اخلاق و تاریخ پزشکی ایران

---

پزشکان به دلایل گوناگونی مانند ترس از شکایت قانونی و انگ بی‌سوادی از اعلام خطای خود خودداری می‌کنند. برای انجام یک رفتار حرفه‌ای فرد باید علاوه بر دانش کافی، نگرش درستی در مورد رفتار مورد نظر داشته باشد. بنابراین، آگاهی از نگرش پزشکان در پیشگری از وقوع رفتار و عملکرد حرفه‌ای آنان در شرایط مختلف مؤثر است. از این‌رو، مطالعه‌ای با هدف ارزیابی نگرش کارورزان نسبت به افشای خطای پزشکی در دانشگاه علوم پزشکی ایران انجام شد.
مواد و روش‌ها: مطالعه به روش مقطعی-توصیفی انجام شد و شرکت کنندگان، تمامی کارورزان ورودی سال 1396 دانشگاه علوم پزشکی ایران بودند. داده‌ها با استفاده از نسخه‌ی فارسی پرسشنامه Medical Mistakes Survey جمع‌آوری و با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 26 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافته‌ها: از 186 شرکت کننده، 66% مرتکب خطای پزشکی شده بودند. تنها 21% از کارورزان به هنگام ارتکاب خطایی که عوارض تأثیرگذاری بر بیمار ندارد و پیامد نهایی مثبت است، خطای صورت گرفته را به‌صورت کامل بیان می‌کردند. این در حالی است ‌که در مواردی که خطای صورت گرفته عوارض شدیدی برای بیمار داشته است، 31% از شرکت کنندگان خطا را به‌صورت کامل بیان می‌کردند.
نتیجه گیری: داده‌ها نشان داد که اکثر کارورزان از بیان کامل خطای خود سر باز می‌زنند. ترس از شکایت قانونی بیماران و هم‌چنین دست کم گرفته شدن توسط بیماران دو علت عمده شرکت کنندگان برای امتناع از افشای خطا بود. بر این اساس،  ضروری است با انجام مطالعات بیش‌تر جهت ارائه‌ی راهکار و بهبود عملکرد پزشکان و سلامتی بیماران برنامه‌ریزی شود. 
 

---

پیشرفت های علمی عصر حاضر در زمینه دسترسی، پردازش، ذخیره و انتقال اطلاعات به طور چشم گیری موجب توسعه فناوری‌های گوناگون اطلاعاتی شده و اطلاعات را به سمبل عصر حاضر مبدل کرده است. کاربرد گسترده فناوری های اطلاعات و ارتباطات در زندگی اجتماعی بشر به شکل گیری جوامع اطلاعاتی منجر گشته که در آن تأکید اصلی بر روی سیستم های کامپیوتری و شبکه های اطلاعاتی است. در حال حاضر، فناوری های گوناگون اطلاع رسانی پزشکی بخش مهمی از زیرساختار سلامت جامعه را تشکیل می دهند. این فناوری ها بر ایجاد و کاربرد روش ها و سیستم هایی برای گردآوری، پردازش و تفسیر داده های بیمار به کمک اطلاعات حاصل از پژوهش های علمی پرداخته و از طریق کاهش محدودیت های زمانی و مکانی موجب افزایش امکان دسترسی مردم به خدمات پزشکی، ارتقا کیفیت مراقبت از بیمار و کاهش هزینه های این خدمات می شوند. از دیگر سو، رعایت اصول اخلاقی در پزشکی موضوع مهمی است که از دیرباز مورد توجه خاص مدیران سیستم های بهداشتی و درمانی بوده است. توسعه روزافزون فناوری های دیجیتالی و کاربرد آن ها در حوزه علوم پزشکی با وجود دارا بودن مزایای بی شمار، مدیران این سیستم ها را که در جوامع اطلاعاتی با فناوری های گوناگون اطلاع رسانی پزشکی و هم چنین اطلاعات و سوابق بیماران سر و کار دارند،  با چالش های جدیدی روبه رو ساخته که اغلب در نتیجه تقابل یا عدم رعایت اصول اخلاقی در پزشکی نوین ایجاد می شوند. رعایت اخلاق پزشکی در جوامع اطلاعاتی و توجه به چهار اصل مهم مطرح در آن یعنی سودمندی، اختیار، صداقت و عدالت در جریان کاربرد فناوری های اطلاع رسانی پزشکی برای مقابله با این چالش ها کاملا ضروری است. طرح و بررسی چالش های اخلاقی در زمینه تولید، دسترسی، اشاعه، ذخیره سازی و استفاده از اطلاعات بیمار در محیط های الکترونیکی و تدوین راهکارهای مناسب و عملی می‌تواند به رعایت اخلاق پزشکی و حمایت از اصول سودمندی، مساوات، عدالت، اختیار و احترام به آزادی های فردی در جوامع اطلاعاتی رو به رشد کمک نماید.

---

زمینه و هدف: در حال حاضر یکی از مشکلات عمده در زمینه اخلاق پژوهش به ویژه در تحقیقات علوم پزشکی، چگونگی اجرایی کردن کدهای اخلاقی و التزام محققان به اجرا کردن آن می­باشد. به منظور اجرایی کردن کدهای اخلاقی، در این مقاله سعی شد جزئیات فعالیت های هر یک از عناصر دخیل در مراحل مختلف تحقیق ، به صورت تفصیلی پیشنهاد شود.

روش­ کار: جهت تدوین دستورالعمل­های لازم برای اجرایی کردن کدهای اخلاق پزشکی در حیطه­های مختلف مدیریتی و اجرایی در دانشگاه­ها و مراکز تحقیقاتی علوم پزشکی،  یک کارگاه 2 روزه با حضور شرکت کنندگانی از دانشگاه­های علوم پزشکی تیپ 1، 9 دانشگاه دارای مراکز تحقیقاتی، انستیتو پاستور، شبکه­های تحقیقاتی  مولکولی و سلول­های بنیادی و در نهایت اعضای  کمیته کشوری اخلاق در پژوهش ترتیب داده شد.

