنترل قرار داد. این آموزش‌ها هم‌چنین می‌تواند به‌صورت نیمه مستقیم و غیرمستقیم مانند بحث‌های گروهی یا معرفی شخصیت‌های اخلاقی در قالب داستان یا ارائه‌ی الگوهای عملی باشد.

---

  با توجه به توسعه و گسترش روزافزون پژوهش در علوم پزشکی و استفاده از آزمودنی‌های انسانی در طرح‌های تحقیقاتی، لزوم اجرای پژوهش براساس معیارها و اصول اخلاقی از اهمیت بالایی برخوردار شده است. در این مطالعه میزان پایبندی مجریان طرح‌های تحقیقاتی به شاخص­های اخلاق در پژوهش بر اساس مفاد بیانیه‌های معتبر ملی و بین‌المللی در طرحنامه­های تحقیقاتی مصوب دانشگاه علوم پزشکی ارومیه از سال 1382 تا 1387 مورد بررسی قرار گرفته است. این مطالعه به‌صورت توصیفی گذشته‌نگر برروی 324 طرحنامه‌ی تحقیقاتی مصوب انجام شد. اطلاعات از طریق چک لیست‌هایی که با استفاده از پرسش­نامه­های استاندارد کمیته‌ی اخلاق در پژوهش سازمان بهداشت جهانی (WHO/ERC) و سایر مطالعات مرتبط تهیه شده بود استخراج و توسط نرم ‌ افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت. نتایج این بررسی نشان داد که به‌طور کلی در 277 طرح (5/85 درصد) و در 6/96 درصد کارآزمایی‌های بالینی، بخش ملاحظات اخلاقی در طرحنامه‌ها مورد توجه قرار گرفته و تکمیل شده بود. آزمودنی‌ها در 4/68 درصد موارد از شرکت در مطالعه آگاه می‌شدند و در 8/66 درصد موارد کسب رضایت آگاهانه پیش‌بینی شده بود که 9/50 درصد آن کتبی بود. اخذ رضایت آگاهانه در میان کارآزمایی‌های بالینی 80 درصد بود که 5/85 درصد آن‌ها به‌صورت کتبی بودند. از بین 60 کارآزمایی بالینی، 38 طرح (3/63 درصد) به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش ارجاع و تأییدیه‌ی کمیته‌ی اخلاق داشتند. رعایت اصول اخلاق در پژوهش در این مطالعه نسبت به مطالعات مشابه پیشین مورد توجه و دقت بیش‌تری قرار گرفته است که به‌نظر می­رسد این امر ناشی از تأسیس و فعالیت کمیته‌های منطقه‌ای اخلاق از سال 82 به بعد باشد. اما برای نزدیک کردن این نتایج به استانداردهای موجود، برگزاری کارگاه­های آموزشی برای پژوهشگران و نظارت دقیق ‌ ‌تر کمیته‌های اخلاق به‌ویژه در کارآزمایی ‌ ‌های بالینی و مطالعات حیوانی سودمند خواهد بود.

---

در فقه شیعه در باب مسؤولیت پزشک با عنوان «ضمان طبیب» دو نظریه‌ی عمده مطرح است. اکثر فقها (مشهور) پزشک حاذق و ماهر را اگر چه مرتکب تقصیری نشده باشد، ضامن می‌دانند؛ در مقابل، اقلیت فقها (غیرمشهور) وی را ضامن نمی‌دانند که عمده‌ی دلیل آن‌ها اصل برائت است. قانون مجازات اسلامی نیز به پیروی از نظر مشهور، مسؤولیت مطلق را پذیرفته است. این در حالی است که اصل برائت به‌علت دارا بودن مبانی دینی، اخلاقی و انطباق با سرشت انسان‌ها به‌عنوان یکی از اصول اساسی و بنیادین حقوق جزا پذیرفته شده و به‌دلیل عنایت خاصی که دین مبین اسلام به آن مبذول داشته، در قانون اساسی کشور ما هم‌چون قوانین اساسی و عادی دیگر ملل متمدن دنیا گنجانده شده است. هم‌چنین، امروزه، با ابداع روش‌های جدید درمانی و تخصصی‌شدن اعمال پزشکان برای جزء جزء بیماری‌های مرتبط با جسم و روان افراد، ضمن حساس‌تر شدن اعمال پزشکی، حوادث پزشکی نیز به تبع آن افزایش یافته و مفهوم تقصیر پزشکی جنبه‌ی خاص به خود گرفته است که تأمل بر اصل برائت را ضروری‌تر می‌کند. از این رو، پژوهش حاضر برآن است با تکیه بر اندیشه‌های اندیشمندان حقوقی و تألیفات فقها و اصول و قواعد فقهی، اصل طلایی برائت را در مورد پزشکان که مظهر شفابخشی خدا هستند، بیش از پیش مورد توجه قرار دهد.

