اخلاق و تاریخ پزشکی ایران

---

در متون دینی و در همه‌ی فرهنگ‌ها، پایان زندگی با سختی‌های ناشناخته و اضطراب توصیف شده است. مرگ مرحله‌ی انتقالی تجربه نشده‌ای است که انسان پیوندهای خود را با جهان مأنوس خود می‌گسلد و در عالمی اسرارآمیز گام می‌گذارد که در فرهنگ اسلامی برای گذر از این مرحله توصیه‌هایی وجود دارد. در حوزه‌ی اخلاق پزشکی در مورد بیماران مشرف به موت و احساس درماندگی آنان مباحث عدیده‌ای وجود دارد و مراقبت‌های پایان حیات، تسکین درد، مدیریت محیط و لحظات احتضار بیمار، مرگ در آرامش، تسکین آلام اطرافیان بیمار مشرف به موت و... در عرصه‌ی اخلاق پزشکی نه تنها توصیه می‌گردد؛ بلکه حتی قسمتی از حقوق بیمار و وظایف کادر پزشکی است. مفهوم مراقبت‌های پایان حیات، افزایش کیفیت زندگی بیمار مشرف به موت است، ولی پروتکل‌های کنترل و تسکین درد، برنامه‌های بالینی و کیفیت مراقبت استاندارد در همه‌ی جوامع یکسان نیستند. اجرای این پروتکل‌ها مفهوم توجه به تمامیت جسمانی و هویتی بیمار و جایگزینی فرهنگ بیمار‌محوری به‌جای فرهنگ بیماری محوری مرسوم را در خود دارد. داغدیدگی اطرافیان بیمار پس از مرگ وی با سوگ و سوگواری در سه مرحله‌ی اجتناب، مواجهه و سازگاری ظاهر می‌شود. سوگواری نحوه‌ی ابراز افکار و احساسات داغدیدگان است و مدیریت عالمانه‌ی سوگ از بروز ناهنجاری‌ها و احیاناً آسیب‌های اجتماعی ناشی از فقدان بیمار فوت شده جلوگیری می‌نماید و هدف این نوشتار نیز بررسی بعضی از ابعاد این موضوع با رویکرد به اخلاق پزشکی است.

---

در سال‌های اخیر پدیده‌ای در سطح بیمارستان‌های دولتی رایج شده است که بر اساس آن اورژانس‌ها به‌صورت غیر قانونی و با متوسل شدن به اموری چون دادن اطلاعات غیر صحیح، بیماران را به‌سمت دادن رضایت شخصی و مراجعه به مرکز دیگر سوق می‌دهند. هدف از این مطالعه بررسی عوامل این پدیده از دید دست‌اندکاران و افراد درگیر در بیمارستان‌های آموزشی می‌باشد تا ضمن روشن ساختن ریشه‌های آن، راه برای مطالعه‌های بیش‌تر در این زمینه هموار شود. در این مطالعه، نظرات افراد درگیر در اورژانس سه بیمارستان آموزشی شهر تهران به‌صورت مکتوب و در قالب یک پرسشنامه با سؤوالات باز جمع‌آوری شد. در آبان و آذر‌ماه 1388، 114 نفر از اعضای هیأت علمی  و دستیاران رشته‌های حاضر در اورژانس، کارورزان و پرستاران اورژانس مورد پرسش قرار گرفتند. افراد مورد مطالعه در خصوص تعداد رخداد پدیده فوق در اورژانس بیمارستان محل کار، گروهی که بیش‌تر این اقدام را انجام می‌دهند و عوامل و ریشه‌های بروز چنین پدیده‌ای مورد سؤال قرار گرفتند. از نظر افراد تحت مطالعه‌، بیش‌تر ارجاعات بدون هماهنگی و نپذیرفتن بیمار در اورژانس‌ها توسط دستیاران سال پایین و کارورزان انجام می‌شود به‌طوری که 48 نفر (1/42 درصد) دستیاران سال اول را عامل اصلی دانسته و 29 نفر (4/25 درصد) کارورزان را به‌عنوان بیش‌ترین فردی که بیماران را نمی‌پذیرد می‌دانستند. تعداد موارد پذیرفته نشدن بیمار در اورژانس، به‌طور متوسط 6/15 ± 1/18 (بین صفر تا 90) نفر در هفته بیان شد. مهم‌ترین عوامل مطرح شده به‌ترتیب عبارتند از: فشار کاری زیاد به نیروی انسانی، کمبود تخت، نبود تجهیزات یا پرسنل تخصصی، نبود نظام بازخورد مالی به افراد، نبود انگیزه‌ی کافی برای انجام امور، ارجاع نامناسب توسط اورژانس تهران، مدیریت و قوانین نامناسب، نظارت ناکافی و نامناسب از سطوح بالاتر و تقسیم وظایف ناعادلانه در سطوح مختلف. عدم پذیرش و ارجاع بدون هماهنگی بیماران، امری شایع در بیمارستان‌های دانشگاهی در سطح شهر تهران می‌باشد. مشکل شلوغی و فشار کاری زیاد می‌باید در اولویت مداخله قرار گیرد. مطالعه‌های گسترده‌تر در دو زیرگروه کارورزان و دستیاران سال پایین  برای یافتن راهکار‌های مناسب برای مبارزه با این پدیده توصیه می‌شود.