بحث و نتیجه گیری: اعضای شرکت کننده با توجه به نوع تخصص و حوزه مدیریتی به 5 کار گروه تقسیم شده، نسبت به تدوین  شرح وظایف اقدام کردند. این 5 کار گروه شامل: 1) شرح وظایف کمیته اخلاق در پژوهش در دانشگاه­ها، 2) شرح وظایف معاونان و مدیران پژوهشی دانشگاه­ها و مراکز تحقیقاتی علوم پزشکی، 3) شرح وظایف اساتید راهنما، مجری طرح، مدیر و معاون پژوهشی گروه و شورای پژوهشی گروه، 4) شرح وظایف کمیته روابط بین‌الملل دانشگاه­ها و 5) شرح وظایف کمیته انتشارات بودند. با توجه به اهمیت رعایت اخلاق پزشکی و دخالت عوامل محیطی، جامعه شناختی، فرهنگ بومی هر منطقه و امکانات اجرایی موجود، اجرایی کردن کدها نیازمند همکاری جمعی و عزم ملی محققین، دست اندرکاران امر پژوهش و مدیریت کلان کشور می­باشد.

---

زمینه و هدف: هفتاد سال از نخستین آزمایش لوبوتومی بر بیماران اعصاب و روان می گذرد. این آزمایش در آغاز، بهبود شرایط بیماران روان پریش، مجرمان جنسی، اسکیزوفرنی و مانند آن را دنبال می کرد، ولی با گذشت روزگار، آثار زیان بار آن جلوه گر شد. به این ترتیب با طرح انتقادات گسترده، دامنه آن محدود گردید، به گونه ای که امروزه در مواردی دارو درمانی و در موارد محدودی هم شیوه های جدید تر اعمال جراحی نظیر (Capsulotomy) و (Cingulotomy) تجویز می شود. در گذشته، پزشکان و متخصصان در برخی از اعمال جراحی لوبوتومی بدون توجه به رضایت یا عدم رضایت بیماران به درمان، صرفاً با استناد به لزوم رعایت مصلحت بیمار یا جامعه، آنان را تحت جراحی های بسیار خطرناک قرار می دادند که در مواردی، اقامه دعاوی را به دنبال داشت تا این که در برخی  کشورها مانند کانادا، قانون گذار با وضع مقررات خاصی در این موضوع مداخله کرد و به دنبال آن، مخالفت ها در گرفت و مباحث جنجال برانگیزی هم در حوزه حقوق و اخلاق پزشکی مطرح گردید.   

روش کار: برای نگارش این مقاله، از کتاب ها و مقالات مرتبط در این زمینه استفاده شد. مقالات مرتبط از طریق جست وجو با استفاده از کلمات کلیدی لوبوتومی، اجبار به درمان مجرمین و اخلاق یافت شد.

بحث و نتیجه گیری: مطالعه چند پرونده معروف مربوط به جراحی لوبوتومی  روشن می سازد که این درمان آثار زیان باری به دنبال داشته، اخلاق پزشکی  و حقوق، چنین درمانی را  با رضایت و یا حتی بدون رضایت و تنها به استناد رعایت مصلحت  جامعه و بیمار روا نمی دانند.

---

درباره جنبه های نظری بحث کرامت انسانی و ابعاد گوناگون شبکه معنایی آن و به خصوص آنچه که به آموزه های اخلاقی در این زمینه مربوط می شود، نکات زیادی از سوی فلاسفه اخلاق و دست اندرکاران اخلاق پزشکی مطرح شده است. نگاهی به آثار انتشار یافته در این زمینه آشکار می سازد که بسیاری از نویسندگانی که در این قلمرو به اظهار نظر پرداخته اند به طور عمده از منظر متعارف استدلال های فلسفی متکی بر حقوق یا عدالت، استدلال های کلامی متکی بر آموزه های دینی، اخلاقیات متکی بر اصالت مصداق particularism ، یا پراگماتیسم بحث درباره مسأله حرمت و کرامت اشخاص را به پیش برده اند. در مقاله حاضر کوشش می شود با استفاده از دیدگاه های برخی از فیلسوفان تحلیلی معاصر از منظری تازه و غیر متعارف به مسأله توجه شود. استدلال اصلی مقاله بر مفهوم محوری "ارزش حیات" استوار است. همه کسانی که در خصوص تحقیقات در حوزه سلول های بنیادی و مسأله مجاز بودن یا عدم وجود جواز اخلاقی برای پژوهش در مورد رویان های اولیه موضعی اتخاذ می کنند، یا کسانی که در زمینه اخلاقی بودن یا نبودن سقط جنین اظهار نظر می کنند یا آنان که می کوشند برای مسأله دشوار نحوه تخصیص منابع محدود درمانی راه حل مناسبی پیشنهاد کنند، دست کم به نحو شهودی باور دارند که حیات یک ارگانیزم انسانی، در هر شکلی، دارای ارزش ذاتی است، ولو آنکه این ارگانیزم در حالت کاملا تحول نیافته و در مرحله تخمک تازه لقاح یافته یا رویانی باشد که آماده جای گذاری در رحم است، یا جنینی که سیستم مغز و اعصابش شکل گرفته، یا انسان بالغی که در حیات اجتماعی خود دچار سقوط اخلاقی شده است. این اندیشه که برخی چیزها یا رویداد ها به خودی خود ارزشمندهستند- یعنی ما به آن ها برای خودشان احترام می گذاریم نه از این بابت که به علائق یا منافع ما خدمت می کنند- بخشی آشنا از تجربه های ماست. چنین باوری به تدریج از طریق تجربه های مستمر ما در زیست- محیط برای ما حالت "شهودی" پیدا کرده است. حال اگر با نظر ثانوی و از روی رویت در این باور شهودی دقیق شویم به جنبه های تازه ای از معانی پنهان آن پی می بریم. به عنوان نمونه به این نکته توجه می کنیم که از باورِ"ارزش داشتن حیات انسانی به نحو ذاتی" نمی توان چنین نتیجه گرفت که باید تا آن جا که ممکن است حیات انسانی را تکثیر کرد. درست به عکس، شهود دیگری از مجموعه شهود های ما، به ما می گوید که دست کم در برخی از نقاط جهان بهتر است شمار کم تری افراد زندگی کنند نه شمار بیش تری. به این ترتیب این پرسش مطرح می شود که اگر ارزش ذاتی داشتن حیات انسانی لزوما به معنی مستحسن بودن تکثیر آن نیست در این صورت چگونه ممکن است که این نکته واجد ارزش و اهمیت ذاتی باشد  که حیات آدمی، همین که ظاهر شد، ادامه پیدا کند؟ مقاله می کوشد با تکیه بر ابزار فلسفه تحلیلی به این پرسش پاسخ دهد که چگونه می توان میان دو مفهوم به ظاهر متعارض "ارزش ذاتی حیات" و "اخلاقی بودن قربانی کردن حیات تحت شرایط خاص" آشتی برقرار کرد.

