اخلاق و تاریخ پزشکی ایران

---

زمینه و هدف: در حال حاضر یکی از مشکلات عمده در زمینه اخلاق پژوهش به ویژه در تحقیقات علوم پزشکی، چگونگی اجرایی کردن کدهای اخلاقی و التزام محققان به اجرا کردن آن می­باشد. به منظور اجرایی کردن کدهای اخلاقی، در این مقاله سعی شد جزئیات فعالیت های هر یک از عناصر دخیل در مراحل مختلف تحقیق ، به صورت تفصیلی پیشنهاد شود.

روش­ کار: جهت تدوین دستورالعمل­های لازم برای اجرایی کردن کدهای اخلاق پزشکی در حیطه­های مختلف مدیریتی و اجرایی در دانشگاه­ها و مراکز تحقیقاتی علوم پزشکی،  یک کارگاه 2 روزه با حضور شرکت کنندگانی از دانشگاه­های علوم پزشکی تیپ 1، 9 دانشگاه دارای مراکز تحقیقاتی، انستیتو پاستور، شبکه­های تحقیقاتی  مولکولی و سلول­های بنیادی و در نهایت اعضای  کمیته کشوری اخلاق در پژوهش ترتیب داده شد.

بحث و نتیجه گیری: اعضای شرکت کننده با توجه به نوع تخصص و حوزه مدیریتی به 5 کار گروه تقسیم شده، نسبت به تدوین  شرح وظایف اقدام کردند. این 5 کار گروه شامل: 1) شرح وظایف کمیته اخلاق در پژوهش در دانشگاه­ها، 2) شرح وظایف معاونان و مدیران پژوهشی دانشگاه­ها و مراکز تحقیقاتی علوم پزشکی، 3) شرح وظایف اساتید راهنما، مجری طرح، مدیر و معاون پژوهشی گروه و شورای پژوهشی گروه، 4) شرح وظایف کمیته روابط بین‌الملل دانشگاه­ها و 5) شرح وظایف کمیته انتشارات بودند. با توجه به اهمیت رعایت اخلاق پزشکی و دخالت عوامل محیطی، جامعه شناختی، فرهنگ بومی هر منطقه و امکانات اجرایی موجود، اجرایی کردن کدها نیازمند همکاری جمعی و عزم ملی محققین، دست اندرکاران امر پژوهش و مدیریت کلان کشور می­باشد.

---

اتانازی از جمله بحث انگیزترین مباحث اخلاق پزشکی در حوزه‌ی مراقبت‌های پایان حیات است. مواضع اتخاذ شده از سوی صاحب‌نظران در این مورد به‌نحو برجسته‌ای به بستر فلسفی، اعتقادی و فرهنگی هر فرد بستگی دارد. با توجه به حقیقت فوق در این مطالعه پس از تبیین موضوع و ارائه‌ی تعاریف مشخص از انواع اتانازی، نظرات موجود در حوزه‌ی اخلاق پزشکی ارائه و در آخر جمع‌بندی نظر مؤلفان نوشته شده است.
به‌نظر می‌رسد حرمت حیات در فقه و حقوق اسلامی از جایگاه ممتازی برخوردار است و هیچ مصلحتی برای توجیه اقدام برای پایان دادن به حیات بیمار وجود ندارد. از سوی دیگر، افراد جامعه موظفند که تمام تلاش خود را برای تداوم حیات مؤثر آحاد بیماران به‌عمل آورند، گرچه این مهم به معنی تخصیص نامحدود منابع برای اقدامات کم‌اثر در کیفیت حیات افراد نیست. ضمن این‌که در نگرش بسیاری از فقهای اسلامی تخصیص منابع برای تداوم حیات مستقره نسبت به حیات غیرمستقره از اولویت بالاتری برخوردار است.

---

یکی از مهم‌‌ترین تنش‌های شغلی که هر پزشک در حرفه‌ی خویش می‌تواند با آن مواجه شود شکایت بیمار است. هدف از این مطالعه بررسی شکایات وارده از پزشکان و دندان‌پزشکان به سازمان نظام‌پزشکی تهران بزرگ در سال‌های 70، 75 و 80 از جهت تعداد، پراکندگی و عوامل ایجاد آن است.

‌این مطالعه به‌صورت توصیفی و گذشته‌نگر و با تکمیل فرم حاوی اطلاعات مورد نظر صورت گرفته است. تکمیل فرم با مطالعه‌ی پرونده توسط یک‌نفر کارشناس امین سازمان نظام‌پزشکی در سال‌های 81 و 82 صورت گرفته و اطلاعات به‌دست آمده پس از طبقه‌بندی تجزیه و تحلیل شده است.

در مجموع این سه سال، 832 شکایت از پزشکان و دندان‌پزشکان طرح شده بود. شکایات به‌عمل آمده از پزشکان در سال‌های 75 و 80 به نسبت سال 70 بیش از دو برابر افزایش داشته است. 1/83 درصد پزشکان و دندان‌پزشکان تهران که طرف شکایت بودند بر اساس نتایج مندرج در پرونده تا زمان انجام مطالعه محکوم نشده‌اند و از نظر سازمان نظام پزشکی قصوری نداشته‌اند. شایع‌ترین علل طرح شکایت از دیدگاه شکایت‌کنندگان به‌ترتیب خطای درمانی(38 درصد)، بی‌توجهی(2/30 درصد)، مسائل مالی(4/25 درصد)، و عدم تبحر پزشک(7/17 درصد) بوده است. بر اساس این مطالعه، با افزایش سابقه‌ی کاری پزشکان و داشتن تجربه‌ی بیش از 15 تا 20 سال از آمار شکایات از آن‌ها کاشته می‌شود؛ به‌طوری که  بیش‌ترین آمار شکایات برای پزشکان میان‌سال با تجربه‌ی 10 تا 20 سال بوده است.

بیش‌تر پزشکان و دندان‌پزشکان تهران که از آنان شکایت شده است، از نظر کارشناسان نظام پزشکی قصوری مرتکب نشده‌اند و قسمت عمده‌ای از شکایت‌ها مربوط به نتیجه‌ی تعامل نامناسب میان پزشک و بیمار بوده است. رفتار مبتنی بر تعهدات حرفه‌ای پزشک در برابر بیمار می‌تواند مانع وقوع بخش عمده‌ای از شکایت‌ها شود.