---

مراقبت معنوی شامل کمک به انجام اعمال مذهبی و فعالیت‌هایی است که موجب حمایت و راحتی اشخاصی می‌شوند که شدیداً بیمارند و در جست‌وجوی معنی و اتصال به ماوراء می‌باشند. این مراقبت یک بخش ضروری، حیاتی و جنبه‌ای منحصر به فرد از مراقبت بوده و به سؤالاتی اساسی، نظیر معنای زندگی، درد، رنج و مرگ پاسخ می‌دهد. هدف از این مقاله شناسایی ادراک بیماران مبتلا به سرطان از مراقبت معنوی است. مطالعه‌ی حاضر با رویکرد کیفی با استفاده از تحلیل محتوی به‌روش مرسوم برای آنالیز داده‌ها انجام شده است. نمونه‌گیری به روش آسان و در دسترس با انتخاب 17 بیمار و خانواده‌هایشان، مراجعه کننده به یکی از بیمارستان‌های تهران و مرکز خیریه‌ی بهنام دهش‌پور انجام شد. روش جمع‌آوری داده‌ها مصاحبه‌ی نیمه‌ساختار یافته بود. مصاحبه‌های ضبط شده کلمه به کلمه پیاده گردید. برای کاهش داده‌ها، نام‌گذاری داده‌ها، به‌دست آوردن کدهای تحلیلی و در نهایت تشخیص موضوعات از روش تحلیل محتوی استفاده شد. یافته‌های حاصل از تحلیل داده‌ها به‌دسته‌بندی‌های زیر ختم گردید: خصایص و وظایف پرستار با رویکرد معنوی در دو حیطه‌ی مذهبی و غیرمذهبی، مراقبت با رویکرد معنوی در دو حیطه‌ی مذهبی و غیرمذهبی (روحی- روانی، ارتباطی، عملکردی) و موانع مراقبت معنوی. بر اساس یافته‌ها تمامی نیازهای معنوی مراقبتی مشارکت‌کنندگان توسط پرستاران برطرف نمی‌گردد. به‌طوری که، خصوصیات و عملکرد پرستاران با انتظارات بیماران و خانواده‌هایشان از یک پرستار با رویکرد معنوی کاملاً تطبیق نداشته و شرایط حاکم بر بخش نیز برای این امر مناسب نیست. در پایان با توجه به نتایج پیشنهاداتی برای بهبود ارائه‌ی این مراقبت‌ها مطرح گردید.

---

افشای تشخیص سرطان می‌تواند بر جنبه‌های مختلف زندگی بیماران سرطانی تأثیرگذار باشد. این مطالعه برای تعیین تمایل بیماران مبتلا به سرطان به دانستن تشخیص بیماری و نحوه‌ی اطلاع از آن انجام شده است. این پژوهش توصیفی روی 385 بیمار مبتلا به سرطان در بیمارستان‌های افضلی‌پور، شفا و باهنر شهر کرمان در فاصله‌ی زمانی سال‌های 89-1388 انجام گرفته است. به‌منظور انجام پژوهش، بیماران سرطانی طبق معیارهای پذیرش، انتخاب و مورد مطالعه قرار گرفتند. ابزار مورد استفاده پرسشنامه بود که بعد از توجیه آزمودنی‌ها، پرسشنامه‌ها توزیع شد و بلافاصله بعد از تکمیل جمع‌آوری شدند. از بین 385 بیمار مبتلا به سرطان 155 (40 درصد) نفر از بیماری خود خبر داشند. در بین بیمارانی که از تشخیص بیماری خود خبر داشتند در خصوص تمایل آن‌ها در رابطه با نحوه‌ی اطلاع یافتن از بیماری خود پرسشگری به‌عمل آمد که 1/89 درصد از آن‌ها تمایل به دانستن تشخیص بیماری خود داشتند. تقریباً تمام بیماران متمایل بودند که از سیر و پیش‌آگهی بیماری و عوارض درمان آگاهی داشته باشند. از میان اطلاعات دموگرافیک بیماران تنها متغیر معنی‌دار، جنسیت بود و مردان بیش از زن‌ها مایل به دانستن تشخیص بیماری‌شان بودند (P<0/05). نتایج این پژوهش نشان داد که اکثر بیماران مبتلا به سرطان ترجیح می‌دهند از تشخیص و پیش‌آگهی بیماری و عوارض درمان مطلع باشند، در حالی که بیش‌تر بیماران از تشخیص بیماری خود مطلع نبودند.

---

رخ دادن خطا در بیمارستان‌ها امری رایج است و پرستاران، بالقوه شاهد این تخلفات بوده و می‌توانند با افشاگری مانع بروز مجدد آن شوند. به همین منظور، پژوهش حاضر به بررسی انواع خطاها، تخلفات و وضعیت‌های نامناسب موجود در حیطه‌ی پرستاری، مقایسه‌ی این خطاها در بیمارستان‌های خصوصی و دولتی و نهایتاً واکنش افراد به این خطاها (افشاگری، عدم افشاگری) پرداخته است. نمونه‌ی این پژوهش شامل 245 نفر بود که به‌صورت خوشه‌ای دومرحله‌ای از میان 2260 نفر از پرستاران بیمارستان‌های شهر اصفهان انتخاب شدند. در این پژوهش از فهرست وارسی تخلفات و خطاها و هم‌چنین ملاک سنجش افشاگری McDonald  استفاده شد. نتایج نشان داد که بین الگوی خطاها در بیمارستان‌های دولتی و خصوصی و نیز راهبردهای مورد استفاده‌ی افراد افشاگر و غیر افشاگر هنگام مشاهده‌ی خطا، تخلف و وضعیت‌های نامناسب تفاوت معنی‌دار وجود دارد و 62 درصد از پرستاران به هنگام مشاهده‌ی خطا افشاگری می‌کنند. شناسایی نوع تخلفات می‌تواند در کاهش آن توسط تصمیم‌گیران بهداشت و درمان مؤثر باشد و توجه و حساسیت بیش‌تر به این موضوع را برانگیزد. از سوی دیگر، با به حداقل رساندن موانع افشاگری، خطا و تخلفات سازمانی کاهش می‌یابد.