---

پزشکی مدرن و روش‌‌های امروزی بهداشت و توسعه‌ی سلامت تا حد زیادی مدیون آموزه‌های پیامبر اکرم (ص) و دانشمندان بزرگ اسلامی است، اما متأسفانه قسمت اعظم این خدمات هم‌چنان برای مردم دنیا ناشناخته باقی مانده است. برای مثال، خدمات حکما و اندیشمندان مسلمانی هم‌چون ابن سینا، زکریای رازی، ابوریحان بیرونی و الزهراوی موجب پیدایش پیشرفت‌‌‌های شگرفی در علوم مختلف پزشکی گردید که چندین قرن به منزله‌ی موتور محرکی برای گسترش مرزهای دانش پزشکی در اروپا عمل نمود. الطب النبوی (طب پیامبر) مجموعه‌ای از دستورات پزشکی است که توسط مسلمین به‌عنوان یک جایگزین برای سیستم پزشکی یونانی (منشأ گرفته از طب جالینوس Galen ) مورد استفاده قرار گرفته است. در حقیقت، نگارندگان طب النبی افراد مذهبی و غیر پزشکی بودند که با استفاده از آیات قرآن و شیوه‌ی زندگی رسول اکرم (ص) این دستورات را جمع‌آوری نموده بودند. اگر چه طب النبی در ابتدا به‌عنوان یک جایگزین برای طب یونانی مطرح شده بود، اما بعدها بزرگانی نظیر الذهبی (Adh-Dhahabi  ) کوشیدند تا طب عربی- اسلامی را با طب یونانی ممزوج نمایند. از این رو، این دسته از اندیشمندان مسلمان تعالیم بقراط (Hippocrates) و جالینوس (Galen) را نیز علاوه بر پزشکان مسلمان مورد استناد قرار داده‌اند. اما از سوی دیگر تقریباً تمام روش‌‌‌های درمانی پیشنهاد شده توسط اندیشمندانی هم‌چون جلال الدینی السبوطی (متوفی 1505 میلادی) بر اساس دانش پزشکی در زمان رسول اکرم(ص)، که از قرآن کریم، سنت حضرت رسول، احادیث روایت‌شده از ایشان و روش‌‌‌های درمانی رایج در جوامع اسلامی اولیه منشأ گرفته بود، است. با توجه به شواهد موجود، استفاده از ویژگی‌‌‌های درمانی حنا، زیتون و مسواک از جمله اقدامات درمانی در طب النبی است که به‌خوبی مستند‌ سازی شده‌اند. این درحالی است که برخی دانشمندان غربی کوشیده‌اند تا از اساس و بنیان منکر توجه اسلام به پزشکی و مقوله‌ی سلامت گردند. نقطه‌ی اوج این دیدگاه افراطی و غیر علمی در نوشته‌های مانفرد اولمان (Manfred Ullman ) دیده می‌شود. وی در کتاب خود تحت عنوان «طب اسلامی» اشاره می‌کند که ظهور حضرت رسول اکرم (ص) موجب بروز هیچ تغییری در وضعیت پزشکی نشد و در قرآن نیز با وجود آن‌که پرسش‌‌‌های بسیاری در مورد زندگی انسان بیان گردیده و قوانین زیادی مطرح شده است، در هیچ کجای آن نه به پزشک اشاره‌ای شده است و نه به دانش پزشکی. روشن است که مطابق مستند‌ات انکارناپذیر، این اظهارنظرهای ناآگاهانه یا مغرضانه تا چه حد از حقیقت دور است. اظهار نظرهایی نظیر آن‌چه اولمان در خصوص اسلام و پزشکی و نقش مسلمین در توسعه‌ی دانش پزشکی اظهار داشته است، در نوشته‌های بسیاری از دیگر نویسندگان دنیای غرب نیز وجود دارد. در این نوشتار کوشش شده است تا علاوه بر تشریح نقش پزشکی نبوی در پیشرفت دانش پزشکی، ریشه‌های تلاش غرب برای نادیده انگاشتن  نقش اسلام و پزشکان مسلمان در توسعه‌ی دانش پزشکی مورد بحث قرار گیرند.

---

در آثار به‌جای مانده از اطبای مسلمان، به‌ویژه محمدبن زکریای رازی، نکات مهمی در ارتباط با اخلاق پزشکی
مطرح شده است که می‌توان آن‌ها را در سه بخش عمده مطرح کرد:

1-رعایت موازین اخلاقی در پرداختن به حرفه‌ی پزشکی: رازی با توجه به نظریات پزشکان برجسته‌ی معاصر و
پیش‌کسوت خود، تأکید زیادی بر ویژگی‌‌های شخصیتی متعددی می‌کند که پزشک باید از آن‌ها برخوردار باشد تا بتواند شایسته‌ی طبابت باشد. به‌عنوان مثال، وارستگی و آراستگی در ظاهر و رفتار، رازداری، پرداختن به مطالعه، خودداری از اتلاف وقت در کار‌های بیهوده و ناشایست، عدم توجه به مادیات و استفاده از طبابت به‌عنوان تجارت، داشتن اعتماد به‌نفس مناسب در هنگام کار و احترام گذاشتن به بیمار، از ویژگی‌‌های پزشک خوب به‌شمار می‌آیند.

2-رعایت موازین اخلاقی در امور پژوهشی: یکی از ویژگی‌‌هایی که رازی را نسبت به اکثریت پزشکان - و حتی ابن سینا - ممتاز می‌کند، رعایت اخلاق در پژوهش است. رازی، هر جمله و نقل قولی را با ذکر مأخذ می‌آورد و حتی مطالبی را که از مأخذ ناشناخته می‌آورد، تأکید می‌کند که از کتابی با نویسنده‌ی مجهول آورده‌ام.  وی به پزشکانی خرده می‌گیرد که مطالب دیگران را به‌گونه‌ای نقل کرده‌اند که گویی خودشان آن را انجام داده‌اند و می‌گوید که ‌این کار، شایسته‌ی پزشک نیست.

