اخلاق و تاریخ پزشکی ایران

---

با وجود پیشرفت‌های اخیر، حفظ باروری زنان در مقایسه با مردان دشوار‌تر است. چرا که اساساً اقدام به این امر خواه از طریق منجمد‌سازی تخمک یا بافت تخمدان عملی تهاجمی محسوب می‌شود که صرف‌نظر از مرحله‌ی مقدماتی آن در فرایند انجماد تخمک که منوط بر تحریک تخمک‌گذاری است خود این اقدامات می‌تواند منتج به خطرات بسیاری شده و به تبع آن چالش‌های اخلاقی بسیاری را مطرح کند. انجماد تخمک به‌دلیل میزان بالای آب در بافت آن و هم‌چنین میزان پایین نفوذ‌پذیری غشای آن و هم‌چنین آسیب‌پذیری بیش‌تر آن نسبت به عدم وجود اکسیژن تا به حال چندان با موفقیت بالایی همراه نبوده است. از این رو، انجام آن در خانم‌های مبتلا به سرطان به‌دلیل وجود علت پزشکی و ضرورت اجتناب از آثار غیر قابل جبران شیمی‌درمانی بر توان باروری، با وجود کارکرد کم آن تنها راه برای بیماران بالغی است که دارای همسر یا شریک جنسی نبوده و هم‌چنین متقاضی اهدای اسپرم نیز برای ایجاد جنین نیستند. هم‌چنین، انجماد بافت تخمدان و در نهایت بالغ‌سازی فولیکول‌های منجمد‌شده تنها راه حفظ باروری دختران نابالغ مبتلا به سرطان است که خود می‌تواند به شیوه‌ی اتوگرفت یا زنو گرفت انجام شود، مخاطرات و چالش­های اخلاقی بسیاری را به همراه دارد. چرا که در روش اول احتمال بازگشت سلول‌های سرطانی و در دومی احتمال انتقال ویروس از بدن حیوان مورد استفاده به بدن فرد بهبود یافته وجود دارد. از این رو، می‌توان دامنه‌ی وسیعی از مسائل اخلاقی را ترسیم نمود.

 نکته‌ی دیگر آن­که با وجود توضیحات فوق انجماد تخمک در زنان سالم که مجرد بوده و کاندید اهدای جنین نیز نیستند با محدودیت‌های اخلاقی بیش‌تری مواجه است. چرا که علت پزشکی که بتواند توجیه‌کننده‌ی انجام این امر با وجود همه‌ی مخاطراتش باشد بر عکس حالت فوق وجود نداشته و بسیاری آن را مغایر با اولین اصل اخلاق پزشکی، عدم آسیب رساندن، دانسته‌اند. از سویی دیگر برخی دیگر انجام آن را مترادف با اعمال اصل دیگر اخلاق پزشکی یعنی اصل عدالت دانسته و بر این عقیده‌اند که انجماد تخمک در بانوان سالم بی‌عدالتی بیولوژیکی میان زن و مرد از نظر سنی برای فرزند دار شدن را مرتفع می‌کند و هم‌چنین زمینه‌ی طرح و حفظ استقلال و آزادی تولیدمثلی و حق حفظ باروری و در نهایت حق داشتن خانواده را که مورد تأیید اکثریت اسناد حقوق بشری است فراهم می‌کند. در حال حاضر، بنا بر جدیدترین گزارش‌ها از انجمن آمریکایی پزشکی، تولید مثل و هم‌چنین انجمن اروپایی تولید مثل، ایمن‌ترین راه برای حفظ باروری زنان، اهدای جنین است که متأسفانه برای زنان مجرد یا دختران نابالغ امکان‌پذیر نیست. از این‌رو، انجماد تخمک یا بافت تخمدانی در صورت رعایت فاکتورهای پزشکی هم‌چون سن و وضعیت پیشروی بیماری و زمان باقی‌مانده برای اقدام جهت حفظ باروری و هم‌چنین تقاضای آگاهانه‌ی بیمار و اعمال ملاحظات اخلاقی در اخذ رضایت آگاهانه، حداقل در سطحی محدود با ارزیابی صحیح مخاطرات و نتایج مثبت حاصل از آن به‌نظر برای بیماران سرطانی با قطعیت بیش‌تری مواجه بوده و برای زنان سالم نیز از دیدگاه فلاسفه‌ی لیبرال و کسانی که قائل بر استقلال تولید مثلی هستند موجه است.

---

دانش پزشکی در بردارنده‌ی حوزه‌های گوناگون تخصصی است، حوزه‌هایی که گاه خصایص منحصر به‌فردشان آن‌ها را از دیگر حوزه‌ها متمایز می‌کند. مراقبت‌های باروری از این روی منحصر به‌فرد است که به‌صورت هم‌زمان و مستقیم به مراقبت از سلامتی دو موجود زنده یعنی مادر و جنین می‌پردازد. این خصیصه‌ی انحصاری به همین‌جا ختم نمی‌شود؛ هنگامی که با رویکرد اخلاق حرفه‌ای پزشکی به موضوع بنگریم در می‌یابیم که با حضور یک جزء سوم به‌نام پدر، اضلاع مثلثی شکل می‌گیرد که شامل مادر، پدر و جنین حاصل از باروری است. این مؤلفه‌های سه‌گانه تأثیرات متنوعی بر یکدیگر گذاشته و در هنگام سنجش‌های اخلاق زیست‌پزشکی هر یک به فراخور حال بر دو مؤلفه‌ی دیگر برتری می‌جوید، اگرچه این برتری‌یابی‌ها الزاماً از نظر عددی مساوی نباشند. هنر مراقبان سلامت در حوزه‌ی سلامت باروری باید آن باشد که با اتکاء به دانش تخصصی خود از یک سوی و نیز با شناخت و به‌کار گیری موازین حرفه‌ای‌گرایی و تعهد به الزامات حرفه‌ای از عهده‌ی این مسؤولیت مهم برآمده و با تناسبی متوازن در مواجهه با هر یک از این مؤلفه‌های سه‌گانه مراقبت‌های خویش را ارائه کنند. از این رو، آشنایی با حرفه‌گرایی پزشکی در عرصه‌ی سلامت باروری مهم تلقی شد. و در دهه‌های اخیر مورد اقبال قرارگرفته است. موضوعات اساسی در حرفه‌ای گرایی سلامت باروری شامل تعهد به استاندارد‌های مراقبت، صداقت، پاسخگویی، صلاحیت بالینی، تعهد به آموزش مداوم، حفظ حریم خصوصی و رعایت شأن بیماران، چگونگی مناسبات با همکاران در سپهر حرفه‌ای‌گرایی، رعایت حقوق ذاتی بیماران و مراجعان، تطابق دادن مهارت‌های خویش با مفاهیم و اهداف بنیادی رشته و نهایتا توجه به تولد به‌عنوان یک پدیده‌ی طبیعی و مهم در زندگی مادر است.

