اخلاق و تاریخ پزشکی ایران

---

پیشرفت های علمی عصر حاضر در زمینه دسترسی، پردازش، ذخیره و انتقال اطلاعات به طور چشم گیری موجب توسعه فناوری‌های گوناگون اطلاعاتی شده و اطلاعات را به سمبل عصر حاضر مبدل کرده است. کاربرد گسترده فناوری های اطلاعات و ارتباطات در زندگی اجتماعی بشر به شکل گیری جوامع اطلاعاتی منجر گشته که در آن تأکید اصلی بر روی سیستم های کامپیوتری و شبکه های اطلاعاتی است. در حال حاضر، فناوری های گوناگون اطلاع رسانی پزشکی بخش مهمی از زیرساختار سلامت جامعه را تشکیل می دهند. این فناوری ها بر ایجاد و کاربرد روش ها و سیستم هایی برای گردآوری، پردازش و تفسیر داده های بیمار به کمک اطلاعات حاصل از پژوهش های علمی پرداخته و از طریق کاهش محدودیت های زمانی و مکانی موجب افزایش امکان دسترسی مردم به خدمات پزشکی، ارتقا کیفیت مراقبت از بیمار و کاهش هزینه های این خدمات می شوند. از دیگر سو، رعایت اصول اخلاقی در پزشکی موضوع مهمی است که از دیرباز مورد توجه خاص مدیران سیستم های بهداشتی و درمانی بوده است. توسعه روزافزون فناوری های دیجیتالی و کاربرد آن ها در حوزه علوم پزشکی با وجود دارا بودن مزایای بی شمار، مدیران این سیستم ها را که در جوامع اطلاعاتی با فناوری های گوناگون اطلاع رسانی پزشکی و هم چنین اطلاعات و سوابق بیماران سر و کار دارند،  با چالش های جدیدی روبه رو ساخته که اغلب در نتیجه تقابل یا عدم رعایت اصول اخلاقی در پزشکی نوین ایجاد می شوند. رعایت اخلاق پزشکی در جوامع اطلاعاتی و توجه به چهار اصل مهم مطرح در آن یعنی سودمندی، اختیار، صداقت و عدالت در جریان کاربرد فناوری های اطلاع رسانی پزشکی برای مقابله با این چالش ها کاملا ضروری است. طرح و بررسی چالش های اخلاقی در زمینه تولید، دسترسی، اشاعه، ذخیره سازی و استفاده از اطلاعات بیمار در محیط های الکترونیکی و تدوین راهکارهای مناسب و عملی می‌تواند به رعایت اخلاق پزشکی و حمایت از اصول سودمندی، مساوات، عدالت، اختیار و احترام به آزادی های فردی در جوامع اطلاعاتی رو به رشد کمک نماید.

---

زمینه و هدف: در حال حاضر یکی از مشکلات عمده در زمینه اخلاق پژوهش به ویژه در تحقیقات علوم پزشکی، چگونگی اجرایی کردن کدهای اخلاقی و التزام محققان به اجرا کردن آن می­باشد. به منظور اجرایی کردن کدهای اخلاقی، در این مقاله سعی شد جزئیات فعالیت های هر یک از عناصر دخیل در مراحل مختلف تحقیق ، به صورت تفصیلی پیشنهاد شود.

روش­ کار: جهت تدوین دستورالعمل­های لازم برای اجرایی کردن کدهای اخلاق پزشکی در حیطه­های مختلف مدیریتی و اجرایی در دانشگاه­ها و مراکز تحقیقاتی علوم پزشکی،  یک کارگاه 2 روزه با حضور شرکت کنندگانی از دانشگاه­های علوم پزشکی تیپ 1، 9 دانشگاه دارای مراکز تحقیقاتی، انستیتو پاستور، شبکه­های تحقیقاتی  مولکولی و سلول­های بنیادی و در نهایت اعضای  کمیته کشوری اخلاق در پژوهش ترتیب داده شد.

بحث و نتیجه گیری: اعضای شرکت کننده با توجه به نوع تخصص و حوزه مدیریتی به 5 کار گروه تقسیم شده، نسبت به تدوین  شرح وظایف اقدام کردند. این 5 کار گروه شامل: 1) شرح وظایف کمیته اخلاق در پژوهش در دانشگاه­ها، 2) شرح وظایف معاونان و مدیران پژوهشی دانشگاه­ها و مراکز تحقیقاتی علوم پزشکی، 3) شرح وظایف اساتید راهنما، مجری طرح، مدیر و معاون پژوهشی گروه و شورای پژوهشی گروه، 4) شرح وظایف کمیته روابط بین‌الملل دانشگاه­ها و 5) شرح وظایف کمیته انتشارات بودند. با توجه به اهمیت رعایت اخلاق پزشکی و دخالت عوامل محیطی، جامعه شناختی، فرهنگ بومی هر منطقه و امکانات اجرایی موجود، اجرایی کردن کدها نیازمند همکاری جمعی و عزم ملی محققین، دست اندرکاران امر پژوهش و مدیریت کلان کشور می­باشد.

---

زمینه و هدف: هفتاد سال از نخستین آزمایش لوبوتومی بر بیماران اعصاب و روان می گذرد. این آزمایش در آغاز، بهبود شرایط بیماران روان پریش، مجرمان جنسی، اسکیزوفرنی و مانند آن را دنبال می کرد، ولی با گذشت روزگار، آثار زیان بار آن جلوه گر شد. به این ترتیب با طرح انتقادات گسترده، دامنه آن محدود گردید، به گونه ای که امروزه در مواردی دارو درمانی و در موارد محدودی هم شیوه های جدید تر اعمال جراحی نظیر (Capsulotomy) و (Cingulotomy) تجویز می شود. در گذشته، پزشکان و متخصصان در برخی از اعمال جراحی لوبوتومی بدون توجه به رضایت یا عدم رضایت بیماران به درمان، صرفاً با استناد به لزوم رعایت مصلحت بیمار یا جامعه، آنان را تحت جراحی های بسیار خطرناک قرار می دادند که در مواردی، اقامه دعاوی را به دنبال داشت تا این که در برخی  کشورها مانند کانادا، قانون گذار با وضع مقررات خاصی در این موضوع مداخله کرد و به دنبال آن، مخالفت ها در گرفت و مباحث جنجال برانگیزی هم در حوزه حقوق و اخلاق پزشکی مطرح گردید.   