3- رعایت موازین اخلاقی در امور درمانی: رازی برای هر اقدام درمانی، خود را موظف به رعایت اخلاق، دقت، امانت و احساس تعهد نسبت به بیمار می‌داند. به‌عنوان مثال، تأکید می‌کند که هیچ‌گاه نباید پیش از شناسایی عامل درد، داروهای ضد درد را تجویز کرد، بلکه باید عامل را شناسایی کرده، به اقدام برای زدودن آن پرداخت. در همین راستا تأکید می‌کند که در برخی از موارد پزشکان، درد چشم را با تریاک یا دیگر داروها درمان کرده‌اند که منجر به کوری شده است. هم‌چنین تأکید کرده که زیاده‌روی در مصرف برخی داروهای به‌ظاهر سودمند- هم‌چون زعفران که رنگ رخسار را نیکو می‌گرداند- ممکن است به عوارض وخیم و حتی غیر قابل جبرانی بینجامد. هم‌چنین می‌افزاید که باید از به‌کار بردن داروهای متعدد برای برطرف کردن علامت‌های مختلف خودداری کرد، زیرا ممکن است چند علامت، همگی مربوط به یک عامل باشند و با درمان عامل، همه‌ی آن علایم زدوده شوند.  در اصل مقاله هر کدام از موارد فوق به تفصیل مورد بحث قرار گرفته است.

---

در اسلام زندگی انسان به‌قدری ارزش دارد که قرآن کریم نجات جان یک انسان را با نجات جان تمامی انسان‌ها برابر می‌داند. از سوی دیگر، در این مکتب الهی زندگی افراد متعلق به آن‌ها نبوده و جان انسان به‌عنوان امانتی الهی قلمداد می‌شود که حفظ آن از واجبات غیر قابل انکار است.  از جمله مواردی که  اخلاق پزشکی در دنیای مدرن با آن رو به رو شده است، مسأله‌ی خودکشی با همکاری پزشک و اتانازی (Euthanasia) یا همکاری آگاهانه با بیمار در پایان بخشیدن به زندگی پر درد و رنج وی است. دیدگاه‌های فلسفی و اخلاقی ادیان مختلف در خصوص انجام اتانازی متفاوت است. از دیدگاه مکاتب انسان‌محور و غیرالهی، بیمار برای رهایی از درد می‌تواند آگاهانه مرگ خود را انتخاب نماید و بهره‌مندی او از حق مرگ با‌عزت و بی‌درد همانند حق زندگی باعزت است. این باور در بسیاری از موارد اجرای اتانازی یا قتل ترحم‌آمیز را توجیه نموده و آن را قانونی کرده است.  با این وجود، در اکثر کشورها، از منظر دین و قانون، اتانازی امری مطرود به‌شمار می‌آید. انجمن جهانی پزشکی World Medical Association (WMA)  در بیانیه‌ی خود بر اساس سوگندنامه‌ی بقراط،  اتانازی را به هر شکلی محکوم کرده و آن را غیراخلاقی می‌داند. لذا توجه بیش‌تر به مسائل اخلاقی پزشکی یک ضرورت اجتناب‌ناپذیر است. این نوشتار با بهره‌گیری از آیات و روایات دیدگاه‌های اسلام را در مورد قتل ترحم‌آمیز تشریح نموده و آن را با دیدگاه‌های اخلاق پزشکی نوین مقایسه می‌نماید.

---

امروزه تحولات فرهنگی موجب افزایش نگرانی افراد نسبت به وضعیت ظاهری خود  و تقاضا جهت انجام اعمال جراحی زیبایی گردیده است؛ هم‌چنین تبلیغات گسترده‌ و پیشرفت‌های اخیر در انواع تکنیک‌ها در این  افزایش تقاضا مؤثر بوده‌اند. تبلیغاتی که در آن هر نوع اصلاحی قابل دستیابی به‌نظر می‌رسد، سبب پایه‌ریزی انتظارات نادرست در افراد شده و  ماهیت واقعی جراحی پلاستیک را مخدوش نموده است. در این‌گونه مداخله‌ها، دادخواست خطای پزشکی زمانی مطرح می‌شود که بیمار از نتیجه‌ی جراحی رضایت کامل ندارد. بنابراین، با توجه به حساس‌تر بودن جراحی‌های زیبایی نسبت به سایر جراحی‌ها، تدوین استانداردهای حرفه‌ای مراقبت توسط مدافعین این رشته و کمیته‌های اخلاق ضروری به‌نظر می‌رسد. برای نگارش این مقاله از مقالات مرتبط به‌دست آمده از جست‌وجو با واژگان کلیدی استفاده شد.
پیش‌بینی این مسأله که تا چه حد افزایش تقاضا برای اعمال جراحی زیبایی، پزشکان را برای رعایت ملاحظات اخلاقی قبل از انجام جراحی تحت فشار قرار خواهد داد، بسیار مشکل به‌نظر می‌رسد. الزام اخلاقی واضح آن است که جراحی پلاستیک فقط زمانی انجام شود که نیاز واقعی به آن وجود داشته و ملاحظات کافی در مورد آن انجام شده باشد. در واقع‌، ضروری است که برای هر جراحی به‌طور مجزا اطلاعات مربوط به جراحی، کلیه‌ی عوارض احتمالی عمل و انتخاب‌های جایگزین به‌طور مکتوب در اختیار بیمار قرار گیرد و علاوه بر آن به‌طور شفاهی نیز توضیحات لازم داده شود تا بیمار به‌نحو واقع‌بینانه‌تری جهت جراحی اقدام نماید. بنابراین‌، باید چارچوب دقیق و استاندارد‌شده‌ای موجود ‌باشد تا پزشکان مطابق با آن عمل کرده و بهترین اقدام را در جهت مصلحت بیمار و بر اساس موازین اخلاقی و حقوقی و علی‌رغم تعارض منافع موجود انجام دهند.