به‌نظر می‌رسد همان‌گونه که در سایر زمینه‌های پزشکی بازگشت به فضایل اخلاقی، نهاد حرفه‌ای‌گرایی و خصیصه‌های شخصیتی کنشگران عرصه‌ی سلامت به‌عنوان یک رویکرد کارساز در مراقبت‌های سلامتی شناخته می‌شود، نهادینه کردن این مفاهیم دیرپا که درحال حاضر جنبه‌ای امروزی و منطبق با حقوق بنیادی و کرامت انسانی صاحبان حرف پزشکی و بیماران پیدا کرده‌اند به اعتلای سلامت باروری در عرصه‌های تشخیصی، درمانی و پژوهشی کمکی شایان خواهد کرد. در این مقاله تلاش برآن است که ضمن توصیف کوتاهی از حرفه‌ای‌گریی جایگاه مهم آن در مراقبت‌های سلامت باروری براساس مفاهیم یاد شده تبیین شود.

---

در مقوله‌ی سلامت باروری چالش‌ها و مسائل اخلاقی متعدد و متنوعی وجود دارد و از آن‌جا که در این موارد با دو موجود زنده (مادر و جنین) روبه‌رو هستیم که گاه منافع یکی با منافع دیگری در تعارض و تضاد قرار می‌گیرد، اهمیت تصمیم‌گیری صحیح دو چندان می‌شود. برا ی مثال موارد زیر را در نظر بگیرید:

 مادری باردار با سن جنینی 26 هفته که پزشک متخصص زنان، به‌دلیل دیسترس جنینی به او توصیه به انجام سزارین را می‌کند ولی وی با این توجیه که می‌داند در بیمارستان توانایی رسیدگی به جنین در این سن را ندارند و مرگ وی را قطعی می‌داند از انجام آن سر باز می‌زند و حاضر نمی‌شود ریسک انجام سزارین را بپذیرد.

- مادر 30 ساله که در هفته 20 بارداری متوجه ابتلای جنین به میلو مننگوسل می‌شود و پزشک برای درمان، انجام عمل جراحی داخل رحمی را پیشنهاد می‌کند.

- خانم باردار که در هفته 14 جنینی است و طی انجام تست‌های غربالگری متوجه می‌شود که جنین وی فاقد اندام فوقانی راست از ناحیه‌ی زیر مفصل بازو است و مادر با بیان مشکلات زندگی کنونی خود سعی بر متقاعد کردن پزشک جهت انجام سقط درمانی را دارد.

همان‌گونه که ملاحظه می‌شود مسائلی از این قبیل در طب زنان و زایمان به وفور مشاهده می‌شود و منظور از ارائه‌ی این مقاله اشاره به مواردی است که در اتخاذ تصمیمات اخلاقی باید مد نظر قرار گیرند. برای مثال در مورد اول که اتونومی مادر در تعارض با سودرسانی احتمالی به جنین قرار می‌گیرد با روش‌هایی نظیر انتقال بیمار به یک مرکز مجهز به NICU و انجام یک سزارین استاندارد مراقبت‌های دقیق پس از زایمان به‌طور خلاصه می‌توان تا حدی تعارضات را کنترل کرد.

باید این نکته را همواره مد نظر قرار داد که در اکثر موارد مادر نیز خواهان سودرسانی به جنین است و از این رو اتونومی مادر و سودرسانی به جنین در تعارض قرار نمی‌گیرند. ولی در موارد متعارض نیز با ارائه‌ی راهکار‌های اخلاقی و با توجه به ارزش‌ها، عقاید، فرهنگ و آداب و رسوم و الزامات قانونی می‌توان به راهکارهایی جهت رفع تعارضات دست یافت و این مقاله تلاش دارد تا این راه‌کارها را تبیین کند. شایان ذکر است که در صورت مباحثه و بررسی دقیق این‌گونه مسائل توسط متخصصان مربوطه، اخلاقیون، حقوق‌دانان و سیاست‌گذاران حیطه‌ی سلامت باروری می‌توان به‌دستورالعمل‌هایی دست یافت که مشکل‌گشای این‌گونه چالش‌های اخلاقی باشد.

---

با افزایش تدریجی نسبت نازایی در میان زوج‌هایی که تمایل به فرزندآوری دارند، مدت زمانی است که در ایران نیز، هم‌چنان‌که در سایر نقاط جهان، یکی از شیوه‌هایی که زوجین نابارور برای مقابله با این مشکل، معمولاً پس از ناامید شدن از سایر روش‌ها یا مداخلات پزشکی، به آن متوسل می‌شوند، توسل به مادر جایگزین است.