---

پزشکی تلفیقی از علم و هنر است. یک پزشک خوب علاوه بر آگاهی از علوم پزشکی، باید هنر برقراری ارتباط با بیمار را نیز داشته باشد. کلید ارتباط کارآمد در رابطه­ی پزشک و بیمار، اعتماد است. خدشه­دار شدن این اعتماد، منجر به برقراری یک رابطه­ی ناکارآمد و مبتنی بر نیاز صرف از طرف بیمار می­گردد. برقراری یک رابطه­ی خوب بین پزشک و بیمار، نتایج درمانی مثبتی نیز در بر خواهد داشت. در دو دهه­ی گذشته، تغییرات عمده­ای در روابط پزشک و بیمار رخ داده است؛ به‌گونه­ای که محوریت در تصمیم‌گیری­های پزشکی، به سمت بیمار و ارزش­های او متمایل شده است. در مراقبت­های بیمار‌محور، پزشک، بیمار را به‌عنوان انسانی مانند خودش، در نظر گرفته و طرز تلقی­ها، باور­ها و نگرانی­های او را در کنار تشخیص بالینی خود مد نظر قرار می­دهد. در این مقاله تلاش شده است تا ضمن ارائه­ی معرفی کوتاهی از مفهوم ارتباط پزشک - بیمار و چگونگی شکل­گیری آن در بستر زمان، به معرفی و مقایسه­ی مدل­های مطرح در روابط پزشک - بیمار (مانند مدل پدر­سالاری و ...) پرداخته شود و بارزترین نقاط قوت و ضعف هر یک از مدل­های ارتباطی معرفی گردد. در پایان، به تحلیل اجمالی مدل ارتباط پزشک - بیمار در مراکز درمانی ایران پرداخته شده و ضرورت تدوین یک مدل ارتباطی بر اساس ارزش­های اسلامی پیشنهاد گردیده است.

---

یکی از مسائل مطرح در اخلاق پزشکی، مسأله‌ی حقیقت‌گویی به بیمار است. امروزه، دیدگاه غالب در میان پزشکان، ضرورت حقیقت‌گویی به بیمار است و دروغ‌گویی یا کتمان حقیقت جایز نیست. ولی به‌نظر می‌رسد مطلق و بی‌قید و شرط دانستن اصل حقیقت‌گویی قابل قبول نباشد و گفتن هر حقیقتی به هر کسی و در هر شرایطی جایز نیست. گرچه اصل اول در اخلاق، حقیقت‌گویی است، در برخی شرایط نیز کتمان حقیقت و حتی دروغ‌گویی جایز است. از نظر عقل و شرع، دروغ‌گویی در موارد اکراه، اضطرار (که شامل دفع ضرر جانی، مالی و آبرویی از خود و دیگران است) و دَوَران امر بین دو محذور، جایز است. به‌نظر نگارنده، در موقعیتی که بیان حقیقت برای ادامه‌ی درمان و جلب همکاری و کسب رضایت بیمار ضروری است و نیز در موقعیتی که حقیقتی که باید به بیمار گفته شود، لاعلاجی بیماری و زمان نزدیک مرگ اوست، بیان حقیقت با وجود ضررهای احتمالی، ضروری است. اما در موقعیتی که بیان حقیقت برای ادامه‌ی درمان ضرورت ندارد و حقیقتی که باید به بیمار گفته شود، چیزی غیر از زمان مرگ و لاعلاجی بیماری‌ اوست، مانند حقایقی از قبیل سختی و خطرناکی بیماری، زنده نبودن همراهان بیمار در تصادف، مشکلاتی که در بیرون از بیمارستان برای بیمار یا خانواده‌اش ایجاد شده، پیش‌آگهی احتمالی از مدت زمان زنده بودن بیمار و تشخیص‌های احتمالی غیرقطعی، اگر بیان حقیقت برای بیمار ضرر داشته باشد، کتمان حقیقت و حتی دروغ‌گویی از باب دفع ضرر جانی از بیمار جایز است.

---

اعتماد مهمترین عنصر در رابطه ی پزشک و بیمار است و تأثیر بسزایی در اثربخشی درمان و همچنین، رضایت پزشک و بیمار دارد. چنانچه اعتماد را به درستی بشناسیم و معنی و مفهوم آن را بدانیم و تصور درستی از آن پیدا کنیم، میتوانیم به تحقق خارجی آن امیدوار باشیم و آن را ارتقا بخشیم. لذا در این مقاله بر آن هستیم که مؤلفه های تحقق خارجی اعتماد را بشناسیم و در رابطهی پزشک و بیمار به عنوان یکی از مهمترین مصادیق به بحث گذاشته و الگویی در این خصوص ارائه دهیم. به این منظور ابتدا به بررسی دیدگاه دانشمندان اعم از علوم اجتماعی و اخلاق پزشکی، غربی و ایرانی پرداخته و سپس با روش بحث متمرکز گروهی به اخذ دیدگاههای افراد متخصصو غیر متخصص در زمینه ی اخلاق پزشکی پرداخته و در نهایت با تحلیل محتوایی آنها به مدل و الگوی پیشنهادی و جدیدی میرسیم که هر چند ادعای کامل بودن و استقصای همه ی مؤلفه ها را ندارد اما در نوع خود و با در نظر گرفتن محدودیتهای مطالعات کیفی، تلاش کرده است که عمده ی مؤلفه های تحقق خارجی اعتماد را در خود بگنجاند. برای رسیدن به این الگو بر این باوریم که طرفین اعتماد یعنی اعتمادکننده (بیمار) و اعتمادشونده (پزشک)، هر دو در شکلگیری اعتماد نقش دارند و مؤلفه های تحقق خارجی اعتماد به هر دو طرف مربوط است و در این میان برخی مربوط است به شخص بیمار و به شکل یکسویه درون او شکل میگیرد، نظیر نیاز و تمایل بیمار به اعتمادکردن. برخی مربوط است به بیمار و با توجه به آگاهی بیمار از ویژگیهای پزشک شکل میگیرند نظیر آگاهی بیمار از دانش و تجربیات پزشک. دو دسته ی دیگر از مؤلفه ها مربوط است به پزشک که یکدسته از آنها با توجه به ویژگیهای خود پزشک شکل میگیرد، نظیر وظیفه شناسی پزشک و ظاهر او. دسته ی آخر مؤلفه هایی هستند که مربوط است به پزشک ولی در ارتباط پزشک با بیمار شکل میگیرند نظیر رفتار ارتباطی پزشک با بیمار.