---

شکل کارکرد بالینی پزشکان مبتنی بر یک چارچوب فلسفی است. در پزشکی مدرن غربی مدل زیست‌مکانیکی به‌عنوان زیر بنای تحقیق، آموزش و درمان انتخاب شده است. در این مقاله تلاش من بر این است که نشان دهم پیش‌نیاز ایجاد اخلاق در متن عمل در پزشکی، بازنگری در فهم وجود بشری به‌عنوان موجودی زیست‌مکانیکی است و در عوض باید مدلی جامع‌تر جایگزین شود که حتی المقدور، همه‌ی ابعاد انسانی را لحاظ کند. از دیدگاه فون فورستر، برای دست یافتن به اخلاق در متن زندگی به دو ابزار نیاز داریم: گفت‌وگو و متافیزیک. صرفاً در پارادایمی که پزشک به زیست جهان بیمار توجه دارد گفت‌وگو شکل می‌گیرد و سؤالات متافیزیکی مورد بحث قرار می‌گیرند. این بدان معناست که همان‌طور که عام‌گرایان و خاص‌گرایان بر این نظر متفق هستند، برای تصمیم‌گیری درست اخلاقی ادراک زمینه‌ی مسأله‌ی اخلاقی اهمیت کلیدی دارد.  بنابراین، نیاز به چارچوب فلسفی جایگزینی برای بهبود اخلاقیات در پزشکی احساس می‌شود.

---

یکی از مهم‌‌ترین تنش‌های شغلی که هر پزشک در حرفه‌ی خویش می‌تواند با آن مواجه شود شکایت بیمار است. هدف از این مطالعه بررسی شکایات وارده از پزشکان و دندان‌پزشکان به سازمان نظام‌پزشکی تهران بزرگ در سال‌های 70، 75 و 80 از جهت تعداد، پراکندگی و عوامل ایجاد آن است.

‌این مطالعه به‌صورت توصیفی و گذشته‌نگر و با تکمیل فرم حاوی اطلاعات مورد نظر صورت گرفته است. تکمیل فرم با مطالعه‌ی پرونده توسط یک‌نفر کارشناس امین سازمان نظام‌پزشکی در سال‌های 81 و 82 صورت گرفته و اطلاعات به‌دست آمده پس از طبقه‌بندی تجزیه و تحلیل شده است.

در مجموع این سه سال، 832 شکایت از پزشکان و دندان‌پزشکان طرح شده بود. شکایات به‌عمل آمده از پزشکان در سال‌های 75 و 80 به نسبت سال 70 بیش از دو برابر افزایش داشته است. 1/83 درصد پزشکان و دندان‌پزشکان تهران که طرف شکایت بودند بر اساس نتایج مندرج در پرونده تا زمان انجام مطالعه محکوم نشده‌اند و از نظر سازمان نظام پزشکی قصوری نداشته‌اند. شایع‌ترین علل طرح شکایت از دیدگاه شکایت‌کنندگان به‌ترتیب خطای درمانی(38 درصد)، بی‌توجهی(2/30 درصد)، مسائل مالی(4/25 درصد)، و عدم تبحر پزشک(7/17 درصد) بوده است. بر اساس این مطالعه، با افزایش سابقه‌ی کاری پزشکان و داشتن تجربه‌ی بیش از 15 تا 20 سال از آمار شکایات از آن‌ها کاشته می‌شود؛ به‌طوری که  بیش‌ترین آمار شکایات برای پزشکان میان‌سال با تجربه‌ی 10 تا 20 سال بوده است.

بیش‌تر پزشکان و دندان‌پزشکان تهران که از آنان شکایت شده است، از نظر کارشناسان نظام پزشکی قصوری مرتکب نشده‌اند و قسمت عمده‌ای از شکایت‌ها مربوط به نتیجه‌ی تعامل نامناسب میان پزشک و بیمار بوده است. رفتار مبتنی بر تعهدات حرفه‌ای پزشک در برابر بیمار می‌تواند مانع وقوع بخش عمده‌ای از شکایت‌ها شود.

---

رعایت حقوق بیمار در عرصه خدمات سلامت عامل مهمی در بهبود و تنظیم رابطه ارائه کنندگان و گیرندگان خدمت می باشد و طبیعتاً در مدیریت نظام سلامت از اهمیت بالایی برخوردار است.

هدف اصلی این مطالعه مقایسه‌ی نگرش بیماران به‌عنوان گیرندگان خدمات درمانی و پزشکان و پرستاران به نمایندگی از گروه ارائه‌کننده‌ی خدمات درمانی در خصوص ضرورت رعایت ابعاد مختلف حقوق بیمار در سه بیمارستان محیط پژوهش به نمایندگی از سه مدل ارائه‌ی خدمات درمانی (آموزشی - درمانی، خصوصی، درمانی - دولتی) بوده است.

مطالعه از نوع توصیفی ـ تحلیلی - مقطعی بوده و جمع‌آوری اطلاعات توسط پرسشنامه صورت گرفته که در گروه بیماران از طریق مصاحبه و توسط پرسشگر تکمیل و در گروه‌های پزشکان و پرستاران خود ایفا بوده است.

محیط پژوهش سه نمونه بیمارستان جنرال آموزشی، بیمارستان خصوصی درجه یک و بیمارستان درمانی - دولتی بود که هر سه در تهران می‌باشند. پرسشنامه مرکب از مجموعه‌ای از سؤالات کلی در مورد اطلاعات دموگرافیک و 21 سؤال در خصوص ضرورت حقوق بیمار بود که پس از مصاحبه با 143 بیمار توسط پرسشگر تکمیل و پس از ارسال برای دو گروه دیگر مطالعه توسط 143 پرستار (میزان پاسخ‌دهی 3/61 درصد) و 82 پزشک پاسخ داده شد (میزان پاسخ‌دهی 5/27 درصد). معیار میزان ضرورت هر حق با استفاده از مقیاس لیکرت از صفر (فاقد ضرورت) تا ده (ضرورت قطعی) اندازه‌گیری شده است. آنالیز اطلاعات با توجه به توزیع غیرنرمال آن با انجام آزمون‌های غیر پارامتری و از طریق نرم افزار SPSS 11.5 انجام گردید.

نتایج به‌دست آمده از این مطالعه نشان داد که کلیه‌ی گروه‌های مطالعه نسبت به ضرورت رعایت قریب به اتفاق ابعاد حقوق بیماران اذعان داشته و بیش‌ترین اختلاف نظر در گروه‌های مورد مطالعه در حقوق مرتبط به حق دسترسی بیمار به اطلاعات و حق انتخاب و تصمیم‌گیری بود. اگر چه این اختلاف نظرات در مجموع چشمگیر نبود.