این شیوه ی عمل، گذشته از این که با مسائل پزشکی و سلامت افراد مربوط است، در بر گیرنده‌ی ابعاد وسیع‌تر فرهنگی اجتماعی و روان‌شناختی و به‌ویژه اخلاقی نیز هست که به‌دلیل اهمیت و تأثیری که بر کیفیت زندگی انسان‌ها اعم از زن و مرد - و در نهایت جامعه- باقی می‌گذارد، و هم‌چنین، از آن‌جا که مشاهده می‌شود در این کشور، گاه به‌صورتی شتابزده در راستای مقابله و چاره جویی با مشکل نازایی خانواده‌های ایرانی مورد اقبال برخی مسؤولان نیز واقع شده است، احتمالاً بدون آن که پیامدهای مثبت و منفی آن به‌طور عمیق و کارشناسانه، مورد مداقه قرار گرفته باشد. به‌نظر نگارنده، ضرورت دارد سوابق این‌گونه اقدامات، و تبعات آن در بلندمدت برای افراد جامعه، در چارچوب مباحث میان‌رشته‌ای مورد بررسی، تبادل نظر و تأمل کارشناسانی از رشته‌های مختلفی چون پزشکی، سلامت، اقتصاد، حقوق، فقه و اخلاق پزشکی هم‌چنان‌که از رشته‌های جامعه‌شناسی و روان‌شناسی قرار گیرد. در این مقاله با مراجعه به اسناد، منابع، مشاهدات، مصاحبه و نظر سنجی از برخی از افراد ذی‌ربط، صاحب‌نظران و کارشناسان ذی‌صلاح، به ارائه‌ی یافته‌هایی در خصوص پیشینه‌ی نظری و تجربی این موضوع در ادبیات پژوهشی در دسترس در ایران و جهان، پرداخته و برخی از یافته‌های موجود در خصوص ابعاد اخلاقی، اجتماعی و فرهنگی را که از خلال مشاهدات و مصاحبه‌های انجام شده، مورد تأکید قرار گرفته، و تلاش می‌شود تا ابعاد مثبت و منفی رواج چنین پدیده‌ای برای نیل به تصویری روشن‌تر و درکی عمیق‌تر از این شیوه‌ی مقابله با مشکل نازایی در ایران آشکار شود.

---

یکی از مبانی نظری مورد ملاحظه در سلامت باروری استفاده از طبیعی بودن است. طبیعی بودن، فرامعیار اخلاق باروری به‌شمار می­آید و از این رو پرداختن به این مقوله سبب تلقیات جدیدی از ملاحظات اخلاقی در این خصوص می­شود. چند پرسش در این مبحث قابل طرح و مداقه است: یکم: آیا طبیعی بودن به خودی خود فضیلت اخلاقی محسوب می­شود؟ دوم: اگر بپذیریم که بشر امروز زندگی متمدن خود و تمایز از شاکله بدوی­اش را مدیون فاصله گرفتن از طبیعی بودن باشد، مرز طبیعی نبودن کجاست؟ سوم: تمایز بین طبیعی بودن و طبیعت­گروی چیست و آیا خلط این دو، معنای مورد نظر را مخدوش نمی­کند؟ چهارم: آیا می‌توان مصادیقی برای طبیعی نبودن نیز پیدا کرد که فضیلت اخلاقی یا خوب اخلاقی محسوب شوند؟

به‌نظر می‌رسد در سلامت باروری هنوز استفاده از ابزارهای نوین و شیوه­های فناورانه‌ی تولد فرزند از آن رو که غیر طبیعی به‌شمار می­آید، غیر اصیل، مخدوش و حتی غیر اخلاقی­اند و این تلقی در نزد عموم مردم رایج و گاه موجب شرمساری است. تصحیح این تلقی وظیفه­ای است که بر عهده‌ی حوزه‌ی عمومی گذاشته شده است. از سوی دیگر، یافتن مرزهایی برای اخلاق فناوری ضروری می‌نماید، چرا که لغزش در طریق طبیعی نبودن می‌تواند بسیاری از احساسات، عواطف، غرایز، باورها و اراده­های مبتنی بر سرشت انسانی (مراد سرشت انسانی پسینی است) هم‌چون حس مادرانه را منحل و مضمحل کند.

---

هر رشته‌ای به مناسبت رابطه‌ای که بین بیمار و درمانگر برقرار می‌شود، مصادیق مختلفی برای اصول اخلاق پزشکی و تعهد حرفه‌ای پدید می‌آورد. از آن‌جایی که مشاوره‌ی روان‌شناسی و روان‌درمانی در بسیاری از بیماری‌ها جای خود را باز کرده و جزو درمان‌های جاری قرار گرفته است، روان‌شناس را به‌عنوان درمانگر موظف به رعایت اصول اخلاقی در مواجهه با بیمار می‌کند. اما روان‌شناس از حیث این‌که با روان و درون بیمار سر و کار دارد، معمولاً تا عمق زندگی بیماران پیش می‌رود و اطلاعات بسیار خصوصی از بیمار بدست می‌آورد که در اتخاذ روش‌های درمانی لازم بوده و از طرفی جایگاه روان‌شناس را به‌عنوان امین بیمار حساس می‌کند. ناباروری نیز بیماری خاصی است زیرا: 1) زوج نابارور علی الخصوص زن از طرف اجتماع دچار فشار عاطفی و روانی شدید است 2) ناباروری بیماری جسمی نیست و انتخاب و تلاش زوج برای داشتن فرزند است و جان کسی در خطر نیست؛ بنابراین، سودرسانی، عدم اضرار و عدالت معانی جدیدی پیدا می‌کنند. 3) تمایل به داشتن فرزند از طرف زوجین است و بنابراین به‌جای یک بیمار یک زوج بیمار وجود دارد که هرچند در راه درمان ناباروری مشترک هستند، اما هر کدام مسائل کاملا خصوصی هم دارد که برای همسر نباید فاش شود. 4) مشاور روان‌شناس در برخورد با مسائل باروری و جنسی مجبور است به‌خصوصی‌ترین وجوه زندگی فرد وارد شود. بنابرین اخلاق جایگاه خاصی در مشاوره با زوج‌های نابارور پیدا می‌کند که به بحث گذارده می‌شود، مانند: 1) اتونومی: دریافت درمان و رد درمان حق هر بیمار است به شرطی که اطلاعات کافی درباره‌ی بیماری، عوارض و درمان داشته باشد. این موضوع نیاز به گرفتن رضایت آگاهانه را مطرح می‌کند. اما چون فرایند فرزندآوری فرایندی وابسته به دو نفر است، مشاوره در مورد فرزندآوری و روال درمانی باید با هر دو انجام شده و تصمیم‌گیری آزادانه باید از طرف هر دو صورت پذیرد. 2) رازداری: رازداری در تمامی موارد باید در حد زوجین حفظ شود و نمی‌توان رازداری فردی را رعایت کرد. توسعه‌ی دامنه‌ی رازداری از فرد به زوجین باید با رضایت طرفین صورت گیرد. 3) حقیقت گویی: در بسیاری از موارد است که نقص والدین در زندگی آینده‌ی فرزند دخالت می‌کند مانند معلولیت‌های وسیع یا بیماری‌های مزمن یا endstage، که در این موارد مشاور باید حقایق را به‌طور تمام و کمال در اختیار زوجین قرار دهد. اطمینان نسبی از استحکام خانواده نیز اخلاقاً بر عهده‌ی مشاور روان‌شناس است. 4) روش‌های اهدا و رحم جایگزین: که بار روانی بسیاری بر خانواده دارد و نیاز به مشاوره‌ی روان‌شناسی در چندین جلسه داشته تا در قبول این فرزند به‌عنوان فرزند واقعی خانواده اطمینان کافی به‌وجود بیاید. 5) انتخاب جنسیت: مشاور روان‌شناس متعهد است که به زوج‌های درخواست‌کننده تمام وجوه این عمل و عوارض آن را گوشزد کند و از لحاظ روانی ضرورت انجام آن را بررسی کند. مباحث دیگری مانند بررسی وضعیت روانی افراد و اجازه‌ی انجام درمان نیز مطرح است.

