اخلاق و تاریخ پزشکی ایران

---

پزشکان به دلایل گوناگونی مانند ترس از شکایت قانونی و انگ بی‌سوادی از اعلام خطای خود خودداری می‌کنند. برای انجام یک رفتار حرفه‌ای فرد باید علاوه بر دانش کافی، نگرش درستی در مورد رفتار مورد نظر داشته باشد. بنابراین، آگاهی از نگرش پزشکان در پیشگری از وقوع رفتار و عملکرد حرفه‌ای آنان در شرایط مختلف مؤثر است. از این‌رو، مطالعه‌ای با هدف ارزیابی نگرش کارورزان نسبت به افشای خطای پزشکی در دانشگاه علوم پزشکی ایران انجام شد.
مواد و روش‌ها: مطالعه به روش مقطعی-توصیفی انجام شد و شرکت کنندگان، تمامی کارورزان ورودی سال 1396 دانشگاه علوم پزشکی ایران بودند. داده‌ها با استفاده از نسخه‌ی فارسی پرسشنامه Medical Mistakes Survey جمع‌آوری و با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 26 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافته‌ها: از 186 شرکت کننده، 66% مرتکب خطای پزشکی شده بودند. تنها 21% از کارورزان به هنگام ارتکاب خطایی که عوارض تأثیرگذاری بر بیمار ندارد و پیامد نهایی مثبت است، خطای صورت گرفته را به‌صورت کامل بیان می‌کردند. این در حالی است ‌که در مواردی که خطای صورت گرفته عوارض شدیدی برای بیمار داشته است، 31% از شرکت کنندگان خطا را به‌صورت کامل بیان می‌کردند.
نتیجه گیری: داده‌ها نشان داد که اکثر کارورزان از بیان کامل خطای خود سر باز می‌زنند. ترس از شکایت قانونی بیماران و هم‌چنین دست کم گرفته شدن توسط بیماران دو علت عمده شرکت کنندگان برای امتناع از افشای خطا بود. بر این اساس،  ضروری است با انجام مطالعات بیش‌تر جهت ارائه‌ی راهکار و بهبود عملکرد پزشکان و سلامتی بیماران برنامه‌ریزی شود. 
 

---

بر اساس تعالیم اخلاقی، هر انسانی موظف است اسرار خود و دیگران را حفظ کند. دلالت آیات و روایات بر این آموزه به‌صورت کلی و عام، تمام است و تردیدی در آن راه ندارد؛ به‌ویژه در مورد پزشکان، زیرا این صنف علاوه برضرورت تخلق به این فضیلت اخلاقی و سوگندی که یاد کرده‌اند؛ به‌عنوان یک شرط ضمن عقد در قراردادی، که  با مریض یا سازمانی که آن‌ها را به‌کار می‌گیرد، منعقد نموده‌اند، به این امر موظف شده‌اند و در صورت تخلف از باب « تعدد اسباب» گناهشان نیز سنگین‌تر خواهد بود. هم‌چنین ماده‌ی 648 قانون مجازات اسلامی افشای اسرار بیماران را جرم شمرده است.  
مسأله‌ای که  سبب مشکل برای پزشکان می‌شود این است که گاهی ضرورت، پزشک را بر آن می‌دارد که پرده از اسرار بیمار خود بردارد؛ زیرا کتمان او سبب بروز مشکلاتی برای فرد یا جامعه می‌گردد. در این حالت، پزشک دچار شک و سرگردانی است، زیرا او با دو حکم الزامی «وجوب» و «حرمت» که بر یک موضوع وارد شده‌اند مواجه است (حرمت افشای اسرار بیمار و وجوب جلوگیری از مفاسد وحفظ منافع جامعه).
برای معلوم شدن تکلیف پزشک دراین مسأله، مطالعه‌ی جامعی در متون اخلاق پزشکی، کتب روایی و مجامع فقهی انجام گرفت و بعد از جمع بین روایات مختلف و بررسی دیدگاه‌های فقهی و اخلاقی؛ مشخص شد که باتوجه به این‌که بین  آن دو حکم «تزاحم» است، انجام هر دو مقدور نیست و مکلف وظیفه دارد هر کدام را که دارای مصلحت بیش‌تر و ملاکی قوی‌تر باشند مقدم بدارد.  درصورتی که قوت ملاک با دلیل عقلی یا شرعی، یا دلیل دیگری که از نگاه علمی دارای اعتباراست ثابت نشد؛  به مقتضای «اصل اولی» از افشای آن راز خودداری کند. 
البته حقیقت‌گویی و بیان خصوصیت دقیق مرض به خود بیمار، امر لازمی است و پزشک  نباید مریض را در جهل نگه‌دارد و حقیقت مریضی را از اوپنهان کند، بلکه باید با زمینه‌سازی وتوضیحات لازم او را به حقیقت امر آگاه نماید. زیرا دلایل وجوب کتمان سر این مورد را شامل نمی‌شود.