بر اساس نتایج به‌دست آمده به‌نظر می‌رسد ارائه‌کنندگان خدمات بهداشتی خصوصاً گروه پزشکی باید در خصوص حقوق مرتبط با ضرورت ارائه‌ی اطلاعات به بیماران و توجه به حق انتخاب و تصمیم‌گیری ایشان آگاه شوند. چرا که بر اساس اختلاف موجود در نگرش بیماران و پزشکان در پژوهش موجود به‌نظر می‌رسد سطح مطالبات بیماران در خصوص حقوق فوق بیش از نگرش پزشکان باشد.

---

اصل رازداری پزشکی و حفظ حریم خصوصی بیماران یکی از مهم‌ترین وظایف اخلاقی در حیطه‌ی اخلاق پزشکی است که دارای سابقه‌ای دیرینه در دنیای پزشکی می‌باشد. در سوگندنامه بقراط به اهمیت این موضوع اشاره شده است و از آن به مانند امری مقدس نام برده شده است. در اسلام نیز به موضوع رازداری اهمیت زیادی داده شده است و پر واضح است که اگر این موضوع مربوط به روابط پزشک و بیمار باشد اهمیت آن دوچندان می‌شود. در بیان علت و فلسفه‌ی رازداری دلایل متعددی ذکر می‌شود که از جمله می‌توان به احترام به اتونومی بیمار و نیز جلوگیری از آسیب رسیدن به رابطه‌ی پزشک و بیمار که جز اصلی این رابطه‌ موضوع اعتماد (trust) است اشاره نمود. لذا در اکثر کدهای اخلاقی انجمن‌ها و تشکل‌های حرفه‌ای پزشکی به مسأله حریم خصوصی و رازداری تأکید فراوان شده است و حتی در بعضی از کشورها در این خصوص قوانینی وضع شده است که از این جمله می‌توان به قانون HIPAA (Health Insurace Portability and Accountability ACT) در آمریکا اشاره نمود. از طرفی لزوم رازداری یک امر مطلق نیست و ممکن است شرایطی پیش آید که پزشک ناگزیر به نقض رازداری شود؛ مثلاً در مواقعی که خطری جدی فرد دیگر یا جامعه را تهدید می‌کند. هر چند تعیین مصادیق این موارد به عهده‌ی پزشکان گذاشته شده است ولی بعضی از کشورها به فراخور شرایط، وارد تعیین مصادیق هم شده‌اند. مثلاً در بعضی از کشورها الزام پزشکان به گزارش اجباری در مورد بعضی از بیماری‌ها مثلاً گزارش مورد خلبانی که دچار صرع می‌باشد وجود دارد. بنابراین، لازم است پزشکان به قوانین و مقررات کشور یا استانی که در آن‌جا طبابت می‌کنند آشنا باشند.

---

حقوق بیمار یکی از محور‌های شاخص در تعریف استانداردها جهت اعمال حاکمیت خدمات بالینی است. در سال 1381 برای اولین بار منشور حقوق بیمار در ایران تدوین و از سوی معاونت سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ابلاغ گردید. با توجه به ضرورت تدوین متنی جامع‌ در مورد حقوق بیمار، منشور حقوق بیمار در ایران با نگاهی نو و جامع‌ و با هدف تبیین حقوق گیرندگان خدمات سلامت و رعایت موازین اخلاقی در عرصه‌ی درمان تدوین گردید که در این مقاله متن نهایی منشور ارائه و مراحل تدوین آن تشریح می‌گردد.
تدوین منشور حقوق بیمار طی مراحل مرور جامع منابع موجود، انجام مطالعه‌ی میدانی در خصوص نگرش پزشکان، پرستاران و بیماران در مورد ضرورت رعایت حقوق بیمار، تدوین پیش‌نویس منشور حقوق بیمار، نظرسنجی مکاتبه‌ای و حضوری از صاحب نظران در خصوص پیش‌نویس و نهایتاً برگزاری کارگاه مشورتی جهت بررسی جامع پیش‌نویس صورت پذیرفت. در پایان متن پیشنهادی منشور در شورای سیاست‌گذاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طرح و به تصویب رسید. متن نهایی منشور حقوق بیمار در آبان ماه 1388 از سوی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به مراکز تابعه ابلاغ گردید.
منشور جامع حقوق بیمار در 5 محور کلی و 37 بند به همراه بینش و ارزش و یک تبصره پایانی تنظیم گردیده است. محور‌های پنج‌گانه منشور شامل حق دریافت خدمات مطلوب، حق دریافت اطلاعات به نحو مطلوب و کافی، حق انتخاب و تصمیم‌گیری آزادانه بیمار در دریافت خدمات سلامت، حق احترام به حریم خصوصی بیمار و رعایت اصل رازداری و در نهایت حق دسترسی به نظام کارآمد رسیدگی به شکایات است که به ترتیب هر یک در 14، 4، 7، 9 و 3 بند تدوین گردیده است.
باید توجه داشت که اگر چه تدوین و ابلاغ منشور حقوق بیمار اقدامی ارزشمند در جهت ایفای حقوق بیماران می‌باشد، اما زمانی می‌توان به رعایت مفاد آن امیدوار بود که تمهیدات لازم جهت فرهنگ‌سازی مناسب، توجه همه جانبه به حقوق کلیه ذی‌نفعان، شناسایی موانع، راهکارهای اجرایی شدن منشور و هم‌چنین لحاظ نمودن رعایت حقوق بیماران به‌عنوان یکی از شاخص‌های ارزشیابی مراکز ارائه‌ی خدمات سلامت فراهم گردد. به‌نظر می‌رسد با توجه به شرایط و توانمندی‌های متفاوت مراکز درمانی در کشور برای رعایت کامل مفاد حقوق بیماران براساس منشور مصوب، اجرای مرحله‌ای این منشور می‌تواند مد نظر قرار گیرد.