---

مقررات تازه تقنین شده‌ی قانون مجازات، با سلب ضمان مطلق از پزشک ماهر و تعدیل کردن آن ضمان بر مبنای تقصیر، قواعد مطلوبی را به ارمغان آوردهاست. در این قانون با رویکردی جدید ضمن دادن آزادی عمل بیش‌تر به پزشک به حمایت از وی برخاسته است که این امر هم با موازین اخلاقی انطباق دارد و هم اصول و قواعد فقهی بر آن صحه میگذارند. در این جستار برآنیم تا ضمن بیان سیر قوانین موضوعه در ایران که در باب مسؤولیت پزشکی مطرح شده به تحلیل مواد قانونی موجود در این باب در قانون مجازات اسلامی 1392 بپردازیم. ابهامهایی در بطن برخی مواد این قانون وجود دارد از جمله تعارضی که بین ماده‌ی 492 و تبصره‌ی یک ماده‌ی 496 به چشم می‌خورد که باید آن را تعدیل کرد و وجه تعدیل نیز آن است که در حالت اجتماع سبب و مباشر (پزشک و پرستار) که پزشک دستور صادر کرده و پرستار عمل می‌کند شایسته نیست پزشک را نادیده انگاشت.

---

نارسایی مزمن کلیوی وضعیتی تهدیدگر برای زندگی نوزادان است که خانواده­های آنان را نیز تهدید می­کند. بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و خانواده­های آنان تحت فشارهای جسمی، روانی و اجتماعی زیادی قرار می­گیرند. بنابراین، به خدمات تسکینی و حمایتی نیازمند می­شوند. به­علاوه، اخلاق نقش مهمی در مراقبت از این بیماران و خانواده­های آنان دارد. هدف این مطالعه، شناسایی رویکردی اخلاقی در زمینه‌ی فراهم­سازی خدمات طبی، تسکینی و حمایتی برای نوزادان مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و خانواده­های آنان است. مطالعه‌ی حاضر، بر مبنای یک نمونه در گراند راند اخلاق پزشکی مرکز طبی کودکان تهران انجام شده‌است. نمونه‌ی معرفی شده، یک نوزاد پسر با تشخیص نارسایی کلیه بود که در ارزیابی­های انجام شده، هیدرونفروز دوطرفه‌ی شدید و کیست­های متعدد کلیوی، همراه با کراتینین بالا یافت شد. در بررسی­های بعدی هم­چنان فیلتراسیون گلومرولی پایین و فشارخون بالا وجود داشت. پزشکان پس از انجام دیالیز صفاقی اولیه، تعبیه کاتتر دیالیز صفاقی مداوم سرپایی (Continuous ambulatory peritoneal dialysis: CAPD) را تحت عمل جراحی برای انجام دیالیز مستمر پیشنهاد دادند تا در صورت رسیدن شیرخوار به سن بالاتر، کاندید پیوند کلیه شود. اما والدین رضایت ندادند و بیمار را با رضایت شخصی ترخیص کردند که چند هفته بعد، نوزاد در منزل فوت کرد. به‌نظر می­رسد کارکنان درمانی نیازمند به­کارگیری راهبردهای کارآمد اخلاقی جهت ارائه‌ی خدمات طبی، حمایتی و تسکینی به نوزادان مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و خانواده­های آنان هستند. این خدمات، علاوه بر خدمات تسکینی و مراقبتی جهت خانواده و بیمار، شامل حمایت روانی و یاری به خانواده‌ی بیمار در اتخاذ تصمیمی می­شود که کم‌ترین ضرر را عاید بیمار ­کند.