---

آگاهی و اطلاع‌رسانی کافی به بیماران و سایر دریافت‌کنندگان خدمات سلامت از ملزومات اساسی حفظ حقوق آن‌ها در نظام سلامت می‌باشد. در این میان کتابداران و اطلاع‌رسانان پزشکی، خصوصاً در کتابخانه‌های بیمارستانی، می‌توانند نقش مهمی را در جهت حمایت از حقوق بیمار برعهده بگیرند. انجمن‌ها و گروه‌های حرفه‌ای بین‌المللی و ملی در برخی کشورها دستورالعمل‌هایی را در این حوزه تدوین و اجرا کرده‌اند؛ اما کمبودهای فراوانی در این زمینه در کشور ما وجود دارد. هدف از تدوین این مقاله، مرور کلی بر جایگاه حقوق بیمار و گیرندگان خدمات سلامت در کدهای اخلاقی کتابداری و اطلاع‌رسانی بین‌المللی و استانداردهای حرفه‌ای کتابخانه‌های بیمارستانی است. در این پژوهش، کدهای اخلاقی مرتبط با حقوق بیماران و گیرندگان خدمات سلامت در منشورهای اخلاقی کتابداری و اطلاع‌رسانی نهادهای بین‌المللی و استانداردهای حرفه‌ای کتابخانه‌های بیمارستانی مورد جست‌وجو و مطالعه قرار گرفته است. سپس ضمن واکاوی این کدها، پیشنهادهای راهبردی مبتنی بر فرهنگ بومی ارائه شده است یافته‌های این مقاله بیانگر این مطلب است که اطلاع‌رسانی به بیمار، اصلی مهم و مورد توجه در حقوق بیمار است که در کدهای اخلاقی کتابداری و اطلاع‌رسانی و نیز استانداردهای کتابخانه‌های بیمارستانی به آن توجه شده است. ارائه‌ی خدمات اطلاع‌رسانی دانش‌مدار و تعاملی که بر بهبود عملکرد و یافتن راه حل بالینی استوار است (نه صرف آموزش کلی بدون توجه به تأثیر آن بر عمل)، کتابداری بالینی را در عرصه‌ی حمایت از حقوق بیمار در برخی کشورها موفق ساخته است. با توجه به نقش کتابخانه‌ها و مراکز اطلاع‌رسانی در فراهم‌آوری، سازماندهی و دسترس‌پذیر ساختن اطلاعات برای کاربران، کتابداران و اطلاع‌رسانان، باید با آگاهی از نیازهای ویژه­ی گیرندگان خدمات سلامت به‌عنوان کاربران خاص خود، امکان بهره‌گیری مؤثر از اطلاعات را برای آنان فرآهم آورند. لذا لزوم تدوین کدهای اخلاق حرفه‌ای با رویکرد مناسب به امر اطلاع‌رسانی بیماران و سایر دریافت‌کنندگان خدمات سلامت در کشور و تعریف جایگاه کتابداری بالینی در بیمارستان­ها و مراکز درمانی احساس می‌شود.

---

تولد نوزادی نارس یا دچار عیوب مادرزادی شدید و با پیش­آگهی ضعیف، می­تواند خانواده و جامعه را با چالش­های متعدد اخلاقی، اجتماعی، حقوقی و ... مواجه کند. غالب معیار­هایی (ناتوانی، کیفیت زندگی و ...) که در تصمیم­گیری برای مراقبت از این نوزادان، ملاک عمل قرار می­گیرند، چندبعدی بوده و به‌شدت بار اخلاقی دارند. در این مطالعه تلاش شده است تا ضمن معرفی دیدگاه­ها و چالش­های موجود در انطباق این معیار­ها با وضعیت نوزادان به‌شدت بیمار، نقاط ضعف هر مفهوم نیز معرفی گردد. در پایان نیز دیدگاه کلی مکتب اسلام در رویارویی با چنین شرایطی، مورد تحلیل و بررسی قرار گرفته است. نقطه‌ی پایان غالب مباحثات اخلاقی در رابطه با یک نوزاد به‌شدت ناتوان، به چند سؤال بنیادی و بدون پاسخی قطعی در مورد مجاز بودن انسان برای تصمیم­گیری در مورد زندگی و مرگ یک نوزاد، معیار­های تصمیم­گیری و اعتبار آن­ها و غیره ختم می­شود. به ‌هر ‌روی، با وجود نظریه­پردازی­های دانشمندان مختلف، تاکنون تبیین همه‌جانبه­ای از معیار­های زندگی و مرگ، برای تصمیم‌گیری‌های اخلاقی پایان حیات ارائه نشده است. آن‌چه مسلم است این‌که علم امروز بشر هنوز در حدی نیست که پاسخ مشخصی برای سؤالات کلیدی این موضوع داشته باشد. هم‌چنین، نگارندگان تلاش کرده­اند تا نشان دهند بر خلاف دیدگاه­های غربی در آموزه­های اسلامی تصمیم­گیری در مورد حق حیات این نوزادان جایگاهی ندارد؛ چرا که می­تواند نوعی حذف غیر مجاز صورت مسأله باشد؛ بلکه بحث پیرامون چگونگی حل منطقی و اخلاقی موضوعی است که باید متناسب با علم و امکانات روز و در محدوده­ی جواز الهی آن صورت بگیرد.

---

شیوع بیماری‌های واگیر از جمله وبا و طاعون، از عوامل مهم مرگ و میر در دوره‌ی قاجار بود و ضرورت مبارزه با این بیماری‌ها یکی از دغدغه­های مهم دولت به‌شمار می­رفت. اخذ دانش طب و داروسازی نوین از اروپا و ارتقا اطلاعات بهداشتی، یکی از راهکارهای جلوگیری از شیوع این بیماری‌ها بود که با اقداماتی نظیر اعزام محصل به اروپا توسط عباس میرزا آغاز و با تأسیس دارالفنون به همت امیرکبیر ادامه یافت. با کمک معلمین اروپایی دارالفنون، طب و داروسازی نوین در ایران توسعه یافت اما گسترش آن با مخالفت­های گوناگونی در جامعه سنتی کشور همراه بود. در این پژوهش سعی بر این است تا با تکیه بر منابع، شکل‌گیری و گسترش داروسازی و داروخانه نوین و برخی موانع و مشکلات ایجاد شده در راه توسعه آن، مورد بررسی قرار گیرد.