---

رعایت حقوق بیمار در عرصه خدمات سلامت عامل مهمی در بهبود و تنظیم رابطه ارائه کنندگان و گیرندگان خدمت می باشد و طبیعتاً در مدیریت نظام سلامت از اهمیت بالایی برخوردار است.

هدف اصلی این مطالعه مقایسه‌ی نگرش بیماران به‌عنوان گیرندگان خدمات درمانی و پزشکان و پرستاران به نمایندگی از گروه ارائه‌کننده‌ی خدمات درمانی در خصوص ضرورت رعایت ابعاد مختلف حقوق بیمار در سه بیمارستان محیط پژوهش به نمایندگی از سه مدل ارائه‌ی خدمات درمانی (آموزشی - درمانی، خصوصی، درمانی - دولتی) بوده است.

مطالعه از نوع توصیفی ـ تحلیلی - مقطعی بوده و جمع‌آوری اطلاعات توسط پرسشنامه صورت گرفته که در گروه بیماران از طریق مصاحبه و توسط پرسشگر تکمیل و در گروه‌های پزشکان و پرستاران خود ایفا بوده است.

محیط پژوهش سه نمونه بیمارستان جنرال آموزشی، بیمارستان خصوصی درجه یک و بیمارستان درمانی - دولتی بود که هر سه در تهران می‌باشند. پرسشنامه مرکب از مجموعه‌ای از سؤالات کلی در مورد اطلاعات دموگرافیک و 21 سؤال در خصوص ضرورت حقوق بیمار بود که پس از مصاحبه با 143 بیمار توسط پرسشگر تکمیل و پس از ارسال برای دو گروه دیگر مطالعه توسط 143 پرستار (میزان پاسخ‌دهی 3/61 درصد) و 82 پزشک پاسخ داده شد (میزان پاسخ‌دهی 5/27 درصد). معیار میزان ضرورت هر حق با استفاده از مقیاس لیکرت از صفر (فاقد ضرورت) تا ده (ضرورت قطعی) اندازه‌گیری شده است. آنالیز اطلاعات با توجه به توزیع غیرنرمال آن با انجام آزمون‌های غیر پارامتری و از طریق نرم افزار SPSS 11.5 انجام گردید.

نتایج به‌دست آمده از این مطالعه نشان داد که کلیه‌ی گروه‌های مطالعه نسبت به ضرورت رعایت قریب به اتفاق ابعاد حقوق بیماران اذعان داشته و بیش‌ترین اختلاف نظر در گروه‌های مورد مطالعه در حقوق مرتبط به حق دسترسی بیمار به اطلاعات و حق انتخاب و تصمیم‌گیری بود. اگر چه این اختلاف نظرات در مجموع چشمگیر نبود.

بر اساس نتایج به‌دست آمده به‌نظر می‌رسد ارائه‌کنندگان خدمات بهداشتی خصوصاً گروه پزشکی باید در خصوص حقوق مرتبط با ضرورت ارائه‌ی اطلاعات به بیماران و توجه به حق انتخاب و تصمیم‌گیری ایشان آگاه شوند. چرا که بر اساس اختلاف موجود در نگرش بیماران و پزشکان در پژوهش موجود به‌نظر می‌رسد سطح مطالبات بیماران در خصوص حقوق فوق بیش از نگرش پزشکان باشد.

---

اصل رازداری پزشکی و حفظ حریم خصوصی بیماران یکی از مهم‌ترین وظایف اخلاقی در حیطه‌ی اخلاق پزشکی است که دارای سابقه‌ای دیرینه در دنیای پزشکی می‌باشد. در سوگندنامه بقراط به اهمیت این موضوع اشاره شده است و از آن به مانند امری مقدس نام برده شده است. در اسلام نیز به موضوع رازداری اهمیت زیادی داده شده است و پر واضح است که اگر این موضوع مربوط به روابط پزشک و بیمار باشد اهمیت آن دوچندان می‌شود. در بیان علت و فلسفه‌ی رازداری دلایل متعددی ذکر می‌شود که از جمله می‌توان به احترام به اتونومی بیمار و نیز جلوگیری از آسیب رسیدن به رابطه‌ی پزشک و بیمار که جز اصلی این رابطه‌ موضوع اعتماد (trust) است اشاره نمود. لذا در اکثر کدهای اخلاقی انجمن‌ها و تشکل‌های حرفه‌ای پزشکی به مسأله حریم خصوصی و رازداری تأکید فراوان شده است و حتی در بعضی از کشورها در این خصوص قوانینی وضع شده است که از این جمله می‌توان به قانون HIPAA (Health Insurace Portability and Accountability ACT) در آمریکا اشاره نمود. از طرفی لزوم رازداری یک امر مطلق نیست و ممکن است شرایطی پیش آید که پزشک ناگزیر به نقض رازداری شود؛ مثلاً در مواقعی که خطری جدی فرد دیگر یا جامعه را تهدید می‌کند. هر چند تعیین مصادیق این موارد به عهده‌ی پزشکان گذاشته شده است ولی بعضی از کشورها به فراخور شرایط، وارد تعیین مصادیق هم شده‌اند. مثلاً در بعضی از کشورها الزام پزشکان به گزارش اجباری در مورد بعضی از بیماری‌ها مثلاً گزارش مورد خلبانی که دچار صرع می‌باشد وجود دارد. بنابراین، لازم است پزشکان به قوانین و مقررات کشور یا استانی که در آن‌جا طبابت می‌کنند آشنا باشند.