روش کار: برای نگارش این مقاله، از کتاب ها و مقالات مرتبط در این زمینه استفاده شد. مقالات مرتبط از طریق جست وجو با استفاده از کلمات کلیدی لوبوتومی، اجبار به درمان مجرمین و اخلاق یافت شد.

بحث و نتیجه گیری: مطالعه چند پرونده معروف مربوط به جراحی لوبوتومی  روشن می سازد که این درمان آثار زیان باری به دنبال داشته، اخلاق پزشکی  و حقوق، چنین درمانی را  با رضایت و یا حتی بدون رضایت و تنها به استناد رعایت مصلحت  جامعه و بیمار روا نمی دانند.

---

درباره جنبه های نظری بحث کرامت انسانی و ابعاد گوناگون شبکه معنایی آن و به خصوص آنچه که به آموزه های اخلاقی در این زمینه مربوط می شود، نکات زیادی از سوی فلاسفه اخلاق و دست اندرکاران اخلاق پزشکی مطرح شده است. نگاهی به آثار انتشار یافته در این زمینه آشکار می سازد که بسیاری از نویسندگانی که در این قلمرو به اظهار نظر پرداخته اند به طور عمده از منظر متعارف استدلال های فلسفی متکی بر حقوق یا عدالت، استدلال های کلامی متکی بر آموزه های دینی، اخلاقیات متکی بر اصالت مصداق particularism ، یا پراگماتیسم بحث درباره مسأله حرمت و کرامت اشخاص را به پیش برده اند. در مقاله حاضر کوشش می شود با استفاده از دیدگاه های برخی از فیلسوفان تحلیلی معاصر از منظری تازه و غیر متعارف به مسأله توجه شود. استدلال اصلی مقاله بر مفهوم محوری "ارزش حیات" استوار است. همه کسانی که در خصوص تحقیقات در حوزه سلول های بنیادی و مسأله مجاز بودن یا عدم وجود جواز اخلاقی برای پژوهش در مورد رویان های اولیه موضعی اتخاذ می کنند، یا کسانی که در زمینه اخلاقی بودن یا نبودن سقط جنین اظهار نظر می کنند یا آنان که می کوشند برای مسأله دشوار نحوه تخصیص منابع محدود درمانی راه حل مناسبی پیشنهاد کنند، دست کم به نحو شهودی باور دارند که حیات یک ارگانیزم انسانی، در هر شکلی، دارای ارزش ذاتی است، ولو آنکه این ارگانیزم در حالت کاملا تحول نیافته و در مرحله تخمک تازه لقاح یافته یا رویانی باشد که آماده جای گذاری در رحم است، یا جنینی که سیستم مغز و اعصابش شکل گرفته، یا انسان بالغی که در حیات اجتماعی خود دچار سقوط اخلاقی شده است. این اندیشه که برخی چیزها یا رویداد ها به خودی خود ارزشمندهستند- یعنی ما به آن ها برای خودشان احترام می گذاریم نه از این بابت که به علائق یا منافع ما خدمت می کنند- بخشی آشنا از تجربه های ماست. چنین باوری به تدریج از طریق تجربه های مستمر ما در زیست- محیط برای ما حالت "شهودی" پیدا کرده است. حال اگر با نظر ثانوی و از روی رویت در این باور شهودی دقیق شویم به جنبه های تازه ای از معانی پنهان آن پی می بریم. به عنوان نمونه به این نکته توجه می کنیم که از باورِ"ارزش داشتن حیات انسانی به نحو ذاتی" نمی توان چنین نتیجه گرفت که باید تا آن جا که ممکن است حیات انسانی را تکثیر کرد. درست به عکس، شهود دیگری از مجموعه شهود های ما، به ما می گوید که دست کم در برخی از نقاط جهان بهتر است شمار کم تری افراد زندگی کنند نه شمار بیش تری. به این ترتیب این پرسش مطرح می شود که اگر ارزش ذاتی داشتن حیات انسانی لزوما به معنی مستحسن بودن تکثیر آن نیست در این صورت چگونه ممکن است که این نکته واجد ارزش و اهمیت ذاتی باشد  که حیات آدمی، همین که ظاهر شد، ادامه پیدا کند؟ مقاله می کوشد با تکیه بر ابزار فلسفه تحلیلی به این پرسش پاسخ دهد که چگونه می توان میان دو مفهوم به ظاهر متعارض "ارزش ذاتی حیات" و "اخلاقی بودن قربانی کردن حیات تحت شرایط خاص" آشتی برقرار کرد.

---

در آثار به‌جای مانده از اطبای مسلمان، به‌ویژه محمدبن زکریای رازی، نکات مهمی در ارتباط با اخلاق پزشکی
مطرح شده است که می‌توان آن‌ها را در سه بخش عمده مطرح کرد:

1-رعایت موازین اخلاقی در پرداختن به حرفه‌ی پزشکی: رازی با توجه به نظریات پزشکان برجسته‌ی معاصر و
پیش‌کسوت خود، تأکید زیادی بر ویژگی‌‌های شخصیتی متعددی می‌کند که پزشک باید از آن‌ها برخوردار باشد تا بتواند شایسته‌ی طبابت باشد. به‌عنوان مثال، وارستگی و آراستگی در ظاهر و رفتار، رازداری، پرداختن به مطالعه، خودداری از اتلاف وقت در کار‌های بیهوده و ناشایست، عدم توجه به مادیات و استفاده از طبابت به‌عنوان تجارت، داشتن اعتماد به‌نفس مناسب در هنگام کار و احترام گذاشتن به بیمار، از ویژگی‌‌های پزشک خوب به‌شمار می‌آیند.