---

یکی از موضوعات مهم مطرح در زمینه‌ی اخلاق پزشکی، بحث رضایت بیماران در انجام اعمال پزشکی است. این موضوع نیز در حقوق مطرح گردیده و قانون‌گذار در قانون مجازات اسلامی به تبیین و شرایط اخذ رضایت، مشروع بودن عمل طبی یا جراحی، اهلیت رضایت‌دهنده و... پرداخته است. با این تفاوت که رضایت در اخلاق پزشکی دارای اقسامی از جمله رضایت صریح، ضمنی و آگاهانه است. اما در قانون مجازات اسلامی تنها به بیان رضایت اکتفا شده است بدون این‌که مشخص باشد که منظور قانون‌گذار، کدام یک از اقسام رضایت است. اهمیت این موضوع از آن‌جایی است که اگر از بیمار اخذ رضایت با توجه به شروط مد نظر قانون‌گذار صورت نگیرد موجب ضمان پزشک خواهد بود. در این مقاله ضمن بیان شروط مقرر قانون‌گذار در اخذ رضایت از بیمار، به بیان این مطلب که آیا رضایت مطروحه در قانون مجازات اسلامی شامل انواع رضایت در اخلاق پزشکی می‌شود یا خیر، ضمانت اجرای عدم رعایت این شروط و به بررسی این مطلب که منظور از ضمان در صورت عدم اخذ رضایت چیست و دیگر مواردی که به اخذ رضایت از بیمار مربوط می‌گردد، پرداخته می‌شود.

---

در رابطه‌ی میان پزشک و بیمار اعتماد سرمایه‌ی اجتماعی بزرگی محسوب می‌شود. اعتماد میان پزشک و بیمار عاملی مؤثر در بهبود بیمار و رضایت پزشک است. اما تا از چیستی اعتماد و شناخت آن سخن نگوییم نمی‌توان به تحقق آن امیدوار باشیم. به معنای دیگر، تحقق خارجی و تقویت اعتماد در رابطه‌ی میان پزشک و بیمار مستلزم شناخت دقیق اعتماد و مؤلفه‌های آن است که این پژوهش آن را انجام داده است. لذا قبل از هر کار  لازم است که ابتدا اعتماد را از منظر لفظ و مفهوم بشناسیم و مورد تحلیل قرار دهیم. در این مقاله که با استفاده از مرور مقالات و روش تحلیل محتوا و هم‌چنین تحلیل منطقی نوشته شده است، پس از بر شمردن نظرات اندیشمندان در باب اعتماد و بیان مایه‌ی اصلی آن‌ها به استخراج 23 مؤلفه از اعتماد پرداخته‌ایم وسپس این مؤلفه‌ها را در رابطه‌ی میان پزشک و بیمار مصداق بخشیده‌ایم. نتیجه آن‌که اعتماد میان پزشک و بیمار را از سه منظر می‌توان مورد تحلیل قرار داد: یکی ناظر به بیمار با 5 مؤلفه، دیگری ناظر به پزشک با 2 مؤلفه و سومی ناظر به رابطه‌ی پزشک و بیمار با 9 مؤلفه و بدون شناخت این مؤلفه‌ها و تفکیک آن‌ها نمی‌توان به تحلیل و کنکاش در تحقق خارجی اعتماد پرداخت.

---

با توجه به ابلاغیه‌ی سال 1390 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مبنی بر اختصاص 10 درصد تخت‌های بیمارستان‌های دولتی به افراد خیلی مهم (VIP) و خبر گسترش تدریجی این تخت‌ها در کشور، این موضوع در مراکز دولتی اهمیت خاصی پیدا کرده است و لازم است پیامد‌های مختلف این پدیده به‌دقت مورد بررسی قرار گیرد. بخش‌های ویژه‌ی افراد خیلی مهم به معنای بخش‌هایی است که افراد با توانایی مالی خاص می‌توانند در آن از خدمات سلامت ویژه‌ای بهره‌مند شوند. در این مطالعه بعد از بررسی سیستماتیک این امتیاز ارائه شده به افراد خیلی مهم، ارائه‌ی این خدمات از سه منظر اقتصادی، مدیریتی و اخلاقی مورد بررسی قرار گرفته است. در هر یک از ابعاد مذکور ارائه‌ی خدمات ویژه می‌تواند دارای فواید و مضراتی باشد که مطابق با شرایط درونی و برونی هر سیستمی در حوزه‌ی سلامت می‌توان برای استقرار یا ممانعت از راه‌اندازی آن تصمیم‌گیری کرد. حال که با توجه به شرایط حاکم در عرصه‌ی سلامت لزوم راه‌اندازی بخش‌های افراد خیلی مهم حتی به‌عنوان راه حلی کوتاه‌مدت و رفع بحران احساس شده و توصیه می‌شود، باید این مهم همراه با راهکارهایی برای هر چه اخلاقی‌تر کردن این فرایند از جمله اعمال محدودیت در ارائه‌ی این خدمات در بخش‌ها، توجه به بافت فرهنگی و اجتماعی منطقه، پایش‌های دوره‌ای، واقعی کردن تعرفه‌ها و مواردی دیگر باشد.