---

 امروزه حتی در کشورهای صنعتی و پیشرفته ارتقای علمی اساتید زن با چالش‌های بسیاری مواجه است. در این ارتباط با وجود این‌که تعداد دانشجویان دختر در این کشورها هر ساله در حال پیشرفت بوده است، در طی دو دهه‌ی گذشته تنها تغییر بسیار اندکی در رتبه‌های علمی اساتید پزشکی زن آن‌ها صورت گرفته است. هم‌چنین موارد متعددی از تبعیض جنسیتی (sexual discrimination) و حتی آزارهای جنسی (sexual harassment) در استادان زن کشورهایی نظیر آمریکا گزارش شده است. بدین ترتیب، برخی محققان در این کشورها از وجود موانع جدی اما نامریی بر سر راه ارتقای علمی اساتید زن تحت عنوان سقف شیشه‌ای (Glass Ceiling) یا زمین چسبناک (Sticky Floor) یاد کرده‌اند. در این مطالعه با در نظر گرفتن این نکته که در ایران به‌ویژه پس از پیروزی انقلاب اسلامی، فرصت‌های قابل توجهی برای ورود زنان به‌عنوان جمعیتی تأثیرگذار در تمامی عرصه‌های علمی فراهم گردیده است، برای اولین بار در کشور روند ارتقای علمی اساتید زن در دانشگاه علوم پزشکی شیراز به‌عنوان یکی از بزرگ‌ترین دانشگاه‌های کشور بررسی گردیده است. در این راستا به تمامی عوامل تأثیرگذار به‌ویژه عوامل اجتماعی و اقتصادی توجه شده است. بدین منظور 100 نفر از اعضای هیأت علمی زن نسبت به تکمیل پرسشنامه‌هایی که قبلاً روایی و پایایی آن‌ها تأیید شده بود، اقدام نمودند. به‌علاوه، اطلاعات دقیق مربوط به ارتقای مرتبه‌ی دانشگاهی تمامی 627 نفر عضو هیأت علمی (شامل 220 زن و 407 مرد) شاغل در دانشگاه علوم پزشکی شیراز در ابتدای نیمسال دوم سال تحصیلی 88- 1387 جمع‌آوری گردید. نتایج حاصله نشان دهنده‌ی کوتاه بودن چشمگیر مدت زمان توقف برای ارتقا به مرتبه‌ی علمی بالاتر در اعضای هیأت علمی زن دانشگاه علوم پزشکی شیراز بود. هم‌چنین میانگین زمان توقف در مرتبه‌ی استادیاری و دانشیاری برای اعضای هیأت علمی زن کوتاه‌تر از همتایان مرد آن‌ها بود (P<0.01). با توجه به یافته‌های این مطالعه و گزارش‌های رسمی منتشره در ایالات متحده، درصد بزرگ‌تر از این نسبت در دانشکده‌های پزشکی ایالات متحده‌ی آمریکاست. به همین ترتیب، سهم زنان در مدیریت گروه‌های آموزشی و هم‌چنین تصدی معاونت دانشکده‌های مختلف در دانشگاه علوم پزشکی شیراز بسیار بزرگ‌تر از سهم زنان در دانشکده‌های پزشکی آمریکا می‌باشد. یافته‌های این مطالعه به خوبی بهتر بودن وضعیت ارتقای مرتبه‌ی دانشگاهی استادان زن دانشگاه علوم پزشکی شیراز را در مقایسه با همتایان مرد آن‌ها و حتی نسبت به همتایان زن آن‌ها در برخی از دانشگاه‌های کشورهای توسعه یافته‌ی غربی که وجود نوعی سقف شیشه‌ای در آن‌ها برای ارتقای اعضای هیأت علمی زن گزارش شده است، نشان می‌دهد.

---

از جمله مهم‌ترین شاخص‌های ارزیابی کارایی کیفی ارائه‌ی خدمات سلامت بررسی وضعیت رعایت حقوق بیمار و نحوه‌ی تعامل ارائه‌دهندگان و گیرندگان خدمات سلامت است. هدف اصلی این پژوهش مقایسه‌ی نگرش بیماران (گیرندگان خدمات درمانی) و پزشکان و پرستاران (ارائه‌کنندگان خدمات درمانی) در خصوص میزان رعایت ابعاد مختلف حقوق بیمار در سه بیمارستان به نمایندگی از سه محیط ارائه‌ی خدمات درمانی (آموزشی - درمانی، خصوصی، درمانی - دولتی) بوده است.
مطالعه‌ توصیفی ـ تحلیلی و مقطعی بوده است. جمع‌آوری اطلاعات با پرسشنامه بوده که در گروه بیماران از طریق مصاحبه و توسط پرسشگر تکمیل و در گروه‌های پزشکان و پرستاران خود ایفا بوده است.
سه محیط پژوهش بیمارستان جنرال آموزشی، بیمارستان خصوصی درجه‌ی یک و بیمارستان درمانی - دولتی بود که هر سه در تهران هستند. پرسشنامه شامل مجموعه‌ای از سؤالات در مورد اطلاعات دموگرافیک و 21 سؤال در خصوص میزان رعایت حقوق بیمار بود که از 143 بیمار پس از مصاحبه توسط پرسشگر تکمیل ‌گردید. این پرسشنامه برای دو گروه دیگر مطالعه ارسال و توسط 143 پرستار (میزان پاسخ‌دهی 3/61 درصد) و 82 پزشک پاسخ داده شد (میزان پاسخ‌دهی 5/27 درصد). معیار میزان رعایت هر حق با استفاده از مقیاس لیکرت از صفر (عدم رعایت) تا ده (رعایت کامل) اندازه‌گیری شده است. با توجه به توزیع غیر نرمال اطلاعات، آنالیز آن با انجام آزمون‌های غیر پارامتری و از طریق نرم‌افزار SPSS 11/5 انجام گردید.
نتایج به‌دست آمده از این مطالعه نشان داد که نگرش گروه‌های مطالعه نسبت به رعایت حقوق بیماران در محورهای مختلف متفاوت است. بیش‌ترین مسأله در مورد میزان رعایت حقوق مرتبط با حق انتخاب و تصمیم‌گیری بیمار است که خصوصاً در بیمارستان آموزشی وضع مطلوبی ندارد.
بر اساس نتایج به‌دست آمده به‌نظر می‌رسد ارائه‌کنندگان خدمت به‌ویژه گروه پزشکی باید در خصوص رعایت بیش‌تر حقوق مرتبط با ارائه‌ی اطلاعات به بیماران و حق انتخاب و تصمیم‌گیری ایشان آگاه شوند. چرا که بر اساس اختلاف موجود در نگرش بیماران و پزشکان در پژوهش موجود به‌نظر می‌رسد سطح رعایت حقوق فوق از دید بیماران کم‌تر از برداشت میزان آن از دید پزشکان است.