---

پیشرفت دانش و تکنولوژی در عصر حاضر تأثیر فزاینده­ای بر درمان ناباروری گذاشته ­است، به­طوری‌که امروزه، عمده‌ی بیماران مبتلا به ناباروری با به­کارگیری این روش‌ها درمان­پذیر هستند. روش‌های درمان ناباروری را می‌توان به دو دسته‌ی بزرگ «روش‌های درمانی بدون مداخله‌ی شخص ثالث» و «روش‌های درمانی با مداخله‌ی شخص ثالث» تقسیم­بندی کرد. درمان بدون مداخله‌ی شخص ثالث به­معنای استفاده از روش‌هایی است که در آن برای درمان صرفاً از اجزای سلولی یا بدنی زوجین متقاضی استفاده می‌شود و نیاز به مداخله‌ی شخص دیگری در فرایند درمان نیست، مانند لقاح خارج رحمی (IVF)، IUI، ZIFT و GIFT. حال آن‌که در روش‌های درمانی با مداخله‌ی شخص ثالث، زوجین متقاضی درمان باید از اجزای سلولی یا بدنی فرد یا افراد دیگر بهره­مند شوند. اهدای جنین، اهدای گامت (اسپرم یا تخمک) و رحم جایگزین از این دسته­اند.

از آن‌جا که وظیفه‌ی پدر و مادر در ایجاد محیط امن برای پرورش فرزند یک اصل اخلاقی است، توجه به سلامت جسمی، روانی، توان اقتصادی زوجین و استحکام نهاد خانواده را می‌توان از لوازم آن به‌حساب آورد. بر این اساس، ضروری است برای جلوگیری از مشکلات احتمالی آتی و برقراری تناسب میان خواست زوجین متقاضی درمان و مصلحت نوزاد به‌دنیا آمده، حدود استفاده از این روش‌ها با دقت بیش‌تری بررسی شود. در این مقاله، تلاش می‌شود اهم محدودیت‌های اخلاقی در ارائه‌ی خدمات ناباروری به متقاضیان درمان ناباروری با یا بدون مداخله‌ی شخص ثالث برشمرده شود. زوجینی که دارای حدی از سلامت جسمی نیستند که توان پرورش کودک را داشته­ باشند، اخلاقاً نمی‌توانند خدمات درمان ناباروری را دریافت کنند. بیماری‌های ناتوان­کننده‌ی جسمی و معلولیت­های شدید مانند «اسکلروز مولتیپل» و «بدخیمی­ها با بقای کوتاه‌مدت بیمار» را می‌توان در این دسته گنجاند.

علاوه بر این، سن والدین، به‌خصوص مادر، از مسائل حائز اهمیت در ارائه‌ی خدمات درمان ناباروری است. سازمان بهداشت جهانی حداکثر سن مادران را برای فرزنددار شدن 49 سالگی توصیه کرده­است. بر این اساس، می‌توان ادعا کرد پدر و مادری که در آستانه‌ی میان‌سالی در اندیشه‌ی فرزنددار شدن هستند، احتمالاً توان کافی برای ایفای نقش پدر و مادری را ندارند. این خود دلالتی اخلاقی بر محدودیت ارائه‌ی خدمات به برخی متقاضیان درمان دارد.

اختلالات عمده‌ی روانی و وابستگی زوجین به مواد از دیگر محدودیت­های مهم برای متقاضیان فرزند است. اگر در ارزیابی­های پیش از آغاز درمان، وجود یک اختلال عمده‌ی روانی از قبیل «اسکیزوفرنی»، «اسکیزوافکتیو» یا «اختلال هذیانی» در یکی از زوجین ثابت شود یا یکی از آنان مبتلا به اختلالات شخصیت هم‌چون اختلال شخصیت مرزی یا ضد اجتماعی باشد (این‌گونه افراد عمدتاً دچار وابستگی یا سوء مصرف مواد مخدر و محرک نیز هستند)، صلاحیت اخلاقی لازم را برای فرزند­دار شدن از دست خواهند داد، هرچند خود این حق را برای خود قائل باشند که صاحب فرزند شوند. از لحاظ حقوقی، نمی‌توان محجوران را از فرزندآوری منع کرد اما در موارد درمانی، توجه جدی به مصلحت طفل یا اطفال حاصل از درمان را نباید از نظر دور داشت.