---

دفاع از بیمار یکی از جنبه‌های ضروری اخلاق حرفه­ای پرستاران است که به افزایش استقلال، ایمنی و رعایت حقوق بیماران می‌انجامد. به‌نظر می­رسد که نگرش پرستار نسبت به نقش دفاع از بیماران می‌تواند بر روی ایفای این نقش و بهبود رابطه‌ی پرستار- بیمار مؤثر باشد. هدف مطالعه‌ی حاضر بررسی نگرش پرستاران در مورد نقش مدافع بیماران در بیمارستان‌های آموزشی کرمان است. داده ­ها­ی این پژوهشِ توصیفی - تحلیلی از طریق پرسشنامه­ی پژوهشگر­ساخته بین 385 پرستار در 4 بیمارستان آموزشی کرمان به‌صورت سهمیه­ای جمع‌آوری و با نرم افزار SPSS به‌صورت آمارتوصیفی و استنباطی تحلیل شد. در مجموع، نگرش پرستاران از نقش مدافع بیمار مثبت ارزیابی شد و ارتباط معنی‌داری بین سن، جنس، تجربه‌‌ی کاری، شرکت در کارگاه­ آموزش اخلاق و نگرش پرستاران مشاهده شد. بین نگرش و تحصیلات پرستاران ارتباط معنی‌دار نبود. نگرش پرستاران بیمارستان اعصاب و روان مناسب­تر ارزیابی شد و اکثر شرکت‌کنندگان به توانایی و وظیفه‌ی اخلاقی‌شان برای ایفای این نقش اطمینان داشتند. جنبه‌ی شناختی نگرش پرستاران نسبت به نقش دفاع از بیماران قوی‌تر از جنبه‌ی رفتاری بود. با وجود عدم تأثیر معنی‌دار تحصیلات، تمایل پرستاران برای ایفای این نقش با افزایش تجربه‌کاری بیش‌تر می­شد. در بیمارستان اعصاب و روان، پرستاران با استقلال بیش‌تر و ارتباط قوی­تر با بیماران به نیازهایشان آشنا­تر بودند و برای دفاع از آن‌ها تلاش بیش‌تری می­کردند. نتایج این مطالعه نشان می­دهد که پرستاران ایرانی سال‌هاست که مدافع بیمارانشان هستند. برای تضمین ایفای این نقش در کشور به تقویت نگرش پرستاران از طریق برگزاری کارگاه‌های آموزش اخلاق نیاز است.

---

حقوق بیمار محور اصلی اخلاق پزشکی بالینی است. با مروری بر سیر تاریخی «حقوق بیمار» اهمیت جهانی موضوع در عرصه‌ی حوزه‌ی مدیریت نظام سلامت نمایان می‌شود. ابلاغ منشور حقوق بیماران اگرچه به‌عنوان نقطه‌ی شروعی برای حرکت در راستای تأمین حقوق بیماران است ولی بدون لحاظ مدل‌های روشمند مدیریتی اعمال آن در بدنه‌ی نظام ارائه‌ی خدمات سلامت، ناکارآمد خواهد بود.

برای ارزیابی وضعیت تحقق حقوق بیمار دو رویکرد کلی وجود دارد که هر کدام مزایا و ضعف‌های خاص خود را دارد. می‌توان از مدل اعتبار‌سنجی بیمارستانی استفاده کرد. بدین صورت که مؤلفه‌های اصلی حقوق بیمار را مشخص و برای هر کدام بسته به مشخصه‌ی آن معیارها و زیر معیارهایی را تعیین کرد و از ابزار متناسبی برای ارزیابی آن در بیمارستان‌ها بهره گرفت. این رویکرد می‌تواند دید مناسبی از تدابیر انجام شده در محیط بیمارستان برای تحقق حقوق بیمار در اختیار مدیریت قرار دهد اما وزن نگرش ذی‌نفعان در این خصوص کم‌رنگ است. به‌عبارت دیگر، در این مدل الزامی ندارد نگرش بیماران بیمارستانی که وضعیت مطلوبی به لحاظ تدابیر به‌عمل آمده برای تحقق حقوق بیمار دارد با این نتایج هماهنگ باشد. به‌عبارت دیگر، به لحاظ تئوریک می‌توان بیمارستانی را در نظر داشت که به لحاظ الزامات تحقق این حقوق وضعیت مطلوبی را نداشته باشد اما به‌واسطه‌ی مطالبات پایین‌گیرندگان خدمات نگرش ایشان نسبت به این حقوق مثبت باشد. در این مجال پژوهشگر مدل پیشنهادی خود را برای سنجش میزان تحقق حقوق بیمار بر مبنای نگرش گیرندگان خدمات معرفی می‌کند. دلایل این رویکرد عبارت است از:

الف) در این رویکرد مطالبات گیرندگان خدمات در ارزیابی لحاظ شده است. به‌عبارت دیگر، حقوقی که از درجه‌ی بالاتری از اهمیت از دید گیرندگان خدمات برخوردارند، بیش‌تر مورد توجه این مدل از ارزیابی قرار می‌گیرد. مدیر مجموعه با مراجعه به نتایج این بررسی می‌تواند اشراف مناسب‌تری نسبت به دیدگاه گیرندگان خدمات مورد بررسی در خصوص وضعیت تحقق حقوق بیمار پیدا کند. در این مدل از ارزیابی ممکن است در منطقه‌ای که مطالبات گیرندگان خدمات از حقوق بیمار پایین‌تر است نتایج مطالعه وضعیت بهتری را در خصوص حقوق بیمار در بیمارستان مورد نظر نسبت به منطقه‌ی دیگر گزارش دهد.

ب) با مقایسه‌ی نگرش گیرندگان خدمات نسبت به اهمیت هر مؤلفه‌ی حقوق بیمار در هر بخش، هم‌چنین، مقایسه‌ی وضعیت تحقق حقوق بیمار در واحد‌های مختلف بیمارستان از دید گیرندگان خدمات، مدیریت می‌تواند اشراف جامع‌تری نسبت به موضوع پیدا کرده و با آسیب‌شناسی مناسب‌تر مداخلات مناسب‌تری را اتخاذ کند. مدل طراحی شده که در این سمینار معرفی می‌شود شامل پرسشنامه‌ای است که در نه محور و سی مؤلفه، تحقق ابعاد مختلف حقوق بیمار را بر اساس نگرش بیمار ارزیابی می‌کند. محور‌های مختلف بر اساس نگرش گیرندگان خدمات وزن‌دهی شده و ضریب هر محور مشخص می‌شود. نتایج این مدل از ارزیابی خصوصاً زمانی که به همراه بررسی نگرش سایر ذی‌نفعان خصوصاً ارائه‌کنندگان خدمات سلامت انجام شود، در کنار مدل اعتبار‌سنجی می‌تواند اشراف مناسبی را در خصوص وضعیت تحقق حقوق بیمار در مراکز بیمارستانی برای مدیریت بیمارستانی ایجاد کند.