2-رعایت موازین اخلاقی در امور پژوهشی: یکی از ویژگی‌‌هایی که رازی را نسبت به اکثریت پزشکان - و حتی ابن سینا - ممتاز می‌کند، رعایت اخلاق در پژوهش است. رازی، هر جمله و نقل قولی را با ذکر مأخذ می‌آورد و حتی مطالبی را که از مأخذ ناشناخته می‌آورد، تأکید می‌کند که از کتابی با نویسنده‌ی مجهول آورده‌ام.  وی به پزشکانی خرده می‌گیرد که مطالب دیگران را به‌گونه‌ای نقل کرده‌اند که گویی خودشان آن را انجام داده‌اند و می‌گوید که ‌این کار، شایسته‌ی پزشک نیست.

3- رعایت موازین اخلاقی در امور درمانی: رازی برای هر اقدام درمانی، خود را موظف به رعایت اخلاق، دقت، امانت و احساس تعهد نسبت به بیمار می‌داند. به‌عنوان مثال، تأکید می‌کند که هیچ‌گاه نباید پیش از شناسایی عامل درد، داروهای ضد درد را تجویز کرد، بلکه باید عامل را شناسایی کرده، به اقدام برای زدودن آن پرداخت. در همین راستا تأکید می‌کند که در برخی از موارد پزشکان، درد چشم را با تریاک یا دیگر داروها درمان کرده‌اند که منجر به کوری شده است. هم‌چنین تأکید کرده که زیاده‌روی در مصرف برخی داروهای به‌ظاهر سودمند- هم‌چون زعفران که رنگ رخسار را نیکو می‌گرداند- ممکن است به عوارض وخیم و حتی غیر قابل جبرانی بینجامد. هم‌چنین می‌افزاید که باید از به‌کار بردن داروهای متعدد برای برطرف کردن علامت‌های مختلف خودداری کرد، زیرا ممکن است چند علامت، همگی مربوط به یک عامل باشند و با درمان عامل، همه‌ی آن علایم زدوده شوند.  در اصل مقاله هر کدام از موارد فوق به تفصیل مورد بحث قرار گرفته است.

---

در اسلام زندگی انسان به‌قدری ارزش دارد که قرآن کریم نجات جان یک انسان را با نجات جان تمامی انسان‌ها برابر می‌داند. از سوی دیگر، در این مکتب الهی زندگی افراد متعلق به آن‌ها نبوده و جان انسان به‌عنوان امانتی الهی قلمداد می‌شود که حفظ آن از واجبات غیر قابل انکار است.  از جمله مواردی که  اخلاق پزشکی در دنیای مدرن با آن رو به رو شده است، مسأله‌ی خودکشی با همکاری پزشک و اتانازی (Euthanasia) یا همکاری آگاهانه با بیمار در پایان بخشیدن به زندگی پر درد و رنج وی است. دیدگاه‌های فلسفی و اخلاقی ادیان مختلف در خصوص انجام اتانازی متفاوت است. از دیدگاه مکاتب انسان‌محور و غیرالهی، بیمار برای رهایی از درد می‌تواند آگاهانه مرگ خود را انتخاب نماید و بهره‌مندی او از حق مرگ با‌عزت و بی‌درد همانند حق زندگی باعزت است. این باور در بسیاری از موارد اجرای اتانازی یا قتل ترحم‌آمیز را توجیه نموده و آن را قانونی کرده است.  با این وجود، در اکثر کشورها، از منظر دین و قانون، اتانازی امری مطرود به‌شمار می‌آید. انجمن جهانی پزشکی World Medical Association (WMA)  در بیانیه‌ی خود بر اساس سوگندنامه‌ی بقراط،  اتانازی را به هر شکلی محکوم کرده و آن را غیراخلاقی می‌داند. لذا توجه بیش‌تر به مسائل اخلاقی پزشکی یک ضرورت اجتناب‌ناپذیر است. این نوشتار با بهره‌گیری از آیات و روایات دیدگاه‌های اسلام را در مورد قتل ترحم‌آمیز تشریح نموده و آن را با دیدگاه‌های اخلاق پزشکی نوین مقایسه می‌نماید.

---

امروزه تحولات فرهنگی موجب افزایش نگرانی افراد نسبت به وضعیت ظاهری خود  و تقاضا جهت انجام اعمال جراحی زیبایی گردیده است؛ هم‌چنین تبلیغات گسترده‌ و پیشرفت‌های اخیر در انواع تکنیک‌ها در این  افزایش تقاضا مؤثر بوده‌اند. تبلیغاتی که در آن هر نوع اصلاحی قابل دستیابی به‌نظر می‌رسد، سبب پایه‌ریزی انتظارات نادرست در افراد شده و  ماهیت واقعی جراحی پلاستیک را مخدوش نموده است. در این‌گونه مداخله‌ها، دادخواست خطای پزشکی زمانی مطرح می‌شود که بیمار از نتیجه‌ی جراحی رضایت کامل ندارد. بنابراین، با توجه به حساس‌تر بودن جراحی‌های زیبایی نسبت به سایر جراحی‌ها، تدوین استانداردهای حرفه‌ای مراقبت توسط مدافعین این رشته و کمیته‌های اخلاق ضروری به‌نظر می‌رسد. برای نگارش این مقاله از مقالات مرتبط به‌دست آمده از جست‌وجو با واژگان کلیدی استفاده شد.
پیش‌بینی این مسأله که تا چه حد افزایش تقاضا برای اعمال جراحی زیبایی، پزشکان را برای رعایت ملاحظات اخلاقی قبل از انجام جراحی تحت فشار قرار خواهد داد، بسیار مشکل به‌نظر می‌رسد. الزام اخلاقی واضح آن است که جراحی پلاستیک فقط زمانی انجام شود که نیاز واقعی به آن وجود داشته و ملاحظات کافی در مورد آن انجام شده باشد. در واقع‌، ضروری است که برای هر جراحی به‌طور مجزا اطلاعات مربوط به جراحی، کلیه‌ی عوارض احتمالی عمل و انتخاب‌های جایگزین به‌طور مکتوب در اختیار بیمار قرار گیرد و علاوه بر آن به‌طور شفاهی نیز توضیحات لازم داده شود تا بیمار به‌نحو واقع‌بینانه‌تری جهت جراحی اقدام نماید. بنابراین‌، باید چارچوب دقیق و استاندارد‌شده‌ای موجود ‌باشد تا پزشکان مطابق با آن عمل کرده و بهترین اقدام را در جهت مصلحت بیمار و بر اساس موازین اخلاقی و حقوقی و علی‌رغم تعارض منافع موجود انجام دهند.