افزون براین، استفاده از روش‌های درمانی با مداخله‌ی شخص ثالث، درست به‌دلیل دخالت شخص ثالث در روند درمان، می‌تواند ابهاماتی را در ایفای نقش پدری و مادری برای متقاضیان ایجاد کند. به همین­دلیل، افزون بر مسائل پیش­گفته محدودیت­های اخلاقی بیش‌تری را در این خصوص باید مدنظر قرار داد.

 تولد و پرورش کودک در نهاد خانواده از محدودیت‌های اخلاقی مهم در درمان ناباروری با مداخله‌ی شخص ثالث است. بی­شک، زوجینی که رابطه‌ی آن‌ها متزلزل و در آستانه‌ی فروپاشی است، شرایط اخلاقی مناسب برای پرورش فرزند حاصل از درمان خود را ندارند.

از دیگر لوازم مهم تقویت نهاد خانواده و ایجاد آرامش برای کودک رعایت اصل «محرمانگی» است. کودکی که از ابتدا با واهمه‌ی شناخت پدر و مادر بیولوژیک خود زندگی ­کند، ممکن است هیچ‌گاه نسبت به والدینی که او را پرورش داده­اند، اطمینان پیدا نکند. از این رو، رعایت محرمانگی یک حد اخلاقی مهم در درمان ناباروری است. علاوه بر این، از آنجا که استفاده از روش درمان با مداخله‌ی شخص ثالث تنها در مواقع ضروری توصیه می­شود. می‌توان با توجه به تعداد فرزندان موجود در خانواده، درمان متقاضیان دارای فرزند را محدود کرد چراکه به‌نظر می‌رسد با وجود فرزندان در خانواده، نیاز به فرزند­دار شدن به کمک روش‌های درمانی پرهزینه، از میان می­رود و می‌توان امکانات موجود را در موارد فوری‌تر برای دیگر متقاضیان به‌کار گرفت.

 منع ارائه‌ی خدمات درمان ناباروری به متقاضیان با اختلالات جنسیتی، اعم از دوجنسیتی حقیقی و دوجنسیتی کاذب نیز از دیگر مسائل حائز اهمیت در حوزه‌ی سلامت جسمی متقاضیان این روش‌هاست، چرا که در این موارد، کودک به‌دنیاآمده از یک خانواده‌ی متعارف برخوردار نخواهد بود، ضمن آن‌که بسیاری از اختلالات جنسیتی، به‌ویژه اختلالات هویت جنسی، امکان زندگی متعارف را در جامعه از مبتلایان سلب یا دست‌کم محدودیت شدیدی بر آنان اعمال می‌کند که این محدودیت به­ناچار بر کودک نیز تحمیل خواهد شد. بنابراین، با توجه به مسائل پیش‌گفته، هر کدام از موانع موجود می‌تواند بنا بر دلایل و مبانی اخلاقی یک محدودیت اخلاقی به شمار آید. توجه به این محدودیت‌ها می‌تواند از مخاطرات احتمالی که ممکن است زندگی کودک را دچار مشکلاتی جدی کنند، جلوگیری کند. بر این اساس، لازم است محدودیت‌های اخلاقی ذکر شده در بالا در مراکز درمانی رعایت شده و در صورت ضرورت، در تدوین کدهای اخلاقی و نیز مقررات ناظر بر درمان ناباوری مورد توجه قرار گیرد.

---

پیشرفت‏های تازه در روش‌های کمک‏باروری، انتخاب جنسیت جنین را پیش از بارداری عملی ساخته است. با این حال، پذیرش همه‌ی افراد متقاضی نه ممکن است و نه به مصلحت: بر پذیرش بی‏قید و شرط متقاضیان، پاره‏ای محذورات اخلاقی و حقوقی استوار است؛ از جمله به هم ریختن تناسب جمعیتی و مختل کردن روند عادی تولید مثل. با بررسی ایرادات و دفاعیاتی که پیرامون انتخاب جنسیت طرح شده، می‌توان شرایطی برای اجرای شایسته‌ی آن در نظر گرفت که به شرح زیر پیشنهاد می‏شود:

1- فرایند انتخاب جنسیت، فقط برای افراد متأهل و دارای ثبات خانوادگی مجاز است. بنابراین، جواز استفاده از این شیوه، باید منحصر به زوجین دائم و نه موقت باشد.
2- انتخاب جنسیت، تنها برای «تعدیل خانوادگی» (family balancing) مجاز است. خانواده‌ی نیازمند تعدیل، خانواده‏ای است که در آن فرزندان از نظر تنوع جنسیتی، «تک‏جنسیتی» هستند. پس اگر از هر دو جنسیت دست‏کم یک فرزند در خانواده وجود داشته باشد، انتخاب جنسیت مجاز نیست. ملاک بررسی این وضعیت، لحظه‌ی تقاضاست.
3- به‌شرطی می‌توان از انتخاب جنسیت استفاده کرد که والدین دست‎کم دو فرزند از یک جنسیت داشته باشند و برای تولد سومین فرزند خود، متقاضی جنسیت متفاوتی باشند. با وجود این، اگر تصمیم قاطع والدین داشتن تنها دو فرزند باشد، برای تولد دومین فرزند خویش نیز مجاز به انتخاب جنسیت خواهند بود. احراز این تصمیم، نیازمند برگزاری مشاوره‏های دقیق و همه‏جانبه است.
هم‌چنین، زوجین نابارور به‌دلیل وضع ویژه‌ی خویش، می‌توانند جنسیت دومین فرزند خویش را انتخاب کنند. اما در هر صورت، انتخاب جنسیت نخستین فرزند مجاز نیست.
4- انتخاب جنسیت تنها برای یک مرتبه‌ی موفقیت‏آمیز مجاز است. اما اگر فرزندی که با استفاده از این شیوه متولد شده است، در لحظه‌ی تقاضای مجدد در قید حیات نباشد، استفاده‌ی مجدد جایز خواهد بود.
5- معیار مجاز بودن اشخاص، «وضعیت خانوادگی» آنان در «زمان تقاضا» است. پس: الف: اگر کسی در زندگی خانوادگی سابق خویش دارای فرزندانی با جنسیت‏های متفاوت شده است و سپس بر اثر فوت یا جدایی از همسر، اقدام به تشکیل خانواده‌ی جدیدی کرده است، این امر مانعی برای جواز او به انتخاب جنسیت نخواهد بود، اگر در زندگی مجدد خود حائز شرایط چنین اقدامی‌ باشد. ب: اگر در زندگی خانوادگی پیشین، جنسیت فرزندان او متعادل و متوازن نبوده‏ است، این امر دلیلی بر جواز او به انتخاب جنسیت در خانواده‌ی جدید نیست، اگر در زندگی جدید فرزندان او متوازن هستند.
6- مرکز مؤسسه‌ی درمان ناباروری، التزامی به پذیرش درخواست متقاضیان ندارد. پذیرش این درخواست، منوط به وجود شرایط مقرر و نیز حفظ تناسب جمعیتی و جنسیتی کشور خواهد بود؛ از جمله تناسب میان تعداد فرزندان ذکور و اناث تولید شده از طریق انتخاب جنسیت در جامعه. به منظور تشخیص این مهم، باید مراکز اطلاعاتی و آماری تخصصی تشکیل و اولویت‎هایی تعیین شود.