---

یکی از موارد مندرجه در حقوق جدید بیماران، مبحث رضایت آگاهانه در اعمال پزشکی است که در طی چند دهه‌ی گذشته موضوع و محور اصلی بحث‌های اخلاق پزشکی را به خود اختصاص داده است. رضایت آگاهانه ازجمله کلیدی‌ترین مفاهیم مطرح اخلاق پزشکی و حقوق بیمار در جهان بوده به‌نحوی که حضور واقعی آن قبل از انجام فعالیت‌های تشخیصی و درمانی، منتج به نتایج مثبت اخلاقی و بالینی خواهد شد.

پژوهش حاضر، از نوع توصیفی- تحلیلی بوده است. داده‌ها  با استفاده از پرسشنامه­ای که بر اساس کدهای بین‌المللی اخلاق پزشکی و رضایت آگاهانه و با استفاده از مقالات و کتب متعدد داخلی و خارجی طراحی گردید، از 80 بیمار بستری جمع‌آوری و با استفاده از نرم افزار SPSS در دو سطح آمار توصیفی و استنباطی تحلیل گردیدند.

نتایج حاصله نشان می‌دهند که میزان مشارکت بیماران در تصمیم‌گیری‌های بالینی در حد متوسط بوده است. میزان فهم و درک بیماران از اطلاعات ارائه شده به آن‌ها، میزان اطلاعات (مطلع بودن) بیماران در هنگام تصمیم‌گیری و رضایت دادن و در مجموع میزان آگاهانه بودن رضایت کسب شده از بیماران بستری در بیمارستان‌های منتخب همگی در سطح نامطلوب و نامناسب قرار داشتند. هم‌چنین وضعیت و میزان آگاهانه بودن رضایت کسب شده از بیماران بر حسب وضعیت تأهل، تحصیلات بیماران و بخش‌های بستری اختلاف معنی‌دار نشان دادند.

یافته‌های  پژوهش نشان‌دهنده‌ی وضعیت نامناسب و پایین آگاهانه بودن رضایت کسب شده از بیماران در بیمارستان‌های مورد مطالعه بود. هم‌چنین مشخص گردید که فرایند، نحوه و شیوه‌های  کسب رضایت آگاهانه می‌بایست بر اساس شرایط مکانی و زمانی تغییرات اساسی داشته باشد تا انشاءالله روند اخلاقی خدمت‌رسانی در بخش بهداشت پررنگ‌تر گردد. لذا در پایان در این مطالعه پیشنهاداتی برای بهبود وضعیت کسب رضایت آگاهانه، بر اساس یافته‌های  پژوهش ارائه گردیده است.