---

حقوق بیمار یکی از محور‌های شاخص در تعریف استانداردها جهت اعمال حاکمیت خدمات بالینی است. در سال 1381 برای اولین بار منشور حقوق بیمار در ایران تدوین و از سوی معاونت سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ابلاغ گردید. با توجه به ضرورت تدوین متنی جامع‌ در مورد حقوق بیمار، منشور حقوق بیمار در ایران با نگاهی نو و جامع‌ و با هدف تبیین حقوق گیرندگان خدمات سلامت و رعایت موازین اخلاقی در عرصه‌ی درمان تدوین گردید که در این مقاله متن نهایی منشور ارائه و مراحل تدوین آن تشریح می‌گردد.
تدوین منشور حقوق بیمار طی مراحل مرور جامع منابع موجود، انجام مطالعه‌ی میدانی در خصوص نگرش پزشکان، پرستاران و بیماران در مورد ضرورت رعایت حقوق بیمار، تدوین پیش‌نویس منشور حقوق بیمار، نظرسنجی مکاتبه‌ای و حضوری از صاحب نظران در خصوص پیش‌نویس و نهایتاً برگزاری کارگاه مشورتی جهت بررسی جامع پیش‌نویس صورت پذیرفت. در پایان متن پیشنهادی منشور در شورای سیاست‌گذاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طرح و به تصویب رسید. متن نهایی منشور حقوق بیمار در آبان ماه 1388 از سوی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به مراکز تابعه ابلاغ گردید.
منشور جامع حقوق بیمار در 5 محور کلی و 37 بند به همراه بینش و ارزش و یک تبصره پایانی تنظیم گردیده است. محور‌های پنج‌گانه منشور شامل حق دریافت خدمات مطلوب، حق دریافت اطلاعات به نحو مطلوب و کافی، حق انتخاب و تصمیم‌گیری آزادانه بیمار در دریافت خدمات سلامت، حق احترام به حریم خصوصی بیمار و رعایت اصل رازداری و در نهایت حق دسترسی به نظام کارآمد رسیدگی به شکایات است که به ترتیب هر یک در 14، 4، 7، 9 و 3 بند تدوین گردیده است.
باید توجه داشت که اگر چه تدوین و ابلاغ منشور حقوق بیمار اقدامی ارزشمند در جهت ایفای حقوق بیماران می‌باشد، اما زمانی می‌توان به رعایت مفاد آن امیدوار بود که تمهیدات لازم جهت فرهنگ‌سازی مناسب، توجه همه جانبه به حقوق کلیه ذی‌نفعان، شناسایی موانع، راهکارهای اجرایی شدن منشور و هم‌چنین لحاظ نمودن رعایت حقوق بیماران به‌عنوان یکی از شاخص‌های ارزشیابی مراکز ارائه‌ی خدمات سلامت فراهم گردد. به‌نظر می‌رسد با توجه به شرایط و توانمندی‌های متفاوت مراکز درمانی در کشور برای رعایت کامل مفاد حقوق بیماران براساس منشور مصوب، اجرای مرحله‌ای این منشور می‌تواند مد نظر قرار گیرد.

---

تحولات جدیدی که درپرداخت‌های مالی و دسترسی به خدمات سلامت ایجاد شده است موجب ایجاد یک چالش عمده در ایده‌آل‌های حرفه‌ای پزشکی شده است که تحت عنوان «تعارض منافع» از آن نام برده می‌شود. تعارض منافع بیانگر موقعیتی است که در آن فردی انگیزه‌ی کاری را در حیطه‌ی حرفه‌ی خود پیدا می‌کند که با وظایف شغلی بدیهی او مغایرت دارد. یکی از انواع مختلف تعارض منافع در حیطه‌ی پزشکی سهم‌خواری (fee splitting) است که در بسیاری از نوشتجات از واژه‌های مترادف مثل « کمیسیون» و «پرداخت مالی غیر‌مجاز» نیز برای بیان آن استفاده می‌شود. سهم‌خواری پولی است که به‌عنوان کمیسیون به پزشک ارجاع دهنده پرداخت می‌شود به قصد تضمین این‌که پزشک ارجاع‌دهنده مستقیماً بیماران را به ذینفع ارجاع دهد. برای مثال، انجمن پزشکی آمریکا می‌گوید: «پرداخت پول به یک پزشک منحصراً برای ارجاع یک بیمار سهم‌خواری و غیر‌اخلاقی است». سهم‌خواری در ایالات متحده در دهه‌ی 1890وقتی شروع شد که پزشکان شروع به پذیرش پول از داروسازان و شرکت‌های تهیه‌ی وسایل پزشکی برای تجویز کالاهای آن‌ها کردند و این‌کار بین پزشکان عمومی و جراحان بعد از سال1900 متداول شد. ممنوعیت سهم‌خواری بعدها در کدهای اخلاقی انجمن پزشکی آمریکا در سال 1903 گنجانده شد که دریافت یا درخواست چنین کمیسیون‌هایی را برای شخصیت حرفه‌ای پزشکان مخرب می‌دانست. در بسیاری از کدهای اخلاقی انجمن‌های پزشکی و قوانین کشورهای مختلف به موضوع سهم‌خواری به‌عنوان عملی غیراخلاقی و بعضاً غیرقانونی نگریسته شده است و در مواردی هم مجازات‌هایی مثل لغو پروانه‌ی طبابت برای آن در نظر گرفته شده است.