---

شکل کارکرد بالینی پزشکان مبتنی بر یک چارچوب فلسفی است. در پزشکی مدرن غربی مدل زیست‌مکانیکی به‌عنوان زیر بنای تحقیق، آموزش و درمان انتخاب شده است. در این مقاله تلاش من بر این است که نشان دهم پیش‌نیاز ایجاد اخلاق در متن عمل در پزشکی، بازنگری در فهم وجود بشری به‌عنوان موجودی زیست‌مکانیکی است و در عوض باید مدلی جامع‌تر جایگزین شود که حتی المقدور، همه‌ی ابعاد انسانی را لحاظ کند. از دیدگاه فون فورستر، برای دست یافتن به اخلاق در متن زندگی به دو ابزار نیاز داریم: گفت‌وگو و متافیزیک. صرفاً در پارادایمی که پزشک به زیست جهان بیمار توجه دارد گفت‌وگو شکل می‌گیرد و سؤالات متافیزیکی مورد بحث قرار می‌گیرند. این بدان معناست که همان‌طور که عام‌گرایان و خاص‌گرایان بر این نظر متفق هستند، برای تصمیم‌گیری درست اخلاقی ادراک زمینه‌ی مسأله‌ی اخلاقی اهمیت کلیدی دارد.  بنابراین، نیاز به چارچوب فلسفی جایگزینی برای بهبود اخلاقیات در پزشکی احساس می‌شود.

---

رعایت حقوق بیمار در عرصه خدمات سلامت عامل مهمی در بهبود و تنظیم رابطه ارائه کنندگان و گیرندگان خدمت می باشد و طبیعتاً در مدیریت نظام سلامت از اهمیت بالایی برخوردار است.

هدف اصلی این مطالعه مقایسه‌ی نگرش بیماران به‌عنوان گیرندگان خدمات درمانی و پزشکان و پرستاران به نمایندگی از گروه ارائه‌کننده‌ی خدمات درمانی در خصوص ضرورت رعایت ابعاد مختلف حقوق بیمار در سه بیمارستان محیط پژوهش به نمایندگی از سه مدل ارائه‌ی خدمات درمانی (آموزشی - درمانی، خصوصی، درمانی - دولتی) بوده است.

مطالعه از نوع توصیفی ـ تحلیلی - مقطعی بوده و جمع‌آوری اطلاعات توسط پرسشنامه صورت گرفته که در گروه بیماران از طریق مصاحبه و توسط پرسشگر تکمیل و در گروه‌های پزشکان و پرستاران خود ایفا بوده است.

محیط پژوهش سه نمونه بیمارستان جنرال آموزشی، بیمارستان خصوصی درجه یک و بیمارستان درمانی - دولتی بود که هر سه در تهران می‌باشند. پرسشنامه مرکب از مجموعه‌ای از سؤالات کلی در مورد اطلاعات دموگرافیک و 21 سؤال در خصوص ضرورت حقوق بیمار بود که پس از مصاحبه با 143 بیمار توسط پرسشگر تکمیل و پس از ارسال برای دو گروه دیگر مطالعه توسط 143 پرستار (میزان پاسخ‌دهی 3/61 درصد) و 82 پزشک پاسخ داده شد (میزان پاسخ‌دهی 5/27 درصد). معیار میزان ضرورت هر حق با استفاده از مقیاس لیکرت از صفر (فاقد ضرورت) تا ده (ضرورت قطعی) اندازه‌گیری شده است. آنالیز اطلاعات با توجه به توزیع غیرنرمال آن با انجام آزمون‌های غیر پارامتری و از طریق نرم افزار SPSS 11.5 انجام گردید.

نتایج به‌دست آمده از این مطالعه نشان داد که کلیه‌ی گروه‌های مطالعه نسبت به ضرورت رعایت قریب به اتفاق ابعاد حقوق بیماران اذعان داشته و بیش‌ترین اختلاف نظر در گروه‌های مورد مطالعه در حقوق مرتبط به حق دسترسی بیمار به اطلاعات و حق انتخاب و تصمیم‌گیری بود. اگر چه این اختلاف نظرات در مجموع چشمگیر نبود.

بر اساس نتایج به‌دست آمده به‌نظر می‌رسد ارائه‌کنندگان خدمات بهداشتی خصوصاً گروه پزشکی باید در خصوص حقوق مرتبط با ضرورت ارائه‌ی اطلاعات به بیماران و توجه به حق انتخاب و تصمیم‌گیری ایشان آگاه شوند. چرا که بر اساس اختلاف موجود در نگرش بیماران و پزشکان در پژوهش موجود به‌نظر می‌رسد سطح مطالبات بیماران در خصوص حقوق فوق بیش از نگرش پزشکان باشد.