---

در قرآن کریم یکی از طولانی‌ترین آیات آیه‌ی 282 سوره‌ی بقره است که به آیه‌ی دین یا تداین معروف است. در این آیه خداوند مؤمنان را مورد خطاب قرار می‌دهد و می‌فرماید: اگر در اثر معامله‌ای، دینی بر عهده‌ی شما قرار گرفت یا قرار شد دیگری به شما دینی را بپردازد آن را مکتوب کنید تا عوارض ناشی از گذشت زمان موجبات اختلاف را فراهم نکند. نویسندگان آیات احکام و فقها از این آیه احکام متعددی را استخراج کرده و اینک بخشی از آن‌ها به شکل مواد قانونی مورد تصویب مراجع قانون‌گذاری قرار گرفته است و لذا انعقاد قرارداد هم از نظر شرعی و هم عرفی از مسلمات و ضرورات است.
اما در مورد تولد کودکان از طریق کمک‌های پزشکی، ‌دهندگان جنین، گیرندگان جنین یا گامت و صاحبان رحم و مراکز درمانی در این پروسه تعهداتی را می‌پذیرند که به‌دلیل نو بودن موضوع نمی‌توان قراردادهای منعقد شده را جزء عقود معین دانست. مثلاً دهندگان نمی‌توانند جنین را به‌عنوان یک مال تلقی کنند و از عقد بیع استفاده کنند یا صاحب رحم نمی‌تواند تحت عقد اجاره رحم خود را تا 9 ماه در اختیار پرورش و زایش جنین دیگری قرار دهد و....
حال این مشکل مطرح می‌شود که خداوند در قرآن همه را تشویق به انعقاد قرارداد کرده است و اینک عقود معین نمی‌توانند همه‌ی تعهدات متقابل را پاسخگو باشند. لذا باید از طریق استفاده از ادله‌ی عام مانند ادوفوابالعقود و علت‌های ذکر شده در روایات و آیات یا علت‌های استنباط شده از کتاب و سنت و قواعد عام مانند قاعده‌ی لاضرر مدل‌های خاصی را تعریف کرد که این‌کار مهم که علاوه بر حقوق طرفین قرارداد حقوق کودکان تولدیافته نیز مطرح می‌شود به‌نحو دقیق جامه‌ی عمل بپوشد.
بدیهی است در صورت فقدان چنین قراردادهایی که در اصطلاح فقهی به عقود غیرمعین معروفند، مشکلات ناشی‌ از عدم مرزبندی حقوق طرف‌های مسأله موجب خواهد شد که مراجع ذی‌ربط از صدور مجوزهای لازم خودداری کنند و بر اساس قاعده‌ی لاضرر در صورت تحمیل زیان به افراد درگیر؛ عمل حرامی شکل بگیرد. مثلاً اگر تعهدات صاحب رحم در دوران بارداری و عدم امکان انصراف در حین بارداری در قرارداد، ذکر نشود و صاحب رحم بتواند در حین اجرا منصرف بشود، علاوه بر حرمت قتل نفس موجب تحمیل ضرر به صاحبان جنین خواهد بود یا اگر مراجع قانونی نتوانند براساس آیین‌نامه‌های اجرایی تکلیف صدور شناسنامه را معلوم کنند، فرزندی متولد خواهد شد بدون وابستگی هویتی به صاحبان جنین و نظایر این‌ها.