---

آموزش جنسی به معنای ارائه‌ی دانش و مهارت‌های لازم برای اخذ تصمیمات آگاهانه، مسؤولانه و سالم در خصوص مسائل جنسی است. اهمیت برنامه‌های آموزش جنسی با توجه به‌دسترسی آسان به منابع اطلاعاتی که گاهی غلط هستند، تغییر در شکل زندگی و خطراتی مانند ایدز، خشونت‌های جنسی و بارداری‌های ناخواسته که نه تنها جوانان بلکه خانواده‌ها و جوامع را تهدید می‌کند بر کسی پوشیده نیست. اما بر سر نحوه‌ی ارائه و محتوای این آموزش‌ها همواره بحث‌های جدی وجود داشته است. یک نگرانی عمده در این مورد تأثیر این آموزش‌ها بر رفتارهای جنسی، سلامت افراد و جامعه و نیز ترویج فعالیت جنسی خارج از عرف در جامعه و به‌خصوص میان جوانان است اما شواهد علمی تأیید می‌کنند که نبود اطلاعات مناسب با احتمال بیش‌تر شروع فعالیت‌های جنسی پیش از ازدواج و در سن کمتر و با شرکای جنسی بیش‌تر همراه بوده و بسیاری از این افراد در معرض خطراتی هم‌چون سوء استفاده جنسی، بارداری ناخواسته یا ابتلاء به بیماری‌های منتقله به روش جنسی هستند. اما سؤال اساسی که در این‌جا مطرح می‌شود این است که پرده‌پوشی در این موارد قادر به حفظ جامعه خواهد بود؟ اگر دانستن و اطلاعات مناسب به منظور حفظ سلامت جنسی را از جمله حقوق مرتبط با سلامت در افراد جامعه بدانیم، آیا از نظر اخلاقی مجاز هستیم افراد و به‌خصوص جوانان را از اطلاعات و توانایی‌هایی که برای سلامت حال و آینده‌ی آن‌ها ضروری است محروم کنیم؟ و بالاخره آیا عدم آموزش توسط مجاری قانونی و علمی به معنای عدم جست‌وجوی اطلاعات و کسب این اطلاعات از منابعی که هیچ کنترلی بر آن‌ها وجود ندارد است؟

---

هر چند سرآغاز بحث اخلاق پزشکی به سالیان بسیار پیش از میلاد مسیح بر می‌شود ولی مایه‌ی تأسف است که یک کریکولوم آموزشی اخلاق پزشکی که مورد قبول عموم در سطح جهان باشد وجود ندارد. در کشور ما نیز این نقیصه وجود دارد و از دانشگاهی به دانشگاهی دیگر برنامه‌ی آموزش اخلاق پزشکی تفاوت می‌کند و حتی در گروه مدرسان اخلاق پزشکی نیز بسیار متنوع و مختلف است. این درحالی است که پزشکی یک حرفه است و آموزش و رعایت اخلاق پزشکی از عناصر جدایی‌ناپذیر آن است. اگر جامعه‌ی پزشکی به‌نحو مطلوب به اخلاق پزشکی مزین و عامل به آن باشد در آن صورت ما از سویی شاهد اعتماد روز افزون آحاد جامعه به پزشکان و از سوی دیگر شاهد حداقل موارد قصور پزشکی و شکایات از جامعه‌ی پزشکی خواهیم بود. والا هم‌چنان نظاره‌گر شرایط نامطلوب کنونی و افزایش بی‌اعتمادی بیش‌تر مردم، شکایات و نارضایتی آنان و نزول ارزش و جایگاه اجتماعی پزشکان خواهیم بود که این نه به نفع جامعه و نه به نفع مردم خواهد بود.. دبیر اسبق انجمن آموزش پزشکی اروپا می‌گوید: پزشکی به انتهای خود رسیده است اگر برای اعتلای اخلاق حرفه‌ای چاره اندیشی نشود. رعایت حقوق انسانی، رعایت عدالت، خودمختاری فردی، راستگویی، رازداری، ارائه‌ی مناسب‌ترین خدمات درمانی و پیشگیری از عوارض از اصول اخلاق پزشکی است که پزشک باید آن‌ها را تمام و کمال رعایت کند. امروزه، مسائل و موضوعات نوینی در حرفه‌ی پزشکی بروز کرده است؛ مثل اتانازی، پیوند اعضا، همانندسازی، درمان در سطوح ژنی، اهدا اسپرم، پرورش جنین در رحم دیگران، سقط جنین قانونی و.. که هر کدام بحث‌های اخلاقی خاص خود را می‌طلبد. یکی از این موارد، حق سقط جنین قانونی برای مادر است. ماده واحده‌ی سقط جنین: سقط درمانی با تشخیص قطعی سه پزشک متخصص و تأیید پزشکی قانونی، مبنی بر بیماری جنین که به علت عقب افتادگی یا ناقص‌الخلقه بودن موجب حرج مادر است یا بیماری مادر که با تهدید جانی مادر توام باشد قبل از ولوج روح با رضایت زن مجاز است و مجازات و مسؤولیتی متوجه پزشک مباشر نیست. بر اساس این ماده واحده و با توجه به اصول اخلاق پزشکی، برای مادر حقوقی مترتب می‌شود که عبارت است از تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین قبل از ولوج روح (تا پایان 18 هفتگی حاملکی بر اساس LMP و تشخیص بیماری‌های تهدید‌کننده‌ی جان مادر در صورت ادامه‌ی حاملگی قبل از ولوج روح در جنین در صورت مراجعه‌ی مادر به پزشک. عدم تشخیص به‌موقع ناهنجاری‌های جنین و بیماری‌های جنین و مادر امکان اقدام به سقط قانونی را از مادر سلب می‌کند که اولاً با اصل اخلاقی ارائه‌ی خدمات تشخیصی و درمانی مطلوب و سودمند به بیمار در تعارض است و موجب رنج و عذاب جسمی و روانی برای مادر می‌شود و ثانیا در صورت شکایت بیمار، موضوع از جنبه‌ی قصور پزشکی قابل پیگیری است. با عنایت به این اصل اخلاق پزشکی که پزشکان را ملزم به ارائه‌ی خدمات تشخیصی درمانی مناسب و سودمند و پیشگیری از بروز صدمه و ضرر به بیمار می‌کند و با عنایت به این‌که در صورت عدم تشخیص بیماری و ناهنجاری جنین یا بیماری مادر پیش از ولوج روح، امکان اقدام به سقط قانونی از مادر سلب می‌شود، در این صورت پزشک مسؤولیت اخلاقی و قانونی خواهد داشت. آشنایی دقیق از قانون سقط جنین و آیین‌نامه‌ی اجرایی آن از نظر اخلاقی و قانونی برای پزشکان مفید و سودمند خواهد بود.