---

اصل رازداری پزشکی و حفظ حریم خصوصی بیماران یکی از مهم‌ترین وظایف اخلاقی در حیطه‌ی اخلاق پزشکی است که دارای سابقه‌ای دیرینه در دنیای پزشکی می‌باشد. در سوگندنامه بقراط به اهمیت این موضوع اشاره شده است و از آن به مانند امری مقدس نام برده شده است. در اسلام نیز به موضوع رازداری اهمیت زیادی داده شده است و پر واضح است که اگر این موضوع مربوط به روابط پزشک و بیمار باشد اهمیت آن دوچندان می‌شود. در بیان علت و فلسفه‌ی رازداری دلایل متعددی ذکر می‌شود که از جمله می‌توان به احترام به اتونومی بیمار و نیز جلوگیری از آسیب رسیدن به رابطه‌ی پزشک و بیمار که جز اصلی این رابطه‌ موضوع اعتماد (trust) است اشاره نمود. لذا در اکثر کدهای اخلاقی انجمن‌ها و تشکل‌های حرفه‌ای پزشکی به مسأله حریم خصوصی و رازداری تأکید فراوان شده است و حتی در بعضی از کشورها در این خصوص قوانینی وضع شده است که از این جمله می‌توان به قانون HIPAA (Health Insurace Portability and Accountability ACT) در آمریکا اشاره نمود. از طرفی لزوم رازداری یک امر مطلق نیست و ممکن است شرایطی پیش آید که پزشک ناگزیر به نقض رازداری شود؛ مثلاً در مواقعی که خطری جدی فرد دیگر یا جامعه را تهدید می‌کند. هر چند تعیین مصادیق این موارد به عهده‌ی پزشکان گذاشته شده است ولی بعضی از کشورها به فراخور شرایط، وارد تعیین مصادیق هم شده‌اند. مثلاً در بعضی از کشورها الزام پزشکان به گزارش اجباری در مورد بعضی از بیماری‌ها مثلاً گزارش مورد خلبانی که دچار صرع می‌باشد وجود دارد. بنابراین، لازم است پزشکان به قوانین و مقررات کشور یا استانی که در آن‌جا طبابت می‌کنند آشنا باشند.

---

حقوق بیمار یکی از محور‌های شاخص در تعریف استانداردها جهت اعمال حاکمیت خدمات بالینی است. در سال 1381 برای اولین بار منشور حقوق بیمار در ایران تدوین و از سوی معاونت سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ابلاغ گردید. با توجه به ضرورت تدوین متنی جامع‌ در مورد حقوق بیمار، منشور حقوق بیمار در ایران با نگاهی نو و جامع‌ و با هدف تبیین حقوق گیرندگان خدمات سلامت و رعایت موازین اخلاقی در عرصه‌ی درمان تدوین گردید که در این مقاله متن نهایی منشور ارائه و مراحل تدوین آن تشریح می‌گردد.
تدوین منشور حقوق بیمار طی مراحل مرور جامع منابع موجود، انجام مطالعه‌ی میدانی در خصوص نگرش پزشکان، پرستاران و بیماران در مورد ضرورت رعایت حقوق بیمار، تدوین پیش‌نویس منشور حقوق بیمار، نظرسنجی مکاتبه‌ای و حضوری از صاحب نظران در خصوص پیش‌نویس و نهایتاً برگزاری کارگاه مشورتی جهت بررسی جامع پیش‌نویس صورت پذیرفت. در پایان متن پیشنهادی منشور در شورای سیاست‌گذاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طرح و به تصویب رسید. متن نهایی منشور حقوق بیمار در آبان ماه 1388 از سوی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به مراکز تابعه ابلاغ گردید.
منشور جامع حقوق بیمار در 5 محور کلی و 37 بند به همراه بینش و ارزش و یک تبصره پایانی تنظیم گردیده است. محور‌های پنج‌گانه منشور شامل حق دریافت خدمات مطلوب، حق دریافت اطلاعات به نحو مطلوب و کافی، حق انتخاب و تصمیم‌گیری آزادانه بیمار در دریافت خدمات سلامت، حق احترام به حریم خصوصی بیمار و رعایت اصل رازداری و در نهایت حق دسترسی به نظام کارآمد رسیدگی به شکایات است که به ترتیب هر یک در 14، 4، 7، 9 و 3 بند تدوین گردیده است.
باید توجه داشت که اگر چه تدوین و ابلاغ منشور حقوق بیمار اقدامی ارزشمند در جهت ایفای حقوق بیماران می‌باشد، اما زمانی می‌توان به رعایت مفاد آن امیدوار بود که تمهیدات لازم جهت فرهنگ‌سازی مناسب، توجه همه جانبه به حقوق کلیه ذی‌نفعان، شناسایی موانع، راهکارهای اجرایی شدن منشور و هم‌چنین لحاظ نمودن رعایت حقوق بیماران به‌عنوان یکی از شاخص‌های ارزشیابی مراکز ارائه‌ی خدمات سلامت فراهم گردد. به‌نظر می‌رسد با توجه به شرایط و توانمندی‌های متفاوت مراکز درمانی در کشور برای رعایت کامل مفاد حقوق بیماران براساس منشور مصوب، اجرای مرحله‌ای این منشور می‌تواند مد نظر قرار گیرد.

