اخلاق و تاریخ پزشکی ایران

---

ارجوزه‌ی طبی یکی از آثار کم‌تر شناخته شده‌ی منسوب به ابن سینا، دانشمند و طبیب بزرگ ایرانی در قالب شعر تعلیمی به زبان عربی است. ابن سینا در این کتاب دوره کاملی از طب سنتی ایران را در قالب 1326 بیت شعر عربی در بحر رجز سروده است. شعر تعلیمی یکی از قالب‌های شعر است که تأمین اهداف آموزشی و انتقال مفاهیم علمی بر جنبه‌های ادبی و شعری اولویت دارد. شعر ابن سینا در ارجوزه‌ی طبی ساده و روان بوده و مباحث علم طب به‌صورت اجمالی و با پرهیز از توضیحات مفصل ارائه گردیده است. در این ارجوزه طب نظری و طب عملی در دو بخش جداگانه شرح داده شده است.
وجود ترجمه‌های ارجوزه به زبان فرانسوی و انگلیسی حاکی از ارزش فراوان این اثر در نزد اروپاییان به عنوان خلاصه‌ی کاملی از طب آن دوران است ولی ترجمه‌ی فارسی از این اثر نفیس موجود نمی‌باشد. مرکز تحقیقات طب سنتی و تاریخ طب دانشگاه علوم پزشکی شیراز برنامه‌ی ترجمه‌ی منظوم ارجوزه‌ی طبی را با هدف معرفی این کتاب ارزشمند که نشانگر الگوی آموزشی دانشمندان طب سنتی ایران در به‌کارگیری شعر تعلیمی است آغاز نموده است. این نوشتار بر آن است تا با مقدمه‌ای در بررسی جایگاه ابن سینا در طب سنتی نوین به معرفی ویژگی‌های ارجوزه‌ی طبی ابن‌سینا بپردازد.

---

یکی از اصول بنیادین در طب سنتی ایرانی، رعایت موازین اخلاقی در این حرفه‌ی مقدس است که در کلام و آثار بنیانگذاران این مکتب طبی می‌توان بارها این تأکید را مشاهده کرد. یکی از این منابع غنی، کتاب گران‌سنگ «خلاصه‌الحکمه» تألیف دانشمند فرزانه‌ی ایران زمین، حکیم سید محمد حسین عقیلی خراسانی شیرازی است که نگارش آن به بیش از دو قرن پیش بازمی‌گردد و در این مطالعه‌ی توصیفی و کتابخانه‌ای، به بررسی آن می‌پردازیم. نکته‌ی حایز اهمیت در این اثر، توجه دقیق و نکته‌سنجی ویژه‌ی این پزشک عالیقدر در تبیین اصول اخلاق پزشکی است. پیشینه‌ی ارائه‌ی اصول چهارگانه‌ی اخلاق پزشکی در پزشکی نوین، سابقه‌ای چندان طولانی ندارد، حال آن‌که در این ذخیره‌ی طب پارسی، این اصول به زیبایی تشریح و بازخوانی شده‌است. شناخت این منابع برای پزشکان و پژوهشگران جوان و تحلیل و مقایسه‌ی آن بر اساس اصول اخلاقی پزشکی نوین، نشانه‌ی روشنی از ریشه‌دار و اخلاق‌مدار بودن مکتب طب اخلاطی (Humoral Medicine) است. هدف از این مطالعه، تحلیل و بررسی نکات اخلاق پزشکی در کتاب نفیس «خلاصه‌الحکمه» است.