---

از جمله مهم‌ترین شاخص‌های ارزیابی کارایی کیفی ارائه‌ی خدمات سلامت بررسی وضعیت رعایت حقوق بیمار و نحوه‌ی تعامل ارائه‌دهندگان و گیرندگان خدمات سلامت است. هدف اصلی این پژوهش مقایسه‌ی نگرش بیماران (گیرندگان خدمات درمانی) و پزشکان و پرستاران (ارائه‌کنندگان خدمات درمانی) در خصوص میزان رعایت ابعاد مختلف حقوق بیمار در سه بیمارستان به نمایندگی از سه محیط ارائه‌ی خدمات درمانی (آموزشی - درمانی، خصوصی، درمانی - دولتی) بوده است.
مطالعه‌ توصیفی ـ تحلیلی و مقطعی بوده است. جمع‌آوری اطلاعات با پرسشنامه بوده که در گروه بیماران از طریق مصاحبه و توسط پرسشگر تکمیل و در گروه‌های پزشکان و پرستاران خود ایفا بوده است.
سه محیط پژوهش بیمارستان جنرال آموزشی، بیمارستان خصوصی درجه‌ی یک و بیمارستان درمانی - دولتی بود که هر سه در تهران هستند. پرسشنامه شامل مجموعه‌ای از سؤالات در مورد اطلاعات دموگرافیک و 21 سؤال در خصوص میزان رعایت حقوق بیمار بود که از 143 بیمار پس از مصاحبه توسط پرسشگر تکمیل ‌گردید. این پرسشنامه برای دو گروه دیگر مطالعه ارسال و توسط 143 پرستار (میزان پاسخ‌دهی 3/61 درصد) و 82 پزشک پاسخ داده شد (میزان پاسخ‌دهی 5/27 درصد). معیار میزان رعایت هر حق با استفاده از مقیاس لیکرت از صفر (عدم رعایت) تا ده (رعایت کامل) اندازه‌گیری شده است. با توجه به توزیع غیر نرمال اطلاعات، آنالیز آن با انجام آزمون‌های غیر پارامتری و از طریق نرم‌افزار SPSS 11/5 انجام گردید.
نتایج به‌دست آمده از این مطالعه نشان داد که نگرش گروه‌های مطالعه نسبت به رعایت حقوق بیماران در محورهای مختلف متفاوت است. بیش‌ترین مسأله در مورد میزان رعایت حقوق مرتبط با حق انتخاب و تصمیم‌گیری بیمار است که خصوصاً در بیمارستان آموزشی وضع مطلوبی ندارد.
بر اساس نتایج به‌دست آمده به‌نظر می‌رسد ارائه‌کنندگان خدمت به‌ویژه گروه پزشکی باید در خصوص رعایت بیش‌تر حقوق مرتبط با ارائه‌ی اطلاعات به بیماران و حق انتخاب و تصمیم‌گیری ایشان آگاه شوند. چرا که بر اساس اختلاف موجود در نگرش بیماران و پزشکان در پژوهش موجود به‌نظر می‌رسد سطح رعایت حقوق فوق از دید بیماران کم‌تر از برداشت میزان آن از دید پزشکان است.

---

پیش و پس از تألیف کفایه الطب در تاریخ تمدن ایران کتب متعدد و ارزشمندی در زمینه‌ی علم طب تألیف و نگاشته شده است که هر یک به نوبه‌ی خود از اهمیت خاصی برخوردار است. اما در این میان کفایه الطب دارای ویژگی‌هایی است که موجب شده است از قرن ششم تا حدود یک قرن پیش جایگاه خود را در طب سنتی ایران حفظ نماید و مورد توجه باشد. این ویژگی‌ها عبارتند از:

الف) نظم در ارائه‌ی مطالب و سهولت دسترسی به اطلاعات مورد نظر
ب) ایجاز و اختصار
ج) مستند بودن اطلاعات و ذکر نام اطبا و بزرگانی که از آن‌ها نقل قول شده است.
د) جمع نمودن آرای پزشکان و حکمای برجسته‌ی پارسی، یونانی، رومی، تازی و هندی به‌طوری که این اثر را به گنجینه‌ی ارزشمند طبی آن روزگار تبدیل نموده است.

در این مقاله نخست با توجه به مستندات تاریخی و نیز اطلاعاتی که حبیش در آثار مختلف خود درباره‌ی تألیفاتش در اختیار ما قرار داده است به معرفی او و تعدادی از آثارش می‌پردازیم. سپس ساختار کفایه الطب و چگونگی ارائه‌ی مطالب در سه بخش اصلی آن را توصیف می‌نماییم و در پایان ارزش‌ها و امتیازات این اثر را بیان خواهیم نمود.

---

یکی از تظاهرات رعایت حق اتونومی بیماران در عمل اخذ رضایت آگاهانه قبل از هر اقدام تهاجمی است. در حال حاضر در ایران، فرایند اخذ رضایت آگاهانه پیش از اقدامات جراحی، محدود به امضای یک برگه است و این برگه اغلب اطلاعات اختصاصی هر عمل جراحی را تشریح نمی‌کند و فرصت کافی برای مطالعه‌ی آن به بیماران داده نمی­شود. نویسندگان برای اصلاح این رویه برگه‌های اطلاعات اختصاصی را برای هر یک از انواع عمل جراحی تدوین کرده­اند که با هدف بررسی اثر بخشی ارائه‌ی این برگه­ها به بیماران در ارتقاء دانش و رضایت‌مندی آن‌ها این مطالعه اجرا شد. به 110 نفر از بیمارانی که جهت انجام جراحی‌های الکتیو، در بخش‌های جراحی 1 و 3 و 4 و 5 بیمارستان امام خمینی (ره) و جراحی 3 بیمارستان سینا بستری شده بودند، پیش از انجام عمل جراحی، برگه‌هایی حاوی اطلاعات اختصاصی پیرامون عمل‌های جراحی مختلف ارائه شد و نحوه‌ی استفاده از آن به عهده‌ی خود بیمار گذاشته شد؛ سپس بعد از عمل جراحی و در نزدیک‌ترین زمان ممکن به ترخیص، با استفاده از پرسشنامه‌ی شفاهی، با آنان مصاحبه به عمل آمد. در مقطع زمانی دیگری با 110 بیمار دیگر مشابه از نظر شرایط مکانی و بیماری بدون دادن برگه‌ی حاوی اطلاعات، بعد از عمل جراحی، و در نزدیک ترین زمان ممکن به ترخیص، مصاحبه شد. پرسشنامه شامل سؤالات تشریحی پیرامون آگاهی آنان از بیماری‌شان و عمل جراحی مورد نظر بود و نیز از میزان رضایت آن‌ها از اطلاعاتی که در اختیارشان قرار گرفته بود سؤال شد.
میانگین نمره‌ی آگاهی کلی در بیماران گروه مداخله، معادل 8/48 درصد، و در بیماران گروه کنترل، معادل 6/44 درصد از 100 درصد بود. ارائه‌ی برگه­های اطلاعات اختصاصی عمل جراحی به بیماران گروه مداخله، تأثیر معنی‌داری بر آگاهی کلی بیماران نداشت (140/0 P=) و فقط آگاهی آنان را نسبت به عوارض جانبی عمل جراحی خود بالا برد (001/0< P). هم‌چنین، رضایت‌مندی کلی در بیماران گروه مداخله، معادل 2/60، و در بیماران گروه کنترل، معادل 4/56 از 100 بود و ارائه‌ی برگه­های اطلاعات تأثیر معنی‌داری بر رضایت‌مندی کلی بیماران نداشته (166/0 P= ) و رضایت‌مندی آنان را فقط در مورد اطلاعاتی که در خصوص دوره‌ی نقاهت پس از عمل جراحی در اختیارشان گذارده شده بود، افزایش داد (033/0 P=). با توجه به این‌که ارائه‌ی برگه‌های اطلاعات اختصاصی موضوع این مطالعه، در مجموع نمی‌تواند به تنهایی باعث افزایش آگاهی و رضایت‌مندی بیماران شود، پیشنهاد می­شود که پزشکان در روند اخذ رضایت از بیماران، به ارائه‌ی یک برگه بسنده نکرده و وقت کافی جهت توضیح پیرامون نوع بیماری و جنبه‌های مختلف آن به بیماران اختصاص دهند.