---

از جمله مهم‌ترین شاخص‌های ارزیابی کارایی کیفی ارائه‌ی خدمات سلامت بررسی وضعیت رعایت حقوق بیمار و نحوه‌ی تعامل ارائه‌دهندگان و گیرندگان خدمات سلامت است. هدف اصلی این پژوهش مقایسه‌ی نگرش بیماران (گیرندگان خدمات درمانی) و پزشکان و پرستاران (ارائه‌کنندگان خدمات درمانی) در خصوص میزان رعایت ابعاد مختلف حقوق بیمار در سه بیمارستان به نمایندگی از سه محیط ارائه‌ی خدمات درمانی (آموزشی - درمانی، خصوصی، درمانی - دولتی) بوده است.
مطالعه‌ توصیفی ـ تحلیلی و مقطعی بوده است. جمع‌آوری اطلاعات با پرسشنامه بوده که در گروه بیماران از طریق مصاحبه و توسط پرسشگر تکمیل و در گروه‌های پزشکان و پرستاران خود ایفا بوده است.
سه محیط پژوهش بیمارستان جنرال آموزشی، بیمارستان خصوصی درجه‌ی یک و بیمارستان درمانی - دولتی بود که هر سه در تهران هستند. پرسشنامه شامل مجموعه‌ای از سؤالات در مورد اطلاعات دموگرافیک و 21 سؤال در خصوص میزان رعایت حقوق بیمار بود که از 143 بیمار پس از مصاحبه توسط پرسشگر تکمیل ‌گردید. این پرسشنامه برای دو گروه دیگر مطالعه ارسال و توسط 143 پرستار (میزان پاسخ‌دهی 3/61 درصد) و 82 پزشک پاسخ داده شد (میزان پاسخ‌دهی 5/27 درصد). معیار میزان رعایت هر حق با استفاده از مقیاس لیکرت از صفر (عدم رعایت) تا ده (رعایت کامل) اندازه‌گیری شده است. با توجه به توزیع غیر نرمال اطلاعات، آنالیز آن با انجام آزمون‌های غیر پارامتری و از طریق نرم‌افزار SPSS 11/5 انجام گردید.
نتایج به‌دست آمده از این مطالعه نشان داد که نگرش گروه‌های مطالعه نسبت به رعایت حقوق بیماران در محورهای مختلف متفاوت است. بیش‌ترین مسأله در مورد میزان رعایت حقوق مرتبط با حق انتخاب و تصمیم‌گیری بیمار است که خصوصاً در بیمارستان آموزشی وضع مطلوبی ندارد.
بر اساس نتایج به‌دست آمده به‌نظر می‌رسد ارائه‌کنندگان خدمت به‌ویژه گروه پزشکی باید در خصوص رعایت بیش‌تر حقوق مرتبط با ارائه‌ی اطلاعات به بیماران و حق انتخاب و تصمیم‌گیری ایشان آگاه شوند. چرا که بر اساس اختلاف موجود در نگرش بیماران و پزشکان در پژوهش موجود به‌نظر می‌رسد سطح رعایت حقوق فوق از دید بیماران کم‌تر از برداشت میزان آن از دید پزشکان است.

---

  رازی را یکی از بنیان‌گذاران شیوه‌ی نوین در آموزش علوم پزشکی می‌دانند. وی از جمله پیشگامانی است که استفاده از روش یادگیری بر اساس حل مشکل Problem-Based Learning) ) را در موقعیت‌های بالینی به‌کار برده است . امروزه اکثر دانشگاه‌های دنیا در پی یافتن روش‌های آموزشی هستند که بتوانند موجب گسترش و ارتقاء ظرفیت‌های تصمیم‌گیری بالینی و یادگیری مداوم و خودمحور دانشجویان گردند. در پژوهش حاضر نیز به بررسی نقش رازی در تکوین آموزش پزشکی نوین پرداخته شده است.

  در این مقاله سعی شده است از طریق دسترسی به منابع معتبر در قالب یک مقاله‌ی توصیفی نقش و تأثیرگذاری رازی در تکوین آموزش پزشکی نوین مورد بررسی قرار گیرد. برای این کار با استفاده از کلیدواژه‌های مناسب و جست‌وجوی الکترونیکی و دستی در منابع معتبر، اطلاعات گردآوری و به سؤال محوری پژوهش پاسخ داده شده است.

  بر اساس نتایج مطالعات مرور شده آن‌چه از تألیفات و نظریات و روش‌های تدریس رازی در علوم پزشکی یافت شده است با موازین پزشکی نوین هم‌خوانی دارد و بسیاری از این اصول از جمله توجه رازی به استفاده از یادگیری بر اساس حل مسأله، گرفتن تاریخچه‌ی خانوادگی از بیمار، توجه به تماس‌های شغلی بیمار، انجام معاینه‌ی سیستماتیک، توجه به گزارشات موردی بیماری‌ها، توجه به طب اورژانس یا فوریت‌های پزشکی، توجه به معیارهای اخلاقی در پزشکی، تلفیق علم و عمل در پزشکی و توجه به عوارض مصرف خود سرانه‌ی داروها امروزه به‌صورت کاربردی در آموزش پزشکی گنجانده شده است.

  با توجه به در دسترس بودن منابع و نظریات ارزشمند رازی در علوم پزشکی می‌توان این نظریات را به‌کار بست و سیر تکوینی آموزش پزشکی نوین را ارتقاء بخشید.

---

به منظور تربیت افرادی که توانایی آموزش، نقد، بررسی و پژوهش در حوزه‌ی اخلاق پزشکی و به‌طور اعم اخلاق زیستی را داشته باشند دوره‌‌های کوتاه و بلند مدت متفاوتی در دانشگاه‌‌های سراسر دنیا ارائه گردیده است. به‌طوری که هم اینک در بعضی از کشور‌ها دوره‌‌های آموزش کوتاه مدت اخلاق پزشکی نظیر Master of Public Health (MPH) اخلاق پزشکی جایگاه ویژ‌ه‌ای در پاسخ به نیاز تربیت نیرو‌های کارآمد در این زمینه یافته است. در ایران دوره‌ی MPH هم‌زمان با تأسیس دانشکده‌ی بهداشت در سال 1342 راه‌اندازی شد و تا کنون اصلاحات قابل توجهی در برنامه‌ی درسی آن ایجاد شده است. هم اینک تعداد زیادی از پزشکان با گذراندن این دوره مشغول ارائه‌ی خدمت در نظام سلامت می‌باشند. با توجه به این‌که این دوره می‌تواند بستر مناسبی برای تربیت نیرو‌های کارآمد در زمینه‌ی اخلاق پزشکی باشد، دانشگاه علوم پزشکی تهران در سال 1384 مصمم گردید تا در برنامه‌ی کوتاه مدت خود در اقدامی زود بازده به برگزاری دوره‌ی MPH اخلاق پزشکی اقدام نماید. در ارزیابی که از برگزاری 4 دوره MPH اخلاق پزشکی حاصل گردیده است می‌توان ادعا نمود که این دوره توانسته است افرادی را در این حوزه‌ جذب نموده و آموزش داده به‌طوری که هم اکنون هر یک در حیطه‌ی فعالیت خود پاسخگوی بخشی از نیاز‌های اخلاقی در حوزه‌ی پزشکی و سلامت در کشور می‌باشند.