---

در متون دینی و در همه‌ی فرهنگ‌ها، پایان زندگی با سختی‌های ناشناخته و اضطراب توصیف شده است. مرگ مرحله‌ی انتقالی تجربه نشده‌ای است که انسان پیوندهای خود را با جهان مأنوس خود می‌گسلد و در عالمی اسرارآمیز گام می‌گذارد که در فرهنگ اسلامی برای گذر از این مرحله توصیه‌هایی وجود دارد. در حوزه‌ی اخلاق پزشکی در مورد بیماران مشرف به موت و احساس درماندگی آنان مباحث عدیده‌ای وجود دارد و مراقبت‌های پایان حیات، تسکین درد، مدیریت محیط و لحظات احتضار بیمار، مرگ در آرامش، تسکین آلام اطرافیان بیمار مشرف به موت و... در عرصه‌ی اخلاق پزشکی نه تنها توصیه می‌گردد؛ بلکه حتی قسمتی از حقوق بیمار و وظایف کادر پزشکی است. مفهوم مراقبت‌های پایان حیات، افزایش کیفیت زندگی بیمار مشرف به موت است، ولی پروتکل‌های کنترل و تسکین درد، برنامه‌های بالینی و کیفیت مراقبت استاندارد در همه‌ی جوامع یکسان نیستند. اجرای این پروتکل‌ها مفهوم توجه به تمامیت جسمانی و هویتی بیمار و جایگزینی فرهنگ بیمار‌محوری به‌جای فرهنگ بیماری محوری مرسوم را در خود دارد. داغدیدگی اطرافیان بیمار پس از مرگ وی با سوگ و سوگواری در سه مرحله‌ی اجتناب، مواجهه و سازگاری ظاهر می‌شود. سوگواری نحوه‌ی ابراز افکار و احساسات داغدیدگان است و مدیریت عالمانه‌ی سوگ از بروز ناهنجاری‌ها و احیاناً آسیب‌های اجتماعی ناشی از فقدان بیمار فوت شده جلوگیری می‌نماید و هدف این نوشتار نیز بررسی بعضی از ابعاد این موضوع با رویکرد به اخلاق پزشکی است.

---

دانش پزشکی در بردارنده‌ی حوزه‌های گوناگون تخصصی است، حوزه‌هایی که گاه خصایص منحصر به‌فردشان آن‌ها را از دیگر حوزه‌ها متمایز می‌کند. مراقبت‌های باروری از این روی منحصر به‌فرد است که به‌صورت هم‌زمان و مستقیم به مراقبت از سلامتی دو موجود زنده یعنی مادر و جنین می‌پردازد. این خصیصه‌ی انحصاری به همین‌جا ختم نمی‌شود؛ هنگامی که با رویکرد اخلاق حرفه‌ای پزشکی به موضوع بنگریم در می‌یابیم که با حضور یک جزء سوم به‌نام پدر، اضلاع مثلثی شکل می‌گیرد که شامل مادر، پدر و جنین حاصل از باروری است. این مؤلفه‌های سه‌گانه تأثیرات متنوعی بر یکدیگر گذاشته و در هنگام سنجش‌های اخلاق زیست‌پزشکی هر یک به فراخور حال بر دو مؤلفه‌ی دیگر برتری می‌جوید، اگرچه این برتری‌یابی‌ها الزاماً از نظر عددی مساوی نباشند. هنر مراقبان سلامت در حوزه‌ی سلامت باروری باید آن باشد که با اتکاء به دانش تخصصی خود از یک سوی و نیز با شناخت و به‌کار گیری موازین حرفه‌ای‌گرایی و تعهد به الزامات حرفه‌ای از عهده‌ی این مسؤولیت مهم برآمده و با تناسبی متوازن در مواجهه با هر یک از این مؤلفه‌های سه‌گانه مراقبت‌های خویش را ارائه کنند. از این رو، آشنایی با حرفه‌گرایی پزشکی در عرصه‌ی سلامت باروری مهم تلقی شد. و در دهه‌های اخیر مورد اقبال قرارگرفته است. موضوعات اساسی در حرفه‌ای گرایی سلامت باروری شامل تعهد به استاندارد‌های مراقبت، صداقت، پاسخگویی، صلاحیت بالینی، تعهد به آموزش مداوم، حفظ حریم خصوصی و رعایت شأن بیماران، چگونگی مناسبات با همکاران در سپهر حرفه‌ای‌گرایی، رعایت حقوق ذاتی بیماران و مراجعان، تطابق دادن مهارت‌های خویش با مفاهیم و اهداف بنیادی رشته و نهایتا توجه به تولد به‌عنوان یک پدیده‌ی طبیعی و مهم در زندگی مادر است.