---

گفتن خبر بد به خود بیمار، حتی در کشورهایی که امروزه رویه‌ی معمول چنین است، سابقه‌ی دیرینه‌ای ندارد. در این مورد بین بیماران و پزشکان اختلاف نظر وجود دارد. بسیاری از پزشکان تمایلی به گفتن خبر بد ندارند که این موضوع در اکثر موارد بر خلاف میل بیماران است. اختلافات فرهنگی در دیدگاه پزشکان در انتقال اخبار بد مؤثر است. مثلاً در کشورهای اروپای شمالی و ایالات متحده رویه‌ی معمول اکثر پزشکان این است که تشخیص را به بیمار بگویند، اما در کشورهای اروپای جنوبی وشرقی یا بسیاری از کشورهای آسیایی ممکن است چنین اطلاعاتی به بیماران داده نشود. هم‌چنین، در جامعه‌ی ایرانی هم پزشکان ترجیح می‌دهند تا اطلاعات مربوط به بیماران را به‌جای خود بیمار به خانواده‌ی آن‌ها بگویند. همین اختلافات فرهنگی در دیدگاه مردم نیز تأثیر می‌گذارد. مثلاً اکثر مردم در کشور‌های غربی موافق گفتن اخبار بد توسط پزشکان به بیماران هستند ولی در کشورهای دیگر همیشه دیدگاه مردم این نیست. اما به‌طور کلی امروزه، نظر غالب این است که باید اخبار بد را به اطلاع خود بیمار رساند. از جمله مزایای این کار، می‌توان به حفظ و تقویت اعتماد بین پزشک و بیمار، جلوگیری از ضرر رسیدن به بیمار، افزایش رضایت بیماران و کاهش اقدامات قانونی علیه پزشکان اشاره نمود. اما استثنائاتی هم در گفتن خبر بد وجود دارد که مهم‌ترین آن ایجاد آسیب روانی جدی در بیمار است. میزان و محتوای اطلاعاتی که پزشک باید ارائه دهد براساس شرایط هر بیمار متفاوت است. اما نکته‌ی مهم این است که دادن خبر بد، مهارت‌های ارتباطی خاصی نیاز دارد که کادر پزشکی باید آن‌ها را بیاموزد.

---

عرصه‌ی پژوهش‌های پزشکی به موازات رشد دانش پزشکی وسعت خیره‌کننده‌ای داشته و به موازات این رشد با چالش‌های جدید و جدی متعددی روبه‌رو شده است. کارآزمایی‌های بالینی از جمله مهم‌ترین حوزه‌های پژوهش در عرصه‌ی علوم پزشکی و هم‌چنین پرچالش‌ترین این حوزه‌ها از نظر ملاحظات اخلاقی است.استفاده از داوطلب سالم در کارآزمایی‌های دارویی امری اساسی و ضروری است، موضعی که با ملاحظات اخلاقی متعدد و جدی اخلاقی روبه‌روست. اگرچه مسائل اخلاقی بهره‌گیری از داوطلب سالم تنها به مطالعات مداخله‌ای به‌طور عام و کارآزمایی بالینی به‌طور خاص محدود نیست، در این نوشتار تلاش شده است با تمرکز بر این نوع از پژوهش‌های پزشکی ضمن مروری بر اهمیت موضوع و سیر تاریخی آن، مهم‌ترین چالش‌ها و ضرورت‌های اخلاقی در چهار محور رضایت آگاهانه، انتخاب منصفانه‌ی سوژه، جلب همکاری داوطلبان و ارزیابی سود و زیان مورد بررسی قرار گیرد.به‌نظر می‌رسد معیار خطر زندگی روزمره به‌عنوان میزان قابل پذیرش خطر در پژوهش‌های مداخله‌ای معیاری مبهم و در بسیاری از موارد غیر عملی است. پیشنهاد نویسندگان مقاله، استاندارد معقول به‌عنوان معیار مد نظر کمیته‌ی اخلاق در پژوهش است. بر این اساس، این کمیته به‌عنوان هیأت‌ منصفه­ به نمایندگی از جامعه قابلیت پذیرش عمومی و معقول بودن میزان خطر مطالعه را بررسی می‌کند.