---

  رازی را یکی از بنیان‌گذاران شیوه‌ی نوین در آموزش علوم پزشکی می‌دانند. وی از جمله پیشگامانی است که استفاده از روش یادگیری بر اساس حل مشکل Problem-Based Learning) ) را در موقعیت‌های بالینی به‌کار برده است . امروزه اکثر دانشگاه‌های دنیا در پی یافتن روش‌های آموزشی هستند که بتوانند موجب گسترش و ارتقاء ظرفیت‌های تصمیم‌گیری بالینی و یادگیری مداوم و خودمحور دانشجویان گردند. در پژوهش حاضر نیز به بررسی نقش رازی در تکوین آموزش پزشکی نوین پرداخته شده است.

  در این مقاله سعی شده است از طریق دسترسی به منابع معتبر در قالب یک مقاله‌ی توصیفی نقش و تأثیرگذاری رازی در تکوین آموزش پزشکی نوین مورد بررسی قرار گیرد. برای این کار با استفاده از کلیدواژه‌های مناسب و جست‌وجوی الکترونیکی و دستی در منابع معتبر، اطلاعات گردآوری و به سؤال محوری پژوهش پاسخ داده شده است.

  بر اساس نتایج مطالعات مرور شده آن‌چه از تألیفات و نظریات و روش‌های تدریس رازی در علوم پزشکی یافت شده است با موازین پزشکی نوین هم‌خوانی دارد و بسیاری از این اصول از جمله توجه رازی به استفاده از یادگیری بر اساس حل مسأله، گرفتن تاریخچه‌ی خانوادگی از بیمار، توجه به تماس‌های شغلی بیمار، انجام معاینه‌ی سیستماتیک، توجه به گزارشات موردی بیماری‌ها، توجه به طب اورژانس یا فوریت‌های پزشکی، توجه به معیارهای اخلاقی در پزشکی، تلفیق علم و عمل در پزشکی و توجه به عوارض مصرف خود سرانه‌ی داروها امروزه به‌صورت کاربردی در آموزش پزشکی گنجانده شده است.

  با توجه به در دسترس بودن منابع و نظریات ارزشمند رازی در علوم پزشکی می‌توان این نظریات را به‌کار بست و سیر تکوینی آموزش پزشکی نوین را ارتقاء بخشید.

---

به منظور تربیت افرادی که توانایی آموزش، نقد، بررسی و پژوهش در حوزه‌ی اخلاق پزشکی و به‌طور اعم اخلاق زیستی را داشته باشند دوره‌‌های کوتاه و بلند مدت متفاوتی در دانشگاه‌‌های سراسر دنیا ارائه گردیده است. به‌طوری که هم اینک در بعضی از کشور‌ها دوره‌‌های آموزش کوتاه مدت اخلاق پزشکی نظیر Master of Public Health (MPH) اخلاق پزشکی جایگاه ویژ‌ه‌ای در پاسخ به نیاز تربیت نیرو‌های کارآمد در این زمینه یافته است. در ایران دوره‌ی MPH هم‌زمان با تأسیس دانشکده‌ی بهداشت در سال 1342 راه‌اندازی شد و تا کنون اصلاحات قابل توجهی در برنامه‌ی درسی آن ایجاد شده است. هم اینک تعداد زیادی از پزشکان با گذراندن این دوره مشغول ارائه‌ی خدمت در نظام سلامت می‌باشند. با توجه به این‌که این دوره می‌تواند بستر مناسبی برای تربیت نیرو‌های کارآمد در زمینه‌ی اخلاق پزشکی باشد، دانشگاه علوم پزشکی تهران در سال 1384 مصمم گردید تا در برنامه‌ی کوتاه مدت خود در اقدامی زود بازده به برگزاری دوره‌ی MPH اخلاق پزشکی اقدام نماید. در ارزیابی که از برگزاری 4 دوره MPH اخلاق پزشکی حاصل گردیده است می‌توان ادعا نمود که این دوره توانسته است افرادی را در این حوزه‌ جذب نموده و آموزش داده به‌طوری که هم اکنون هر یک در حیطه‌ی فعالیت خود پاسخگوی بخشی از نیاز‌های اخلاقی در حوزه‌ی پزشکی و سلامت در کشور می‌باشند.

---

---

ایرانیان از نخستین ملت‌هایی بودند که در زمینه‌ی پزشکی و دستیابی به درمان بیماری‌ها و علاج دردها به تکاپو پرداخته و با گذر ایام بر دانش و آگاهی خود در این زمینه افزودند. در این تکاپو و کوشش برای فهم و اطلاع از دانش پزشکی و علم طبابت نخستین مراکز درمانی برای گرد آمدن بیماران و پزشکان احداث گردید. با احداث نخستین مراکز درمانی که در آن‌جا پزشکان و بیماران مستقیماً با یکدیگر ارتباط می‌یافتند، علم پزشکی به‌تدریج رشد و نمو پیدا کرده و با گردآمدن پزشکان و بیماران در مکانی خاص و منحصر، بیمارستان‌ها و مراکز درمانی پیشرفت بسزایی نمودند تا بدین گونه که در نخستین دوران حکومت ساسانیان (270 م- 224 م) بزرگ‌ترین مرکز آموزشی - درمانی در ایران تأسیس یافت و از اقصاء نقاط دنیای آن روزگار افرادی که طالب علم یا در دانش پزشکی متبحر بودند به این مرکز علمی - درمانی (جندی شاپور) سرازیر گشتند. بنابراین، نخستین بیمارستان‌ها در ایران پدید آمده و بعدها در جهان اسلام و در بین دیگر ملت‌ها انتشار و رواج یافت.
در این مقاله ابتدا مطالب مربوط به تاریخ مراکز درمانی در ایران از طریق مطالعه‌ی کتابخانه‌ای جمع آوری و سپس این مطالب بر اساس اعتبار منابع دسته‌بندی شده است. در تدوین متن حاضر روش توصیفی و تحلیلی در کنار هم مورد استفاده قرار گرفته و دیدگاه‌های مختلف نویسندگان درباره‌ی تاریخ مراکز درمانی درنظر گرفته و بررسی شده است و تا حد امکان سعی بر ارائه‌ی مطالب جدید و مفیدی در رابطه با تاریخ پزشکی گردیده است.