---

افشای تشخیص سرطان می‌تواند بر جنبه‌های مختلف زندگی بیماران سرطانی تأثیرگذار باشد. این مطالعه برای تعیین تمایل بیماران مبتلا به سرطان به دانستن تشخیص بیماری و نحوه‌ی اطلاع از آن انجام شده است. این پژوهش توصیفی روی 385 بیمار مبتلا به سرطان در بیمارستان‌های افضلی‌پور، شفا و باهنر شهر کرمان در فاصله‌ی زمانی سال‌های 89-1388 انجام گرفته است. به‌منظور انجام پژوهش، بیماران سرطانی طبق معیارهای پذیرش، انتخاب و مورد مطالعه قرار گرفتند. ابزار مورد استفاده پرسشنامه بود که بعد از توجیه آزمودنی‌ها، پرسشنامه‌ها توزیع شد و بلافاصله بعد از تکمیل جمع‌آوری شدند. از بین 385 بیمار مبتلا به سرطان 155 (40 درصد) نفر از بیماری خود خبر داشند. در بین بیمارانی که از تشخیص بیماری خود خبر داشتند در خصوص تمایل آن‌ها در رابطه با نحوه‌ی اطلاع یافتن از بیماری خود پرسشگری به‌عمل آمد که 1/89 درصد از آن‌ها تمایل به دانستن تشخیص بیماری خود داشتند. تقریباً تمام بیماران متمایل بودند که از سیر و پیش‌آگهی بیماری و عوارض درمان آگاهی داشته باشند. از میان اطلاعات دموگرافیک بیماران تنها متغیر معنی‌دار، جنسیت بود و مردان بیش از زن‌ها مایل به دانستن تشخیص بیماری‌شان بودند (P<0/05). نتایج این پژوهش نشان داد که اکثر بیماران مبتلا به سرطان ترجیح می‌دهند از تشخیص و پیش‌آگهی بیماری و عوارض درمان مطلع باشند، در حالی که بیش‌تر بیماران از تشخیص بیماری خود مطلع نبودند.

---

رخ دادن خطا در بیمارستان‌ها امری رایج است و پرستاران، بالقوه شاهد این تخلفات بوده و می‌توانند با افشاگری مانع بروز مجدد آن شوند. به همین منظور، پژوهش حاضر به بررسی انواع خطاها، تخلفات و وضعیت‌های نامناسب موجود در حیطه‌ی پرستاری، مقایسه‌ی این خطاها در بیمارستان‌های خصوصی و دولتی و نهایتاً واکنش افراد به این خطاها (افشاگری، عدم افشاگری) پرداخته است. نمونه‌ی این پژوهش شامل 245 نفر بود که به‌صورت خوشه‌ای دومرحله‌ای از میان 2260 نفر از پرستاران بیمارستان‌های شهر اصفهان انتخاب شدند. در این پژوهش از فهرست وارسی تخلفات و خطاها و هم‌چنین ملاک سنجش افشاگری McDonald  استفاده شد. نتایج نشان داد که بین الگوی خطاها در بیمارستان‌های دولتی و خصوصی و نیز راهبردهای مورد استفاده‌ی افراد افشاگر و غیر افشاگر هنگام مشاهده‌ی خطا، تخلف و وضعیت‌های نامناسب تفاوت معنی‌دار وجود دارد و 62 درصد از پرستاران به هنگام مشاهده‌ی خطا افشاگری می‌کنند. شناسایی نوع تخلفات می‌تواند در کاهش آن توسط تصمیم‌گیران بهداشت و درمان مؤثر باشد و توجه و حساسیت بیش‌تر به این موضوع را برانگیزد. از سوی دیگر، با به حداقل رساندن موانع افشاگری، خطا و تخلفات سازمانی کاهش می‌یابد.