---

---

اخلاق زیستی به‌عنوان یک علم نوین و میان‌رشته‌ای توجه بسیاری از محققان و دانشمندان و برنامه‌ریزان تحصیلات عالی را در دانشگاه‌‌های معتبر جهان جلب نموده است. طی دهه‌های اخیر اخلاق پزشکی به‌عنوان زیرشاخه‌ی عمده‌ی اخلاق زیستی، شاهد استقبال چشمگیر دانشجویان، محققان، اساتید و متخصصان رشته‌های مختلف بوده است. کاربردی شدن و استفاده‌ی بالینی از متخصصان اخلاق پزشکی، گسترش و توسعه‌ی دانش در این حوزه را اهمیت بیش‌تری بخشیده است. از این رو، دانشگاه‌های معتبر جهان ضمن ایجاد دوره‌‌های تخصصی مختلف در این حوزه، به برپایی دوره‌های مجازی که عمومیت و فراگیری بیش‌تری دارد روی آورده‌اند. در این مقاله‌ی کوتاه که با بهره‌گیری از یک مطالعه‌ی کتابخانه‌ای به رشته‌ی تحریر درآمده است، ضمن مرور تاریخچه، مزایا و زیرساخت‌های آموزش مجازی به‌صورت مختصر، به موضوع آموزش اخلاق زیستی در کشور و ضرورت ایجاد دوره‌های مجازی در این حوزه پرداخته شده است. به‌نظر می‌رسد برپایی دوره‌ی مجازی آموزش اخلاق زیستی و اخلاق پزشکی در کشور با تأکید بر مبانی فرهنگ ایرانی- اسلامی یک ضرورت اساسی باشد.

---

مهم‌ترین بحران زندگی اجتماعی انسان در دوران مختلف تاریخ بشر، مسأله‌ی اخلاق و نحوه‌ی سلوک انسان در جامعه با هم‌نوعان خود بوده است. هرچه زندگی انسان پیچیده‌تر می‌شود، مسأله‌ی اخلاق هم شکل پیچیده‌تری به خود گرفته و تعریف اخلاقی روابط انسان‌ها در جامعه مشکل‌تر و تشخیص مصادیق اخلاقی از غیراخلاقی دشوارتر می‌گردد. در جامعه‌ی پزشکی بحث اخلاق به‌دلیل اهمیت این حرفه از جایگاه ویژه‌ای برخوردار است و حتی مباحث اخلاق پزشکی با عنوان medical ethics مباحث علمی بسیار جدی و گسترده‌ای را به خود اختصاص داده است. علت تأکید بر اهمیت اخلاق پزشکی اساساً به این خاطر است که مسائل آن فراتر از اخلاق عمومی است. درعرصه‌ی پزشکی این حکم صادق است که اساساً حرکت طب بر محور اخلاق بوده و پایه‌های آن بر مبانی اخلاقی استوار است. لذا در این مقــاله سعی می‌شود دیدگاه مربوط به موضوع اخلاق پزشکی در ایران باستان و دوره‌ی اسلامی، نقش و اهمیت آن در جهت برخورد انسانی، شرافتمندانه و احترام‌آمیز مورد بررسی قرار گیرد. با توجه به اهمیت و نقش اساسی علم اخلاق در حرفه‌ی پزشکی، باید اذعان داشت که در گذشته، شناخت و معرفت نسبت به حقایق در میان حکیمان محکم‌تر و افزون بر داشتن درجات بالای علمی، از منزلتی روحانی نیز بهره‏مند بودند. به همین نسبت نیز التزام آنان به اخلاق و معنویات کامل‌تر بوده و در حفظ ارزش‏های اخلاقی بسیار می‏کوشیدند و همانند پیشوایان دینی، الگویی شایسته بوده و مردم را به نیکی و نجابت، راهنمایی می‏کردند. افعال اخلاقی، اساسی‌ترین راه وصول به این مقصد هستند و رعایت معیارهای اخلاقی در پزشکی بسان خلعتی خواهد بود که پوشیدن آن زیبنده‌ی قامت همگی اطباست.

---

رضایتمندی بیماران یکی از مشخصه‌های اثربخشی بیمارستان محسوب می‌شود و لازمه‌ی دستیابی به آن رعایت حقوق بیماران است. بنابراین ضرورت ایجاب می‌نماید که کلیه‌ی کادر درمانی و افراد درگیر با بیمار از جمله دانشجویان دوره‌ی کارآموزی از منشور حقوق بیمار آگاهی کامل داشته و خود را ملزم به رعایت آن بدانند.
مطالعه حاضر به روش توصیفی ـ تحلیلی و به‌صورت مقطعی در نیمه‌ی اول سال 1388 انجام گرفته است. جامعه‌ی پژوهش شامل کلیه‌ی دانشجویان دوره‌ی کارآموزی بالینی بیمارستان‌های آموزشی شهر یزد است. روش نمونه‌گیری به‌صورت طبقه‌ای تصادفی بوده و برای جمع‌آوری داده‌ها از پرسشنامه­ای 3 قسمتی استفاده گردید. برای تجزیه و تحلیل داده‌ها نیز از نرم‌افزار SPSS نسخه‌ی 16 استفاده شد.
یافته‌های پژوهش نشان می‌دهد که 6/35 درصد از دانشجویان از سطح آگاهی ضعیف، 7/27 درصد از سطح آگاهی متوسط و 7/36 درصد از سطح آگاهی خوب برخوردار بودند. بیش‌ترین آگاهی دانشجویان در حیطه‌ی «حق آزادی فردی» و کم‌ترین آگاهی آن‌ها در حیطه‌ی «حق دسترسی به خدمات درمانی» بوده استP)، جنس (042/0=P)، مقطع تحصیلی (008/0=P) و رشته‌ی تحصیلی (003/0=P) رابطه‌ی معنی‌داری مشاهده گردید.
با توجه به ارتباط مستقیم و نزدیک دانشجویان با بیماران و پرونده‌های پزشکی آن‌ها و با توجه به این‌که بیش از 63 درصد دانشجویان آگاهی ضعیفی نسبت به حقوق بیمار داشتند، ضرورت آموزش‌های جدی‌تر و کامل‌تر مورد تأکید قرار می‌گیرد.