---

در مورد عدم رعایت موازین اخلاقی در پژوهش‌های پزشکی در بسیاری از کشور‌های جهان شواهدی جدی می‌توان یافت. در تاریخ آمریکا انجام آزمایش‌های غیراخلاقی و حتی غیرانسانی بر روی انسان‌ها از زمان برده‌داری وجود داشته است و متأسفانه بیش‌تر سیاهان و بردگان، افراد فقیر، ناتوانان جسمی و روانی و زندانیان سوژه‌ی این آزمایش‌ها بوده‌اند. به‌عنوان مثال، می‌توان به مطالعه‌ی Tuskegee در آمریکا که بر روی سیاهان انجام شد اشاره کرد. از نمونه‌های دیگر می‌توان به آزمایش‌های زجرآوری که در زندان‌های آمریکا یا نازی‌ها بر روی زندانیان انجام شد یاد کرد. در این مقاله به بعضی از آزمایش‌ها و پژوهش‌های مشهور غیراخلاقی انجام شده چه از منظر نادیده گرفتن شأن و کرامت انسانی یا بعضاً از منظر صحت و اعتبار پژوهش اشاره خواهد شد. از طرف دیگر، در پاسخ به این فجایع، کدها و بیانیه‌هایی هم در جهت مقابله با آن‌ها وضع شدند که از جمله می‌توان به گزارش بلمونت در پاسخ به رسوایی Tuskegee یا کد نورمبرگ در پاسخ به آزمایش‌های غیرانسانی نازی‌ها بر روی سوژه‌های انسانی اشاره کرد. در تاریخ پزشکی کشور ما ایران، هر چند سابقه‌ی این‌چنین اعمال رنج‌آوری دیده نمی‌شود، به این معنا نیست که موازین اخلاقی در پژوهش‌های پزشکی کاملاً رعایت می‌شوند. لذا، لزوم وضع کدها و دستورالعمل‌های حرفه‌ای یا وضع قوانین و مقررات برای جلوگیری از انحرافات احتمالی در مسیر پژوهش علاوه بر مواردی که تاکنون وضع شده‌اند ضروری به‌نظر می‌رسد.

---

امروزه، به‌دلیل پیچیدگی معالجات پزشکی، اطلاع­رسانی به بیمار راجع به درصد احتمال موفقیت درمان، خطرات احتمالی، عوارض جانبی معالجه و... جزء لاینفک قراردادهای درمان به‌حساب می­آید. محرومیت از چنین اطلاعاتی را می­توان به‌عنوان مانعی اساسی در تحصیل رضایت آگاهانه تلقی کرد. روشن است اقدام به درمان اشخاص یا انجام عملیات جراحی بدون رضایت آنان یا اولیای قانونی می‌تواند مسؤولیت مدنی و کیفری برای پزشک معالج در پی داشته باشد. ولی بحث مهم در این‌جا مربوط به موردی است که بیمار بدون این‌که درباره‌ی ماهیت، هدف و پیامدهای درمان از سوی پزشک یا تیم درمان اطلاع‌رسانی شود به امر درمان رضایت دهد. و این‌که آیا چنین رضایتی می‌تواند نافذ بوده و به امر درمان مشروعیت بخشد یا خیر؟ این مقاله به مطالعه‌ی تطبیقی رضایت آگاهانه پرداخته است و نویسندگان وظیفه‌ی اطلاع‌رسانی از جانب پزشکان را که در اخذ رضایت آگاهانه‌ی بیمار و مشروعیت درمان تأثیر بسزایی دارد، در سه نظام حقوقی ایران، انگلیس و فرانسه مورد مطالعه قرار داده، و در پایان در راستای حفظ حقوق بیماران پیشنهادهایی را ارائه کرده‌اند.

---

پرستاری یکی از ارکان مهم سیستم‌های خدمات بهداشتی - درمانی در هر کشور است. خدمات پرستاری می‌تواند به‌طور مستقیم بر پیامد سلامت و بیماری و شاخص‌های مرتبط با آن مؤثر باشد. تدوین کدهای اخلاقی متناسب با فرهنگ و مذهب جامعه راهکار مناسبی جهت بهبود کیفیت خدمات پرستاری مورد انتظار ذی‌نفعان می‌باشد. در دهه‌های اخیر پرداختن به مقولات اخلاق و تدوین راهنماهای اخلاقی از مهم‌ترین اولویت‌های حوزه‌ی سلامت در کشور ماست و آیین اخلاق پرستاری نیز در این راستا و با هدف ارائه‌ی چارچوب و راهنمای تصمیم‌گیری‌های مبتنی بر اخلاقیات در پرستاری تدوین شده است.با توجه به نیاز کشور در این زمینه، با بهره‌گیری از نظرات صاحب‌نظران حوزه‌ی پرستاری و اخلاق پزشکی و تشکیل کارگروه‌های مختلف، این آیین در سال 89 تدوین شد. آیین اخلاق پرستاری ایران با 12 ارزش و 71 آیین اخلاقی - حرفه‌ای در دومین نشست شورای عالی اخلاق پزشکی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مورخ 16 اسفند 89 به تصویب نهایی رسید. این آیین در 12 مورد به مفاهیم ارزشی نظیر حفظ شأن و کرامت انسانی، پایبندی به تعهدات حرفه‌ای، پاسخگویی، حفظ حریم خصوصی بیماران، ارتقاء صلاحیت علمی و عملی و احترام به استقلال فردی می‌پردازد. هم‌چنین، در این مجموعه «پرستار و جامعه» با 9 بند، به پرستاری مبتنی بر جامعه، سلامت افراد و نقش پرستار در بحران می‌پردازد؛ «پرستار  و تعهدات حرفه‌ای» با 14 بند، پرستار را در تیم حرفه‌ای و وظایف حرفه‌ای وی ترسیم می‌کند؛ «پرستار و خدمات بالینی» با 23 بند ، پرستار را در عرصه‌ی ارائه‌ی خدمات بالینی و تصمیم‌گیری‌های مراقبتی یاری می‌دهد؛ «پرستار و همکاران تیم درمانی» با 15 بند ، ارتباط پرستاران با همکاران، مدیران و مسؤولیت‌های مدیران را بازگو می‌کند؛ «پرستار، آموزش و پژوهش» با 10 بند دستورالعمل‌های اخلاقی در حوزه‌ی آموزش و پژوهش، ارتباط استاد و دانشجو را ارائه می‌دهد.