---

بیانیه‌ی هلسینکی یکی از مهم‌ترین اسناد بین‌المللی اخلاق در پژوهش بر روی نمونه‌های انسانی است که تاکنون 7 بار و آخرین بار در سال 2013 مورد بازنگری قرار گرفته‌است. ویرایش سال 2013 شامل چندین تغییر مهم است و در بخش‌های روشن‌تر و دقیق‌تری سازمان یافته‌است. آگاهی پژوهشگران و سایر افراد مرتبط با پژوهش از آخرین تغییرات این اصول و دسترسی آسان به ترجمه‌ی صحیحی از آن در رعایت آخرین استانداردهای اخلاقی حائز اهمیت است. لذا در این مطالعه ترجمه‌ی آخرین ویرایش این بیانیه با ترجمه‌ی ویرایش قبلی مقایسه شده‌است تا با بررسی تغییرات و چالش‌های موجود در آخرین نسخه در بازبینی کدهای اخلاقی درون کشور نیز کمک‌کننده باشد.

از تغییرات ویرایش 2013  می‌توان به تأکید بیش‌تر بر حمایت از افراد آسیب‌پذیر اشاره کرد. هم‌چنین، در این ویرایش یک بند مستقل در رابطه با جبران آسیب و درمان صدمات ناشی از پژوهش اضافه شده‌است. کسب رضایت آگاهانه حتی در مورد استفاده از نمونه‌های موجود در زیست‌بانک و تمهیدات لازم پس از کارآزمایی از دیگر مواردی است که در نسخه‌ی جدید بر آن‌ها تأکید شده‌است

---

باروری و فرزندآوری به عنوان یکی از نیازهای جوهری خلقت، با توسعه جوامع انسانی دائماً در فراز و نشیب بوده است. پیشرفت های دانش پزشکی در روش‌های نوین باروری، دگرگونی‌هایی را در آن پدیدار نمود. بارداری با دخالت شخص ثالث که بحثی بسیار جدی، پر تلاطم و چالش برانگیز به شمار می‌رود، از جمله این دگرگونی‌ها است. با عنایت به روند سریع استفاده از این تکنولوژی در کشور، مبهم ماندن جوانب و پیامدهای مترتب بر آن به ویژه برای کودکان حاصل از این روش ها، تنقیح مناسبی را می‌طلبد. بدین منظور، پژوش حاضر با هدف بررسی هویت و حقوق  کودکان حاصله از روش های کمک باروری با بهره‌گیری از استفتائات فقهای عظام معاصر در گستره قانون، قابل واکاوی است. در این مطالعه ابتدا با استفاده از کلید واژه‌هایی مانند نسب، ولایت، اهدای جنین و  ناباروی در منابع معتبر فقهی و حقوقی و سایت های معتبر، مطالب مرتبط استخراج شد و سپس در بخش میدانی با روش کیفی، نظرات مکتوب برخی مراجع عظام تقلید معاصر شیعه در خصوص هویت کودکان آزمایشگاهی با دخالت شخص سوم استفتاء گردید. نتایج این پژوهش ترکیبی در دو بخش نظری و میدانی نمایان ساخت که دیدگاه فقهای عظام معاصر با دیدگاه مقنن در قانون اهدای جنین تناسب ندارد، زیرا فقها همچنان بر نظر فقه سنتی ابرام دارند و صاحبان نطفه و تخمک را به عنوان والدین طفل قلمداد می‌کنند که این امر با تکالیفی که در متون قانونی برای زوجین اهدا گیرنده گنجانده شده است، همسو نمی باشد. به این بیان که فقها طفل حاصل از اهدای جنین را به اهدا گیرندگان ملحق نمی‌دانند، در حالی که از فحوای خطاب مقنن به ویژه با توجه به وظایفی که قانون اهدای جنین به زوجین نابارور بر دوش آن ها نهاده، پذیرش ضمنی اهدا گیرندگان به عنوان والدین طفل استنباط می‌شود. این امر طفل را دچار بحران هویت نموده وانگهی، در مواردی او را از حقوق شهروندی محروم می‌سازد. در نتیجه با عنایت به اینکه قوانین جاری و ساری کشور با نظرات فقهای عظام معاصر تعارض دارد، در راستای مرتفع نمودن آن و جلوگیری از تشتت آراء، حکم به پذیرش اهدا گیرندگان به عنوان والدین حکمی طفل، راه‌گشا خواهد بود.

---