---

در اخلاق پزشکی نوین، یکی از مهم‌ترین حقوق بیمار احترام به اختیار فردی است. بر اساس آن پزشک ملزم به ارائه‌ی اطلاعات لازم به بیمار است؛ به‌نحوی که او بتواند بر اساس اطلاعات دریافتی در مورد بیماری خود و شیوه پیگیری مراحل تشخیصی درمانی تصمیم بگیرد. این در حالی است که در بسیاری از فرهنگ‌ها و جوامع گفتن حقیقت در مورد تشخیص یک بیماری جدی و احتمالاً مهلک امری مشکل و مورد بحث است.
آن‌چه در این مقاله خواهید یافت مروری بر برخی مطالعات انجام شده در جوامع مختلف و تا حدودی مقایسه‌ی دیدگاه‌ها در جوامع شرقی و غربی است. هم‌چنین، ذکر کلی دیدگاه اسلام در این خصوص، و اشاره به سیاست‌های جاری در کشورهای اسلامی، تأثیر فرهنگ اجتماعی بر رفتار عوام و خواص را وضوح بیشتری خواهد بخشید.
در جوامع مختلف، دیدگاه‌های متفاوتی در مورد حقیقت‌گویی و انتقال خبر بد به بیمار وجود دارد. به‌نظر می‌رسد تفوق اصل «اختیار فردی» در غرب، الزام بیان حقیقت به بیمار را در جوامع غربی قابل پذیرش نموده است. اما در بسیاری از جوامع شرقی، به علت محوریت خانواده و اولویت اصل «عدم ضرر» نسبت به «اختیار فردی» کتمان حقیقت بیماری امری رایج است. علل این امر در برخی مطالعات بررسی گردیده است. در بسیاری جوامع، حرکت به‌سوی افزایش توانمندی و آگاهی فردی برای تصمیم‌گیری آگاهانه مبتنی بر اختیار، شتابی قابل توجه دارد. آموزه‌های دینی اسلام، بر حق بیمار بر دانستن حقیقت و لزوم فراهم آوردن شرایط لازم برای بهره‌گیری بهتر از روزهای پایان حیات تأکید دارد؛ هرچند ملاحظات اخلاقی در خصوص عدم ایجاد ترس و نگرانی بی‌مورد در بیمار را نیز مورد توجه قرار می‌دهد.
تدوین و اجرای دستورالعمل‌های خاصی جهت تسهیل بیان حقیقت به بیمار در برخی کشورها به انجام رسیده است. در کشور ما نیز به‌نظر می‌رسد توجه به افزایش آگاهی‌های عمومی و نیز ارتقای مهارت‌های ارتباطی پزشکان و تیم پزشکی در خصوص نحوه‌ی انتقال خبر بد، در کنار تدوین دستورالعمل‌های لازم ضرورت دارد.

---

نخستین گام در راه مبارزه با پیشگیری و کنترل یک پدیده‌ی اجتماعی، شناسایی صحیح و کامل این پدیده است. طراحی نظام اطلاعات سوء مصرف مواد با هدف تبدیل داده‌ها به اطلاعات و دانش جهت پیشگیری و کنترل اعتیاد سهم بسزایی دارد، اما طراحی و اجرای آن دارای چالش‌ها و مشکلاتی است که پیامدهای نامناسب و ناگواری را برای سوء مصرف‌کنندگان مواد فراهم می‌آورد. لذا، این مقاله با هدف مطالعه‌ی چالش‌های اخلاق پزشکی در نظام اطلاعات سوء مصرف مواد تهیه و تدوین شده است.
پژوهش حاضر یک مطالعه‌ی مروری است. اطلاعات مورد نیاز از طریق موتورهای جست‌وجوگر Medline ، Ovid ، Elsevier، Google، PubMed ، مرکز اطلاعات و آمار نیروی انتظامی، وزارت بهداشت، ستاد مبارزه با مواد مخدر، سازمان بهزیستی و مرکز مطالعات ملی اعتیاد جمع‌آوری شده و مورد بهره‌برداری قرار گرفته است.
نظام اطلاعات سوء مصرف مواد دارای چالش‌ها و مشکلات حقوقی و اخلاقی متعددی هستند که در صورت بروز این مشکلات، سوء مصرف‌کنندگان رغبتی به دریافت خدمات مشاوره‌ای و درمانی و انجام مطالعات اپیدمیولوژیکی از خود نشان نمی‌دهند.
سازمان جهانی بهداشت چارچوب خاصی را برای پاسخگویی نظام اطلاعات سلامت در هشت حیطه از جمله رعایت شأن و کرامت انسانی، رازداری و محرمانگی ارائه کرده است. طراحان و برنامه‌ریزان نظام اطلاعات سوء مصرف مواد قبل از طراحی باید قوانین و مقررات و دستورالعمل‌های لازم را به منظور شفاف‌سازی و تعیین وضعیت حقوقی، تضمین اصل محرمانگی و رازداری اطلاعات تهیه و تدوین نمایند.