به‌نظر می‌رسد همان‌گونه که در سایر زمینه‌های پزشکی بازگشت به فضایل اخلاقی، نهاد حرفه‌ای‌گرایی و خصیصه‌های شخصیتی کنشگران عرصه‌ی سلامت به‌عنوان یک رویکرد کارساز در مراقبت‌های سلامتی شناخته می‌شود، نهادینه کردن این مفاهیم دیرپا که درحال حاضر جنبه‌ای امروزی و منطبق با حقوق بنیادی و کرامت انسانی صاحبان حرف پزشکی و بیماران پیدا کرده‌اند به اعتلای سلامت باروری در عرصه‌های تشخیصی، درمانی و پژوهشی کمکی شایان خواهد کرد. در این مقاله تلاش برآن است که ضمن توصیف کوتاهی از حرفه‌ای‌گریی جایگاه مهم آن در مراقبت‌های سلامت باروری براساس مفاهیم یاد شده تبیین شود.

---

در مقوله‌ی سلامت باروری چالش‌ها و مسائل اخلاقی متعدد و متنوعی وجود دارد و از آن‌جا که در این موارد با دو موجود زنده (مادر و جنین) روبه‌رو هستیم که گاه منافع یکی با منافع دیگری در تعارض و تضاد قرار می‌گیرد، اهمیت تصمیم‌گیری صحیح دو چندان می‌شود. برا ی مثال موارد زیر را در نظر بگیرید:

 مادری باردار با سن جنینی 26 هفته که پزشک متخصص زنان، به‌دلیل دیسترس جنینی به او توصیه به انجام سزارین را می‌کند ولی وی با این توجیه که می‌داند در بیمارستان توانایی رسیدگی به جنین در این سن را ندارند و مرگ وی را قطعی می‌داند از انجام آن سر باز می‌زند و حاضر نمی‌شود ریسک انجام سزارین را بپذیرد.

- مادر 30 ساله که در هفته 20 بارداری متوجه ابتلای جنین به میلو مننگوسل می‌شود و پزشک برای درمان، انجام عمل جراحی داخل رحمی را پیشنهاد می‌کند.

- خانم باردار که در هفته 14 جنینی است و طی انجام تست‌های غربالگری متوجه می‌شود که جنین وی فاقد اندام فوقانی راست از ناحیه‌ی زیر مفصل بازو است و مادر با بیان مشکلات زندگی کنونی خود سعی بر متقاعد کردن پزشک جهت انجام سقط درمانی را دارد.

همان‌گونه که ملاحظه می‌شود مسائلی از این قبیل در طب زنان و زایمان به وفور مشاهده می‌شود و منظور از ارائه‌ی این مقاله اشاره به مواردی است که در اتخاذ تصمیمات اخلاقی باید مد نظر قرار گیرند. برای مثال در مورد اول که اتونومی مادر در تعارض با سودرسانی احتمالی به جنین قرار می‌گیرد با روش‌هایی نظیر انتقال بیمار به یک مرکز مجهز به NICU و انجام یک سزارین استاندارد مراقبت‌های دقیق پس از زایمان به‌طور خلاصه می‌توان تا حدی تعارضات را کنترل کرد.

باید این نکته را همواره مد نظر قرار داد که در اکثر موارد مادر نیز خواهان سودرسانی به جنین است و از این رو اتونومی مادر و سودرسانی به جنین در تعارض قرار نمی‌گیرند. ولی در موارد متعارض نیز با ارائه‌ی راهکار‌های اخلاقی و با توجه به ارزش‌ها، عقاید، فرهنگ و آداب و رسوم و الزامات قانونی می‌توان به راهکارهایی جهت رفع تعارضات دست یافت و این مقاله تلاش دارد تا این راه‌کارها را تبیین کند. شایان ذکر است که در صورت مباحثه و بررسی دقیق این‌گونه مسائل توسط متخصصان مربوطه، اخلاقیون، حقوق‌دانان و سیاست‌گذاران حیطه‌ی سلامت باروری می‌توان به‌دستورالعمل‌هایی دست یافت که مشکل‌گشای این‌گونه چالش‌های اخلاقی باشد.