---

آموزش پزشکی و تربیت دانشجویان به‌عنوان نسل فردای پزشکان جامعه دارای اهمیت فوق العاد‌ه‌ای است. یکی از مهم‌ترین اجزای آموزش پزشکی، آموزش بالینی است که در این دوره دانشجویان مهارت‌‌های لازم برای طبابت در آینده را کسب می‌کنند. از اساسی‌ترین مسائل در آموزش بالینی، اخلاق پزشکی است. در سالیان اخیر دانشگاه‌‌های علوم پزشکی کشور تلاش‌‌های گسترد‌ه‌ای در جهت آموزش اخلاق پزشکی به دانشجویان داشته و پیشرفت‌‌های چشمگیری در این زمینه صورت گرفته است. به‌نظر می‌رسد برای نهادینه شدن و کاربردی کردن این آموزش‌‌ها لازم است راهنمای اخلاقی حقوق بیمار در آموزش پزشکی تدوین شود. در این مطالعه با بررسی جامع متون، مقالات و راهنماهای مرتبط با رعایت حقوق بیمار در مراکز آموزشی، پیش نویس اولیه راهنمای اخلاقی آموزش بر بالین بیمار در مراکز آموزشی تدوین شد. سپس پیش نویس اولیه در گروه‌‌های ذینفع شامل بیماران، اساتید بالینی، دانشجویان مقاطع مختلف بالینی و کارشناسان اخلاق پزشکی به بحث گذاشته و نظرات گروه‌‌ها گردآوری و طبقه‌بندی شد. در مرحله‌ی آخر پیش نویس اولیه و نظرات جمع‌آوری شده، در جلسه‌ی هم اندیشی با حضور نمایندگانی از گروه‌‌های ذی‌نفع ارائه و با اعمال تغییرات، متن نهایی راهنمای اخلاقی آموزش بر بالین بیمار در مراکز آموزشی- درمانی تدوین شد.

---

کمیته‌های اخلاق بیمارستانی برای حل و فصل تعارضات زیست‌پزشکی تشکیل می‌شوند. حل تعارضات‌های زیست‌پزشکی، صرفاً با قضاوت علمی امکان پذیر نیست و در بعضی موارد تصمیم‌گیری فراتر از توان متخصص پزشکی است. سایر وظایف این کمیته‌ها شامل آموزش اخلاق زیستی برای اعضای خود و کارکنان حوزه‌ی سلامت، مشاوره‌ی اخلاق زیستی، توسعه‌ی راهنماها و سیاست‌گذاری در حوزه‌ی اخلاق زیستی است. کمیته‌های اخلاق بیمارستانی در بیمارستان‌های کشور بنا به دلایلی از جمله آموزش ندیدن اعضاء، عملاً کارآیی لازم را ندارند و غیرفعال به‌نظر می‌رسند. برای فعال‌کردن این کمیته‌ها، علاوه بر اصلاح ساختار آن‌ها، آموزش کارکنان حوزه‌ی سلامت در مورد ساختار، اهداف، وظایف، ترکیب اعضاء کمیته‌ها در ایران و سایر کشور‌ها ضرورت دارد. به‌نظر می‌رسد در بعضی از موارد به‌علت عدم آموزش کافی اعضا کمیته‌ها کارآیی لازم را جهت انجام وظایف ندارند که موجب سرگردانی و بلاتکلیفی پزشکان و کارکنان سلامت می‌شود. بدین منظور مطالعه‌ای برای بررسی تأثیر آموزش بر روی آگاهی و نگرش اعضای کمیته‌ها در مورد کلیات اخلاق پزشکی و کمیته‌های اخلاق بیمارستانی انجام شد. در جریان برنامه‌ریزی دومین کنگره‌ی کشوری اخلاق پزشکی در اسفندماه 1390 در دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، کارگاهی با عنوان همایش یک‌روزه‌ی اعضای کمیته‌های اخلاق پزشکی بیمارستان‌های استان اصفهان‌ در سالن جنبی و هم‌زمان با کنگره برگزار گردید. مهم‌ترین موضوعات شامل کلیات اخلاق پزشکی (فلسفه‌ی اخلاق پزشکی، فلسفه‌ی اخلاق پزشکی اسلامی، رضایت و برائت، آغاز و پایان حیات) و ساختار، اهداف، وظایف، ترکیب اعضای کمیته‌ها در ایران و سایر کشورها توسط اساتید و دانشجویان PhD اخلاق پزشکی، به‌صورت سخنرانی به‌مدت 5 ساعت برای اعضای کمیته‌های اخلاق پزشکی بیمارستان‌های استان ارائه گردید و پیش از شروع جلسه، پرسشنامه‌ای با 16 سؤال به‌عنوان پیش‌آزمون در اختیار شرکت‌کنندگان قرار گرفت. پس از پایان همایش مجدداً پرسشنامه‌ی قبلی به‌عنوان پس‌آزمون توزیع گردید. نتایج دو مرحله با هم مقایسه شد. آنالیز واریانس با اندازه‌های تکراری نشان داد که متغیرهای جنس، سابقه‌ی کار و شغل تأثیری بر نتایج ندارد. اختلاف بین پیش‌آزمون و پس‌آزمون ناشی از آموزش ارائه‌شده در جلسه بود. آموزش مداوم موضوعات مطرح در حوزه‌ی اخلاق پزشکی برای اعضای این کمیته‌ها برای محافظت از تصمیمات شایسته‌ی بیماران و مسؤولیت‌های قانونی مؤسسات و کارکنان سلامت ضرورت دارد. این آموزش‌ها باعث خواهد شد تا کمیته‌ها در جهت برطرف کردن نیاز‌های بیماران و کارکنان و مؤسسات سلامت حرکت کنند.