---

تولد نوزادی نارس یا دچار عیوب مادرزادی شدید و با پیش­آگهی ضعیف، می­تواند خانواده و جامعه را با چالش­های متعدد اخلاقی، اجتماعی، حقوقی و ... مواجه کند. غالب معیار­هایی (ناتوانی، کیفیت زندگی و ...) که در تصمیم­گیری برای مراقبت از این نوزادان، ملاک عمل قرار می­گیرند، چندبعدی بوده و به‌شدت بار اخلاقی دارند. در این مطالعه تلاش شده است تا ضمن معرفی دیدگاه­ها و چالش­های موجود در انطباق این معیار­ها با وضعیت نوزادان به‌شدت بیمار، نقاط ضعف هر مفهوم نیز معرفی گردد. در پایان نیز دیدگاه کلی مکتب اسلام در رویارویی با چنین شرایطی، مورد تحلیل و بررسی قرار گرفته است. نقطه‌ی پایان غالب مباحثات اخلاقی در رابطه با یک نوزاد به‌شدت ناتوان، به چند سؤال بنیادی و بدون پاسخی قطعی در مورد مجاز بودن انسان برای تصمیم­گیری در مورد زندگی و مرگ یک نوزاد، معیار­های تصمیم­گیری و اعتبار آن­ها و غیره ختم می­شود. به ‌هر ‌روی، با وجود نظریه­پردازی­های دانشمندان مختلف، تاکنون تبیین همه‌جانبه­ای از معیار­های زندگی و مرگ، برای تصمیم‌گیری‌های اخلاقی پایان حیات ارائه نشده است. آن‌چه مسلم است این‌که علم امروز بشر هنوز در حدی نیست که پاسخ مشخصی برای سؤالات کلیدی این موضوع داشته باشد. هم‌چنین، نگارندگان تلاش کرده­اند تا نشان دهند بر خلاف دیدگاه­های غربی در آموزه­های اسلامی تصمیم­گیری در مورد حق حیات این نوزادان جایگاهی ندارد؛ چرا که می­تواند نوعی حذف غیر مجاز صورت مسأله باشد؛ بلکه بحث پیرامون چگونگی حل منطقی و اخلاقی موضوعی است که باید متناسب با علم و امکانات روز و در محدوده­ی جواز الهی آن صورت بگیرد.

---

حقوق بیمار محور اصلی اخلاق پزشکی بالینی است. با مروری بر سیر تاریخی «حقوق بیمار» اهمیت جهانی موضوع در عرصه‌ی حوزه‌ی مدیریت نظام سلامت نمایان می‌شود. ابلاغ منشور حقوق بیماران اگرچه به‌عنوان نقطه‌ی شروعی برای حرکت در راستای تأمین حقوق بیماران است ولی بدون لحاظ مدل‌های روشمند مدیریتی اعمال آن در بدنه‌ی نظام ارائه‌ی خدمات سلامت، ناکارآمد خواهد بود.

برای ارزیابی وضعیت تحقق حقوق بیمار دو رویکرد کلی وجود دارد که هر کدام مزایا و ضعف‌های خاص خود را دارد. می‌توان از مدل اعتبار‌سنجی بیمارستانی استفاده کرد. بدین صورت که مؤلفه‌های اصلی حقوق بیمار را مشخص و برای هر کدام بسته به مشخصه‌ی آن معیارها و زیر معیارهایی را تعیین کرد و از ابزار متناسبی برای ارزیابی آن در بیمارستان‌ها بهره گرفت. این رویکرد می‌تواند دید مناسبی از تدابیر انجام شده در محیط بیمارستان برای تحقق حقوق بیمار در اختیار مدیریت قرار دهد اما وزن نگرش ذی‌نفعان در این خصوص کم‌رنگ است. به‌عبارت دیگر، در این مدل الزامی ندارد نگرش بیماران بیمارستانی که وضعیت مطلوبی به لحاظ تدابیر به‌عمل آمده برای تحقق حقوق بیمار دارد با این نتایج هماهنگ باشد. به‌عبارت دیگر، به لحاظ تئوریک می‌توان بیمارستانی را در نظر داشت که به لحاظ الزامات تحقق این حقوق وضعیت مطلوبی را نداشته باشد اما به‌واسطه‌ی مطالبات پایین‌گیرندگان خدمات نگرش ایشان نسبت به این حقوق مثبت باشد. در این مجال پژوهشگر مدل پیشنهادی خود را برای سنجش میزان تحقق حقوق بیمار بر مبنای نگرش گیرندگان خدمات معرفی می‌کند. دلایل این رویکرد عبارت است از:

الف) در این رویکرد مطالبات گیرندگان خدمات در ارزیابی لحاظ شده است. به‌عبارت دیگر، حقوقی که از درجه‌ی بالاتری از اهمیت از دید گیرندگان خدمات برخوردارند، بیش‌تر مورد توجه این مدل از ارزیابی قرار می‌گیرد. مدیر مجموعه با مراجعه به نتایج این بررسی می‌تواند اشراف مناسب‌تری نسبت به دیدگاه گیرندگان خدمات مورد بررسی در خصوص وضعیت تحقق حقوق بیمار پیدا کند. در این مدل از ارزیابی ممکن است در منطقه‌ای که مطالبات گیرندگان خدمات از حقوق بیمار پایین‌تر است نتایج مطالعه وضعیت بهتری را در خصوص حقوق بیمار در بیمارستان مورد نظر نسبت به منطقه‌ی دیگر گزارش دهد.

ب) با مقایسه‌ی نگرش گیرندگان خدمات نسبت به اهمیت هر مؤلفه‌ی حقوق بیمار در هر بخش، هم‌چنین، مقایسه‌ی وضعیت تحقق حقوق بیمار در واحد‌های مختلف بیمارستان از دید گیرندگان خدمات، مدیریت می‌تواند اشراف جامع‌تری نسبت به موضوع پیدا کرده و با آسیب‌شناسی مناسب‌تر مداخلات مناسب‌تری را اتخاذ کند. مدل طراحی شده که در این سمینار معرفی می‌شود شامل پرسشنامه‌ای است که در نه محور و سی مؤلفه، تحقق ابعاد مختلف حقوق بیمار را بر اساس نگرش بیمار ارزیابی می‌کند. محور‌های مختلف بر اساس نگرش گیرندگان خدمات وزن‌دهی شده و ضریب هر محور مشخص می‌شود. نتایج این مدل از ارزیابی خصوصاً زمانی که به همراه بررسی نگرش سایر ذی‌نفعان خصوصاً ارائه‌کنندگان خدمات سلامت انجام شود، در کنار مدل اعتبار‌سنجی می‌تواند اشراف مناسبی را در خصوص وضعیت تحقق حقوق بیمار در مراکز بیمارستانی برای مدیریت بیمارستانی ایجاد کند.