---

مراقبت‌های سلامتی اولیه (PHC) برای بیش از سه دهه به‌عنوان یک استراتژی جهانی برای حصول اطمینان از تأمین سلامت برای همه‌ی مردم اعلام شده است. در طی سالیان اخیر، علی‌رغم توجه به مباحث اخلاق زیستی کم‌تر به موضوعات اخلاقی، حیطه‌ها و پیامدهای آن‌ها در سطح اجتماعی و سلامت عمومی پرداخته شده است. دست اندرکاران و سیاست‌گذاران بهداشت عمومی همواره با مسائل اخلاقی و شاخصه‌های PHC مواجه می‌شوند و باید آن‌ها را حل و فصل کنند. ماهیت سلامت عمومی، تمرکز بر جمعیت و جوامع است و در سلامت عمومی، تنش بین اتونومی افراد و مسؤولیت در قبال دیدگاه‌ها و نیازهای جوامع و مردم برجسته‌تر است. هم‌چنین، مسائل مربوط به عدالت اجتماعی، از جمله تخصیص عادلانه‌ی منابع محدود بیش‌تر نمایان می‌شود.
در زمینه‌ی سلامت عمومی، مسائل اخلاقی اولیه نگرانی از تنشی را بیان می‌کنند که بین حقوق و منافع افراد و منافع جامعه وجود دارد. از جمله در سیاست‌ها و برنامه‌های مربوط به آزمایش یا گزارش اجباری بیماری‌ها. چنان‌چه یک داوطلب سالم یا بیمار، حق دارد به‌طور کامل در مورد خطرات و فواید پژوهش آگاه شود افراد سالم کل جمعیت نیز از این حق برخوردارند که اگر موضوع خدمات و برنامه‌های پیشگیری قرار گیرند، آگاهی کافی به‌دست آورند. به‌هر حال، چالش‌های جدیدی در حیطه‌ی سلامت عمومی مانند تخصیص منابع در سطح کلان سیستم سلامتی، علوم و تکنولوژی‌های جدید، طرح ژنوم انسانی و جمع‌آوری و تجزیه و تحلیل حجم عظیم اطلاعات به‌وجود آمده است. در طول 20 سال گذشته و بیش‌تر، بدنه‌ی جامع اخلاق زیستی در چالش‌های اخلاقی در سطح فردی تکامل یافته است. برای مثال، در رابطه با تصمیم‌گیری پایان عمر، سقط جنین یا تحقیقات پزشکی. با این حال، بسیاری از چارچوب‌های تأسیسی و اصول در اخلاق زیستی استفاده نسبتاً محدودی در سطح جمعیت دارند. اخلاق مدت طولانی است که به‌عنوان زیر بنای مراقبت‌های سلامتی اولیه شناخته شده است و در حالی که درک از اخلاق در حمایت از بسیاری از مراقبت‌های بهداشتی و پژوهش‌ها توسعه داده شده است، تلاش اندکی برای تدوین چارچوب اخلاقی متمرکز در مراقبت‌های سلامتی وجود دارد. در حال حاضر کدهای اخلاق در پژوهش، اخلاق زیستی، اخلاق سیاست عمومی و اخلاق عمومی تدوین شده است و لازم است محققان اخلاق زیستی در مورد چارچوب‌ها و رویکردهایی که ممکن است به‌طور خاص در حیطه‌ی مسائل اخلاقی در زمینه‌ی مراقبت‌های بهداشتی به‌وجود آیند تمرکز بیش‌تری داشته باشند، چراکه تفکر در مورد ارزش‌های گروهی جوامع یا حتی کل جامعه اغلب ممکن است به تأکیدات مختلف در تجزیه و تحلیل اخلاقی و نتیجه‌گیری‌های مختلف در مورد اعمال اخلاقی مناسب منجر شود. لذا مطالعه‌ی ‌حاضر مطالعه‌ای تطبیقی در بین چارچوب‌های اخلاقی کشورهای مختلف و کشور ایران در زمینه‌ی برنامه‌های مراقبت‌های بهداشتی است تا بتوان از نتایج آن در تدوین چارچوب اخلاقی مناسب برای تصمیم‌سازی اخلاقی در چالش‌های مراقبت‌های بهداشتی، تدوین و ارائه‌ی راهنماهایی در چگونگی تخصیص منابع در مراقبت‌های بهداشتی و ارائه‌ی چارچوبی اخلاقی برای بررسی دقیق سیاست‌ها و برنامه‌های مراقبت‌های بهداشتی، بهره‌ی لازم گرفته شود.

---

---