---

بررسی و تبیین صور مختلف حاکم بر استفاده از روش مادر جانشین در تولید فرزند و پاسخ به سؤالات اصلی و فرعی متعدد و ایجاد پشتوانه‌ی نظری برای قراردادهایی از این دست از محورهای اصلی پژوهش در پژوهشگاه رویان و مراکز درمانی کشور است. آیا به لحاظ فقهی و حقوقی یک زن می‌تواند به نفع دیگری بارور شود و آیا انعقاد قرارداد بر آن و تعهد به حمل جنین و تسلیم نوزاد، در چارچوب قواعد عمومی قرارداد‌ها قابل توجیه، صحت و نفوذ است یا نه؟ و سؤالات متعدد دیگری. جمع آوری مطالب به سبک کتابخانه‌ای و اسنادی و تدوین و توصیف متن، به شیوه‌ی فقهی و حقوقی، یعنی توصیفی و تحلیلی با رعایت شیوه‌ی مرسوم در فقه و شیوه‌ی عقلی مرسوم در حقوق خواهد بود.
«باروری برای دیگری از روش‌های جدید پزشکی برای فرزند دار شدن زوجین نابارور است، منظور از باروری برای دیگری اهم از «پذیرش اسپرم زوج یک خانواده‌ی متقاضی یا تخمک بارور «رویان » زوجین متقاضی یا دو بیگانه و پرورش و حمل آن در رحم و تسلیم نوزاد به‌دنیا آمده به زوجین متقاضی است.». واژه‌ی باروری صرف بارداری و حمل نیست بلکه شامل تولید و نشو و نمای فرزند در رحم مادر جانشین به نفع دیگری نیز می‌شود. «قرارداد باروری برای دیگری»، هر نوع توافق و ترتیبات حقوقی است که ناظر به استخدام استفاده از رحم جانشین در خصوص حمل جنین توسط زن صاحب رحم و تسلیم نوزاد به متقاضیان است. « اعتبار » قرار دادی مذکور هم در معنای مشروعیت ( جواز یا عدم جواز ) و حمل صحت یا فساد آن قراردادها منظور است؛ چنان‌که در صورت معتبر بودن قراردادها نفوذ و لازم الاجرا بودن یا نبودن آن‌ها نیز به نوعی در مفهوم اعتبار ملحوظ است. به هر حال، تجویز و تحریم که مقتضای اصلی این نوع قراردادها (تعهد مادر جانشین بر حمل کودک به نفع زوجین متقاضی و تسلیم طفل به‌دنیا آمده به متعهد له) است، به جهاتی قابل دفاع است. استدلال‌های مربوط قادر به اثبات ممنوعیت تمامی صور و مصادیق استفاده از رحم جانشین نیستند، هم‌چنان که توان اثبات تجویز آن‌ها را ندارند.
تجویز مطلق، نه شایسته است و نه قابل دفاع، ممنوعیت مطلق نیز چنین است. بنابراین، پیشنهاد این است که نظام حقوقی باید ظرفیت و انعطاف لازم را در خود ایجاد کند تا تحت شرایطی استفاده از رحم مادر جانشین مجاز شود، و گرنه ضایعات فراوانی برای خانواده‌های محروم از فرزند و جامعه پیش رو است. اساساً پذیرش فرزندخواندگی نیز پاسخی به این راز پنهان و آشکار انسان‌ها بوده است. بنا به فتاوی و استدلال‌های فقهی و حقوقی مربوط به جواز و عدم جواز جانشینی برای باروری، این مکان برای قانون‌گذار جمهوری اسلامی ایران است که در این خصوص تصمیم‌گیری کند.

---

پیشرفت چشمگیر فناوری‌های نوین زیستی در دهه‌های اخیر ضرورت توجه به مسائل اخلاقی برخاسته از کاربست این فناوری‌ها را بیش از پیش آشکار کرده است. اصول چهارگانه‌ی اخلاق زیستی در پاسخ به همین نیاز تدوین شده‌اند و در اختیار دست‌اندرکاران این بخش قرار گرفته‌اند. با این حال، اطلاق این اصول بر موارد جزیی، چنان‌که در ابتدا به‌نظر می‌رسد، سهل و ساده نیست و نیازمند آگاهی کافی نسبت به این اصول و نحوه‌ی اطلاق آن‌ها، توجه به شرایط و وضعیت خاص افراد درگیر و تصمیم‌گیری بر اساس بینش صحیح اخلاقی است و این همه جز با مطالعه‌ی موقعیت‌های خاص اخلاقی و تمرین و ممارست در این امر محقق نمی‌شود. در این پژوهش می‌کوشیم با فراهم آوردن چند موقعیت خاص اخلاقی در حوزه‌ی فناوری‌های کمک‌باروری، به‌عنوان یکی از فناوری‌های نوین زیستی که امروز به‌طور گسترده به‌کار گرفته می‌شود، و تحلیل فلسفی اصول اخلاق زیستی، نحوه‌ی صحیح تصمیم‌گیری اخلاقی پزشک در موارد پیچیده را به بحث بگذاریم.

---

باروری از جمله تواناییهای نخستین آدمیان است. این توانایی غالباً به‌صورت طبیعی محقق میشود، اما در پارهای موارد روشها و فناوریهای جدید علمی امکان تحقق خواست تولیدمثل را در اختیار زوجین نابارور قرار میدهند. در سالهای اخیر، از عبارت «حق بر باروری» برای اشاره به خواست زوجین برای محقق ساختن توانایی باروری سخن به میان آمده و گاه بر تکلیف حکومت در برآوردن این حق تأکید می‌شود. به‌نظر میرسد ابهام نهفته در «حق بر باروری» میتواند مشکلاتی جدی را در فهم ما از این موضوع و، به تبع، شیوه‌ی مواجهه با آن در جامعه پدید آورد. در این مقاله، ضمن ایضاح مفهوم «حق»، این دعوی درانداخته میشود که «حق بر باروری» را میتوان در هر دو قالب «حق‌ادعا» و «حق ‌آزادی» دریافت اما فقط فهم آن در قالب «حق‌آزادی» موجه و مقبول است. از این رو، «حق بر باروری»، در واقع، حق بر آزادی درخواست فرزندآوری و جستوجو برای فراهم آوردن مقتضیات آن، از جمله استفاده از روشهای درمان ناباروری، است. این حق، هم‌چون دیگر حق‌های آدمی، در توازن و تناسب با مصلحت عمومی قرار دارد، به گونهای که میتواند در شرایطی خاص، مثلاً در شرایط جمعیتی نامناسب، مورد حمایت و تشویق یا ممانعت و تضییق حکومت قرار گیرد.