---

مسأله‌ی تعارض ریشه‌ی دیرینه در علم اخلاق دارد و از دیر باز از اهمیت زیادی برخوردار بوده است. افلاطون مدعی بود که اخلاق برای کنترل تعارض به‌وجود آمد. درمتون انگلیسی، تعارض به معنی ناسازگاری جدی بین دو یا چند نظر (opinion)، اصل (principle) ویا منفعت (interest) است. پرواضح است که تعارض منافع نوعی تعارض بین منفعت‌‌هاست. هر چند وضعیت‌هایی که موجب تعارض منافع می‌شوند قدمتی در حد ارتباطات بشری دارد، اما کاربرد این واژه به‌طور خاص در مبانی اخلاقی در 60 سال اخیر شناخته شده است. در متون انگلیسی واژه‌ی تعارض واژه‌ای عام است که برای هر دو یا چند چیزی که بین آن‌ها ناسازگاری وجود داشته باشد به کار می رود ولی در فقه شیعه و در بین علمای اصول تعارض معنای خاصی دارد که بیش‌تر در مورد تعارض بین احادیث و روایات است که راه حل‌هایی هم برای آن در نظر گرفته شده است. از طرف دیگر، در اصطلاح اصول واژه‌ی دیگری هم وجود دارد که تزاحم نامیده می‌شود. در این مقاله به مقایسه‌ی مفاهیم و تزاحم منافع در اصطلاح فقهی و در متون انگلیسی خواهیم پرداخت.

---

در طی دو دهه‌ی اخیر، تعاریف پروفشنالیسم به مرور تکامل یافته و ابزارهای متعددی برای سنجش آن طراحی و به اجرا گذاشته شده است. هدف از این مطالعه ارزیابی میزان رعایت پروفشنالیسم از دیدگاه پزشکان، پرستاران و بیماران با استفاده از پرسشنامه در یک بیمارستان تخصصی بوده است. از بین 8 شاخص تعهد حرفه‌ای بالاترین نمره به ارتقای توانمندی حرفه‌ای و رازداری اختصاص یافت. در مورد 2 شاخص «ارتقا توانمندی» و «رازداری بیمار» بین نظر بیماران و نظر گروه پرستار و پزشک اختلاف معنی‌داری مشاهده شد (P<0.0001). این اختلاف برای 3 محور «حفظ رابطه‌ی مناسب با بیماران»، «بهبود دسترسی به خدمات» و «توزیع عادلانه‌ی منابع محدود» بین گروه پرستاران با بیماران و پزشکان معنی‌دار بود.در 3 محور «تولید دانش»، «اعتماد از طریق مدیریت تعارضات منافع» و «مسؤولیت‌های حرفه‌ای» تنها اختلاف بین گروه پرستاران و بیماران معنی‌دار بود (P<0.0001). با توجه به اختلافات معنی‌دار آماری بین گروه پرستاران و 2 گروه دیگر، به‌نظر می‌رسد نظرات گروه پرستاری با شناخت عمقی‌تر و تماس طولانی‌تری که از عملکرد پزشکان دارند، در زمینه‌ی ارتقا توانمندی حرفه‌ای پزشکان منطقی‌تر باشد.

---

تحقیقات ژنتیکی در ابتدا عموماً برغربال­گری و تشخیص برخی بیماری­های شناخته‌شده­ی ارثی متمرکز بود. بعد از تکمیل پروژه‌ی ژنوم انسان، مطالعات به تشخیص و درمان بیماری‌های غیرواگیر و سلامت عمومی پرداخت؛ سپس در شکل جدید فناوری‌های ژنتیک علاوه بر تشخیص و درمان بیماری‌های ژنتیکی، تولید داروهای نوترکیب، تقویت ژنتیکی، ایجاد ارگانیسم‌های تغییریافته‌ی ژنتیکی و استفاده از آن مدنظر قرار گرفت. موجودات تراریخته، نقطه‌ی عطف این قبیل نوآوری‌ها است. این موجودات دارای ترکیبات ژنتیک متفاوت هستند که توسط علم بیوتکنولوژی ایجاد شده‌اند. در سال‌های اخیر، استفاده از این فرآورده‌ها به‌خصوص در زمینه‌ی مسائل کشاورزی و دامداری رایج شده است. در دنیای امروز به ‌دلیل کمبود منابع برای رهایی از فقر و گرسنگی، بشر ناگزیر به استفاده از فناوری در مصارف گوناگون شده است. تغییرات ژنتیکی باعث افزایش تولیدات کشاورزی، دامداری، برخی از داروها، واکسن و مصارف گوناگون می‌شود. علی­رغم سودهایی که مهندسی ژنتیک و تولید این موجودات می‌توانند برای انسان داشته باشند، این تغییرات ممکن است خطراتی نیز داشته باشند و از طرفی ممکن است نگرانی‌های اخلاقی در ارتباط با کاربرد این فناوری وجود داشته باشد. در این مطالعه­ی مروری سعی شده است که مباحث اخلاقی پیرامون استفاده از این فناوری مطرح شوند و از منظر چهار اصل اخلاق زیستی مورد واکاوی قرار گیرند. برای این منظور، ابتدا کلیدواژه‌ها در منابع علمی جست‌وجو و پس ازطبقه‌بندی و دسته‌بندی اطلاعات، ملاحظات اخلاقی از منظر چهار اصل اخلاق زیستی واکاوی شد. در بخش نتایج، ابتدا در رابطه با سود و خیری که این محصولات برای مردم جهان دارد و کمکی که به حفظ منابع محدود در زمینه‌های مختلف دارند اشاره می‌شود و سپس، آسیب‌هایی که ممکن است در زمینه‌های مختلف وارد کنند مورد اشاره قرار می­گیرند، ملاحظات مربوط به تولید انبوه و مصرف عمومی آن توسط مردم از قبیل احترام به اتونومی افراد، اطلاع‌رسانی کافی مبنی بر فواید و مضرات این محصولات، نوع برچسب‌گذاری آن‌ها پرداخته می­شود و در پایان به بحث عدالت و ارزیابی کلی فواید و زیان‌ها و میزان هزینه‌ اثربخشی آن در جامعه می‌پردازد.