به موضوع اخلاق در سیاستگذاری و مدیریت نظام سلامت، آنچنانکه به سایر ابعاد آن همانند اخلاق بالینی، اخلاق در پژوهشهای زیستپزشکی توجه شده، پرداخته نشده است. وجود چهارچوبهای اخلاقی در تخصیص منابع، برای دستیابی به عالیترین منفعت، ارتقاء عدالت در سلامت و حل تعارضها بین نیاز بخشهای متفاوت جامعه، الزامی است و بیتوجهی به آن، تنگناها و چالشهای جدی را برای نظام سلامت ایجاد میکند. نگاهی به عملکرد حوزههای مختلف نظام سلامت، در زمینهی سیاستگذاری و تصمیمسازیهای کلان، نشانگر بیتوجهی به تفکر اخلاقگرایانهی نظاممند است. شاید بتوان گفت، مهمترین تنگنا و چالش اخلاقی در فرایند سیاستگذاری نظام سلامت، تعارض منافع و اشتغال کارگزار نظام سلامت، بهصورت همزمان در حوزهی خصوصی و دولتی است که به اتخاذ سیاستهایی منجر میگردد که نمیتوان از آنها انتظار ارائهی اخلاقی خدمات داشت. ارائهی خدمات مازاد بر نیاز، ارائهی خدمات غیراستاندارد یا کمتر از میزان واقعی و کاهش کیفیت ارائهی خدمت از عوارض جدی این مسأله است. مشکلات اقتصادی کشور و افزایش مداوم هزینههای بخش درمان، تنگنای دیگری با عنوان سهم پایین سلامت از تولید ناخالص داخلی را موجب شده که بر دسترسی عادلانه به مراقبتهای بهداشتی اثر گذاشته و به بیعدالتی در توزیع منابع و امکانات در کشور و حرکت منابع محدود به سوی نیاز گروههای خاص منجر شده است. مصداق اصلی افزایش مداوم هزینههای بخش درمان، بیتوجهی به یکی از موفقیتهای نظام سلامت کشور، یعنی ساختار نظام شبکه و از سوی دیگر ایجاد و توسعهی مراکز درمانی تخصصی و رویکرد تخصصمحوری بهجای رویکرد جامعنگر است، نظیر ساخت بیمارستانهای متعدد در شهرهای مختلف کشور. یکی دیگر از بنیادیترین تعارضهای این حوزه، تعیینکردن این موضوع است که نظام سلامت از جنس تصدیگری است یا حاکمیتی؛ انتخاب هرکدام از این دو، تأثیراتی مهم بر اتخاذ سیاستهای سلامت خواهد داشت. محدودکردن سلامت به اعمال حاکمیتی ممکن است به ایجاد چالشهای اخلاقی در آن منتهی گردد و قرارگرفتن صِرف، ذیل قانون عمومی و وظایف تصدیگری نیز خالی از مشکل نیست. مشکل دیگر اینکه، سیاستگذار همزمان هم ارائهکننده و هم خریدار خدمت است. تداوم این وضعیت، تضاد منافع و تقاضای القایی را تشویق کرده و افزایش میدهد. تغییر رویکرد و بازگشت به نگاه اخلاقی در حوزهی سیاستگذاری نظام سلامت و استفاده از تفکر نظاممند و جامع، رعایت ملاحظات اخلاقی در سیاستگذاری و مدیریت نظام سلامت و توجه به ویژگیهای خاص بازار سلامت میتواند در ارتقاء نظام سلامت و ازبینبردن تنگناها و مشکلات اثرگذار باشد. حاصل اتخاذ این رویکرد، بازگشت سیاستها به سمت نظام سلامت مبتنی بر شبکه، تربیت نیروهای توانمند برای سطح اول خدمات بهداشتیدرمانی، اصلاح و تقویت نظام ارجاع، ایجاد شرایط ماندگاری بیشتر برای نیروهای صف، کاهش تعارض منافع و سوءاستفادههای مختلف از رانتهای تجهیزات پزشکی و داروهای گرانقیمت و ارتقاء جایگاه ارزشمند آموزش در نظام سلامت خواهد بود.