---

عملکرد اخلاقی یکی از مولفه‌های اصلی ارائه‌ی مراقبت با کیفیت و شایسته به زنان و مادران است. این مطالعه با هدف تعیین میزان رعایت کدهای اخلاق حرفه‌ای در ماماهای مراکز بهداشتی - درمانی شهر تهران طراحی شد. این مطالعه توصیفی- مقطعی، در سال 1392 انجام شد. 125 نفر از ماماهای مراکز بهداشتی - درمانی شهر تهران به‌روش طبقه‌ای سهمیه‌ای به‌عنوان نمونه انتخاب شدند. ابزار گردآوری داده‌ها پرسشنامه‌ی خود گزارش دهی شامل دو بخش بود: مشخصات دموگرافیک و پرسشنامه روا و پایای کدهای اخلاق ارائه‌دهندگان خدمات سلامت باروری. در پژوهش حاضر 10 حیطه از این پرسشنامه (شامل 43 سؤال در مقیاس لیکرت 5 قسمتی از خیلی کم تا خیلی زیاد) مورد استفاده قرار گرفت. جهت تحلیل داده‌ها از آمار توصیفی در نرم‌افزار SPSS استفاده شد. میزان رعایت کدهای اخلاق حرفه‌ای در ماماهای مراکز بهداشتی - درمانی شهر تهران 522/0±866/3 بود. لازم به ذکر است که حداقل نمره‌ی 1 و حداکثر 5 بوده است. میزان رعایت هر حیطه به تفکیک عبارت بود از: رعایت حق کرامت انسانی مددجو 676/0±77/3، حق تصمیم‌گیری مددجو 58/0±61/3، اخذ رضایت آگاهانه از مددجو 889/0±48/3، آشکار سازی اطلاعات برای مددجو 74/0±4، رعایت حق محرمانه نگه داشتن اطلاعات مددجو 844/0±83/3، افشاء اطلاعات مددجو 723/0±47/3، رعایت حق حریم خصوصی مددجو 709/0±08/4، سودرسانی و عدم ضرررسانی به مددجو 698/0±97/3، رعایت عدالت نسبت به مددجو 802/0±14/4 و ارتباط حرفه‌ای با همکار 709/0±23/4. پیشنهاد می‌شود جهت ارتقاء هر چه بیش‌تر کیفیت خدمات مامایی، به آموزش اخلاق حرفه‌ای (تئوری و بالینی( بیش‌تر از قبل توجه گردد و کدهای اخلاق مامایی پس از اطلاع‌رسانی گسترده، به‌کار گرفته و پایش شود.

---

تأمین باروری عبارت از روش‌هایی است که با حفظ توان فعلی فرد در باروری، نوید داشتن فرزندی با ارتباط ژنتیکی در آینده را می‌دهد. امروزه این روش‌ها با استقبال بسیاری مواجه شده‌اند. تا آن‌جا که، می‌توان موارد کاربردشان را به دو قسمت پزشکی و اجتماعی تقسیم نمود. در گروه اول، بیمار به‌دلیل بیماری یا به تبع روش درمانی در خطر از دست دادن باروری است. در حالی که، در حالت دوم متقاضی تأمین باروری با وجود سلامتی، به دلایل اجتماعی و شخصی در حال حاضر قصد و امکان فرزنددار شدن را ندارد. با توجه به آن‌که روش‌های تأمین باروری بدواً نسبت به بدن تهاجمی هستند، سؤالات و انتقادات اخلاقی بسیاری پیرامون استفاده‌ی آن‌ها در مورد افراد بیمار و هم‌چنین، تعمیم آن به بانوان سالمی که تنها به‌دلیل بالا رفتن سن تمایل به استفاده از آن‌ها دارند مطرح‌شده است. در این مقاله هدف آن است تا با اتخاذ روشی تحلیلی و توصیفی و مطالعه‌ی کتب و مقالات اخلاقی و دستور‌العمل‌های بین‌المللی معتبر پاسخی مناسب به این سؤالات داده شود. در حال حاضر، انجام روش‌های تأمین باروری در موارد ضرورت پزشکی مورد تأیید همگان بوده و منطبق با اصل سودرسانی دانسته شده است. در موارد اجتماعی نیز با وجود مخالفت‌هایی که انجام آن را مغایر با اصل ضررنرساندن دانسته‌اند، بسیاری از فمنیست‌ها و قائلان بر خودآیینی تولیدمثلی زنان انجام آن را با رعایت شرایطی اخلاقی هم‌چون رعایت رضایت آگاهانه پذیرفته‌اند.

---

جنین‌های منجمد در دو حالت به‌عنوان جنین‌های رهاشده تلقی می‌شوند؛ مورد نخست زمانی است که صاحبان جنین، مجهوال‌المکان باشند و هیچ‌گونه دستورالعمل کتبی از سوی زوجین در ارتباط با وضعیت جنین وجود نداشته باشد. مورد بعدی زمانی است که صاحبان جنین منجمد، به‌طور واضح به مراکز انجماد اعلام کنند که تصمیم‌گیری درباره‌ی سرنوشت جنین‌های منجمد خویش را به مراکز انجماد تفویض می‌کنند. هدف ما بررسی این موضوع بود که در صورت رهاکردن جنین‌های منجمد از سوی زوجین، چه تصمیمی باید در مورد سرنوشت آن‌ها اتخاذ شود؟ این مطالعه به روش اسنادی - کتابخانه‌ای و تحلیلی بود. از آن‌جایی که نگه‌داری از جنین‌های منجمد مستلزم صرف هزینه است، شایسته است مسؤولیت مراکز انجماد را نسبت به نگه‌داری از جنین‌های منجمد پس از صرف زمانی معقول و متعارف و تلاش‌های ناموفق برای برقراری تماس با صاحبان منتفی بدانیم.

تصمیم‌گیری در مورد سرنوشت جنین منجمد رهاشده بستگی به این موضوع دارد که چه ماهیتی را برای آن‌ها برگزینیم. در صورتی که جنین‌های منجمد رهاشده را انسان تلقی کنیم، با توجه به هزینه‌ی نگه‌داری و کمبود امکانات پزشکی می‌توان بر اساس قاعده‌ی الضرورات تبیح المحظورات (ناگریزی‌ها حرام‌ها را مباح می‌کند) آن‌ها را از بین برد. چنان‌چه جنین­های منجمد را مال یا شبه مال تلقی کنیم، باید جنین‌های منجمدی را که به صاحبانشان برای تعیین سرنوشت آنان دسترسی وجود ندارد ، مجهول المالک تلقی کرده و حاکم را جهت اخذ تصمیم به دورریزی  یا اهدا برای تحقیقات صالح قلمداد کرد.

---

---

---

---

---