---

علیرغم تلاش‌ کارکنان مراقبت بهداشتی بروز خطاهای پزشکی غیر قابل اجتناب هستند و افشای خطاهای پزشکی خواسته و حق بیماران است. هدف این مطالعه تعیین نگرش کادر پرستاری نسبت به ابراز خطاهای پزشکی و ارتباط آن با افشای خطاهای واقعی و فرضی بود. در این مطالعه توصیفی- تحلیلی، 180 نفر از کادر پرستاری شاغل در بیمارستان‌های آموزشی شهرخرم آباد به روش نمونه‌گیری سهمیه‌ای و غیر احتمالی در دسترس انتخاب شدند. ابزار گردآوری اطلاعات، پرسشنامه‌ای روا و پایا بود که شامل سؤالاتی در مورد نگرش پرستاران نسبت به افشای خطاهای پزشکی، سابقه‌ی انجام و گزارش خطاهای واقعی و سناریوهایی جهت بررسی تمایل به گزارش خطاهای فرضی بود. داده‌ها با نرم‌افزار SPSS نسخه‌ی 18 تجزیه و تحلیل شد. یافته‌ها نشان داد، میانگین کلی نگرش کادر پرستاری نسبت به افشای خطاهای پزشکی 4/14 ± 50/80 بود. میانگین نگرش افراد با سابقه‌ی افشای خطا‌های واقعی جزیی (02/0< P) و افراد متمایل به افشای خطاهای فرضی که منجر به آسیب جزیی (001/0< P)، متوسط (001/0< P) و عمده (003/0< P) می‌شود به‌طور معنی‌داری نسبت به کسانی که تمایل به افشای این خطا‌ها نداشتند، بیش‌تر بود. اما بین نگرش افراد با سابقه افشای خطاهای واقعی منجر به آسیب عمده (64/0=P) نسبت به کسانی که این خطا‌ها را گزارش نکرده بودند تفاوت معنی‌داری وجود نداشت. نگرش پرستاران نسبت به افشای خطاهای پزشکی در حد متوسط بود که در عمل احتمال پنهان کردن خطاها را بیش‌تر می‌کند.

---

در رابطه با چگونگی تصمیم‌گیری درباره‌ی افشای خطای پزشکی دیگران، بررسی دیدگاه پزشکان خصوصاً در بخش‌های آموزشی، می‌تواند به بهبود شرایط برخورد با خطای پزشکی با هدف تحقق حقوق بیماران کمک نماید. این پژوهش توصیفی‌مقطعی به کمک پرسش‌نامه‌ی محقق‌ساخته پس از تعیین روایی صوری و محتوایی و تأیید پایایی درونی و بیرونی، انجام شد. دیدگاه چهل استاد و 112 دستیار از رشته‌های تخصصی مختلف درباره‌ی تمایل به افشای خطا، عوامل مؤثر در افشای خطا، نتایج افشا و عوامل مؤثر در کاهش خطاهای پزشکی گردآوری شد. تحلیل داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه‌ی 21 انجام شد. اختلاف میانگین نمره‌ی اساتید (3/1±2/15) و دستیاران (05/2±56/12) در بعد «تمایل به ابراز خطای پزشکی دیگران» و اختلاف میانگین نمره­ی اساتید (677/0±55/7) و دستیاران (01/2±09/9) در بعد «تمایل به عدم افشای خطای پزشکی» معنادار بود. شرکت‌کنندگان بهترین مرجع برای مدیریت و رسیدگی به خطاهای پزشکی را استاد مسئول بخش و بهترین شیوه‌ی اعلام خطای پزشکی را از طریق پزشک ارشد در حضور پزشک خطاکننده می‌دانستند. پزشکان عمومی سطح شهر، پرستاران و دستیاران سال اول، بیشترین فراوانی انجام خطا را داشتند. از نتایج به‌دست‌آمده می‌توان برای برنامه‌ریزی جهت ارتقاء حقوق بیماران و اصلاح دیدگاه و روش برخورد تیم درمان با خطای پزشکی همکاران به شکل حق‌مدار و حمایتی استفاده کرد. زمینه‌سازی‌های فرهنگی و قانونی و اجتماعی با هدف فراهم‌شدن امکان اظهار خطای پزشکی به شکل علمی و مهارتی از رسالت‌های مراکز آموزشی‌درمانی خواهد بود.

---